NEFRITIS LUPICA

A propósito de un caso..

María Belén Baño

Medico Residente
Hospital de Sangolqui
 CASO CLINICO
Paciente femenina de 16 años, nacida y residente en Tolontag, soltera,
estudiante, instrucción secundaria.

Antecedentes
• APP: no refiere FUM:22/8/2014
• APQx: no refiere
• APF: Hermana con trombosis en miembros inferiores.

Motivo de Consulta CEFALEA

• Paciente refiere que desde hace 1 semana presenta dolor articular
migratorio, que desde hace aprox. 48 horas se acompaña de edema de
miembros inferiores y edema facial. Refiere además hace 2 horas cefalea
holocraneana intensa (10/10 EVA) por lo que acude.
 EXAMEN FISICO
TA: 180/120 mmHg FC: 86x´ FR: 22x´ T: 37.2 SatO2: 97% PESO:53Kg
Paciente consiente, orientada, álgica, afebril.

CABEZA ABDOMEN EXTREMIDADES

Edema periorbitario
importante Suave depresible Pulsos distales
no doloroso conservados

Examen
neurológico dentro
de parámetros Puño percusión Edema bilateral
normales bilateral positiva +++/+++
 EXAMENES DE LABORATORIO
Biometría H Química S. EMO

• Hb: 13.4 • Glu: 84 • prot: +

• Hcto: 40.5 • Urea: 51 • Sangre.+++
• Leucos: 4100 • Creat: 0.8 • Piocit. 3-4/c
• Neut: 64% • TGO: 23 • Erit:45-50
• Linf: 24.6% • TGP: 20 • Bact. +
• Plaq:116.000 • Proteinuria:
POSITIVO
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA INICIAL

Hipertensión
Proteinuria SINDROME
arterial
Hematuria NEFRITICO
Edema de MsIs
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INFECCIOSO Antecedente clínico
• Glomerulonefritis post estreptocócica
• GN no estreptocócica asociada a infección.

AUTOINMUNE Origen renal o sistémico

• LES -nefropatía scholein henoch
• Arteritis nodosa -mieloma multiple
• Nefropatía por Ig A -sd. goodpasture

OTRAS CAUSAS Idiopáticas, de aparición tardía

• MPGN
• RPGN
• DPGN
 INDICACIONES AL INGRESO
• Furosemida 20mg IV STAT
• Tramadol 100mg +
Manejo en metoclopramida 10mg IV en
emergencia 100cc de SS 0.9% diluido lento

• Penicilina Benzatinica 1200.000

UI IM STAT
Hospitalización • Metilprednisolona 125mg IV
STAT y C/12h
• Furosemida 20mg VO am
DH: 1 DH: 2 DH: 6 DH: 8
Aumento dosis
Inicio prednisona Disminucion Se reciben resultados
furosemida 20mg
40mg VO QD FUROSEMIDA 10mg ANA ANCA
/respuesta

Inicia
Restriccion Na (34mEq Inicio de nifedipina ATORVASTATINA
Aumento urea
QD) Baja prednisona a
y DU: 0.6 ASA
SS 0.9% 1000 en 24h 20mg
ENALAPRIL

EXAMEN 9/9/2014 12/9/2014 14/09/2014 17/9/2014

QS
Glucosa: 84 129 73
Urea: 51 124 31 52
Creatinina: 0.8 1.0 0.7 0.9
EMO:
Proteínas: ++ ++ Negativo ++
Eritrocitos: 10/20 Incontables 30/35 28/30
Bacterias: ++ + ++ +
Sangre: +++ +++ +++ ++
Proteinuria: Positivo positivo

75 12 70 78
3.5 13.4 142 5.0 13.1 140 7.1 13.5 175
24 39 31 19 39.3 14.9 39
 EVOLUCION
54 kg 52 kg
180
Presión Arterial (mmHg)

150

130

110

90

70
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dias de
hospitalización DH:0.8 DH:1.2 DH:1.3 ALTA
ING
 ESTUDIOS DE IMAGEN
ECO RENAL
Riñones de Riñon derecho Riñon izquierdo
ecoestructura, mide 11.6x 6.0 x mide 10.6 x 5.1 x
forma tamaño y 6.5cm. Cortical de 5.3. Cortical de
ubicación normal. 9.0 mm 8.4 mm

RX STANDART DE TORAX

Tórax normal.
Ligeramente
espirado.
 ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo: sinusal
FC: 75 lpm
EJE: 65 grados

Dentro de
parametros
normales
 EXAMENES DE LABORATORIO
Uroanálisis Clearance Creat.

PROTEINURIA EN 24H Creat. Sangre: 0.87

10220.0 mg/24h Creat Orina: 45.8

VOLUMEN: 2800ML Clearance: 102.36ml/min

Rango normal: Rango normal:

28.0-141.0 mg/24h 80.0-140.0 ml/min
 SEROLOGIA INMUNOLOGICA
FACTOR ANA (AC
DNA (anti)
REUMATOIDEO antinucleares)

Resultado: 29.3 Resultado: 200.0 Resultado: 10.8

Negativo menor a 60. Negativo: menor a 1

Hasta 20 IU/mL
Positivo mayor a 60. Positivo: mayor a 1.2

Complemento C3 Complemento: C4
Resultado: 0.48 g/L Resultado: 0.79 g/L
(0.89-1.87 g/L) (0.16-0.38 g/L)
INDICE DE ACTIVIDAD DE LES

2
2
4
SEGUIMIENTO
Paciente ingresa a HEE para manejo por especialidad.

• Diagnósticos de ingreso:
▫ Lupus eritematoso sistémico
▫ Nefropatía Lúpica
▫ HTA secundaria.
• Análisis
▫ Paciente con dg reciente de LES, Síndrome Nefrótico y
Nefropatía Lúpica referida de II nivel para normar
conducta.
• Plan
▫ Control metabólico
▫ Biopsia renal percutánea
▫ Inicio de corticoterapia
SEGUIMIENTO
• No es posible realizar la biopsia renal percutánea
por falta de insumos y debido a actividad lúpica
severa determinada por Score SLEDAI se indica
terapia inmunomoduladora con administración
de pulsos de ciclofosfamida.

• Paciente con buena tolerancia y sin

complicaciones se decide alta para planificar
biopsia por consulta externa.
NEFRITIS LUPICA
REVISION BIBLIOGRAFICA
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Is a chronic inflammatory disease that has protean manifestations and
follows a relapsing and remitting course. More than 90% of cases of
SLE occur in women, frequently starting at childbearing age.
The presence of 4 of the 11 American College of Rheumatology (ACR) criteria yields a sensitivity of 85%
and a specificity of 95% for SLE

Clinical Testing Imaging studies

Serositis CBC with differential Joint radiography
Oral ulcers Serum creatinine Chest radiography and chest
Arthritis Urinalysis with microscopy CT scanning
Photosensitivity Other laboratory tests that may be Echocardiography
Blood disorders used: Brain MRI/ MRA
Renal involvement ESR or CRP results Cardiac MRI
Antinuclear antibodies Complement levels Procedures
Immunologic phenomena Liver function tests Arthrocentesis
Neurologic disorder Creatine kinase assay Lumbar puncture
Malar rash Spot protein/spot creatinine ratio Renal biopsy
Discoid rash Autoantibody tests
 NEFRITIS LUPICA
• Compromiso renal en el paciente con LES con evidencia
histológica de daño renal generada principalmente por el
deposito o formación de complejos inmunes.

• Epidemiologia
▫ El 15% de ptes con LES presentan NL III-IV sin sintomatologia
▫ 50% debut LES con nefritis lúpica
▫ Mas frecuente en adultos jovenes (39%) que en mayores de 50
años (22%)

• Factores de riesgo:
▫ Hispano OR 2.71
▫ Afroamericano OR 3.13
▫ Anti DS DNA OR 3.14
Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group
(GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012
 PRESENTACION CLINICA
• Síndrome nefrítico 60%
• Síndrome nefrótico 30%
• Nefritis rápidamente progresiva 10%
• Nefritis subclínica menos del 5%

• HALLAZGOS
▫ Proteinuria (se presenta entre el 29 y 65% de los casos)
▫ Hematuria (del 32 al 82%)
▫ Piuria mas hematuria sugieren nefritis activa (trazas de albumina)

▫ Hipertensión arterial (del 15 al 50%)

▫ Disminución de la TFG y aumento de la creatinina sérica (50%)

▫ En pacientes con síndrome nefrótico se presenta hipercolesterolemia,

aterogénesis acelerada y trombosis de la vena renal
Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group
(GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012
DIAGNOSTICO
Al menos 3 criterios durante un
periodo de 12 meses

Cuerpos ovales Hematuria

Albumina serica Proteinuria
grasos o cilindros persistente (mas
menor a de 3 sostenida de 2+ a
granulosos de 5
mg/dL 4+
hialinos. eritrocitos/campo)
 BIOPSIA RENAL

• Kidney biopsy in lupus nephritis. Rovin et al. Rheum Dis Clin N Am 40 (2014) 537–552
BIOPSIA RENAL
• Los pacientes con LES que
presenten proteinuria,
hematuria, sedimento
activo o insuficiencia renal
deberían ser sometidos a
biopsia .

• La realización de una
segunda o de sucesivas
biopsias sólo estaría
indicada si los hallazgos
van a determinar un
cambio en el tratamiento o
en el pronóstico

ACR Guidelines for Lupus Nephritis 2012

 CORRELACION CLINICO PATOLOGICA

Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group
(GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) 2012
LIMITACIONES DE LA BIOPSIA
The role of the kidney biopsy in LN has recently been challenged
on several fronts:
• (1) the widespread clinical practice of using mycophenolate
mofetil (MMF) for induction treatment of proliferative and
membranous LN has led many clinicians to question the need
for diagnostic biopsies to guide therapy.
• (2) Diagnostic biopsies do not predict treatment response or
long-term kidney outcomes in LN, and the added value of
serial biopsies remains unclear.
• (3) Noninvasive biomarkers of renal disorders are actively
being sought to substitute for invasive kidney biopsies.
• (4) The kidney biopsy is still only analyzed histologically,
whereas molecular diagnostics are being applied to biopsies of
other diseases to personalize therapy.
BIOMARCADORES
• BIOMARCADORES
En perspectiva…
• OTROS BIOMARCADORES

• FERRITINA SÉRICA

• La ferritina sérica es un excelente marcador de actividad

de la enfermedad y disfuncion renal en LES.

• Es un reactante de fase aguda que se eleva en varios desordenes

autoinmunes. Los niveles de ferritina serica han sido asosiados con
los scores de actividad de enfermedad en artritis reumatoide y LES

S: 78% E: 46%

Serum ferritin level correlates with SLEDAI scores and renal

involvement in SLE, Tripathy R et al. Lupus. 2014 Sep 24.
En perspectiva…
• VIT D Y DISLIPIDEMIA

• 96% pacientes con LES presentaron insuficiencia Vit D

(menor a 30ng/ml) y 72% deficiencia (menor a 15ng/ml)
• En todos ellos el nivel de vitamina D fue inversamente
proporcional al índice de actividad de LES (p:0.001)

• Los individuos con deficiencia de vit D evidenciaron niveles

significantemente mas altos de colesterol HDL (OR:3.9)
• 44% de los pacientes con riesgo cardiovascular evidenciaron
aterosclerosis subclinica.
• No se demostró asociación entre niveles de vit d y aterosclerosis, la
cual principalmente se asocio a factores de riesgo conocido (edad,
obesidad, menopausia)

Vitamin D levels in Indian systemic lupus erythematosus patients: association with disease
activity index and interferon alpha. Mandal M et al. Arthritis Res Ther. 2014 Feb 10
 En perspectiva…
PODOCITOS Y NEFRINA
• Se identifican en sedimento urinario
• Facil deteccion ELISA, inmunoflorecencia
• Inversamente proporcional al indice de daño renal
• Contribuyen a la estadificación de daño renal

DIAGNOSTICO MOLECULAR
• Basado en actividad de genes en muestras
histopatológicas.
Detection of urinary podocytes and nephrin as markers for children with glomerular diseases.
Wang P, Exp Biol Med (Maywood). 2014 Sep 21.
 OTRAS PRUEBAS DE DIAGNOSTICO
• ECO RENAL
• Correlación entre el índice de resistencia arterial y los hallazgos
histológicos de la biopsia renal (ISN/RPS)
• un RI > 0.7 se consideró patológica
• El porcentaje de pacientes con un IR patológico fue significantemente
mayor en nefritis clase IV en comparación con otras clases (p < 0.009)

• En conclusión, se encontró una correlación

significativa entre un IR patológico y nefritis clase
IV sugerente del rol del IR como un marcador
especifico de severidad.
Ultrasonographic evaluation of renal resistive index in patients with lupus
nephritis: correlation with histologic findings.Ultrasound Med
Biol. 2014;40(11):2573-80.
TRATAMIENTO
• Los objetivos del tratamiento de la nefropatía lúpica
▫ inducir una respuesta rápida
▫ reducir la insuficiencia renal terminal (lRT) y la mortalidad.
▫ prevenir recaídas
▫ minimizar efectos secundarios.
▫ Además, debe estar disponible y tener una buena relación
costo/beneficio.

• La terapia depende del tipo patológico:

▫ Nefropatía Clase I. No requiere terapia específica.
▫ Nefropatía Clase II. La Clase II es de compromiso mesangial.

• Se utiliza inmunosupresores solo para las clases III, IV y V

▫ CYC
▫ MMF
LES guia practica clinica, MSP del Ecuador 2013
▫ AZA Pediatric lupus nephritis: Management update. Rajiv Sinha et al, World J Nephrol 2014 May 6; 3(2): 16-23
Nefritis lupica
• Tratamiento inducción

▫ NIH
 0.5-1gr/m2 CYC IV mensual durante 6 meses, seguido
de 2 pulsos de ¼ de dosis inicial
▫ Eurolupus
 6 pulsos de 500mg de CYC IV cada 2 semanas
 Igual de efectivos.
 Eurolupus menor incidencia y severidad de efectos adversos

▫ Corticoides.
• 1mg/kg/dia prednisona durante 3-4 semanas

Katrina Shum Curr Rheumatol Rep (2011) 13:283–290

TRATAMIENTO

LES guia practica clinica, MSP del Ecuador 2013

TRATAMIENTO

▫ El tratamiento de la nefritis lupica se divide en dos fases.

 Fase de inducción
 Alcanzar remisión
 Recuperar función renal
 Disminuir lesión tisular
 Primeros 6 meses

 Fase de mantenimiento
 Consolidar remisión
 Prevenir recaídas
Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2012
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Dada la toxicidad baja y la eficacia terapeutica del micofenolato mofetil

el cambio a MML de otro tratamiento inmunosupresivo es efectivo y
seguro en casos refractarios.

Mycophenolate in refractory and relapsing lupus nephritis. Rivera F. Am J Nephrol. 2014;40(2):105-12..

 CRITERIOS DE RESPUESTA

• Las respuestas se
basan en la evolución de
la creatinina,
proteinuria y sedimento
urinario respecto a los
valores basales

Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2012

Nefritis lupica
• Al estudiar estos grupos se encontró que dependiendo
del patrón histológico el pronostico cambia
▫ Sobrevida a 10 años
▫ Clase I-II 100%
▫ Clase III 91%
▫ Clase IV 93%
▫ Clase V 95%

Pacientes con ESRD, muerte o falla renal crónica como

desenlace
▫ 32% clase IV
▫ 30% clase III
▫ 18% clase V
▫ 5% clase II

Liz Lightstone Current Opinion in Rheumatology 2010,

22:252–256
LM Ortega, Lupus (2010) 19, 557–574
 SEGUIMIENTO
• La proteinuria se deberia determinar en orina de 24 horas, aunque para el
seguimiento se considera valido el cociente proteinas/creatinina en la orina de
primera hora de la manana

• La evaluacion de la afectacion renal y de la actividad inmunologica se deberia

realizar, al menos cada tres meses, mediante la determinacion de creatinina,
proteinuria, anti-ADNn, C3 y C4

ACR Guidelines for Lupus Nephritis 2013