PLAN REGIONAL DE GESTION DE LA

CALIDAD EN SALUD - DIRESA LORETO

2020

CALIDAD

Iquitos-Perú
2020

1
 EQUIPO DE GESTION DE LA CALIDAD EN
SALUD EN LA DIRECCION REGIONAL DE
SALUD LORETO - 2020

M.C. Graciela Rocío Meza Sánchez (Presidente)

Director Ejecutivo de Salud Individual.

Lic. Enf. Haydee Alvarado Cora (Secretario)

Director de la Dirección de Calidad en Salud.

Lic. Adm. Edwin Luis Zumaeta Mendieta (Miembro)

Director Ejecutivo de Gestión y Desarrollo
de Recursos Humanos

Q.F. Henry Vladimir Delgado Wong (Miembro)

Director Ejecutivo de Medicamentos Insumos y Drogas

CPC. Vladimir Iván Sánchez Saavedra (Miembro)

Director Ejecutivo de Administración

M.C. Omar Idrogo Tuesta (Miembro)

Director de Servicios de Salud

Lic. Enf. Leidy Cieza Hernández (Miembro)

Directora de Referencia y Contra-referencia y Seguros

M.C. Cristian Armando Carey Ángeles (Miembro)

Director de Epidemiología

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EQUIPO DE LA DIRECCION DE CALIDAD EN
SALUD-DIRESA LORETO

DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

 Lic. Enf. Haydee Alvarado Cora

Director de la Dirección de Calidad en Salud

EQUIPO TÉCNICO DE LA DIRECCIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD

 M.C. Jeanneeth R. Pinto Vásquez

Coordinadora de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud y
Acreditación

 Lic. Obst. Jessica Portocarrero Arévalo

Coordinadora de Proyectos de Mejora Continua y Seguridad del
Paciente

 Lic. Obst. Dalia Marín Macedo

Coordinadora de la Plataforma de Atención al Usuario (PAUS) y
Satisfacción de usuarios
Orientadora: Tec. Enf. Idalia Gregoria Vargas Vásquez

 Srta. Carmen Rengifo Bardales

Secretaria de la Dirección de la Calidad en Salud

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 INDICE

I. Introducción 05

II. Misión 06

III. Visión 06

IV. Finalidad 06

V. Objetivos 06

VI. Base legal 07

VII. Diagnóstico Situacional de la Unidad Orgánica 09

VIII. Características de la demanda 09

IX. Indicadores de Calidad 10

X. Población Objetivo 11

XI. Organización y Funciones 11

XII. Recursos 12

XIII. Análisis FODA/Estrategias 13

XIV. Identificación y Priorización de Problemas 15

XV. Ámbito de Aplicación 16

XVI. Costos y Presupuestos 16

XVII. Bibliografía 16

XVIII. Anexos 18

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I. INTRODUCCION
La Gestión de la Calidad es un componente de la gestión institucional, en
consecuencia, las orientaciones normativas del Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud deben desarrollarse creativamente y con las especificidades
que correspondan en todas las instituciones y entidades del Sector, en los
diferentes niveles de su jerarquía organizativa.

La mejora de los servicios de salud es uno de los principales objetivos del

sistema de salud, pero no el único. En realidad, el objetivo de mejorar los
servicios de salud tiene dos vertientes: por un lado, se debe alcanzar el mejor
nivel posible (el sistema debe ser bueno); por otro lado, se debe procurar que
existan las menores diferencias posibles entre las personas y los grupos (es
decir el sistema debe ser equitativo). En este sentido, un sistema de salud es
bueno si responde bien a lo que la gente espera de él; y es equitativo si
responde igualmente bien a todos, sin discriminación.

En este marco la Organización Mundial de la Salud – OMS, para la evaluación

de los logros de los sistemas de salud establece tres objetivos intrínsecos de
todo sistema: la mejoría del estado de salud de la población, la equidad
financiera y la satisfacción de las expectativas de los usuarios. A este último
objetivo, la OMS lo ha denominado la Capacidad de Respuesta del Sistema.

En este marco, se espera que las organizaciones comprendidas en el alcance

del Sistema definan y establezcan acciones a favor de la calidad, de modo tal
que les permita mejorar sus procesos, sus resultados y la satisfacción de los
usuarios, trabajadores y proveedores.

Por tal razón deberán precisarse las estrategias, áreas de intervención y la

tecnología a ser utilizada. En mérito a estas consideraciones se priorizan
algunas estrategias básicas de intervención en calidad, teniendo en cuenta el
amplio conceso generado respecto de su utilidad en el control y mejoramiento
de la calidad: Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, Medición de la
Satisfacción del Usuario, Acreditación, Mejoramiento Continuo de la Calidad,
así como, la seguridad del Paciente.

La labor por desarrollar exige una importante inversión en el potencial

humano, en capacitación y mejoramiento de sus condiciones de trabajo. En tal
sentido, debemos afirmar enfáticamente que los trabajadores de salud son los
reales artífices de los cambios, que, el Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud busca promover y orientar.

La Dirección Ejecutiva de Salud Individual de la DIRESA Loreto, a través de la

Dirección de la Calidad es la que direcciona y articula los diversos esfuerzos a
fin de buscar el funcionamiento en la calidad de las prestaciones de salud.

El presente plan busca establecer los conceptos, principios, políticas,

objetivos, componentes y niveles del Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud, que han de servir de marco para el desarrollo de acciones de mejora de

5
la calidad de atención de salud en las entidades prestadoras del sector del
nivel, regional y local, con el propósito de satisfacer a los usuarios,
aumentando la eficiencia y la eficacia de los procesos en el corto, mediano y
largo plazo.

II. MISION DIRESA LORETO:

La Dirección Regional de Salud Loreto, es una institución pública que
brinda servicios de salud integral y de calidad, a la persona, familia y
comunidad con la participación de los gobiernos locales y la sociedad civil
para contribuir en el desarrollo y el bienestar de la población.

III. VISIÓN:

La Dirección Regional de Salud de Loreto, es líder integrador,

descentralizada y rector de salud con enfoque intercultural y de derechos.

IV. FINALIDAD

Establecer los lineamientos técnicos administrativos para la

implementación del sistema de gestión de la calidad en salud en los
Establecimientos de Salud del sector salud.

V. OBJETIVOS

 General:

- Mejorar la calidad de la atención en los servicios de salud y la

satisfacción de los usuarios.

 Específicos:

- Implementar el Sistema de Gestión de la Calidad en las Redes,

Micro redes y Hospitales de la Región

- Brindar asistencia técnica a los equipos de gestión de la calidad

de las Redes, Micro Redes y Hospitales de la Región.

- Promover la autoevaluación para la acreditación de los

establecimientos de salud.

- Evaluar el nivel de satisfacción de los usuarios externos de los

establecimientos de salud.

- Fortalecer la implementación de las Auditorias Calidad de la

Atención en Salud en las entidades del Sector.

- Fortalecer los procesos de seguridad del paciente a través de la

implementación de la Lista de verificación de seguridad de la
cirugía segura en los hospitales a nivel regional.

6
- Fortalecer los procesos de seguridad del paciente a través de la
implementación del registro, notificación y análisis de la
ocurrencia de incidentes y/o eventos adversos en salud, en los
establecimientos del sector.

- Promover una cultura de seguridad del paciente en la atención a

los usuarios de salud a través de la implementación de rondas de
seguridad en los establecimientos de salud.

- Promover la práctica de higiene de manos en la atención a los

usuarios de salud, en los establecimientos de salud.

- Fortalecer el sistema de atención y gestión de consultas y

reclamos en salud, en los estabelecimientos de salud.

VI. BASE LEGAL

 Ley N° 26842, Ley general de salud
 Ley N° 27815, Ley del código de ética de la función pública
 Ley N° 27813, Ley del sistema Nacional coordinado y
descentralizado de salud.
 Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas
usuarias de los servicios de salud.
 Decreto Legislativo N° 1161, DS que aprueba la Ley de
organización y funciones del MINSA.
 Decreto Legislativo N° 1167, DS que crea el Instituto de
gestión de los servicios de salud.
 Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el
Reglamento de establecimientos de salud y servicios médicos
de apoyo.
 Resolución Ministerial N° 456-2006/MINSA, que aprueba la
Norma Técnica de salud para la acreditación de
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
 Resolución Ministerial Nº 640-2006/MINSA Manual para la
mejora continua de la calidad.
 Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el
documento técnico Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud.
 Resolución Ministerial Nº 596-2007/MINSA, Plan Nacional de
Gestión de la Calidad en Salud.
 Resolución Ministerial 589-2007/MINSA que aprueba
el Plan Nacional Concertado de Salud.
 Resolución Ministerial Nº 676-2006/MINSA que aprueba el
Documento Técnico "Plan Nacional para la Seguridad del
Paciente 2006 - 2008".
 Resolución Ministerial Nº727-2009/MINSA, que aprueba la
Política Nacional de Calidad en Salud.
 Resolución Ministerial Nº 308 - 201 O/ MINSA que
aprueba la Lista de Verificación de Seguridad de la Cirugía.
7
 Resolución Ministerial Nº 1021-2010/MINSA que aprueba la
Guía Técnica de implementación de la Lista de chequeo de
cirugía Segura.
 Reso1ucción Ministerial Nº 526-2011/MINSA, Aprueba 1as
"Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del
Ministerio de Salud."
 Resolución Ministerial 076-2014/MINSA que aprueba la Guía
Técnica para la Categorización de Establecimientos del Sector
Salud.
 Resolución Ministerial 168-2015/MINSA que aprueba
“Lineamientos para la Vigilancia Prevención y Control de las
Infecciones Asociadas a la Atención de Salud."
 Resolución Ministerial 302-2015/MINSA que aprueba la NTS
117-Minsa /DGSP- V.01"Norma Técnica de Salud para la
Elaboración y Uso de Guías de Práctica Clínica del Ministerio
de Salud."
 Resolución Ministerial 414-2015/MINSA que aprueba
"Metodología para la elaboración de Guías de Práctica
Clínica".
 Resolución Ministerial 255-2016 /MINSA. Aprueba la
"Guía técnica para la implementación del Proceso de
Higiene de Manos en los establecimientos de salud."
 Resolución Secretaria General Nº 016-2016 /MINSA,
Aprueba la Directiva Administrativa Nº006 "Plataforma de
Atención al Usuario en el Instituto de Gestión de Servicios de
salud".
 Resolución Jefatura 393-2016 /IGSS. Aprueba la Directiva
Sanitaria Nº003- IGSS. Rondas de Seguridad y Gestión del
riesgo para la Seguridad del Paciente
 Resolución Jefatural 631-2016 /IGSS, Aprueba la
Directiva Sanitaria NºOO3- IGSS, Sistema de Registro y
Notificación de Incidentes Eventos Adversos y Eventos
Centinelas.
 Resolución Ministerial Nº 502-2016/MINSA, "Norma Técnica
de la Auditoría de la Calidad de Atención en Salud". Vs.02.
 Resolución Ministerial Nº 860-2016/MINSA, Aprueba el
Documento Normativo "Normas para Elaboración de
Documentos Normativos del Ministerio de Salud."
 Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA, que
aprueba la NTS Nº 139/2018/DGAIN, Norma Técnica en
Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
 Decreto Supremo Nº002-2019-SA que aprueba el Reglamento
para la Gestión de reclamos y denuncias de los usuarios de
las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento
en salud – IAFAS, instituciones prestadoras de servicios de
salud – IPRESS y unidades de gestión de instituciones
prestadoras de servicios de salud – UGIPRESS, públicas,
privadas o mixtas.

8
VII. DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE LA
UNIDAD ORGANICA

La Dirección de Calidad en Salud en DIRESA LORETO fue creada

estructuralmente en el año 2005 y funcionaba como Oficina dentro de la
Dirección de Atención Integral.
En el año 2006 es considerada como Dirección y depende de La Dirección
Ejecutiva De Salud Individual, dando énfasis en la instalación de buzones
de sugerencias y socializando las herramientas de Calidad, para el año
2009 al 2018 se contó con directores que fueron Médicos y profesionales
no Médicos.

Actualmente, se cuenta con 03 profesionales en el área de coordinación

(01 Lic. en Enfermería, 01 médico, 02 Lic. en Obstetricia, 01 Tec. En
Enfermería), y una secretaria con experiencia desde su formación de la
Oficina de la Calidad en Salud.

En el 90% de las IPRESS del Primer Nivel de Atención (I-3 y I-4), y al

100% de Establecimientos de Salud II y III nivel se cuenta con
responsables de calidad y además en las Microrredes de Salud con
Comités de Gestión de la Calidad.

Durante los años 2010 y 2011 se tuvo el apoyo presupuestal de la

Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo -
España (AECID), con la cual se pudo cumplir con la mayoría de los
objetivos y metas.

La Dirección de Calidad en Salud de la DIRESA Loreto en el año 2019,

contaba con un Plan Operativo Institucional y un Plan de Gestión de la
Calidad, debidamente programada según los lineamientos del MINSA, sin
embargo se tuvo limitada disponibilidad presupuestal para poder trabajar
con las IPRESS de salud periféricas, el trabajo estuvo enfocado
principalmente en las IPRESS de la ciudad de Iquitos (EE.SS Microrredes
Iquitos Norte, Punchana, Iquitos Sur, Belén, Hospitales del MINSA,
ESSalud y Clínica Ana Stahl) así como las IPRESS de Salud de la Red Alto
Amazonas.

En relación a los hospitales en las Direcciones de Calidad, existen

equipos de trabajo capacitados, profesionales con competencias en
Calidad encargados de llevar a cabo el desarrollo de las líneas de acción,
en el tema de Seguridad la implementación de la lista de verificación de la
seguridad de la cirugía no en su totalidad, se han notificado
trimestralmente los eventos adversos, así como desarrollaron las
encuestas de satisfacción al usuario, autoevaluación y la implementación
de los mecanismos de quejas y reclamos.

VIII. CARACTERISTICA DE LA DEMANDA

La equidad en el acceso a los servicios de salud pública y la demanda de

la atención se vuelve más exigentes, más aún que el Aseguramiento
9
Universal está promoviendo que las garantías explicitas de la calidad en
la atención sea más eficaces.

Las demandas en las IPRESS de Salud del primer nivel, está enfocado
principalmente a las atenciones de las Estrategias Sanitarias y las
atenciones por el seguro integral, en donde se puede observar que las
atenciones curativas son las más solicitadas que las preventivas
promocionales y que hace que las IPRESS de salud desde las primera
horas exista mayor demanda para la atención y la población cada vez se
vuelve más exigente en la calidad de la atención, reflejándose en las
quejas y reclamos de los servicios en los establecimientos de salud.

En los hospitales la demanda de pacientes es principalmente proveniente

de las referencias de las IPRESS de salud del primer nivel de atención de
toda la región para los consultorios externos de pediatría, medicina
General, Cirugía general y Ginecología, así como para las emergencias
provenientes de los principales distritos de la ciudad de Iquitos y de los
distritos periféricos.

Esto indica una falla en los aspectos preventivos, promociónales de las

redes de salud. Por otro lado, para mejorar la salud de la población, no
sólo se requiere incrementar la producción de los servicios de salud, sino
que estos estén dirigidos principalmente a los grupos más vulnerables,
con estrategias efectivas de acuerdo a los diferentes escenarios
epidemiológicos. La presentación de los principales problemas de salud,
la diversidad ecológica, demográfica y social que existe en la región
adquiere mayor relevancia ante la falta de disponibilidad de recursos
económicos de la población, hechos que producen una compleja situación
epidemiológica, la cual determina diferentes necesidades de salud.

IX. INDICADORES DE CALIDAD

En el año 2019, nos enfocamos en algunas prioridades, como:

 Resultados de autoevaluación: Ninguna de las IPRESS informaron la

realización de su autoevaluación.
 Resultado de encuesta a los usuarios externos a 15 IPRESS, con un
promedio de satisfacción 69.3% y 03 hospitales con 56.9% de
insatisfacción.
 Numero de auditorías realizadas de casos son 07 con un porcentaje.
 Acciones y/o proyectos de mejora implementados en base a los
resultados (14), sin ejecución.
 IPRESS que implementan la lista de verificación de la seguridad en la
cirugía 100%, (3 hospitales): Hospital Regional de Loreto, Hospital de
Apoyo Iquitos y Hospital Santa Gema)
 De las 389 IPRESS el 70% Implementaron el proceso de higiene de
manos, 03 Hospitales y 18 IPRESS.
 Establecimientos que reportan eventos adversos 100% de IPRESS.

10
 X. POBLACION OBJETIVO:

Son la población de usuarios externos que acuden a las diferentes

IPRESS de salud de la Región Loreto.

XI. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES:

La Dirección de Calidad en salud, estructuralmente está considerado

como órgano de apoyo, orgánicamente depende de la Dirección Ejecutiva
de Salud Individual, está considerado como Dirección F3.

Desarrolla y promueve un conjunto de estrategias, metodología,

instrumentos y procedimientos que permitan contar con evidencias de
manera permanente de la calidad de atención.

Organigrama Estructural

Funciones Específicas: (MOF 2005 RD 120-2005-GRL-DRS-L/30.01).

1. Brindar asistencia técnica del Sistema de Gestión de la Calidad en

Atención de Salud a las Direcciones de Red de Salud y Hospitales.
2. Diseñar, ejecutar y asesorar en la elaboración y en la ejecución de
proyectos para la mejora de la calidad.
3. Conducir y evaluar los procesos de auditoría de calidad en salud en la
jurisdicción.
4. Monitorizar estándares e indicadores de la calidad en su jurisdicción
5. Difundir, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de
acreditación de los servicios públicos, en el marco de la normatividad
vigente.

Funciones según RM 519-2006/MINSA:

1. Difundir las políticas de Calidad en los niveles gerenciales de la DIRESA

y asegura el enfoque de calidad en la misión y visión de la institución.
2. Proponer al nivel gerencial las medidas necesarias acorde con su rol
normativo jurisdiccional que favorezcan y faciliten la gestión de calidad.
11
3. Proponer la incorporación del enfoque de calidad en el Plan estratégico y
POI y otros documentos técnico normativo de la institución.
4. Impulsar el cumplimiento de los objetivos funcionales señalados en el
ROF.
5. Propiciar la formación de Equipos de Gestión de la Calidad en las Redes
y Hospitales
6. Brindar asistencia técnica a los Equipos de Calidad de las Direcciones
de Red de Salud, en el planeamiento y desarrollo de las diferentes
estrategias, métodos e instrumentos del SGC.
7. Monitoriza, supervisa y evalúa el Plan de Gestión de Calidad incluido en
el POI de DIRESA.
8. Promover y regular la implementación de mecanismos para la
orientación, información, recepción y atención de quejas y sugerencias y
otros mecanismos de escucha al usuario.
9. Fomentar la elaboración e implementación de proyectos de Calidad a
través de la difusión constante de la metodología de proyectos de
Garantía de la calidad y planes de mejora continua de la calidad
10.Fomentar estudios de investigación referidos a la calidad en salud,
permitiendo acumular experiencia basada en evidencia científica
11.Disponer de información organizada de Gestión de la Calidad que
permita tener permanentemente referencias de la Calidad de Atención y
niveles de satisfacción de los usuarios internos y externos, así como
también datos sobre las experiencias exitosas obtenidas en el uso de
metodologías para la mejora continua de la calidad.
12.Informar a la Dirección General, al equipo de Gestión de la DIRESA y
Gerencias, los resultados de la evaluación de los estándares de calidad y
los avances del SGC
13.Coordinar con la oficina Ejecutiva de Gestión y desarrollo de RRHH
sobre la sensibilización y capacitación continua en calidad para el
personal de salud, a fin de mejorar su desempeño en el trabajo y la
satisfacción del usuario.
14.Establecer y determinar un método de trabajo que permita establecer
una línea de continuidad para el desarrollo de acciones, programas y
proyectos de mejora continua
15.Supervisar y evaluar los procesos de autoevaluación e implementación
de la mejora continua, sustentados en la mayor participación,
expectativa y madurez que son inherentes a una cultura de calidad en
salud de los diferentes niveles de atención
16.Consolidar y evaluar la información sobre la aplicación de dichos
procesos en las IPRESS de la jurisdicción de las Direcciones, Redes y
Micro-Redes.
17.Fomentar la implementación de propuestas de intervención en base a
los resultados de autoevaluación y medición de la satisfacción de los
usuarios, en los diferentes niveles.

XII. RECURSOS

12.1. RECURSOS HUMANOS:

La dirección de Calidad en Salud cuenta con los siguientes integrantes:

 01 Licenciada en Enfermería (Director)
12
  01 Obstetra (coordinadora de PAUS y Satisfacción de usuarios)
 01 Médico Cirujano (Coordinadora de auditoría de la calidad de
atención en salud y Acreditación)
 01 Obstetra (coordinadora de Seguridad del Paciente y Mejora
Continua de la Calidad en salud)
 01 Técnica en enfermería (Responsable de PAUS DIRESA Loreto)
 01 Secretaria.

12.2. RECURSOS MATERIALES, BIENES Y SERVICIOS:

Contamos con materiales de escritorio mínimos, con escases de algunos

materiales que no son atendidos a tiempo por falta de disponibilidad
presupuestal.

12.3. RECURSOS ECONOMICOS Y FINANCIEROS

Esta Dirección no cuenta con fuente de financiamiento específico, los

requerimientos de materiales y servicios es solicitado a la Dirección
administrativa, quien atiende a los pedidos según disponibilidad
presupuestal.
Las actividades están incluidas en el Plan Operativo institucional del
2020.

12.4. RECURSOS INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Contamos con un ambiente modular para 05 personas de 5 x 5 m2.

 03 equipos de cómputo en red
 02 impresora (deterioradas)
 Aire acondicionado

XIII. ANALISIS FODA/ ESTRATEGIAS:

FORTALEZAS

La Dirección de Calidad, cuenta con personal identificado.

La Dirección de la Calidad - DIRESA Loreto, busca medios y

oportunidades (teléfono, radiofonía), para brindar Asistencia Técnica a
los responsables de calidad de los EE.SS.

Algunos responsables de la calidad a pesar de sus escasas competencias

responden a la ejecución de actividades según líneas de acción.

Cuenta con mecanismos de diagnósticos de la atención de la calidad,

para identificar fácilmente la oportunidad y calidad de la atención e
intervenir oportunamente.

La Dirección de Calidad cuenta con herramientas para la

implementación de actividades del SGC.

13
OPORTUNIDADADES

Estrategias Sanitarias. (A través de ellas se pueden desarrollar diferentes

acciones o proyectos de mejora continua, para mejorar la calidad de la
atención de los servicios de salud).

Asistencia Técnica del Programa Pro Descentralización USAID para el

desarrollo de las actividades

Teleconferencias de parte del MINSA para fortalecer conocimientos acerca

de la gestión de la Calidad.

Profesionales buscan en forma particular incrementar sus competencias

en actualización en calidad de servicios de salud (Cursos, Diplomados
sobre calidad en salud).

SUSALUD, por su rol supervisor en los servicios de salud fortalece la

gestión y la creación de las Plataformas de Atención al Usuario de la
Dirección de Calidad.

El DATEM y Red Alto Amazonas presupuestan el mejoramiento de la

calidad de la atención en los Servicios de Salud.

DEBILIDADES

Cuenta con funciones en el ROF no acorde con las líneas de acción.

La Dirección de Calidad en el PAP, no se encuentra presupuestada para

el desarrollo de las actividades programadas según el POI 2020.

El poco apoyo de otras Direcciones, para poder desarrollar las

actividades de la Dirección de Calidad.

La Dirección de Calidad de DIRESA, no cuenta con apoyo presupuestal

para realizar las Asistencias técnicas, Supervisiones, Monitoreo de la
ejecución de las actividades de las IPRESS de la ciudad, menos aún de
las IPRESS de periferia.

Poca participación con las Estrategias Sanitarias y otras Direcciones para

complementar el trabajo del SGC.

La Red DATEM, y otras Redes periféricas no cuentan con Asistencia

técnica, monitoreo de las actividades a desarrollar el plan de gestión de la
calidad y actividades de las líneas de acción de la calidad en salud.

AMENAZAS

Emergencias y desastres (inundaciones, epidemias), que hace que los

recursos financieros y humanos se prioricen sus acciones hacia éstas.

Huelgas indefinidas de los diferentes gremios.

Población sensible para reclamar masivamente frente a la calidad de la

atención.

14
 Huelgas que ponen el peligro las atenciones en las IPRESS.

PROPUESTAS

- Asignar a la Dirección de Calidad su propio presupuesto para

realizar sus actividades según el POI.

- La dirección Ejecutivo de Salud Individual (DESI), debe revisar el

ROF, MOF y proponer su modificatoria.

- El presupuesto debe ser asignado de acuerdo con la solicitud

oportuna que realiza la Dirección de Calidad.

- Que exista compromiso y decisión de la alta Dirección el apoyo

evidente, coordinado, concertado del presupuesto de las Estrategias
sanitarias de Recursos Ordinarios de la DIRESA.

- Que las Estrategias apoyen económicamente para la implementación

de Proyectos de Acciones de Mejora continua de la calidad, frente a
los problemas encontrados.

ESTRATEGIAS:

1) Realizar Asistencias Técnicas, supervisiones y monitoreo apoyados

con personal de las estrategias de la DIRESA, que incluyan
presupuesto.

2) Sensibilizar a los decisores de la DIRESA y a gerentes de los

Establecimientos de Salud.

3) Desarrollar actividades articuladas con otras Direcciones o

Estrategias Sanitarias.

4) Capacitación a los responsables de calidad de los establecimientos,

Redes, Micro Redes y Hospitales en los diferentes componentes de
calidad.

5) Reuniones descentralizadas en los establecimientos Redes, Micro

Redes y Hospitales.

XIV. IDENTIFICACION Y PRIORIZACION DE

PROBLEMAS:

1) Personal de salud con poca empatía para brindar el trato digno al

usuario.

2) Funcionarios y Gerentes de los establecimientos de Salud poco

sensibilizados para organizar a su personal en gestión de calidad
en salud.

3) Limitado asignación presupuestal para desarrollar las actividades

de las diferentes líneas de acción.

15
 XV. AMBITO DE APLICACIÓN

- El presente Plan tiene como ámbito de Aplicación las diferentes

Redes, Micro Redes, Clínicas y Hospitales públicos y privados del
sector salud.

XVI. COSTOS Y PRESUPUESTOS.

COMPONENTES
PLANIFICACIÓN PARA LA CALIDAD 15,000.00

GARANTIA Y MEJORA DE LA CALIDAD 49,000.00

INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD 15,000.00

TOTAL 79,000.00

XVII. BIBLIOGRAFÍA

1. Dirección General de salud de las personas. Dirección de calidad en salud. PLAN

NACIONAL DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD. Lima: Perú 2007.
2. MINSA. Documento Técnico: Plan Nacional para la seguridad del Paciente. 2006 -2008
3. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección de Calidad en Salud. POLITICA
NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD. RM Nº 727-2009/MINSA. Lima: Perú.
4. MINSA. Lista de verificación de la Seguridad de la Cirugía. RESOLUCIÓN
MINISTERIAL Nº 308 – 2010/MINSA
5. NTS Nº 050-MINSA/DGSP V01 (2009) “Norma Técnica de Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
6. R.M. Nº 270-2009/MINSA “Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
7. NTS Nº 021-MINSA/DGSP V.01 (2005) Norma Técnica Categorías de
Estableciientos del Sector Salud.
8. MINISTERIO DE SALUD (2007). Sistema de Gestión de la Calidad. Documento
Técnico: RM 519-2006/MINSA. Lima – Perú.

9. MINISTERIO DE SALUD. (2007). Manual para la Mejora Continua de la Calidad. RM

– Nº 640 – 2006/MINSA. Lima – Perú.

16
10. Dirección General de salud de las personas. Dirección. 2007 Dirección de servicios de
salud. Norma técnica de salud para la gestión de la Historia clínica. NT Nº 022-
MINSA/DGSP-V- 02
11. MINSA. Reglamento de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Decreto supremo Nº 013-2006-SA
12. Dirección General de salud de las personas. Dirección de calidad en salud. Plan de
implementación de la Norma Técnica de Auditoria en Salud. Norma técnica Nº 050-
MINSA/DGSP-V.02. Lima: Perú 2007.
13. Dirección General de salud de las personas. Dirección de calidad en salud Plan
Nacional para Seguridad del Paciente 2006-2008.
14. Parasuraman,A Zeithaml,V. and Berry,L.L SERVQUAL:A multiple-item scale for
measuring consumer perceptions of service quality. Journal of Retailing, 1988;64(1),12-
37).
15. Babakus,E and Mangold,W.G. Adapting the SERVQUAL scale to hospital services: an
empirical investigation. Health Services Research 1992; 26, 767-786.
16. Ministerio de Salud. Norma Técnica de la Auditoría de la Calidad de atención en Salud.
Resolución Ministerial Nº 502-2016/MINSA. Vs.02.
17. Ministerio de Salud. Norma para la elaboración de documentos normativos. Resolución
Ministerial Nº 860-2016/MINSA.
18. Ministerio de salud. Norma Técnica en Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA,
19. SUSALUD. D Reglamento para la Gestión de reclamos y denuncias de los usuarios de
las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud – IAFAS,
instituciones prestadoras de servicios de salud – IPRESS y unidades de gestión de
instituciones prestadoras de servicios de salud – UGIPRESS, públicas, privadas o
mixtas. Decreto Supremo Nº002-2019-SA.

17
XVIII. ANEXOS

Anexo N°01

DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS SEGUN NIVEL Y CATEGORIA

DIRESA LORETO 2019

NIVEL DE CATEGORIAS Nº DE TOTAL DE

NIVEL DE COMPLEJIDAD
ATENCION DE EESS IPRESS IPRESS

LABORATORIO DE SALUD
SMA 2
PUBLICA
SIN CAT
CENTRO HEMODADOR

I-1 301 Puesto de Salud

1er I-2 34 P.S. con médico

NIVEL DE 394
ATENCIÓN I-3 49 CS sin internamiento

I-4 10 CS con internamiento

Hospital y Clínica de Atención

II - 1 2 General

2º NIVEL DE
ATENCION
3 Hospital y Clínica de Atención
II - 2 1 General

Hospital y Clínica de Atención

II - E 0 Especializada

Hospital y Clínica de Atención

III - 1 1 General

3er NIVEL
DE 1
ATENCION Hospital y Clínica de Atención
III - E 0 General

III - 2 0 Instituto de salud especializado

Total 400  

Fuente: Diresa-Loreto RENIPRESS

18
 Anexo N°02

DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGÚN REDES –

DIRESA LORETO 2019

  CATEGORIAS

CATEG

TOTAL
SUB

SIN
REDES MICROREDES
  I- I- I- II- II- TOTAL
I-1 2 3 4 1 2 III-1 III-2
LABORATORIO DE SALUD
    1 1 1
PUBLICA             III-2  
BANCO DE SANGRE 1 1
                III-3   1

HOSP. REG. LORETO                   1   1 1

HOSP.APOYO IQUITOS                 1     1 1
HOSP. APOYO
YURIMAGUAS               1       1 1

HOSPITAL DE CONTAMANA               1       1 1
RED MAYNAS CIUDAD 1 54
IQUITOS NORTE   8 1 2 1         12
  2  
IQUITOS SUR   7 7 2 1         17

  3  
BELEN   7   4           11
  4 PUNCHANA   7 5 1 1         14  

RED MAYNAS PERIFERIE 5 60

PUTUMAYO   12 2 1           15
  6 SANTA CLOTILDE   11 2   1         14  
  7 MAZAN   14   4           18  

  8  
TAMSHIYACU   11 1 1           13
  9  
ANGAMOS                   0
RED RAMON CASTILLA 10 25
CABALLO COCHA   4     1         5

  11  
SAN PABLO   4   1           5
  12 PEVAS   7   1           8  
  13 ISLANDIA   5   2           7  
RED LORETO 14 NAUTA   11 2 1 1         15 43
  15 VILLA TROMPETEROS   10 2   1         13  
  16 MAYPUCO   6 1 1           8  
  17 INTUTO   5   2           7  
RED UCAYALI 18 CONTAMANA   13 1 2 1         17 35
  19 SARAYACU   11   1           12  
  20 PADRE MARQUEZ   5   1           6  
RED REQUENA 21 REQUENA   18 1 3 1         23 36
  22 BRETAÑA   7   1           8  
SAN MARTIN DE
  23  
CAPELO   3 1 1           5
RED ALTO AMAZONAS 24 YURIMAGUAS   34 2 7           43 90

19
 TENIENTE CESAR
  25  
LOPEZ   7   1           8
  26 BALSPUERTO   13   2           15  
  27 SANTA CRUZ   6   1           7  

  28  
LAGUNAS   11   1           12
  29 JEBEROS   4   1           5  
RED DATEM 30 MANSERICHE   8   2           10 51
  31 BARRANCA   6     1         7  
  32 CAHUAPANAS   6 1             7  
  33 PASTAZA   6 2 1           9  
  34 ANDOAS   4 2 1           7  
  35 MORONA   10   1           11  

TOTAL     2 301 33 50 10 2 1 1 0 400 400

Fuente: Diresa-Loreto RENIPRESS

Anexo N°03 20
 DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD POR PROVINCIAS
DIRESA – LORETO 2020

 
TOTA

MICRO
HOSP.

ACLAS
P.S. C. S.

REDES
REDES
PROVINCIA L %

  S.C
EESS
I-1 I-2 I-3 I-4  
. 25.8
MAYNAS 2 2 65 16 14 4 103 2 8 13
%
PUTUMAYO     12 2 1   15 3.8% 0 1 0
10.8
LORETO     32 5 4 2 43 1 4 3
%
RAMON CASTILLA     20   4 1 25 6.3% 1 4 4
REQUENA     28 2 5 1 36 9.0% 1 3 4
UCAYALI 1   28 1 5 1 36 9.0% 1 3 3
22.8
ALTO AMAZONAS 1   75 2 13   91 1 6 4
%
12.8
DATEM     41 6 3 1 51 1 6 2
%
4 2 301 34 49 10 400
TOTAL DE 1.0 0.5 75.3 8.5 12.3 2.5
100.0% 8 35 33
ESTABLECIMIENTOS % % % % % % %
400  
Fuente: Diresa-Loreto RENIPRESS

ANEXO N° 04

COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

PLANIFICACION DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA

CALIDAD CALIDAD
• Sistema • Nivel Nacional
• Políticas • DISAs/DIRESAs
• Estrategias • Redes
• Objetivos • Microrredes
• Planes
• EESS

Usuarios
satisfechos y
saludables
• Auditoría • Instrumentos de
Medición
• Acreditación de EESS • Mecanismos atención al
• Seguridad del Paciente usuario
• Mejora Continua. • Indicadores
• Evaluación de Tecnologías INFORMACIÓN PARA LA
CALIDAD
GARANTIA Y MEJORAMIENTO

21
 DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD LORETO
DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUD
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES 2020

DENOMINACIÓN
COMPO
NENTE

CRITERIOS Y/O ACTIVIDADES UNIDAD FUENTE DE VERIFICACIÓN META E F M A M J J A S O N D

DE
MEDIDA
N°
Elaboración del Plan de Gestión Plan Plan de Gestión de la Calidad 1 1
PLANIFICACIÓ

1 de la Calidad por DIRESA aprobado en Salud, aprobado.

RD
N

2 Evaluación del avance del Plan de Informe Informe del cumplimiento del 2 1 1
Gestión de la Calidad por DIRESA Plan de Gestión de la Calidad

3 Monitoreo, supervisión y Informe Informe de monitoreo,

evaluación del informe del supervisión y evaluación de la
GARANTÍA Y MEJORA

cumplimiento en la aplicación de DIRESA/SANIDADES Y

la Lista de Verificación de la ESSALUD 2           1           1
Seguridad de la Cirugía en centros
quirúrgicos de establecimientos de
salud de II y III nivel de atención.
4 Monitoreo, supervisión y Informe Informe de monitoreo, 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
evaluación de la implementación supervisión y evaluación de la
del Registro, Notificación y DIRESA/SANIDADES Y
Análisis de la ocurrencia de ESSALUD
Eventos Adversos en Salud en los
establecimientos de salud

22
5 Asistencia Técnica, monitoreo, Informe Consolidado de Planes de
evaluación y supervisión de la auditoria de la Calidad de la
implementación de la Auditoría de atención aprobados en las
la Calidad de Atención en Salud IPRESS.
en los establecimientos de salud Consolidado de auditorías de la
Calidad de atención realizadas
programadas y no 2     1         1        
programadas(caso).
Informes de asistencia técnica,
monitoreo, evaluación y
supervisión a los comités de
Auditoría a nivel regional.

6 Implementación de la metodología Informe Informe emitido por la

para elaboración de proyectos de DIRESA/SANIDADES y
mejora continua y uso de ESSALUD sobre Asistencias
herramientas para la gestión de la técnicas realizadas para los
calidad equipos de mejora de DIRESA,
2     1           1      
Redes, Hospitales e IPRESS.
Matriz de reporte de Proyectos
de Mejora Continua de la
Calidad y de las acciones de
mejora realizadas.
7 Desarrollo del Encuentro Informe Informe emitido por la
Regional/Institucional de DIRESA/SANIDADES y
Experiencias en Mejoramiento ESSALUD de la realización del
Continuo de la Calidad en Salud. Encuentro Regional de 1               1        
Experiencias en Mejoramiento
Continuo de la Calidad en
Salud.
8 Supervisión de la adherencia a la Informe Informes semestrales de
higiene de manos en los supervisión en los
establecimientos de salud establecimientos de salud de la 2           1           1
DIRESA/SANIDADES y
ESSALUD
9 Monitoreo, Evaluación y Informe Informes semestrales de 2           1           1
Supervisión de la Implementación supervisión en
de las Rondas de Seguridad del establecimientos de salud por
Paciente la DIRESA/SANIDADES y
ESSALUD

23
 10 Conducción regional de la Informe Informe emitido por
autoevaluación del Proceso de DIRESA/SANIDADES y
Acreditación de los ESSALUD sobre Conformación
establecimientos de salud de Equipos, Planes de
Autoevaluación, comunicación
de inicio de Autoevaluación e
Informes Técnicos de
Autoevaluación de los
1           1            
establecimientos de salud de
su ámbito
Base de Datos
Regional/Institucional de
establecimientos de salud que
realizaron Autoevaluación con
reportes semaforizado del
Aplicativo.
11 Monitoreo, supervisión y Informes Informe de monitoreo,
evaluación de la implementación supervisión y evaluación de la
de los mecanismos para la DIRESA/SANIDADES Y
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
atención y gestión de consultas y ESSALUD
reclamos en salud según DS N°
002-2019/SA
12 Evaluación regional de la Informe Informe emitido por la
satisfacción del usuario externo en DIRESA/SANIDADES y
los establecimientos de salud con ESSALUD sobre los resultados
INFORMACIÓN

categorías del I-3 al III-2 de la medición de la

satisfacción del usuario externo 1           1            
PARA LA

en consulta externa,
hospitalización y emergencia,
en establecimientos de salud
con categoría I-3 al III-2.

24
 PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD II y III NIVEL DE ATENCIÓN - 2020

DENOMINACIÓN
COMPO
NENTE

CRITERIOS Y/O ACTIVIDADES UNIDAD DE FUENTE DE META E F M A M J J A S O N D

MEDIDA VERIFICACIÓN
N°
Elaboración del Plan de Gestión Plan Plan de Gestión de la 1 1
FICAC
PLANI

1 de la Calidad por EESS aprobado Calidad en Salud, aprobado.

(Categoría I-3 hasta III-2) RD

2 Implementación de la Lista de Informe Listas de verificación  4      x      x      x      x

Verificación de la Seguridad de la aplicadas.
Cirugía en centros quirúrgicos de Encuesta de evaluación de
GARANTÍA Y

establecimientos de salud de II y la implementación de la

III nivel de atención. Lista de Verificación.

Informe de la
implementación de la Lista
de verificación y de la
aplicación de la Encuesta.

25
 3 Implementación del Registro, Reporte de incidentes y/o
Notificación y Análisis de la eventos adversos
ocurrencia de incidentes y/o registrados.
Informe  4 x x x x
Eventos Adversos en Salud en
los establecimientos de salud Informe del análisis de
eventos adversos.
4 Implementación de la Plan anual de auditoria
Plan
Auditoría de la Calidad de de la Calidad de atención 1 x
aprobado
Atención en los (cronograma).
establecimientos de salud. Informe de auditorías de
la Calidad de atención
Informe realizadas. Informe 4       x     x       x      x
de implementación de
recomendaciones.
5 Implementación de proyectos Informe sobre proyectos
y/o acciones de mejora en y/o acciones de mejora
base a la problemática implementados.
identificada referente a las
líneas de acción del Sistema Informe 4      x      x      x       x
MEJORA

de Gestión de la Calidad en
Salud y las prioridades
sanitarias nacionales y
regionales
6 Implementación del proceso Informe Informes trimestrales de
de higiene de manos en los los establecimientos de 4
establecimientos de salud salud
7 Implementación de las Memo/RD Conformación del equipo
Rondas de Seguridad del de Rondas de seguridad 1 x
Paciente en los del paciente
establecimientos de salud Plan Plan y cronograma de
aprobado Rondas de Seguridad del 1 x
paciente
Informe Informes trimestrales de
los establecimientos de 4 x x x x
salud.
8 Implementación de la Memo/RD Informe de conformación 1 x
Autoevaluación del Proceso de equipo autoevaluador
de Acreditación de Plan Plan de Autoevaluación 1 x
establecimientos de salud aprobado

26
 Comunicación de inicio
Documento 1
de Autoevaluación. x

Informe Informe Técnico de

Autoevaluación de los
 1 x
establecimientos de
salud de su ámbito.
9 Implementación de los Plan Plan anual de
1 x
mecanismos para la atención aprobado actividades
y gestión de consultas y Informe de
reclamos en salud según DS implementación de
Nª 002-2019/SA Informe actividades programadas
incluyendo actividades
de difusión de derechos 4 x x x x
y deberes de los
usuarios de salud y libro
de reclamaciones en
salud.
10 Medición de la satisfacción Informe emitido por los
del usuario externo en establecimientos de
consulta externa, salud, sobre los
INFORMACIÓN PARA LA

hospitalización y emergencia resultados de la

en establecimientos de salud medición de la
con categoría I-3 al III-2. satisfacción del usuario
Informe 1  x
externo en consulta
externa, /hospitalización
CALIDAD

y /emergencia, en
establecimientos de
salud con categoría I-3 al
III-2.

27
 PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN - 2020

DENOMINACIÓN
COMPO
NENTE

CRITERIOS Y/O ACTIVIDADES UNIDAD DE FUENTE DE META E F M A M J J A S O N D

MEDIDA VERIFICACIÓN
N°
Elaboración del Plan de Gestión Plan Plan de Gestión de la 1 1
FICAC
PLANI

1 de la Calidad por EESS aprobado Calidad en Salud, aprobado.

(Categoría I-3 hasta III-2) RD

2 Implementación del Registro, Reporte de incidentes y/o

Notificación y Análisis de la eventos adversos
ocurrencia de incidentes y/o registrados.
Informe  4 x x x x
Eventos Adversos en Salud en
los establecimientos de salud Informe del análisis de
eventos adversos.
3 Implementación de la Plan Plan anual de auditoria 1 x
Auditoría de la Calidad de aprobado de la Calidad de atención
Atención en los (cronograma).

28
 establecimientos de salud. Informe de auditorías de
la Calidad de atención
Informe realizadas. Informe 4       x     x       x      x
de implementación de
recomendaciones.
4 Implementación de proyectos Informe sobre proyectos
y/o acciones de mejora en y/o acciones de mejora
base a la problemática implementados.
identificada referente a las
líneas de acción del Sistema Informe 4      x      x      x       x
de Gestión de la Calidad en
Salud y las prioridades
sanitarias nacionales y
regionales
5 Implementación del proceso Informe Informes trimestrales de
de higiene de manos en los los establecimientos de 4
establecimientos de salud salud
6 Implementación de la Memo/RD Informe de conformación 1 x
Autoevaluación del Proceso de equipo autoevaluador
de Acreditación de Plan Plan de Autoevaluación 1 x
establecimientos de salud aprobado
Comunicación de inicio
Documento 1
de Autoevaluación. x

Informe Informe Técnico de

Autoevaluación de los
 1 x
establecimientos de
salud de su ámbito.
7 Implementación de los Plan Plan anual de
1 x
mecanismos para la atención aprobado actividades
y gestión de consultas y Informe de
reclamos en salud según DS implementación de
Nª 002-2019/SA Informe actividades programadas
incluyendo actividades
de difusión de derechos 4 x x x x
y deberes de los
usuarios de salud y libro
de reclamaciones en
salud.
29
 8 Medición de la satisfacción Informe emitido por los
del usuario externo en establecimientos de
consulta externa, salud, sobre los
INFORMACIÓN PARA LA

hospitalización y emergencia resultados de la

en establecimientos de salud medición de la
con categoría I-3 al III-2. satisfacción del usuario
Informe 1  x
externo en consulta
externa, /hospitalización
CALIDAD

y /emergencia, en
establecimientos de
salud con categoría I-3 al
III-2.

30