Formato Caso Clinico Individual

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS
"FRANCISCO GARCÍA SALINAS"
UNIDAD ACADÉMICA DE ENFERMERÍA
PROGRAMA: PODGRADO CUIDADOS DE ENFERMERIA

AL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
UDI: PRACTICAS AL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
CASO CLÍNICO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON
(PATOLOGÍA)
1. TÍTULO (Componente esencial de todo artículo, debe ser breve, claro, específico,
sencillo, impactante y llamativo).
INTERVENCIONES DE ENFERMEÍA EN PACIENTE HOSPITALIZADO CON
ESTUDIANTE:
DIAGNÓSTICO DE IFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

2. RESUMEN. Debe ser corto, concreto, fácil de leer. Incluye 250 palabras. Debe describir
los aspectos sobresalientes del caso clínico. Presentación general del paciente, propósito
del caso, breve descripción del problema de salud y datos significativos de relevancia
extraídos de la valoración del estado de la salud, etiquetas diagnosticas de relevancia y
guía de práctica clínica de apoyo a las intervenciones de enfermería (en caso de haber guía
de práctica clínica para el problema de salud a resolver).
3. INTRODUCCIÓN. Para dar una idea específica del tema, sustentada con argumentos
(epidemiológicos y/o clínicos) por qué se desarrolló, su justificación clínica o por su
importancia para el cuidado del paciente y la Enfermería, especificar si las intervenciones
de enfermería se basaron en guías de práctica clínico o algún otro documento; finalmente
describir cómo se encuentra organizado el documento y su aporte a la experiencia
personal
4. DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA BASE (En caso de primer nivel señalar enfermedad

actual del paciente analizado). Desarrollar la historia natural de la enfermedad base del
paciente.
5. PRESENTACIÓN Y DESARROLLO DEL CASO CLINICO
● Resumen historia clínica
Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología el cual es referido de su

unidad de salud por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en sangre
de 14 mg/dl y oligoanuria, sin globo vesical. Tras varias semanas hospitalizado es
diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por una
Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere inicio de varias sesiones de
Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo
tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.
● Antecedentes personales y familiares
Antecedentes familiares sin interés.

Antecedentes personales:
UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico

1
• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)
• Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002
• Herniorrafia por hidrocele hace años
● Exploración física (por aparatos y sistemas, cefalo-caudal, por regiones)
Consciente y orientado. Normohidratado y normotenso. PA: 130/80; FC: 84; Tª: 36,3ºC.
No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de globo
vesical.
● Enfermedad actual (valoración inicial)
El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por presentar cuadro de tos
de 10 días de evolución acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le realiza
analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical por endoscopia,
apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar sondaje vesical se
inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico,
por lo que es trasladado al Hospital Clínic para diagnóstico y tratamiento.
A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de

creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular e inicio de HD
diaria para corregir los valores de creatinina.
Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la
evolución no favorable y difícilmente reversible de la función renal, a pesar de las sesiones
de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una valoración definitiva en la que se
informa al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de tratamiento
sustitutivo con HD definitivamente. Se le da de alta dado su buen estado general y la
buena tolerancia al tratamiento, debiendo seguir en programa de HD.
6. PLAN DE CUIDADOS
● Listado de datos significativos (organizados de acuerdo al referente teórico

utilizado en la valoración)

1
Dominio 1 Dominio 4 Dominio 7
● Agrupación de respuestas
Respuestas humanas Respuestas fisiopatológicas
● Listado de diagnósticos enfermeros (priorizados)
1. Dolor agudo relacionado con …..manifestado por…..
2. Riesgo de infección relacionado con…… manifestado por…..

1
PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO PLANEACIÓN ESCALA DE MEDICIÓN
ENFERMERO NANDA NOC INDICADORES
1 2 3 4 5
Dominio: Dominio: 1.
2.
Clase: Clase: 3.
Etiqueta: Resultado:
Diagnóstico Objetivo Esperado: OTRA ESCALA

estructurado: 1 2 3 4 5
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Guía de Práctica Evidencia, Recomendaciones y Puntos de buena practica
Clínica:
EVIDENCIA/ INTERVENCIÓN NIVEL/GRADO
RECOMENDACIÓN
Código: Se indica la monitorización electrocardiográfica continua mínimo 24 horas I
para los pacientes con IAMCEST con una ICP. ESC
Ibáñez B, 2018
Nombre: 3
NICE
Kulkarni R, 2017
EVALUACIÓN
REDACCIÓN NARRATIVA DEL RESULTADO
1. Resultado esperado/logrado:
7. INDICACIONES MEDICAS. Realizar listado UDI:
de medicamentos, soluciones y cuidados de
PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al pacien
Enfermería indicados por el médico tratante en caso de paciente hospitalizado)
● Medicamentos
o Ceftiraxona 1gr IV C/8 hs
o Clindamicina 600 mg IV C/12 hs
o Omeprazol 40 mg C/24 hs
● Soluciones
o Sol. fisiológica 1000 ml para 24 hs
● Infusiones
o Metilprednisolona 1gr IV en 250 ml de sol. fisiológica p/12 hs
● Cuidados de Enfermería
o Baño de esponja
o Cuidados de sonda vesical
o Control estricto de líquidos
o Glicemia capilar cada 4hs
o Control de temperatura por medios físicos
8. GLOSARIO DE MEDICAMENTOS (Realizar la descripción general de tres medicamentos

administrados al paciente: descripción general, indicaciones, contraindicaciones, efectos
secundarios, etc.)
● Ceftriaxona:
● Ketoroloco:
● Losartan:
9. CONCLUSIONES
10. BIBLIOGRAFÍA

1
1. Andreu Periz L, Force Sanmartín E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo
renal. 2ª Ed. Barcelona: Masson; 2001.
2. Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 5ª Ed. Interamericana McGraw-

Hill; 1998.
3. Luís MT. Diagnósticos enfermeros: Un instrumento para la práctica asistencial. 3ª

Edición. Barcelona: Harcourt Brace; 1999.

1

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PROGRAMA: PODGRADO CUIDADOS DE ENFERMERIA

UDI: PRACTICAS AL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

DIAGNÓSTICO DE IFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

4. DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA BASE (En caso de primer nivel señalar enfermedad

5. PRESENTACIÓN Y DESARROLLO DEL CASO CLINICO

● Resumen historia clínica

Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología el cual es referido de su

● Antecedentes personales y familiares

Antecedentes familiares sin interés.

UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico

● Exploración física (por aparatos y sistemas, cefalo-caudal, por regiones)

● Enfermedad actual (valoración inicial)

A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de

● Listado de datos significativos (organizados de acuerdo al referente teórico

UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico

Dominio 2 Dominio 5 Dominio 7

Dominio 3 Dominio 6 Dominio 8

Respuestas humanas Respuestas fisiopatológicas

● Listado de diagnósticos enfermeros (priorizados)

1. Dolor agudo relacionado con …..manifestado por…..

2. Riesgo de infección relacionado con…… manifestado por…..

UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico

Diagnóstico Objetivo Esperado: OTRA ESCALA

8. GLOSARIO DE MEDICAMENTOS (Realizar la descripción general de tres medicamentos

UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico

2. Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 5ª Ed. Interamericana McGraw-

3. Luís MT. Diagnósticos enfermeros: Un instrumento para la práctica asistencial. 3ª

UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico

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