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POLICIA BOLIVIANA
FUERZA ESPECIAL DE LUCHA
CONTRA LA VIOLENCIA “GENOVEVA RIOS”
La Paz- Bolivia Dir. Dptal. de la FELCV de:
En fecha:
RECOMENDACIÓN: NO HAGA USO DE CLAVES, ESCRIBA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE
CADA UNO DE LOS PUNTOS; EN CASO DE DUDA SOBRE EL LLENANDO DEL PRESENTE INFORME, CONSULTE CON EL
INVESTIGADOR QUE RECEPCIONA EL CASO.
3. DENUNCIANTE O VICTIMA:
APELLIDOS:………………………………..……………………FECHA DE NACIMIENTO…………………………
NOMBRES:………………………………………………………ESTADO CIVIL…………………………………….
C.I.:………………………NATURAL DE……………………….NACIONALIDAD…………………………………..
DOMICILIO:………………………………………….ZONA……………………….TELEFONO……………………
PROFESION/OCUPACION:…………………………………..…LUGAR DE TRABAJO……………………………..
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APELLIDOS:………………………………..……………………FECHA DE NACIMIENTO……………………..
NOMBRES:………………………………………………………ESTADO CIVIL…………………………………
C.I.:………………………NATURAL DE……………………….NACIONALIDAD……………………………….
DOMICILIO:………………………………………ZONA……………………….TELEFONO……………………
PROFESION/OCUPACION:…………………………………..…LUGAR DE TRABAJO………………………….
APELLIDOS:………………………………..……………………FECHA DE NACIMIENTO………………………..
NOMBRES:………………………………………………………ESTADO CIVIL…………………………………….
C.I.:………………………NATURAL DE……………………….NACIONALIDAD…………………………………..
DOMICILIO:…………………………………………ZONA……………………….TELEFONO……………………..
PROFESION/OCUPACION:…………………………………..…LUGAR DE TRABAJO……………………………..
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APELLIDOS:………………………………..……………………FECHA DE NACIMIENTO…………………………
NOMBRES:………………………………………………………ESTADO CIVIL…………………………………….
C.I.:………………………NATURAL DE……………………….NACIONALIDAD…………………………………..
DOMICILIO:………………………………………..ZONA……………………….TELEFONO……………………...
PROFESION/OCUPACION:…………………………………..…LUGAR DE TRABAJO……………………………..
APELLIDOS:………………………………..……………………FECHA DE NACIMIENTO…………………………
NOMBRES:………………………………………………………ESTADO CIVIL…………………………………….
C.I.:………………………NATURAL DE……………………….NACIONALIDAD…………………………………..
DOMICILIO:………………………………………ZONA……………………….TELEFONO……………………….
PROFESION/OCUPACION:…………………………………..…LUGAR DE TRABAJO……………………………..
6. OBJETOS SECUESTRADOS: Art. 184, 185 y 186 CPP.
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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
POLICIA QUE INTERVINO POLICIA QUE INTERVINO
DIVISION:……………………..……………………………….HORA DE RECEPCION:……………………..
9. REQUERIMIENTO FISCAL:
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SELLO Y FIRMA DEL FISCAL