Código: FMOl-GCPH/RRHH

FORMATO
Versión: 02
DEGLARACIÓN JURADA Página: 1de1

Yo, Katherine Hijo/a de Marivel Olga Agurto Zambrano

Livio Magnolio Sanchez Rucana De estado civil Soltera

de
Pa I años Naturalde Lima con DNI 74042440

Domiciliado/a en Av. Universitaria con Jr. Progreso # 390

DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO

a) No ser candidato a elección popular ni haberlo sido en los últimos cuatro (4) años.
b) No pertenecer o haber pertenecido formalmente a una organización política en los últimos cuatro (4) años.
c) No desempeñar ni haber desempeñado cargos directivos en alguna de dichas organizaciones en los últimos cuatro (4)
años.
d) No tener enfermedad o incapacidad física o mental no suscepüble de rehabilitación que me impida el desempeño en el
cargo al momento de la designación.
e) No estar impedido de desempeñar el cargo al momento de la designación o por un plazo no mayor de quince ('t 5) días,
por razón de cambio de domicilio, ausencia o viaje que implique que me encuentre fuera de la circunscripción electoral
que me corresponda.
0 No ser miembro activo de las Fuerzas Armadas ni de la Policía Nacional.
S) No haber sido condenado penalmente por haber incurrido en alguno de los tipos penales contenidos en el Título XVI de
la Ley No 26859.
h) No encontrarme inhabilitado para ejercer la función pública.
i) No encontrarme incurso en el término para reingresar a cualquier organismo del Estado por haber sido destifuido.
j) No ser cónyuge, ni concubino (a), ni pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, con los
funcionarios que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta
en el proceso de selección. Para lo cual declaro haber accedido a la información de personal de la página Web de la
lnstitución.
k) No tener antecedentes penales ni judiciales.
l) No adeudar multa por ser omiso al sutagio y/o al cargo de miembro de mesa en anteriores procesos electorales.
m) Tener DNI vigente.
n) Tener Recibos de Honorarios Electrón¡cos autorizados para su emisión.
o) En caso de ser contratado, me dedicaré exclusivamente al desempeño del cargo.
p) Tener disponibilidad inmediata para desplazarme y residir en cualquier zona del país.
q) Tener las condiciones físicas adecuadas que me permitan desplazarme a residir en cualquiera de los lugares a los que
sea designado, así como desplazarme frecuentemente a los diversos distritos y locales de la circunscr¡pción o a los que
sea comisionado, incluidas zonas agrestes, inhóspitas y de difícil acceso.
0 Que, si ( ), no ( x ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley N" 29973, Ley General de la
Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias (*).
(
s) Que, si ), no ( x ) soy licenciado de las Fuerzas Armadas (*).
t) Conocer que, en caso de salir seleccionado, deberé asistir obligatoriamente, sufragando con mis propios recursos el
traslado, manutención y hospedaje, a una capacitación en (-.), en fechas que podrán estardentro del período de tachas.
Conocer además que, de no asistir oportunamente a esa capacitación, seré separado del proceso.
u) Ser responsable de la veracidad de los documentos e información presentada para efectos del presente proceso de
contratación.
v) Conocer las sanciones penales en casos de falsedad en mi declaración.

Dejo constancia que no he sido coaccionadola para firmar estia declaración jurada y que la hago libre y voluntariamente.

Ciudad,

DNI N" 74042440

(*) De marcar la opclón "Sl' deber adjuntar el documento que acredite tal condición.

(.") La ciudad de L¡ma, para el caso de los postulantes a los cargos de JODPE j¿b AODPE.
La ciudad sede de ODPE, para el caso de los postulantes al cargo de Coordinador de Local de Votac¡ón-
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FORMATO
Códiqo:
Versión:
FMO2-GCPH/RRHH
00
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DECLARACION JURADA DE DATOS
9NnH"_ PERSONALES, GRADO DE INSTRUCCIÓN Página: 1de3
Y EXPERIENCIA LABORAL

"TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS DEBEN ESTAR ACTUALIZADOS A LA FECHA Y TODAS LAS
HOJAS DEBERÁN ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADAS".

Declaración Jurada de Datos Personales, Grado de lnstrucción y Experiencia Laboral

que debe llenar el contratado

Yo SANCHEZ AGURTO, Stephani Katherine hijo de don SANCHEZ RUCANA Livio Magnolio y doña
AGURTO ZAMBRANO, Marivel Olga de estado civil Soltera de 24 años de edad, natural de Lima identificado
(a) con Documento de ldentidad N" 74042440 domiciliado en Av. Universitaria con Jr. Progreso # 390 y
teléfonos 977413543
DECLARO POR MI HONOR Y BÁUJO JURAMENTO QUE TODO LO CONSIGNADO EN MI CURRíCULUM
VITAE ES VERDADERO Y RATIFICO QUE:

1. Cuento con una formación profesional en Ia siguiente carrera:

Soy Estudiante Universitario del 9'Ciclo de Ia Carrera de Contabilidad en Ia Universidad Nacional
Santiago Antunez de Mayolo.
Cuento con los siguientes estudios de Post grado:
Ninguno
He seguido cursos de especialización en las siguientes instituciones:
r NINGUNO.
 Códiqo: :MO2-GCPH/RRHH
FORMATO
Versión: 00
DECLARACION JURADA DE DATOS
g*nE_ PERSONALES, GRADO DE INSTRUCCIÓN Página: 2de3
Y EXPERIENCIA LABORAL
TAMBIÉN DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE HE LABORADO EN LAS SIGUTENTES
INST¡TUCIONES Y SEÑALO EL MOTIVO DE MI RETIRO DE LAS MTSMAS:

lnstitución: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA

Cargo desempeñado: Aplicador
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
REPRESENTACIÓN DEL ORGANISMO INTERNACIONAL PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA
GARANTIZAR EL DESARROLLO DE LA PRUEBA EN UN ESPACIO ADECUADO DE TRABAJO.
Motivo de retiro: NINGUNA
Periodo: DEL 07 DE MAYO DE2O17 AL 28 DE MAYO DE 2017 Telefonos: 043 431991
Dirección: Jr.Damaso Antunez 7'15, Huaraz
Nombre de Jefe de Personal: Carlos Manuel Rivera Vizcarra

Institución: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E ¡NFORMATICA

Cargo desempeñado: GENSISTA
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
RESPONSABLES DE RECOGER DATOS USANDO CUESTIONARIOS CENSALES Y HOJAS DE
RESUMEN. LOS DATOS DE TODAS LAS VIVIENDAS, HOGARES Y PERSONAS QUE ENGUENTREN AL
INTERIOR DE LAS ÁNEES DE TRABAJO QUE SE LES ASIGNE.
Motivo de retiro: NINGUNO
Periodo: Del 07 de Octubre de 2017 al 22 de Octubre de 2017 Teléfonos: 043 431991
Dirección Jr.Damaso Antunez 715, Huaraz

Nombre de Jefe de Personal; Carlos Manuel Rivera Vizcarra

lnstitución: MU LTISERVICIOS "CJ"

Cargo desempeñado: Asistente contable
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
ASISTENTE CONTABLE, APOYANDO EN EL ABASTECIMIENTO YCONTROL.
Motivo de retiro: NINGUNO
Periodo: Del Mes de Enero de 2016 al Mes de Junio de 2016 Teléfonos:977404712
Dirección: Av. Universitar¡a, Frente a la Puerta Número 2
Nombre de Jefe de Personal: Carlos Luciano Figueroa

!nstitución: LA CUSTOD¡A INVESTMENT

Cargo desempeñado: Vendedora
Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:
SER UNA DE LAS TIENDA§ QUE MEJORES YENTA§ REALIZO EN EL MES DE DICIEMBRE DEL ZO13
EN MEGA PLAZA, LOS OLNOS Y POR ENDE SER PREMIADAS CON UNA CENA
 Código: FMO2-GCPH/RRHH
FORMATO
tüt Versión: 00
DECLARACION JURADA DE DATOS
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pERSoNALES, cRADo DE rNSTRucclóru Página: 3de3
Y EXPERIENCIA LABORAL
Motivo de retiro: Estudios Externos
Periodo: Del 26 de Setíembre de 2013 al 02 de Enero de 2014 Teléfonos: 996243942
Dirección: Av. Ricardo Palma N" 696 - 698 Miraflores

INStitUCióN: MINISTERIO DE VIVIENDA, CONSTRUCCIóN Y SANEAMIENTO

Cargo desempeñado: Censista
Funciones generales desempeñadas y funciones esflecíficas en la materia requerida:
CENSAR POR ENDE RECOPILAR DATOS PARA EL MACROPROYECTO PACHACUTEC. DTSTRITO DE
VENTANILLA PARA LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y ALGANTAR¡LLADO
Motivo de retiro: NINGUNA
Periodo: tlel 03 de Octubre de 2011 al 07 de Octubre de 2011 Teléfonos: 043 234094
Dirección: Paseo de la República N.o3361
Nombre de Jefe de Personal: Violeta Madueño Ortiz

(Huaraz),23 de Julio de 2018

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Documento de ldentidad N" 74042440

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 UNIVERSIDAD NACIONAL
SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO

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cfu:conci[ntaon Naciana(

CONSTANCIA

t.',1, Q{il;..\¿/5í-,li1l]1', DtlltiC,|.01] Dl.'' i,A t'.5CllI:LA Ptt0t..L.Sl0NAl, DE

(;ANTABtLtDAD,DtiLAttACIJLT'ADDLitl'C0N0MtAYC0lU'l'ABILIDADDL' LA

T]NIVERSIDAD NACIONAL "SANTIAGO AN'II]IUEZ DE MAYOLO",

HACE CONS'I'AR:

lu ll|,.tmnl SANCHEZ AGURT0 STEPHANI I(ATHERINE, con

Que,
Cócligo IJniversitario N' L4L.L403.256, pertenece al Tercio Superior, en la Escuela
profesional cle Contabilidctd, Facultad de Economía y Contabilidqd- (lNASAM, según

re¡¡istro tlcrtos qrte obrun en lct It'acultctcl,

Se expirle lct presente constuncia, a pettci()n tlel interesttdo

lluaruz., 02 de Abril cle 2018.

crc/D
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 teulcA of. cuo UNIVERSIDAD NACIONAL
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üumeí SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

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:i'liu'ua Ünh'ersit{ad' ¡tara cf üesarrttffo"
WHd/ $&t§t?&m §ü §c{}r{üñie Y c{}§reslx,{I}§§}
r7ffir"*i,1*N *r" U*f,ilr:r"?\ P&.Urtr§x*WAL" *f" *{}NT A*1L1*h*

"j4ño de{tt}ia{ogo y la Qgtrs'nci{iación 5{a(.iona{'

CONSTANCIA

t.:1. Qt¡ti sr.ts(t?ilt8, Dililic't')t? Dti t,A ESCLltit,A Pt?0ttlisl0NAl. DE c0l\¡TABil.lDAD, Dli

LA \'ACULTAD DL' ECON)MIA Y C)N'lAIllL\DAD DI: LA IINIVERSIDAD NACI)NAL

"SANI'IAGO ANTUNEZ DE MAYOLO",

HACh: CONST'AR:

Que, SANCHEZ AGURTO STEPHANI KATHERINE, Ltlunlno rle lu

l:,'scuelu l)roJesionctl de hntabiliclacl, I'"ocultctcl cle l'.conomía y (.ontobtlrdod- UNASAM,

con código N" 141.1403,256 acabo de culminar el Vlll Ciclo, en el Semestre Académico
2017-ll, según registra los siguientes datos que obran en la Facultad disponible para
t, t tfit ,tt ioll L'll ( rlSO ll('( L'51)t ¡U.

Se expide la presente constancia, ct petición de lct interesada

Huaraz, 02 de Abril de 2018.

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ÍͧANTIAGO ANTUNEZ
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FA€UITAD DE E€OHOiTIA Y €OHTAB¡tIEAD
Resol ucién N a O3O-2017-UNASAM-FEC/D
Huaraz, abril 07, 2017

coRNECCoF HUARAZ )ti?t.'tJ:I:i*,.3:.1""'3:"3" i:"ffi',",, Íi,.3ll;*::,r?r,#hitrfi:T""il

solicitan la emisión de nueva resolución y el reconocimiento ,.conNrCóór
oficial de sede del guene Z20lg,,;
CONSIDERAITIDO:

responsab,i¿aa sociar univQl¡eJi1:i,ffil'-i:fij'#ii1il":ro.riñ"j3,:T:I:,jj##'# H,,l.iilÍÍí'l;il

sociedad debido al eiercicio ¿e sus n-iior"rr u"adémica,
participación en el deia*ouo
de investigacio, y á"-rl*icios de extensión y
,ucionul;;;; diferentes nií"1.r /a1*.nsiones;- incluye Ia gestión
producido por las relaciones entre los miemb'os der irnpacto
de la comunidad universitaria, soure-ái üui.rt.,
organizaciones públicas y prlvadas que se constituyen y sobre otras
., p;;;
i;¿Jsadas. La responsabilidad social universitaria
contribuv" á a"'uJJi"
;iffitT:lt:i:iÍ [1ififfii}'aria,
y ar uienestar ¿. iu ro.i"¿ud.
'"'i.,ior' c";p;;;;;;
numerar e.4 Formació,r,"1x:i,::ru'i"Tih'.r,:.:"Hf#i,i:#.ü,#;i:::,.H.fi::,lTffiTú,;:",;
responsabilidad social y el artículo z8q" d"lmismo
cuerpo normativo, Debeies ¿e ms rstuáiantes
numeral 284'12 conkibuir. al desarrollo del mismo, en su
regional y nacional u trur¿. á"r estudio, la investigación,
y proyección social y al enjuiciamiento extensión cultural
crítto de ia realidad rrliorul,iu.ional e internacional;

HUARA, 2018 de ,o, .,3x,";,#,"H',:'r::Jijffi:!:",ffi1.I'ü'h"t1,,lxJHÉt

emisión de nueva resolución y el ieconocimients
oficial de sede ¿.t ,icónNeccoF
Brtrffi5:":yHIm,:
HUARAZ 201g;

Hfjfii*t^il
I5-UNASAM-FEC/D,derecha03 jrlio;;ir;i;,;"i,-"**;;ffi Jlr;:1ilj;.ffil.iliiL:1,:.'jlK"i?l:
HLg,1i;"i;;i#iÍ::,t',?d::t',..",,tr""f,",3,::L,rá:"¿:i'fr:
óff }ü:";*:r:'ff i"il
SE RESUELVE:

Presidenta: Alumna SANCHEZ AGURTO STEPHANI KATHERINE

Primera Vicepresidenta: Alumna AQUINO CHA\rEZ KATHERINE LIZBETH
Vicepresidenta: Alumna ROSALES CALVO JANNET ROSY
Alumna PAUCAR CHAVEZ LUZ CLARITA
Alumna GARCIA LUCERO PAOLA ISABEL

ARTICULO 3".- R.ECONOCER Oficialmenre Ia Sede del "CORNECCOF HUARAZ

citado en er Arrícur o *offi

Escuela Profesional de Contabilidad.
T?:;, ll.,Hii.?,T::t:i
del CORNECCOF HUARAZ- 2Ot8
aprobado por los estudiantes de la
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UNIVERS!DAD NAGIONAL
CÉSANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO''
FACÜLTAD DE ECOIIOHIA Y GOHTAB¡LIDAD
Resol ución N e O3O-2017-UNASAM-FEC/D
lluaraz, abril 07, 2017

delapresente*..o,,,",un.@DIsPoNERalosórganosqueseadesucompetenciaelcumplimiento

ARTICULO 5": DEJAR, sin efecto la Resolución N" 014-2017-UNASAM,FEC/D, de fecha

30 enero del20l7, entodos sus eitremos.

Regístrese, comuníquese y archívese.

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gL QU€ §USüRIBE ASMIñIISTEA*ÜR DE LA EMPRE§A MUIT§S§RVICI*§ *€.}"

HACE CONSTAR:

Que, la señorita SANCHEZ AGURTO, Stephani Katherine, identificado con

DNI Na 74fr4244,ü, esta Iaborando en nuestra ernpresa desde el mes de Enero

del 20L6 hasta Junio del 2016, desempeñándose en el área de contable y

Abastecimiento.

Durante la permanencia de la mencionada señorita, ha demostrado

puntualidad, honradez, compromiso con la empresa y dedicación en las
lahores encomendadas.

Se le expide el presente a solicitud del interesado para los flnes qu*

estirne conveniente.

Huaraz, Agosto elel 20L6

 §3X,&
INVESTMENT

se deja constancia que la srta. sANcHEz AGURTO srEpHAN¡

KATHERINE con DNI No 74042440 laboró en nuestra empresa desde el
26 de septiembre del 2013 hasta er 02 de Enero del 2014
desempeñándose como Vendedora.

cabe indicar que durante este tiempo el señor demostró en todo

momento cumplimiento, puntualidad y eficiencia en sus funciones.

Se expide el presente documento a solicitud de la interesada, para los

fines que estime pertinente.

Lima, 02 de Enero de\2014.

r.ecusron{Tnmupns"r.

.......*.....1á$
Janet E\trada Yallco
Jele de Rüüuneraclone¡l

LA CUSTODIA INVESTMENT S.A.

RUC 20523134222
Av. R¡cardo Palma Nro. 696 - Miraflores, Lima - perú
T (51 1) 21 1-0808 F (sl1) 221_6459
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