Clase Nº2 Paidopsiquitria

Esquizofrenia – trastorno afectivo bipolar.

Esquizofrenia.
• Esquizofrenia= mente dividida
• Síndrome que se caracteriza por la presencia de síntomas psicóticos positivos y negativos, deterioro en
el desempeño social, laboral y de las relaciones interpersonales.
• Sus Síntomas deben ser continuos, durante por lo menos 6, meses.

Prevalencia: 0.6 y 1.3%

Incidencia: 0.002- 0.011%
• Una tercera parte presenta síntomas antes de los 18 años.
• 6% presentan síntomas antes de los 16 años.
• Mayor número de casos entre los varones, con relación de 2:1.

Variantes de esquizofrenias
• Esquizofrenia de inicio temprano (EOS), cuando el inicio es anterior a los 17 años y
• Esquizofrenia de inicio muy temprano (VEOS), para referirse a los que se inician antes de los 13 años.

Vías dopaminergicas
involucradas en la
aparición de
síntomas.

• La presencia de síntomas psicóticos en un niño o adolescente NO debe hacer pensar en la

esquizofrenia como primera opción.
• Previamente se debe descartar cualquier causa médica, metabólica, endocrina, neurológica, tóxica, de
abuso de sustancias u otros trastornos psiquiátricos, como los trastornos del humor, TEPT y trastornos
de ansiedad.
Curso
si ya vimos que no son por las causas de arriba, y si se trate de esquizofrenia hay que saber que la
esquizofrenia se trata de varias fases:

• Fase Prodrómica
• Antecede a la activa por meses o incluso años.
• Fase Activa
• Presencia de síntomas positivos (delirios, alucinaciones, comportamiento y lenguaje
desorganizados).
• Fase Residual
• Predominio de síntomas negativos, aunque los positivos pueden persistir pero en menor
intensidad.

Fase Prodrómica: Síntomas

Neuróticos Ansiedad, inquietud, irritabilidad, cólera.
Cambios de Humor Anhedonia, culpabilidad, cambios bruscos de humor,
depresión, ideas suicidas.
Alteraciones Volitivas: Pérdida de la iniciativa, de energía, intereses,
apatía.
Alteraciones Cognitivas Baja concentración y atención, capacidad de
abstracción disminuida, bloqueo del pensamiento,
exceso de fantasía.
Cambios Conductuales Deterioro de las actividades en el colegio,
retraimiento social, impulsividad, conductas
agresivas, extravagantes
Otros Síntomas TOC, cambio en la percepción de sí mismos, de los
demás y del mundo, suspicacia extrema.

• Fase Prodrómica
• Cambio general en la conducta
• En la apariencia general (higiene, autocuidado)
• Presencia de lenguaje abstracto
• Preocupación por detalles irrelevantes
Diagnostico
• Difícil de diagnosticar, debido al predominio de las formas de inicio insidioso.
• Se utilizan los mismos criterios que en el adulto.
• El inicio temprano se ha relacionado con:
• Mayor vulnerabilidad familiar (por factores genéticos, psicosociales y ambientales),
• Una menor respuesta al tratamiento y
• Peor pronóstico.

Criterios Diagnósticos del DSM-V

Síntomas Psicóticos Presencia de al menos 2 durante un mínimo de 1 mes (al
menos 1 de ellos debe ser 1, 2 ó 3):
1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Lenguaje Desorganizado
4. Conductas catatónicas o notablemente desorganizadas.
5. Síntomas negativos: afecto inapropiado, aplanado, falta
de motivación, inatención, empobrecimiento del lenguaje.
Disfunción Social/ocupacional Nivel de funcionamiento social, ocupacional y de
autocuidado se ha deteriorado de manera notable
Duración Síntomas deben durar al menos 6 meses, incluyendo la
fase prodrómica y residual.
Criterio de Exclusión Síntomas debidos a causas médicas (incluyendo abusos de
sustancias o consumo de fármacos estimulantes)
Diferencias en la sintomatología de la Psicosis en Niños y Adultos

Menor frecuencia de los delirios, que a su vez son menos complejos y no sistematizados.
Predominan las alucinaciones auditivas (menos complejas), pueden darse también las táctiles
(sensaciones de descarga eléctrica, punzadas y quemazón), las olfativas.
Las alucinaciones visuales terroríficas son más frecuentes que en el adulto.
Afecto aplanado e inapropiado es más constante.

Formas de presentación
• Alucinaciones e ideas delirantes
Paranoide de tipo paranoide (persecución o
autorreferencial)

Desorganizada • Graves alteraciones, deterioro del

pensamiento y afectividad.

• Conductas motoras
Catatónica estereotipadas, que pueden
acompañarse de negativismo.

• No predominan los característicos de

Indiferenciada algunos de los otros tipos.

Residual • Predominan los síntomas negativos.

Depresión • Síntomas depresivos prolongados

(anhedonia, falta de motivación,
Postesquizofrénica inactividad).

Diagnóstico Diferencial Médico de Psicosis

Desarrollo Normal Evolutivo: Alucinaciones transitorias nocturnas por ansiedad, amigo
imaginario, sueño vívido.
Enfermedad Médica Neurológica: Epilepsia del Lóbulo Temporal. Tumor Cerebral.
• Enfermedades Infecciosas Traumatismo Craneoencefálico (Paciente puede cursar con síntomas
pueden cursar con psicóticos. Cuando hay una enfermedad de base neurológica eso puede
síntomas psicóticos y explicar los síntomas psicóticos que está presentando el paciente en
puede parecer que se trate ese momento y no requiere de tratamiento con antipsicóticos).
de una enfermedad Endocrina: Alteraciones del tiroides, Déficit de vitamina B12, Adenoma
mental primaria, sin de hipófisis, Aumento o Disminución del Cortisol o Glucosa en sangre.
embargo, es solamente un Infecciosa: meningitis, encefalitis, sepsis, TBC cerebral
síntoma por la infección de Autoinmune: Lupus Eritematoso Diseminado (también puede cursar
invasión al SNC. con síntomas psicóticos)
Tóxicos y Fármacos Tóxicos: metales pesados, anfetaminas, cocaína, LSD, cannabis,
• Dentro de todos los abstinencia a alcohol y barbitúricos.
criterios del DSM5 y del Fármacos: anticolinérgicos, anti parkinsonianos (que hay que tener
CIE10, se debe descartar bastante cuidado porque se han descrito psicosis debido a estos),
que los síntomas no sean corticoides.
explicados por el consumo
de alguna sustancia, ya sea
por
 • Recordar: Si un paciente padece una epilepsia, se trata la misma con antiepilépticos y una vez que los
episodios convulsivos cesan y tiene una buena respuesta al tratamiento, la parte psicótica desaparece.

Otra de las cosas que hay que tener muy en claro y más en esta edad, es el trastorno del espectro autista,
debido a que muchos de estos pacientes van a tener alteraciones que pueden parecerse mucho a la etapa
prodrómica de la esquizofrenia, entre ellos, aquí en la tabla podemos ver la comparación.

Lee el cuadro.
*Los pacientes con
TEA, si su coeficiente
intelectual no está por
debajo del promedio,
por lo menos está en el
límite (70-79), sim
embargo, en la
esquizofrenia, los
pacientes por lo
general marcan
inteligencia promedio,
el pensamiento es un
poco más estructurado.
Diagnóstico Diferencial psiquiátrico de Psicosis
Al momento de hacer un diagnóstico diferencial psiquiátrico de todo lo que engloba la psicosis, lo primero es
descartar que no se trate de:
✓ Trastornos psicóticos propiamente dichos: Un espectro de la esquizofrenia, en el cual no solo está la
esquizofrenia, sino que se incluye al trastorno psicótico breve o transitorio que es cuando los síntomas
psicóticos positivos principalmente, ocurren en un periodo de un mes y posteriormente remiten los
síntomas, el trastorno esquizofreniforme en el cual los síntomas se mantienen un poco más allá del
mes, pero sin llegar a los 6 meses, es decir, mejoran antes de los 6 meses y la esquizofrenia que es
cuando lo síntomas permanecen por más de 6 meses y también el trastorno esquizoafectivo que es
caracterizado por síntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes), sin embargo en los síntomas
negativos no se ve esta parte de la apatía, abulia, embotamiento afectivo, sino que las personas son
bastante afectivas, pueden sonreír, tienen fases moduladoras.
✓ Trastornos del humor: Episodios depresivos graves que cursan con síntomas psicóticos y trastornos
bipolares, ya sean fase: depresiva o de manía que curse también con síntomas psicóticos.
✓ Otros trastornos: Trastorno del espectro autista, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de
conducta, que son muy frecuentes durante la niñez y adolescencia, principalmente en la niñez.

Tratamiento
El abordaje debe ser multidisciplinario y adaptarse a la fase del curso evolutivo.
− Fase aguda: importante controlar los síntomas mediante el uso de fármacos y si es necesario el ingreso
hospitalario. Dosis adecuadas 4 a 6 semanas para evaluar eficacia.
− Fase de estabilización: tratamiento farmacológico ambulatorio y medidas psicosociales con el objetivo
de estabilizar el estado clínico del niño. Una vez pasa la fase aguda en el cual los síntomas ya van
remitiendo o atenuándose porque en algunos casos, los síntomas no remiten completamente, sino que
se atenúan, pero se propone este tratamiento
− Fase de mantenimiento: continuación del tratamiento multimodal para ayudar al niño a mantenerse
estable. 6 a 12 meses.

Los fármacos antipsicóticos son una parte fundamental del tratamiento

La respuesta de los jóvenes no es tan buena como en los adultos y la frecuencia de efectos adversos es
mayor.
Los antipsicóticos de primera generación (clorpromacina, haloperidol) parecen tener una eficacia
demostrada en niños y adolescentes. Pero con gran riesgo de REP (reacción extrapiramidal), como
rigidez, acatisia, distonía.
 Antipsicóticos de 2da generación (Clozapina, olanzapina, risperidona) son muy utilizados por el bajo
perfil de efectos adversos y probada eficacia.
Aprobadas por la FDA en niños y adolescentes: risperidona y aripiprazol para los adolescentes con
esquizofrenia.
Pregunta de estudiante: En cuanto a las alucinaciones visuales en los niños, ¿Eso tiene un horario, tipo en qué
parte del día lo ve o lo van a sentir siempre? Hay algunas situaciones en las que el niño te dice que es en las
noches cuando apagan la luz o cuando me estoy despertando o cuando me estoy quedando dormido, llama
mucho la atención y pareciera alucinaciones hipnagógicas como hipnopómpicas que son alucinaciones que se
pueden esperar, están dentro de lo aceptable y que si nos llega a pasar a alguno de nosotros no necesitamos
ningún tipo de tratamiento.
Por lo general, los pacientes cuando son diagnostico con esquizofrenia, las alucinaciones visuales o auditivas,
cursan durante todo el día, es muy infrecuente que sea en un periodo de tiempo especial. Por lo general, los
pacientes se quejan de que no dejan de escuchar las voces o que ven la sombra o persona en todas partes y
gran parte del día
Cada paciente que presente alucinaciones visuales hay que realizarle un electroencefalograma para descartar
que no se trate de epilepsia, que en diferentes focos a nivel cerebral puede producir alucinaciones visuales.

Trastorno afectivo bipolar

El TAB ha sido descrito como una enfermedad crónica, fásica y clínicamente compleja, que se expresa por
alteraciones de los procesos cognoscitivos, del afecto y del comportamiento, y que, además, tiene un gran
componente hereditario. La parte genética es muy importante en estos trastornos del humor, por lo general,
siempre que hacemos una psico grafía y ahondamos en los antecedentes, siempre aparece algún familiar con
trastorno del humor.
El TAB se caracteriza por la presencia alternante de episodios depresivos, maniacos, hipomaniacos y mixtos, y
se intercala con periodos de retorno a una estabilidad relativa del ánimo.
Interfiriendo de manera importante con el desarrollo de la vida social, familiar, académica o laboral y
menoscaba la calidad de vida.
Epidemiología
El inicio antes de la pubertad era considerado raro.
En un estudio realizado con adultos con enfermedad bipolar, el 0,5% reportó el inicio de esta entre los 5 y
años y el 7,5% entre los 10 y 14 años.
En los casos de inicio temprano hay más niños que niñas.
La incidencia de manía aumenta en la pubertad y adolescencia la prevalencia se equipará a la de la edad
adulta.
Diagnostico
Tanto en el CIE-10 como en el DSM-V el diagnostico se hace en base a los criterios definidos para los adultos.
El TAB infantil rara vez tiene el patrón adulto clásico de ciclos de manía y depresión.

Criterios para el diagnostico de episodio maniaco (DMS-V):

Criterio A: Periodo diferenciado de Humor Anormalmente elevado, expansivo (siente que tiene poderes,
que es un super héroe, muy importante, etc. ) o irritable y aumento anormal y persistente de la actividad
(no duerme, se levanta por las noches, durante la noche se ponen a hacer diferentes quehaceres en la casa,
etc.), que dura al menos 1 semana

Criterio B: Durante el periodo de Alteración del Humor y de la Actividad, existen tres o mas de los
sisguientes sintomas (4 si el Humor es Irritable) en grado significativo:
1- Autoestima elevada o Grandiosidad
2- Disminución de la Necesidad de Dormir (no lo desea, tiene tanta energía que no necesita dormir)
3- Esta mas hablador de lo habitual o verborreico
4- Fuga o Vuelo de Ideas o Experiencia subjetiva de pensamiento muy acelerado
5- Distractibilidad (La Atención se desvía con facilidad por estimulos insignificantes)
6- Increemnto de la Actividad Intencionada (Social, Laboral, escolar o Sexual) o agitación psicomotriz
7- Implicación excesiva en actividades placenteras con riesgo elevado de consecuencias negativas
(indiscreciones sexuales, gastos excesivos)
Criterio C: La Alteración del Humor es lo suficientementegrave como para causar una clara disminución en el
funcionamiento ocupacional, social, en las relaciones con otrosm para necesitar hospitalización o cursa con
sintomas psicoticos.
Criterio D: Los sintomas no se deben al efecto fisiologico de alguna substancia (droga, farmaco u otro
tratamiento ) ni a otra enfermedad medica (por ejemplo: hipertiroidismo)

Diagnostico:
Tipos de episodios:
1. El episodio depresivo:
• En los niños se pueden presentar cuadros enmascarados por quejas somáticas inespecíficas, o
trastornos de ansiedad de separación en los menores; y, por otra parte, cuadros de irritabilidad y de
aburrimiento constante en los escolares.

• Los primeros signos pueden ser la disminución en el rendimiento académico, o los problemas en la
socialización.

• Criterios de CARLSON Y STROBER:

─ TAB es trastorno bipolar.
2. El episodio maniaco:
• En los niños, más que la presentación de una manía
eufórica clásica, se encuentran cuadros caracterizados
por cortos y frecuentes períodos de labilidad emocional e
irritabilidad.
Síntomas más frecuentes en niños y adolescentes con manía
─ Aumento del nivel de energía
─ Distractibilidad
─ Presión del habla
─ Irritabilidad: Irritabilidad de la manía en niños y adolescentes es diferente a la encontrada en
otras patologías, puede ser episódica o crónica y persistente. En la mayoría de los casos no tiene
un detonante específico o si lo tiene, éste es mínimo (y la irritabilidad resulta desproporcionada
al desencadenante). Se asocia ocasionalmente a una marcada agresividad y violencia. Algunos
autores le llaman “tormenta afectiva”
─ Grandiosidad
─ Pensamiento Acelerado, fuga de ideas
─ Disminución de la necesidad de dormir
─ Pobre capacidad de juicio, hipersexualidad.

3. Alta Probabilidad de TAB:

─ Hiperactividad
─ Irritabilidad
─ Fluctuaciones del estado del ánimo
─ Pataletas (están entre 2 años, máximo 5 años) prolongadas asociadas con historia familiar de
trastornos del afecto o alcoholismo.
Diagnósticos diferenciales:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PSIQUIÀTRICO:

• Esquizofrenia
• Trastorno Esquizoafectivo
• Trastornos de Conducta (Trastorno
Negativista Desafiante).
• Trastorno de Hiperactividad con Déficit de
atención.
• Trastorno de Estrés Postraumático
• Abuso de Sustancias

COMORBILIDAD: la mayoría de los trastornos mentales puede haber 2 patologías en una misma persona
como:
─ TDAH, Trastorno Negativista Desafiante, Trastorno de Ansiedad, Trastorno de Conducta, Abuso de
Sustancias.
TRATAMIENTO
Episodio Maniaco:
Datos obtenidos por estudios apoyan el uso de un modulador del afecto:
1. Litio: Dosis inicial: 600-1500 mg/día (30mg/Kg/d) tid con un aumento gradual c/semana. Efectos
secundarios más comunes: Aumento de peso, Náuseas, Diarrea, Temblor, Enuresis, Fatiga, Ataxia,
Leucocitosis.
2. Carbamazepina/anticonvulsivante): 15-30mg/kg/d
3. Oxcarbamazepina(anti convulsionantes)
4. Divalproato de sodio
─ Desarrollo de ovario poliquístico en adolescentes que lo reciben como anticonvulsivante
─ Aumento de peso importante
─ Evitarse en niños pequeños porque tiene riesgo de hepatotoxicidad grave.
5. Lamotrigina:
▪ Útil en adolescentes bipolares deprimidos, especialmente cuando presentan conductas de automutilación.
▪ Asociación de neurolépticos: haloperidol, levomepromazina y la clorpromazina.
6. Antipsicóticos atípicos en niños
▪ Escasos los datos de su uso en niños.
▪ Los más utilizados son: la risperidona, la quetiapina, el aripiprazol y la olanzapina.
▪ Benzodiazepinas en pacientes agitados.
7. Terapia Electroconvulsiva: casos refractarios. No está aprobado por la FDA en los niños.

Evolución y pronóstico
▪ Al parecer la enfermedad bipolar de inicio temprano es más resistente al tratamiento y tiende a ser de ciclos
rápidos y a volverse crónica; cerca del 50% de los niños tienen un compromiso funcional importante.
▪ Los niños y adolescentes con TAB tienen más riesgo de suicidio y esto se incrementa aún más si hay abuso
concomitante de sustancias.
Casos Clínicos
1. Paciente masculino de 7 años, cursa el segundo grado de primaria.
 Motivo de Consulta:
✓ Cuadro de duración indeterminada “desde siempre”.
✓ Desde los 3 años ha requerido apoyo psicológico debido a dificultades relacionales y
conductuales. Se descartó epilepsia y se manejó con IDx. de TDAH, pero con empeoramiento de
la conducta.
✓ Con dificultad para mantenerse concentrado en la ejecución de tareas “son ridículos, eso ya me
lo sé” o son “muy difíciles y yo igual no sirvo para nada”.
✓ Alucinaciones visuales (ángeles y personas fallecidas).
✓ Cuando sus padres le dicen no a algo que él quiere, “parece que uno lo estuviera matando; se
tira al piso, llora y grita pidiendo auxilio a la policía”, afirma su papá.
✓ Repite que se quiere morir, que no quiere vivir más (ha hecho gestos suicidas). Amenaza con
autoagredirse o con agredir a otros con descripciones violentas e incluso sádicas: lo mato y lo
despedazo y espero que le salga toda la sangre hasta que quede vacío.
✓ Tiene sueños en donde ve sangre por todos lados, lo cogen, lo atrapan, lo persiguen, hay
monstruos, gente mala…
✓ “vive en extremos, entre el bien y el mal”.
 ✓ La madre desesperada dice: “…siento que no lo quiero, o preferiría que no fuera mi hijo…”
¿Qué diagnostico nos parece?
- Esquizofrenia
¿Por qué?
− Alucinaciones
− Sueños vividos
− No le interesa la escuela ni aprender
Aparecen síntomas negativos y luego van apareciendo ideas psicóticas en las que el grita pidiendo
auxilio, parece que alguien lo persigue y le quiere hacer daño, amenaza con auto agredirse

2. Se trata de paciente masculino de 18 años.

 Acude con historia de más o menos 1 año de evolución, caracterizada por:
✓ Alteraciones en el patrón del sueño (manifestados por el paciente como miedo a quedarse
dormido)
✓ Hiporexia
✓ Sensación de despersonalización y desrealización (“sé que es mi casa, pero está extraña y veo
mi cuerpo como si los dedos de las manos fueran más grandes, pero sé que están normales”).
✓ Aislamiento social
✓ Progresivamente ha cursado con alucinaciones auditivas mandatorias (“son voces que me dicen
que me quede encerrado en el cuarto esperando las señales”)
✓ Inserción en el pensamiento (“empezaron a meterme ideas de que necesitaban mi ADN”)
✓ Lectura del pensamiento e ideación delirante extravagante (“es que ellos vienen de otro
planeta para llevarme y sacarme mi ADN para crear una nueva raza”).
✓ Además, con alteración en el patrón de alimentación (“necesito una dieta especial para estar
puro cuando vengan a llevarme”)
✓ Ideación delirante referencial (“todos están pendientes de mis movimientos”)
✓ Que alteraron su funcionamiento global, por lo que es llevado a Urgencias por su familia.

Recordando que tiene 18 años, este caso es mas de adulto, disminución del sueño, despersonalización y
desrealización, aislamiento social, alucinaciones auditivas, ideas delirantes, desorganización.

¿Qué diagnostico nos parece?

- Esquizofrenia hasta que se demuestre lo contrario pero también habría que descartar alguna
sustancia que haya ingerido.

3. Paciente masculino de 18 años, en su segunda hospitalización en un año.

 Traído por su madre y hermana, quienes refieren:
✓ Comportamientos inadecuados desde hace más de un año, “se ha tornado apático, aislado,
habla poco y no mira cuando habla”.
✓ Además, tiene una pobre modulación de su estado afectivo: “`parece como si no tuviera
vergüenza, se baja los pantalones, aunque haya visita, se le olvidaron las maneras en la mesa,
se comporta como un niño”.
✓ La madre afirma: “él dice que hay cosas que se le meten en el cuerpo para atormentarlo y
matarlo”.
✓ Tiene respuestas inadecuadas y tangenciales, bloqueos en el pensamiento con posterior
tendencia al mutismo, aparición de neologismos y lenguaje desorganizado.
✓ “Antes era un muchacho normal, pero empezó a ponerse raro, ha disminuido su expresión
verbal, se mantiene aislado, no ha podido completar sus estudios secundarios y ha presentado
un mal rendimiento escolar”.
✓ En ocasiones la madre refiere que el paciente no sabe expresar sus afectos y que es
excesivamente expresivo con desconocidos. “a veces tiene risas sin motivo”.
✓ Aunque no tiene ideas delirantes claras, su pensamiento se nota desorganizado y con gran
pobreza ideo-afectiva.
¿Qué diagnostico nos parece?
- Esquizofrenia de Tipo desorganizada (Por los pensamientos y las formas de expresarse super
desorganizadas)
¿Por qué?
- No tiene ideas delirantes claras. Su pensamiento esta super desorganizado. Ha habido un cambio
en la parte expresiva (Ya no quiere hablar).
- Aparecen Neologismo (Muy ligado a Esquizofrenia)