Formularios EUREKA

“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
ANEXO E1
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (SICE)
Datos de la Institución Educativa

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concurso

Nombre del Proyecto
Puesto Puntaje
Área
Enlace web de los
documentos del proyecto
Castellano o Lengua
originaria
Seudónimo
Datos del Estudiante

Tipo de documento Número de
documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Grado
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Datos del Docente Asesor

Tipo de documento Número de
documento
Nombre Especialidad
Correo electrónico
Datos del padre, madre o Apoderado

Tipo de documento Número de documento
Nombre Parentesco
Correo electrónico
208
208
ANEXO E2
DECLARACIÓN ÉTICA
Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la

inscripción, participación y exposición en EUREKA Virtual 2021, declaro igualmente que
el proyecto que se presenta corresponde a la indagación realizada por el grupo que
represento y no corresponde al proyecto realizado por otra persona. Además, los datos
contenidos en el proyecto no son falsos sino productos de la indagación y no es copia
de otra indagación que se haya presentado en ediciones anteriores de la Feria Escolar
Nacional de Ciencia y Tecnología.
Firma docente asesor (a) Huella índice

derecho
SE ADJUNTA
Acreditación firmada por el/la director(a) de la Institución Educativa

Formulario de Presentación del Resumen del Proyecto (F2)
Un (1) informe del proyecto en versión digital
Un (1) cuaderno de experiencia o de campo en versión digital
Constancia de acreditación de participar en un Club de Ciencias acreditado por
la DRE/GRE (indispensable para la tercera y cuarta etapa)
Declaración Jurada del docente asesor (F8)
Carta de compromiso del padre o madre de familia (F9)
Autorización para la grabación en video y fotografías de menores de edad (F10)
Fotografía del estudiante con su proyecto y 03 fotografías del desarrollo mismo
del proyecto, ambas con resolución de 2309 x 2762 (de carácter obligatorio
para la tercera y cuarta etapa)
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA IIEE
209
209
ANEXO E3
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL PROYECTO
Título del Proyecto:
Nombre del docente asesor
No debe exceder las 250 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y
proyectos futuros. El resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar
las referencias a los proyectos previos.
El resumen debe contener lo siguiente:
a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación:
b) ¿En qué consiste el proyecto?
c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?
d) ¿Cuáles son los principales resultados?
e) Conclusiones
f) Enlace del video: Colocar con letra imprenta o copiar directamente el enlace
desde la página de reproducción
210
210
g) Enlace web de la versión traducida al castellano del informe y cuaderno de

campo en lengua originaria: Colocar con letra imprenta el enlace web
Firma del docente asesor:
Fecha:
211
211
ANEXO E9
DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR
Yo, _, identificado(a) con DNI ( ), CE ( ),

Otros ( ) Nº , con domicilio en Distrito
- Provincia - Departamento
, declaro bajo juramento:
 No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de

participar en el concurso.
 No haber incurrido en alguna sanción en la realización de los Concursos
Educativos que impida futuras participaciones.
 No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
 No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles
- RNSSC - de SERVIR No haber sido sentenciado por incumplimiento a la
asistencia alimentaria o estar inscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial penal.
 No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por
los delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones
educativas públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro
de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley
N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente

asesor no recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.
Ciudad y Fecha: _
Nombres y Apellidos:
Firma: ……………………………………………………………………..
(Idéntica al DNI)
223
223
ANEXO E10
CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA
Quienes suscribimos el presente documento, declaramos bajo juramento ser quien(es)

ejerce(mos) la patria potestad o tutela del estudiante
……………………………………………………………………………………….. quien a la
fecha cuenta con ………. años de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad
de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar libremente en la categoría de
……………………………………………….………de la Feria Escolar Nacional de Ciencia
y Tecnología – EUREKA Virtual 2021, que se realizará del …… al ……. de ……….. de
2021 en ………………………………….., representando a la Institución Educativa
…………………………………………. UGEL……… DRE/GRE………………, para lo cual
autorizo (ambos) su participación.
Asimismo, declaramos que se me han explicado oralmente o he leído completamente

las bases del presente concurso y comprendemos las características del mismo, y
asumiremos la responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (a)
(tutelado) durante su participación en la EUREKA Virtual 2021.
DNI:
Domicilio:
Firma Huella Digital
DNI:
Domicilio:
Firma
Huella Digital
En la ciudad de , de de 2021
224
224
ANEXO E11
AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE

MENORES DE EDAD
Yo,
,
identificado (a) con DNI o pasaporte N.º , padre/madre o
tutor/tutora del estudiante _, identificado
con DNI N.º otorgo mi consentimiento al Ministerio de Educación
y a CONCYTEC, para el uso o la reproducción del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y a la
ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías
o grabaciones de voz del participante, se utilicen principalmente para fines de la
enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el Ministerio de
Educación y por el CONCYTEC. Asimismo, se me ha informado que el referido material
será recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las actividades educativas
realizadas por el Ministerio de Educación y por el CONCYTEC para los fines que se
indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:
Firma de la madre y/o padre de familia o del tutor legal:
Dirección:
Teléfono:
En la ciudad de , de de 2021.
Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013-
JUS.

Formularios EUREKA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formularios EUREKA

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formularios EUREKA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

Datos de la Institución Educativa

Datos del concurso

Datos del Estudiante

Datos del Docente Asesor

Datos del padre, madre o Apoderado

Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la

Firma docente asesor (a) Huella índice

Acreditación firmada por el/la director(a) de la Institución Educativa

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA IIEE

FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL PROYECTO

Título del Proyecto:

Nombre del docente asesor

El resumen debe contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación:

b) ¿En qué consiste el proyecto?

c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

d) ¿Cuáles son los principales resultados?

g) Enlace web de la versión traducida al castellano del informe y cuaderno de

Firma del docente asesor:

DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR

Yo, _, identificado(a) con DNI ( ), CE ( ),

 No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de

En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente

CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA

Quienes suscribimos el presente documento, declaramos bajo juramento ser quien(es)

Asimismo, declaramos que se me han explicado oralmente o he leído completamente

Firma Huella Digital

AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:

Firma de la madre y/o padre de familia o del tutor legal:

También podría gustarte