Educación médica

Ultrasonido pulmonar
en medicina, su utilidad
en la práctica clínica
Alma Amaya Gómeza, Gustavo Rojas Velascob, Noor de María
Velasco Salasc, Adrián Eduardo Carrillo Rodríguezd , Rolando
Joel Álvarez Álvareze, Ángel Ramos Enríquezf

Resumen
El ultrasonido pulmonar ha tomado protagonismo en la eva-
luación de los órganos torácicos y su patología. Es de gran
utilidad en la evaluación del paciente hospitalizado o de
urgencias para monitoreo de evolución o diagnóstico rápido,
así como guía de procedimientos diagnósticos y terapéuti-
cos. Sus múltiples ventajas han desplazado a otros estudios
de gabinete, ya que puede evitar el traslado de pacientes, allowing doctors to evaluate and make quick decisions, as
es inocuo, accesible y rápido. En este artículo revisaremos well as providing guidance for diagnostic and therapeutic
conceptos básicos de ultrasonografía pulmonar y su uso en procedures. Ultrasound has many advantages over other
el diagnóstico en patologías. studies since it can avoid transferring patients, and it is harm-
Palabras clave: Ultrasonido pulmonar; pleura, neumotórax; less, accessible and fast. In this article we will review basic
derrame pleural. concepts of lung ultrasound and its use in the diagnosis of
pathologies.
Pulmonary Ultrasound in Medicine, its Usefulness in Key words: Pulmonary ultrasound; pleura; pneumothorax; pleural
Clinical Practice effusion.
Abstract
Lung ultrasound has become increasingly important in the
evaluation of the thorax and its pathologies. It has proved INTRODUCCIÓN
to be very useful in the evaluation of hospitalized patients, La ecografía es una herramienta de gran interés en
varias especialidades médicas y quirúrgicas debi-
do a sus ventajas sobre otros estudios de gabine-
a
Unidad de Investigación de Terapia Intensiva Cardiovascular. te, algunas de ellas son: el diagnóstico al pie de
Instituto Nacional de Cardiología. Ciudad de México, México.
la cama del paciente, ausencia de radiación, bajo
Autor para correspondencia: Gustavo Rojas Velasco.
Correo electrónico: [email protected]. costo, accesibilidad, portabilidad, reproductibili-
Recibido: 23-julio-2019. Aceptado: 03-diciembre-2019. dad, inocuidad tanto para el paciente tanto como

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Hiperecogénico Hipoecogénico o anecoico

Hueso
lo

o
re
Hígado y riñón
cu

d
a
y aire

ng

ui
as
ús

Líq
Sa
Gr
M

Figura 1. Niveles de ecogenicidad de los tejidos.

para el médico o técnico que lo realiza, y reducción Algunas de las ventajas de la ecografía
de complicaciones en procesos intervencionistas1,2. sobre otros estudios de gabinete son:
Por las características antes mencionadas, debería el diagnóstico al pie de la cama del
posicionarse como una de las primeras herramientas paciente, ausencia de radiación, bajo costo,
en el abordaje diagnóstico inicial. accesibilidad, portabilidad, reproductibilidad,
Por muchos años, el ultrasonido pulmonar ha inocuidad tanto para el paciente tanto como
jugado un papel secundario en el diagnóstico de
para el médico o técnico que lo realiza, y
enfermedades torácicas; no obstante, numerosas
reducción de complicaciones en procesos
publicaciones han demostrado su utilidad, ya que
puede aportar información valiosa en diferentes intervencionistas. Por las características
tipos de patologías pleuropulmonares1,3. antes mencionadas, debería posicionarse
como una de las primeras herramientas en el
Aspectos técnicos abordaje diagnóstico inicial.
El ultrasonido está basando en el principio pie-
zoeléctrico, en el que impulsos eléctricos son di-
rigidos a cristales contenidos en el transductor; es- esta última se mide en una escala que va de hipe-
tos cristales tienen la capacidad de transformar la recogénico a hipoecogénico o anecoico (figura 1).
energía eléctrica en sonido (ecos), y viceversa. El
transductor tendrá el papel de emisor y receptor Tipos de transductores
de estos ecos. Estos últimos, al estar en contacto Los transductores varían según la escala en fre-
con tejidos, podrán ser propagados o refractados. cuencia que emiten. Los lineales poseen una alta
La propagación ocurrirá en los tejidos con alto con- frecuencia, que oscila entre 7-15 MHz, tienen mejor
tenido de agua (hígado, músculo, consolidaciones definición, pero poca penetración en tejidos. Por
y tumores). Cuando estos ecos se enfrentan a un esta razón son ideales para tejidos superficiales. Los
tejido no comprimible (hueso) o lleno de aire (vís- transductores curvos poseen una baja frecuencia (2
ceras huecas), regresan al transductor, a esto se le a 5 MHz) con mejor penetración, pero baja defi-
llamara reflectancia 2,4. nición; son ideales para la exploración abdominal,
La imagen resultante dependerá de las propie- pélvica u obstétrica5.
dades de las ondas y la ecogenicidad de los tejidos, Cualquier transductor puede usarse para la eva-

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Figura 2. Muestra líneas imaginarias de áreas ecográficas pulmonares. LAA: Línea axilar
anterior; LAP: línea axilar anterior; LPS: Línea paraesternal superior.

luación pulmonar. El ultrasonido de baja frecuen- tica que produce cada costilla. Muchas veces no es
cia, al dar mayor profundidad, es preferible para la posible evaluar al paciente en esta posición, como
evaluación del parénquima pulmonar, búsqueda en el caso de pacientes hospitalizados, en estado
de consolidaciones o derrames; mientras que los de postración o con movilidad restringida, por lo
transductores de alta frecuencia serán más útiles que se opta por la posición decúbito lateral tanto
para la visualización de pleura y su deslizamiento5,6. derecho como izquierdo, o decúbito supino con
cabecera a 30°.
SISTEMATIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA
PULMONAR Áreas ecográficas pulmonares
Posición del paciente Con el objetivo de no dejar ninguna zona sin explo-
La posición ideal para la evaluación pulmonar es rar, al enfrentarnos a una cavidad será importante
con el paciente sentado con las manos colocadas seguir un algoritmo de pasos.
detrás de la nuca. Esta posición permite una gran Esta sistematización consta de la realización de
ventana ecográfica, pues cada espacio intercostal cortes imaginarios para obtener una imagen com-
tendrá mayor apertura y se evitará la sombra acús- pleta. Para ello se explorará con el transductor de

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Figura 3. Imagen ecográfica de conjunto anatómico “signo del murciélago”.

la línea paraesternal hasta la línea paravertebral de izquierdo y la base pulmonar en la línea axilar pos-
ambos hemitórax, moviendo el transductor de ven- terior (figura 2)5,7.
tral a dorsal a través de líneas longitudinales de los
espacios intercostales. Será necesario explorar cada Ecografía normal de pared torácica
espacio de forma paralela y transversal a ellos. Las En la evaluación ecográfica de la pared torácica se
estructuras localizadas en zonas subescapulares se visualizarán las estructuras más superficiales como:
visualizarán cuando el paciente realice una abduc- piel, musculatura intercostal, arcos costales, pleura
ción máxima del brazo. Por último, se realizará la y esternón.
evaluación diafragmática y de las bases pulmonares La piel y el tejido adiposo aparecerán como una
colocando al paciente en decúbito supino con ca- franja móvil de ecogenicidad homogénea.
becera a 30°, aquí el transductor se coloca debajo La musculatura intercostal es hipoecogénica con
de las costillas para una visualización de las bases líneas hiperecogénicas longitudinales al eje del mús-
pulmonares. Es importante resaltar que la evalua- culo.
ción detallada del tórax puede realizarse cuando el Las costillas y el esternón pueden revisarse en
paciente se encuentra estable, cooperador, con tiem- un corte transversal para la detección de fractu-
po suficiente para realizar el protocolo de estudio ras costales, cada costilla aparecerá como un área
completo; sin embargo, en el paciente críticamente de sombra ecográfica con una superficie formada
enfermo o en una situación de urgencia, se debe- por una línea hiperecogénica correspondiente al
rá abreviar la exploración física; aun cuando no periostio.
hay un consenso, se sugiere reducir la evaluación El conjunto de las descripciones anteriores más
a 4 cuadrantes anteriores en hemitórax derecho e la línea pleural y la colocación del transductor de

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Figura 4. “Lung sliding” o deslizamiento pulmonar. Línea hiperecogénica
que se moverá de acuerdo a la respiración.

ción y valoración pulmonar, y permite localizar la

El ultrasonido está basando en el principio
superficie del mismo en cualquier circunstancia
piezoeléctrico, en el que impulsos eléctricos (figura 3)8,9.
son dirigidos a cristales contenidos en el
transductor; estos cristales tienen la capacidad Ecografía normal de pleura
de transformar la energía eléctrica en sonido La visualización de las pleuras es fundamental, es el
(ecos), y viceversa. El transductor tendrá el primer paso en cualquier evaluación ultrasonográ-
papel de emisor y receptor de estos ecos, que fica pulmonar, su grosor es de 0.2-0.4 mm y están
al estar en contacto con tejidos, podrán ser fuera del alcance de la resolución ecográfica. Ambas
propagados o refractados. La propagación pleuras aparecerán en la imagen como una línea
ocurrirá en los tejidos con alto contenido de hiperecogénica que se moverá de acuerdo a la res-
agua. Cuando estos ecos se enfrentan a un piración, conocida como el signo de “ lung sliding”
tejido no comprimible o lleno de aire, regresan o deslizamiento pulmonar (figura 4)2,5,8.
al transductor, a esto se le llamara reflectancia.
Ecografía normal del parénquima pulmonar
La visualización pulmonar normal será el resultado
manera perpendicular entre 2 espacios intercostales de la visualización de artefactos, esto es debido a
tendrá como resultado el signo del “murciélago”, que el pulmón, al estar lleno de aire, podría parecer
donde se observa el borde superior de las sombras de invisible en la ecografía, ya que este evitará la obten-
las costillas (“alas del murciélago”) y la línea pleural ción de cualquier imagen en un pulmón sano. En
(“cabeza o lomo del murciélago”); este signo es de cambio, si el parénquima pulmonar es reemplazado
gran importancia, pues es la base para la localiza- por tejido, líquido o consolidaciones, se podrá ob-

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Figura 5. a) líneas A, líneas hiperecogénicas horizontales paralelas a la pleura. b) Modo M:
“Signo de orilla de playa”. c) líneas B vistas de manera hiperecogénica vertical que bajan de
la línea pleural a la parte inferior de la imagen.

tener una imagen valorable donde se identificará la Ecografía normal diafragmática

presencia o ausencia de alguna patología. La exploración ecográfica del diafragma se realizará
Los artefactos que nos permiten tener una eva- colocando el transductor en un plano transabdo-
luación ecográfica de un pulmón normal son: minal (en el espacio subcostal). Esta exploración
resulta bastante difícil, ya que al estar cercano a
• Líneas A: estas líneas son descritas como un ar- vísceras huecas, llenas de aire, los ecos no podrán ser
tefacto de reverberación normal en el pulmón sano transmitidos y generar una imagen. La visualización
que produce líneas hiperecogénicas horizontales de cada uno de los hemidiafragmas será facilitada
paralelas a la pleura y espaciadas uniformemen- teniendo como referencia anatómica el hígado o el
te; su ecogenicidad va siendo atenuada según bazo, según corresponda. De manera básica, debe
su profundidad, siempre indican la presencia observarse el deslizamiento diafragmático8,9.
de aire.
• Líneas B: este es otro artefacto de reverberación NEUMOTÓRAX
el cual puede ser visualizado en situaciones clí- Se define como neumotórax a la acumulación de
nicas fisiológicas o patológicas. En un pulmón aire o gas entre la pleura visceral y la parietal, oca-
sano, estas se describen como líneas hipereco- sionando el colapso pulmonar total o parcial del
génicas verticales que bajan desde la línea pleu- hemitórax afectado11-13.
ral hasta la parte inferior de la imagen; 3 es la Los estudios de imagen utilizados para corroborar
cantidad máxima en cada espacio intercostal, y el diagnóstico son: radiografía de tórax, ultrasonido
se mueven con el deslizamiento del pleural6,10. pulmonar y tomografía torácica. La tomografía es el
estándar de oro para el diagnóstico de neumotórax;
Signo de orilla de la playa: con ayuda del modo sin embargo, estudios recientes indican que el uso
M del ultrasonido, se observa una imagen que co- de USG pulmonar de manera sistemática permite
rresponde a pleura y parénquima pulmonar expan- su diagnóstico con una sensibilidad y especificidad
dido, lo cual descarta neumotórax y semeja olas y similares a los de la TC13,14.
arena de mar (figura 5). El uso de la ultrasonografía como herramienta

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Figura 6. Localización de los 6 puntos torácicos: a y b) Ubicación de puntos ventrales,
punto torácico superior, localizado en el dedo medio de la primera mano, y punto torá-
cico inferior, que se ubicará en el dedo medio de la segunda mano. c) Localización de
punto PLAPS ubicado en la unión de la línea horizontal del punto BLUE inferior y la línea
axilar posterior (LAP).

El objetivo de ese protocolo es resumir la ex-

Los estudios de imagen utilizados para ploración ecográfica pulmonar antes descrita, ba-
corroborar el diagnóstico de neumotórax son: sándose en la exploración de puntos específicos y
radiografía de tórax, ultrasonido pulmonar estandarizados que garantizan la reproducibilidad
y tomografía torácica. La tomografía es el del estudio. De acuerdo con lo recomendado por
estándar de oro para este diagnóstico; pero, Lichtenstein, se requiere la exploración de 6 puntos
estudios recientes indican que el uso de USG torácicos, 4 puntos con una localización ventral (2
pulmonar de manera sistemática permite su en cada hemitórax) y los 2 puntos restantes estarán
diagnóstico con una sensibilidad y especificidad en los costados del paciente (1 en cada costado).
similares a los de la TC. El uso de la USG como Para el establecimiento de los puntos ventrales se
colocarán ambas manos, una al lado de la otra (sin
herramienta diagnóstica de neumotórax exige
tomar en cuenta los pulgares), comenzando por
el uso de un algoritmo para su identificación
debajo de la clavícula. El punto torácico superior
eficaz. Es relevante mencionar un protocolo que estará localizado en el dedo medio de la primera
permite sistematizar la exploración ecográfica mano, mientras que el punto torácico inferior se
completa y rápida como guía para la atención ubicará en el dedo medio de la segunda mano. Al
médica en el servicio de urgencias conocido realizar esta maniobra en ambos hemitórax queda-
como protocolo BLUE. rán establecidos los 4 puntos ventrales. Los 2 puntos
restantes se encuentran en la unión entre la línea
horizontal del punto torácico inferior y la línea axi-
diagnóstica de neumotórax exige el uso de un al- lar posterior en ambos costados del paciente; cada
goritmo para su identificación eficaz. Es relevante uno se conoce como punto posterolateral alveolar
mencionar un protocolo que permite sistematizar la o punto PLAPS (Postero-lateral alveolar pleural/
exploración ecográfica completa y rápida como guía síndrome)14 (figura 6).
para la atención médica en el servicio de urgencias Hay que tomar en cuenta que, por gravedad,
conocido como protocolo BLUE. el líquido se acumulará en las bases y el aire se en-

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Figura 7. Signo de la estratósfera o código de barras.

contrará en los ápices pulmonares, por lo que se por debajo de la línea pleural. En contraste con
realizará una búsqueda dirigida con el ultrasonido un patrón normal pulmón en “signo de orilla de
según la patología sospechada. playa”, donde debajo de la línea pleural se visualiza
En el caso del neumotórax, la evaluación inicia un patrón granular que corresponde al parénquima
con el enfoque principalmente en los ápices (puntos pulmonar expandido10,15. Para aumentar la sensibi-
torácicos superiores). En dicha localización se ubi- lidad y especificidad de diagnóstico, debe buscarse
cará la línea pleural para verificar la existencia o au- el punto pulmonar, que se considerará positivo si
sencia del deslizamiento pulmonar y de las líneas A. al momento de la inspiración se observa un cambio
El patrón ecográfico típico de neumotórax (co- abrupto en la morfología en modo M, pasando de
lapso pulmonar) será la ausencia del deslizamiento una imagen de orilla de mar a una de estratósfera.
pulmonar y de las líneas A, posteriormente se uti- Con estos 4 hallazgos ultrasonográficos (desliza-
liza el modo M del US, el cual mostrará un signo miento pulmonar abolido, ausencia de líneas A, sig-
característico de esta patología llamado “signo de no de la estratósfera o de código de barras y punto
la estratósfera o del código de barras”, que es se- pulmonar positivo) se consigue una sensibilidad de
cundario a la ausencia de parénquima pulmonar, 88%, una especificidad de 100%, un valor predicti-
espacio ocupado por aire entre la pleura visceral y vo positivo de 100% y un valor predictivo negativo
parietal, y como consecuencia formará un patrón de 99% para neumotórax14 (figura 7).
homogéneo y estratificado de líneas horizontales

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Tabla 1. Causas más frecuentes de derrame aleural

• Falla ventricular derecha o izquierda • Neumonía
• Enfermedad renal crónica • Tuberculosis
• Hipoalbuminemia • Malignidades
• Cirrosis hepática • Infarto pulmonar
Amaya Gómez et al.

Figura 8. a) “Signo de medusa o lengua” espacio libre de ecos (anecoica)

entre el espacio pleural. b) “Signo del sinusoide” se visualizan variaciones
del espacio interpleural con el ciclo respiratorio.

DERRAME PLEURAL perecogénico, la cavidad delimitada por la superficie

La cantidad anormal de líquido acumulado entre las convexa corresponderá a la cavidad pleural en donde
2 capas de la pleura parietal y visceral se denomina se observa la base pulmonar y la cavidad delimitada
derrame pleural, estos son muy frecuentes en los por su superficie cóncava será la cavidad peritoneal
enfermos críticos, la mayoría de ellos son trasudados en donde se encontrará el hígado o el bazo, depen-
secundarios a síndrome de respuesta inflamatoria diendo del lado explorado. Una vez identificada la
sistémica, balances hídricos elevados, pérdida de cavidad pleural se observa de primera instancia si
proteínas (como puede ser en la hipoalbuminemia), existe derrame pleural o no.
falla cardiaca o la presentación de estas causas de Existen diversos signos confirmatorios de la pre-
manera simultánea16. sencia de derrame pleural. El primero de ellos es el
Por lo tanto, aumenta la cantidad de líquido fil- “signo de la medusa o de la lengua”: secundario a
trado en las zonas superiores y discurre hasta las de derrames de gran volumen aquí se visualizará un
menor declive, como son los senos costofrénicos, en espacio libre de ecos (anecoica) entre el espacio pleu-
donde se empezará acumular este líquido (tabla 1). ral, acompañado de atelectasias, que se identifican
El diagnóstico de derrame pleural por ecografía como imágenes móviles de aspecto de medusa o
se define como un espacio libre de ecos localizado lengua. El segundo signo es el “signo de sinusoide”,
entre la capa visceral y parietal de la pleura, que a en el que es necesario el modo M del ultrasonido a
menudo se detecta en el punto PLAPS16. través del derrame, donde se aprecian variaciones
Se colocará el transductor en el punto PLAPS del espacio interpleural con el ciclo respiratorio, que
para identificar el diafragma, el cual se observa hi- disminuyen con la inspiración17 (figura 8).

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