M1.3 F 003 Petitorio Minero
M1.3 F 003 Petitorio Minero
M1.3 F 003 Petitorio Minero
3-F-003
Versión : 00
Fecha de aprob.: 8/19/2022
PETITORIO MINERO Página : 1 de 8
PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros símbolos. No use un
nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
DISTRITO(S) :
PROVINCIA(S) :
DEPARTAMENTO(S) :
EXTENSIÓN(hectáreas) :
ZONA : 17 , 18 ó 19
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)
1 . .
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20 . .
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES
VÉRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
B) DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C.
ESTADO CIVIL :
Email:_______________________________________________________
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.
6.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURÍDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %
R.U.C. :
Oficina Registral
Año
Número de Título
Email:_______________________________________________________
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)
De conformidad con lo estipulado en el inciso f) del numeral 30.2 del artículo 30 del Decreto
Supremo N° 020-2020-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENTO, que en el
caso de desarrollar proyectos mineros en el área
de mi petitorio, me comprometo a procurar:
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
Email:_______________________________________________________
NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta página y consigne lo
solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
* Banco de la Nación
(Adjuntar copia)
Nº de constancia de pago :
Monto:
Nº de recibo : Monto:
11.4. Constancia:
12.- ANEXOS
13.- OBSERVACIONES:
Cajamarca, Fecha