Trabajo Final de Grado

Artículo científico de revisión bibliográfica

Eficacia de la Activación Conductual

para el tratamiento de la depresión

Estudiante: Carolina Agis. (CI. 3.959.822-8)

Tutora: Asist. Mag. Gabriela Fernández Theoduloz

Facultad de Psicología. Universidad de la República.

Montevideo, octubre de 2019

Resumen:

La depresión es un trastorno mental muy frecuente que impacta en la calidad de vida

de las personas que la padecen. Por este motivo es necesario contar con estrategias
de intervención eficaces que permitan su abordaje. La presente revisión tiene como
objetivo sintetizar la evidencia disponible sobre la Activación Conductual para la
depresión. Se sistematiza la evidencia empírica de las dos modalidades de
tratamiento; Activación Conductual (AC) y Terapia de Activación Conductual para la
Depresión (TACD). Se utilizaron los buscadores y bases de datos Timbó, Google
Scholar, Pubmed, Scielo y Science Direct. La búsqueda se llevó a cabo en idioma
español e inglés con los siguientes términos: Activación Conductual AND Depresión;
Tratamiento de Activación Conductual AND Depresión. Los resultados incluyen 14
artículos empíricos publicados entre 2000 y 2019 que demuestran los efectos del
tratamiento tanto a nivel de reducción de síntomas como en cambios funcionales en
ciertas áreas cerebrales. Dada la cantidad de artículos encontrados, se concluye que
la evidencia es aún escasa. Se recomiendan estudios con muestras más grandes,
aleatorizadas, con mayor tiempo de seguimiento para evaluar los efectos a largo plazo
y que comparen ambos protocolos con otros tratamientos validados empíricamente
con el fin de continuar consolidando su eficacia.

Palabras clave: Depresión, Activación Conductual, Revisión sistemática.

1
1. Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 350 millones de personas padecen

depresión con una tasa de suicidios de aproximadamente un millón por año.
Constituye una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Su alta
incidencia en la población genera problemas para quien la padece, la familia y la
comunidad además de aumentar los costos sanitarios y sociales (OMS, 2018).

La depresión se caracteriza por un conjunto de síntomas susceptibles de valoración

según los criterios diagnósticos más utilizados como la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y la
clasificación de la American Psychiatric Association (DSM). Estos síntomas son de tipo
cognitivo (por ejemplo dificultad para concentrarse, pensamientos de suicidio),
emocional (p. ej. sentimientos de tristeza), conductual (p. ej. una baja tasa de
conducta) y fisiológicos (p. ej. fatiga) (Vázquez, Muñoz & Becoña, 2000). Según el
DSM-V, el trastorno depresivo mayor (TDM) se caracteriza por estado anímico
deprimido y/o pérdida de interés o placer en casi todas las actividades, en un período
relativo a dos semanas. Puede cursar el cuadro con pérdida de peso, insomnio o
hipersomnia, agitación, enlentecimiento psicomotor, fatiga, sentimientos de culpa o
inutilidad excesivos, la capacidad de pensar enlentecida o disminuida, dificultad en la
capacidad de concentración y la toma de decisiones y pensamientos recurrentes de
muerte. Además, estos síntomas provocan malestar significativo en las áreas laboral o
social, afectando la calidad de vida de las personas.

En Latinoamérica la depresión mayor es una de las más importantes causas de años

de vida con discapacidad y se relaciona con la disminución de la expectativa de vida
(Vicente, Rioseco, Saldivia, Kohn, & Torres, 2005). En Uruguay, según un estudio
realizado en el período 1999-2000, por la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de
Medicina en el Hospital de Clínicas, la depresión era la patología mental más
frecuentemente tratada (Díaz & Ruiz, 2002). Por otra parte, la OMS (2015) estima que
el porcentaje del trastorno depresivo en nuestro país es del 5% de la población
(alrededor de 158.000 casos).

Varios factores están involucrados en la etiología de depresión, en especial los

genéticos, biológicos y psicosociales (OMS, 2018). Gracias a los avances de las
técnicas de neuroimagen se han podido estudiar los fundamentos neurobiológicos de
la depresión. Se ha propuesto la existencia de una actividad incrementada en regiones
como la amígdala y la corteza prefrontal (CPF) en personas con depresión (Drevets,
2001). La amígdala es una estructura límbica implicada en el procesamiento

2
emocional, cumple el papel de detectar y regular las amenazas y también interviene en
las respuestas emocionales condicionadas (Román & Sánchez-Navarro, 2004). La
corteza cerebral es una región que se relaciona con las emociones y los procesos de
control cognitivo. Se ha evidenciado una disfunción cortical prefrontal dorsolateral y
ventrolateral en el TDM (Brody et al., 2001) y una hiperreactividad límbica a los
estímulos tristes que caracteriza el estado triste del trastorno (Price & Drevets, 2009).
La corteza prefrontal cumple un rol en la organización temporal de la conducta, así
como en la regulación emocional. Es así que se podrían relacionar los cambios en el
contexto de la psicoterapia con la regulación emocional y por ende con la modulación
de la corteza prefrontal (Silva, 2005). El TDM se caracteriza por alteraciones en el
procesamiento emocional que se manifiesta en una tendencia a interpretar
negativamente la información emocional (Gotlib, 2004) y dificultad para terminar con
una emoción negativa una vez comenzada (Slachevsky & Silva, 2005).

La OMS (2018) sugiere que hay tratamientos eficaces para la depresión, como la
activación conductual, la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y
los medicamentos antidepresivos. Además de los tratamientos farmacológicos, los
tratamientos psicológicos son una opción terapéutica importante para las personas con
depresión (NICE, 2016). Se han desarrollado numerosas intervenciones, desde las
distintas disciplinas de la salud mental para disminuir el impacto que produce la
depresión. Dentro de la psicología, las intervenciones cognitivo conductuales y
conductuales, han demostrado su efectividad mediante estudios empíricos (Hollon &
Dimidjian, 2009). Finalmente, cabe agregar que más de la mitad de los afectados no
recibe tratamientos debido a la falta de recursos, de personal sanitario capacitado, la
evaluación inexacta y la estigmatización de los trastornos mentales (OMS, 2018).

La división 12 de la American Psychological Association (APA) enumera los

tratamientos psicológicos con soporte empírico fuerte y moderado, siendo la Activación
Conductual para la depresión uno de los que más evidencia acumula (Strunk, 2015).
Por su parte, The National Institute for Health and Care Excellence reconoce un interés
creciente por la activación conductual como una terapia por derecho propio, aunque
sugiere que la evidencia de esta es menos sólida que para la terapia cognitivo
conductual (NICE, 2016).

La Activación Conductual (AC) se consolida como parte de un tratamiento

multicomponente con los desarrollos de Beck, Rush, Shaw & Emery (1983). A partir

3
del estudio de Jacobson y sus colaboradores (1996) se presenta dentro de las terapias
de tercera generación.

1.1 Activación Conductual: antecedentes y modelos de tratamiento

Los fundamentos conceptuales de la activación conductual parten de los modelos

conductuales desarrollados para depresión. Los primeros planteamientos fueron los de
Skinner (1953), quien planteó que la depresión estaba asociada a la interrupción de
refuerzo positivo para la conducta saludable. Estos planteamientos son retomados por
Ferster, Lewinsohn & Rehm (Martell et al., 2001). Ferster (1973) explica el estado
depresivo como consecuencia de la disminución del reforzamiento positivo que se
daba por la falta de emisión de conductas adaptativas (Barraca, 2009). La importancia
de la función de la conducta, más que la forma de ella, es uno de los aportes más
importantes sobre la AC. Similar planteamiento es el de Lewinsohn y sus colegas,
(Lewinsohn, 1974; Lewinsohn, Biglan & Zeiss, 1976) quienes postulaban la
programación de actividades placenteras y el entrenamiento en habilidades sociales
para aumentar los reforzadores positivos contingentes. Al mismo tiempo surge el
abordaje cognitivo para el tratamiento de la depresión con la terapia de Beck
(1967,1976) donde se pone énfasis en la reestructuración cognitiva, aunque se
incluyen componentes conductuales. Durante los años 80 la terapia combinada de
ambas estrategias (cognitivas y conductuales) fue el tratamiento más utilizado para la
depresión. De este modo, el abordaje puramente conductual de la depresión perdió
cierto interés con el advenimiento de la terapia cognitiva a fines de 1970 (Pérez-
Alvarez, 2014). El modelo cognitivo plantea que las formas de pensar influyen en las
de sentir y actuar. Se trata que los sujetos identifiquen sus pensamientos y los
cambien por otros más realistas. Para esto, se incluyen estrategias conductuales y
cognitivas (dirigidas a cambiar lo que piensan en situaciones concretas y sobre sí
mismos, el futuro y el mundo). Propone que el tratamiento debe comenzar por la
activación, sobre todo en pacientes más gravemente deprimidos. La inclusión de esta
técnica conductual tiene como meta que la persona cambie su forma de pensar y con
esto mejore su estado afectivo. A diferencia de este planteamiento, la AC sugiere la
puesta en marcha de actividades con el fin de que la persona entre en contacto con
reforzadores positivos y cambie así su estado de ánimo (Martell, Dimidjian & Herman-
Dunn, 2010).

Jacobson y sus colaboradores (1996) llevan a cabo un estudio de análisis de los

componentes de la terapia cognitiva. El estudio se realizó con 150 adultos con
depresión, a los cuales se les asignó al azar uno de los tres componentes (activación

4
conductual, activación conductual y reestructuración cognitiva de pensamientos
automáticos y terapia cognitiva completa (condición uno y dos y reestructuración
cognitiva de opiniones fundamentales sobre uno mismo, el futuro y el mundo). Los
resultados revelaron que los componentes conductuales de la terapia para depresión
funcionaban igual que utilizar todo el paquete completo de TCC y además se
mantenían en dos años de seguimiento. A la luz de estos resultados se formaliza una
terapia para la depresión basada en los principios de la terapia de la conducta.

Jacobson, Martell & Addis (2001) y, luego, Martell, Dimidjian & Hermann-Dunn (2010)
desarrollaron un manual de tratamiento de Activación Conductual, mientras que
Lejuez, Hopko & Hopko (2001) desarrollaron un tratamiento compacto, más breve y
parsimonioso denominado Tratamiento de Activación Conductual para Depresión
(TACD). En 2011 se publicó una versión modificada de este último (Lejuez et al.,
2011), mientras que en Argentina la guía fue traducida por Maero y Quintero con
colaboración de Lejuez (2013). Si bien ambos modelos tiene las mismas raíces
teóricas, existen algunas diferencias entre ambos protocolos. AC presta atención al
reforzamiento negativo de las conductas depresivas (la evitación de ciertas situaciones
más por evitar lo negativo que por lograr algo positivo) (Pérez-Alvarez, 2014), mientras
que TACD tiene en cuenta el reforzamiento positivo que el sujeto obtiene al
presentarse como deprimido (Barraca, 2009). Ambos modelos reconocen que los
factores biológicos y genéticos pueden influenciar la ocurrencia y el mantenimiento de
la conducta depresiva y por eso se realiza un análisis funcional de la misma. Más allá
de esto, consideran que el inicio de la depresión se explica por un suceso que aparta
de la vida de los sujetos ciertos reforzadores y la perpetúan por el mantenimiento de
ciertas conductas que impiden romper la dinámica. En la TACD se aplica la “ley de
igualación” de Hersntein (1970) que en este caso sugiere que si los beneficios por
manifestar conductas depresivas son mayores que los inconvenientes que produce, la
situación se perpetúa. Se trata entonces que los beneficios de la conducta depresiva
disminuyan, esto es, no se obtenga reforzamiento positivo y que estos se obtengan
cuando el sujeto actúa de forma no depresiva. Es decir que la depresión se mantiene
por el poco o inexistente reforzamiento de las conductas no depresivas y la alta tasa
de reforzamiento que produce la conducta depresiva. Para reducir la conducta
depresiva el tratamiento se dirige a incrementar los refuerzos de la conducta saludable
(Lejuez et al., 2001).

Ambos modelos, breves y estructurados, se fundamentan en el cambio conductual y

sostienen que la mejora del estado de ánimo se alcanzará de “afuera hacia adentro”,
es decir que no se espera que el sujeto se sienta mejor para luego realizar actividades,

5
sino que el proceso es a la inversa. La idea es incrementar la activación para lograr
mayor contacto con reforzadores que lleven a mejorar el estado de ánimo (Martell et
al., 2001). Para esto se utiliza la monitorización de actividades, registro, jerarquización
y programación de tareas. Los dos tienen un enfoque ideográfico, las tareas que se
llevan a cabo son las que representan una fuente de reforzamiento para el sujeto y no
las socialmente gratificantes. Los procedimientos que se llevan a cabo (registro de
actividad y del estado de ánimo asociado a ella) son importantes para la evaluación y
también para la intervención, ya que sirven para que el sujeto entienda el modelo
facilitando el aprendizaje en términos de análisis funcional; con el objetivo de que no
se repitan determinados patrones de comportamiento. La intervención llevada a cabo
por TACD es más estructurada que AC y se centra en la monitorización y planificación
de actividades de acuerdo a valores. Los sujetos realizan una lista de actividades para
la semana y luego van registrando diariamente si intentaron hacer la tarea y si la han
logrado llevar a cabo (Hopko et al., 2003). En ambos modelos las actividades se
jerarquizan y se van incorporando progresivamente. En cuanto a la estructuración de
la terapia, los protocolos de AC realizan entre 20 y 24 sesiones, mientras que en
TACD no son más de 15. A diferencia del modelo cognitivo, tanto AC como TACD
consideran que las alteraciones en el pensamiento, la rumia de pensamientos
negativos son resultado de la situación depresiva. En AC la rumia se aborda y es parte
del tratamiento, mientras que en TACD se plantea que la misma desaparece cuando el
sujeto está activado (Kanter, Mulick, Busch, Berlin & Martell, 2007; Lejuez et al., 2001).

Como se mencionó en párrafos anteriores, los principios básicos del tratamiento tiene
raíces conductuales. El análisis funcional de la conducta permite determinar las
relaciones de la conducta con sus antecedentes y consecuencias. Las consecuencias
pueden mantener la conducta siendo así reforzadores positivos o negativos.

Para entender el circuito de la depresión y cómo salir de él, la AC hace uso de tres
palabras en inglés: TRAP (trampa), TRACK (camino) y ACTION (acción) (Martell,
Addis & Jacobson, 2001). TRAP está formada a su vez por T de Trigger (precipitante),
R de Response (respuestas depresivas ante ese precipitante) y AP Avoidance Pattern
(el patrón de evitación frente a la respuesta depresiva). TRACK sería el camino
alternativo a ese circuito.

6
 RESPUESTA EVITACION
PRECIPITANTE
Estado Quedarse en
Eventos
deprimido, casa, rumia
negativos
tristeza

RESPUESTA AFRONTAMIEN-
PRECIPITANTE
TO
Estado
Eventos ALTERNATIVO
deprimido,
negativos tristeza Activación
conductual

Adaptada de Martell et al. (2010).

Dada la prevalencia y el alto impacto que la depresión produce en la población, se

hace necesario contar con estrategias de intervención eficaces, accesibles y
eficientes. Es por este motivo, que el presente artículo tiene como objetivo revisar y
sintetizar la evidencia disponible acerca de la eficacia y efectividad de la terapia de
activación conductual para personas adultas con diagnóstico de depresión. Asimismo
se pretende aportar a la difusión de la evidencia sobre la activación conductual como
posible estrategia de intervención.

2. Metodología

Se realizó una revisión sistemática utilizando los buscadores y bases de datos Timbó,
Google Scholar, Pubmed, Scielo y Science Direct. La búsqueda se llevó a cabo en
idioma español e inglés con los siguientes términos: Activación Conductual AND
Depresión; Tratamiento de Activación Conductual AND Depresión. En una primera
etapa se incluyeron todos los estudios empíricos, sean revisiones, metanálisis,
investigaciones originales y otros; así como también libros, manuales y guías. Esta
fase no se delimitó por fecha ya que el objetivo fue conocer el estado del arte de la
temática.

7
En una segunda etapa, se seleccionaron únicamente los ensayos clínicos publicados
entre el 2000 y 2019, reportados en la sección resultados. Se utilizó como filtro “solo
en título” por los términos de búsqueda mencionados anteriormente. Los resultados
fueron 633 artículos. Se descartaron los artículos repetidos, los que incluían
comorbilidad con enfermedades orgánicas y los que no cumplían los criterios de
inclusión (los que no eran ensayos clínicos). Finalmente se seleccionaron 14 artículos
empíricos.

3. Resultados

A continuación se exponen los estudios incluidos en esta revisión (tabla 1). En general,
el objetivo de estos estudios fue evaluar la eficacia de la activación conductual para la
depresión, en sus dos modalidades de tratamiento: Activación Conductual (AC) y
Tratamiento de Activación Conductual para la Depresión (TACD). Para esto, la
mayoría de los estudios usaron instrumentos para medir la sintomatología previa al
tratamiento y evaluar si esta mejora luego de la intervención. Todos los estudios
observaron reducciones de la sintomatología depresiva. Se incluyó un estudio
dedicado a evaluar la eficacia y los costos económicos de la intervención (Ekers et al.,
2016); así como también, dos estudios que utilizaron resonancia magnética funcional
para evaluar los cambios en ciertas áreas cerebrales luego del tratamiento y evaluar
así la intervención (Walsh et al., 2019; Dichter, Felder & Smoski, 2010).

La tabla pretende sintetizar la evidencia bibliográfica, para ello se expone el título del
estudio, los nombres de los investigadores y el año de publicación. En la segunda fila
se añaden los objetivos generales del estudio. Finalmente, se incluyen tres columnas,
una dedicada a describir los participantes, otra el método y una tercera columna con
los principales resultados del ensayo.

Los instrumentos más utilizados fueron:

- Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer & Brown, 1996). Evalúa la
sintomatología depresiva mediante 21 ítems. Las puntuaciones de 16 o más se
consideran depresión y por encima de 29 se considera depresión severa.
- Hamilton Depression Rating Scale (HDRS; Hamilton, 1960). Evalúa la
gravedad de los síntomas de la depresión mediante 21 ítems o, en su versión
más usada, 17 ítems. En esta última versión una puntuación superior a 29 se
considera depresión severa (Pérez-Alvarez & García Montes, 2001).

8
 - Structured Clinical Interview for DSM- IV (SCID, Spitzer et al., 1996). Entrevista
del DSM-IV para establecer los diagnósticos de forma precisa.

Algunos estudios utilizaron otras escalas para medir dimensiones como ansiedad,
apoyo social percibido, evaluación de la atención primaria, estrés y aculturación en los
hispanos, adherencia al tratamiento, cuestionario sobre la salud, trabajo y ajuste
social.
Uno de los estudios que evaluó el cambio en áreas cerebrales luego del tratamiento
(Walsh et al., 2019) lo hizo mediante una tarea de regulación positiva de la emoción
mientras eran escaneados con fMRI. La tarea consistía en mostrarles una imagen
inicial (positiva o neutra) sin instrucciones de regulación emocional (ver la imagen sin
tratar de cambiar las emociones) luego se les pidió que reinterpreten la imagen
(positiva) para aumentar el impacto positivo.

Tabla 1: Estudios seleccionados.

Título. Autor. Año.

Objetivo del estudio
Participantes Método Resultados
1. A Brief Behavioral Activation Treatment for Depression. A Randomized Pilot Trial Within
an Inpatient Psychiatric Hospital. Hopko, Lejuez, LePage, Hopko & Mc Neil. 2003.
Examinar la efectividad de TACD en comparación con la psicoterapia de apoyo como
tratamiento para pacientes hospitalizados con diagnóstico de depresión.

9
- 25 pacientes con una edad - Estudio piloto con grupo - Los pacientes que
media de 30.5 años, de control de tratamiento recibieron TACD
hospitalizados con diagnóstico de de apoyo. mostraron
depresión mayor. - Asignados al azar a disminuciones de la
- El diagnóstico se realizó TACD (n=10) o a sintomatología
mediante entrevista no tratamiento de apoyo depresiva.
estructurada llevada a cabo por (n=15). - Las reducciones de
psiquiatra o psicólogo. - Se utilizó el BDI pre y los puntajes de BDI
postratamiento. fueron mayores para
- Todos los pacientes los pacientes que
recibieron medicación recibieron TACD en
antidepresiva. comparación con los
- Se utilizó el protocolo que recibieron
TACD. Se proporcionaron tratamiento de apoyo.
fichas para el logro de los
objetivos relacionados con
TACD. Cada paciente del
grupo de apoyo se unió al
azar con un paciente del
grupo TACD y recibió la
misma cantidad de fichas.

2. Behavioral Activation Group Therapy in Public Mental Health Settings: A Pilot

Investigation. Porter, Spates & Smitham, 2004.

Examinar los efectos de activación conductual grupal en entornos públicos de salud

mental.
- 26 participantes con una media - Grupo de control de lista -Participantes con y sin
de edad de 44 años que de espera. medicación cambiaron
cumplieron con los criterios para el - Evaluación pre, post y a significativamente de
trastorno depresivo mayor según los 3 meses mediante pretest a la evaluación
SCID. BDI – II y R- HDRS de seguimiento en
- Puntajes de al menos 20 en el - Protocolo AC, formato ambas medidas.
BDI- II y 14 o más en R- HDRS grupal 10 sesiones, una -AC grupal mostró
-74% de los que completaron el por semana con una reducciones en la
tratamiento estaban recibiendo duración de 95 minutos. sintomatología
medicación antidepresiva depresiva y en los

10
 diagnósticos formales
de TDM.
3. Behavioral Activation Treatment for Major Depressive Disorder: A Pilot Investigation.
Cullen, C., Spates, Pagoto & Doran. 2006.
Examinar la efectividad de AC como tratamiento para TDM en una muestra de
participantes medicados y no medicados.
- 25 adultos con una media de 38 - Diseño experimental con - Reducción de la
años que cumplieron con los grupo de control de lista sintomatología
criterios para TDM según SCID. de espera. depresiva luego de la
- Puntuaciones de 20 o más en - Asignados al azar implementación de AC.
BDI-II y 14 o más en R-HDRS - Evaluación pre, post y a
los 3 meses mediante BDI-
II y R-HDRS
-Protocolo AC (10
sesiones, una por
semana)
4. Randomized Trial of Behavioral Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant
Medication in the Acute Treatment of Adults With Major Depression. Dimidjian et al., 2006.
Comparar la activación conductual, la terapia cognitiva y la medicación antidepresiva con
un grupo al que se le administró un placebo.
- 241 adultos con una media de - ensayo aleatorizado, 45 - AC es comparable a
39.9 años. participantes fueron la medicación en
- Criterio de depresión mayor DSM asignados a Terapia términos de eficacia y
IV y puntuaciones de 20 o más Cognitiva, 43 a AC, 100 más eficaz que la
BDI-II y 14 o más en HDRS. medicación antidepresiva terapia cognitiva.
y 53 a placebo. - En depresión grave la
-Evaluación antes, durante medicación superó al
y postratamiento. placebo.
- Se utilizó BDI-II y HDRS - No hubo diferencias
-Protocolo AC (24 significativas entre
sesiones durante 4 meses) medicación y placebo
paras las personas
menos deprimidas.
- Se realizó un
seguimiento a los dos
años, AC tuvo menor

11
 tasa de recaída que la
medicación.
5. An Uncontrolled Evaluation of Group Behavioural Activation for Depression. Houghton,
Curran & Saxon, 2008.
Evaluar los efectos de AC en formato grupal
- 42 personas con depresión - Diseño sin grupo de . -Disminución de los
autoinformada, con una edad control. síntomas de depresión
media de 42,5 años. -Se completó el BDI-II y tanto moderada como
antes, a mitad y después severa. La intervención
de la intervención. grupal resultó efectiva
-Se evaluó el proceso del para mejorar los
tratamiento mediante síntomas de depresión.
cuestionario (CORE-OM)
- Se formaron 5 grupos.
- Se llevaron a cabo 10
sesiones de intervención
grupal con una duración
de 1 hora y 45 minutos.
-Protocolo AC con adición
de técnicas de terapia de
aceptación y compromiso.

6. The Brief Behavioral Activation Treatment for Depression. Freij & Masri, 2008.
Evaluar los resultados de TACD en adultos con depresión unipolar.
- 8 pacientes con una media de - Ensayo piloto sin grupo - Reducciones
edad de 37,5 y con diagnóstico de de control. significativas en los
depresión unipolar según CIE-10. - Se utilizó BDI-II en cada síntomas de depresión.
sesión. - Mejora en la calidad
- Se evaluó la calidad de de vida subjetiva.
vida subjetiva.
- Protocolo TACD con un
promedio de 13 sesiones,
una por semana.
7. Behavioral Activation for Moderately Depressed University Students: Randomized
Controlled Trial. Gawrysiak, Nicholas & Hopko, 2009.
Evaluar la eficacia de TACD en formato de única sesión para depresión moderada.

12
- 30 estudiantes universitarios con - Ensayo controlado -En comparación con el
depresión moderada con una edad aleatorizado que compara grupo de control, el
media de 18,4 años. TACD (n=14) con grupo de grupo que recibió
- Obtuvieron puntajes de 14 o más control sin tratamiento TACD tuvo mayores
en el BDI-II y no se encontraban (n=16). reducciones en los
en tratamiento farmacológico o - Se utilizó BDI–II. puntajes de las escalas
psicológico. También se evaluó la utilizadas.
ansiedad y el apoyo social - A corto plazo resultó
percibido. eficaz para atenuar los
- Se llevó a cabo una síntomas de la
única sesión de TACD de depresión moderada.
90 minutos de duración.
- Se realizó evaluación a
las dos semanas.

8. Initial Outcomes of a Culturally Adapted Behavioral Activation for Latinas Diagnosed

With Depression at a Community Clinic. Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch & West,
2010.
Explorar la viabilidad y la eficacia inicial de AC para latinos en un entorno de salud mental
de la comunidad.
-10 mujeres latinas con una - Ensayo piloto de AC para -Disminución
media de edad de 39.2 años. latinos. significativa de la
- Obtuvieron puntuación de 16 o - Se utilizó BDI-II y HDRS. sintomatología
más en la HDRS, una puntuación - Además se evaluó la depresiva.
de 20 o más en la BDI-II y un atención primaria, la - AC fue efectivo en
diagnóstico de TDM según aculturación, el estrés por cuanto a adherencia y
evaluación de la atención primaria cambios culturales y la resultados.
de trastornos mentales (PRIME – adherencia al tratamiento.
MD). -Protocolo AC, 12
sesiones.
9. The effects of Brief Behavioral Activation Therapy for Depression on cognitive control in
affective contexts: An fMRI investigation. Dichter, Felder & Smoski, 2010.

Evaluar los efectos de la psicoterapia en la función prefrontal durante una tarea de control
cognitivo.
- 12 adultos con y 15 sin TDM con - Se realizaron dos Los resultados
una edad promedio de 34.8 y 30.8 exploraciones mediante sugieren una

13
años respectivamente. resonancia magnética disminución de la
- El diagnóstico de TDM se realizó funcional (fMRI) en el activación de las
mediante SCID. transcurso de dos tareas regiones prefrontales
que requerían control en contextos tristes
cognitivo en contextos luego del tratamiento,
tristes y neutrales. concluyendo que TACD
- Entre las dos mejora los síntomas
exploraciones, el grupo depresivos e influye en
con TDM recibió TACD los sistemas cerebrales
(promedio de 11.4 que median el control
sesiones). cognitivo en contextos
- Se utilizó fMRIy HDRS. afectivos.

10. Behavioural activation delivered by the nonspecialist: phase II randomised controlled

trial. Ekers, Richards, McMillan, Bland & Gilbody, 2011.
- Examinar si enfermeras de salud mental sin formación en psicoterapia pueden ofrecer
AC de manera efectiva.
- 47 adultos con diagnóstico de - Ensayo controlado - El grupo que recibió
depresión según CIE-10 y una aleatorizado que compara AC tuvo mayor
media de edad de 44.7 años. AC (n = 24) con disminución de los
- 32 tomaban medicación tratamiento habitual (n = puntajes de BDI-II.
antidepresiva (15 del grupo AC y 23) en atención primaria. - AC administrada por
17 del tratamiento habitual). - Se utilizó BDI-II y se enfermeras resultó
evaluó también trabajo y eficaz ya que redujo la
ajuste social y la sintomatología
satisfacción del cliente. depresiva y logró
- 12 sesiones AC llevada a buenos resultados en
cabo por enfermeras de cuanto al
salud mental previamente funcionamiento y
capacitadas. satisfacción de los
pacientes.

11. Behavioural activation v. antidepressant medication for treating depression in Iran:

randomised trial. Moradveisi, Huibers, Renner, Arasteh & Arntz, 2013.
Comparar la efectividad de la activación conductual con la medicación antidepresiva para
el TDM.

14
- 100 personas con una media de - Diseño aleatorizado con - La reducción de
edad de 31.3 años y diagnóstico grupo de control. síntomas fue mayor en
de TDM según SCID. - 50 pacientes asignados a el grupo de AC,
- Puntajes de 19 o más en el BDI- AC y 50 a medicación especialmente para
II y 14 o más en HRSD. antidepresiva (sertralina). aquellos más
- Se los evaluó a las 0, 4, gravemente
13 y 49 semanas. deprimidos.
-Se usó el modelo AC.
Los participantes
recibieron 16 sesiones
durante 12 semanas.

12. Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for
Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. Ekers et al., 2016.
Comparar costos y efectividad entre AC y TCC
- 440 adultos con una media de - Diseño aleatorizado con - AC fue menos
43.5 años que cumplieran con el grupo de control. costosa que la
criterio del DSM IV para trastorno 221 pacientes (50%) se TCC, por lo que es más
depresivo mayor. asignaron al grupo AC y rentable.
- 345 tomaba medicación (172 del 219 (50%) al grupo de - AC puede ser
grupo de AC y 173 del grupo TCC) TCC. administrado por
- Se realizaron trabajadores de la
evaluaciones de salud con menos
seguimiento a los 6, 12 y formación.
18 meses.
- Se utilizó el cuestionario
sobre la salud del paciente
(PHQ-9).
- Grupo AC recibió un
promedio de 11,5 sesiones
y el grupo de TCC 12,5.

13. Effectiveness of Group Behavioural Activation for Depression: A Pilot Study. Kellett,
Simmonds-Buckley, Bliss & Waller, 2017.

Explorar la aceptabilidad y la eficacia de AC grupal en un servicio de salud mental.

15
-73 pacientes con depresión con - Estudio piloto sin grupo - AC grupal resultó
una edad media de 33 años. de control. eficaz ya que se
- Se utilizó el cuestionario encontraron diferencias
sobre la salud del paciente significativas pre-post
(PHQ-9). También se tratamiento en todas
evaluó ansiedad y ajuste las medidas utilizadas.
social. - Hubo baja tasa de
- Se formaron 9 grupos. deserción (7%).
- Protocolo AC

14. Pretreatment brain connectivity during positive emotion upregulation predicts

decreased anhedonia following behavioral activation therapy for depression. Walsh et al.,
2019.
Examinar las respuestas neuronales durante la regulación emocional.
- Todos los participantes - Disminuciones en los
33 pacientes con TDM con una completaron una tarea de puntajes de BDI y en la
media de edad de 33 años y 20 regulación positiva de la subescala de
participantes no deprimidos con emoción mientras eran anhedonia luego de
una media de 31. escaneados con fMRI. recibir TACD.
-los participantes con TDM - El grupo con TDM - Los participantes con
cumplieron los criterios recibió un promedio de TDM mostraron una
diagnósticos del DSM-IV según la 11.6 sesiones de TACD. conectividad
SCID. - Se utilizó BDI, fMRI. disminuida entre el giro
frontal medio izquierdo
y regiones
temporoparietales
derechas durante la
regulación positiva de
la emoción.

Fuente: Elaboración propia (2019)

16
4. Discusión

La depresión es un trastorno mental muy frecuente que impacta en la calidad de vida

de las personas que la padecen, su familia y entorno; además produce alteraciones en
el ámbito laboral, social y costos elevados a los sistemas de salud (OMS, 2018). Por
este motivo es necesario contar con estrategias de intervención eficaces que permitan
abordar esta problemática.

Dentro de los tratamientos sugeridos se encuentran los farmacológicos y

psicoterapéuticos (NICE, 2016). Varios tratamientos psicoterapéuticos son utilizados
para el tratamiento de la depresión, por ejemplo, terapia interpersonal, terapia
cognitiva, terapia cognitivo conductual. Dentro de las terapias cognitivo conductuales
de tercera generación, la Activación Conductual es un tratamiento breve, estructurado,
eficaz y bien establecido para el tratamiento de la depresión (Martell, Dimidjian &
Dunn, 2008).

La presente revisión sintetizó la evidencia empírica de la activación conductual para la

depresión, en dos modalidades de tratamiento: Activación Conductual (AC) y Terapia
de Activación Conductual para la Depresión (TACD) tanto en formato individual y
grupal. Los resultados incluyeron estudios que tienen como objetivo demostrar la
eficacia del tratamiento en relación a la disminución de los síntomas depresivos y a las
áreas cerebrales específicas relacionadas con el procesamiento de la emoción como
la corteza prefrontal.

En cuanto a los criterios establecidos para que un tratamiento posea apoyo empírico,
el grupo de la División 12 de la APA establece que éste debe demostrar ser superior o
equivalente a otro ya establecido. Además de esto, los estudios deben incluir tamaños
de muestra adecuada (25-30 participantes por condición), ser llevados a cabo por
distintos investigadores, mediante diseños de ciego o doble ciego para evitar sesgos y
contar con un manual de tratamiento, un diseño de ensayo controlado aleatorio que
realice un seguimiento de al menos 18 meses. Quienes entregan el tratamiento deben
estar capacitados y supervisados. Por lo tanto, la eficacia se refiere a los efectos
superiores que produce un tratamiento en comparación con el tratamiento usual, que
implica una comparación y se relaciona con la validez interna del procedimiento. Este
planteamiento fue objeto de muchas críticas, lo que ha llevado a que los tratamientos
empíricamente apoyados sean puestos a prueba en la práctica real; es decir que sea
posible generalizarlos y que tengan utilidad clínica (Estupiñá, 2012). Para evaluar la
evidencia, además de la eficacia, se evalúa la utilidad clínica (APA, 2006), es decir la
efectividad y los costos-beneficios de la intervención o sea la eficiencia (Pérez Álvarez

17
& García Montes, 2001). En cuanto a la AC la división 12, la asigna como tratamiento
con fuerte evidencia (Chambless et al., 1998) aunque se encuentra pendiente de
reevaluación (Tolin, McKay, Forman, Klonsky & Thombs 2015).

En esta revisión se incluyeron estudios que cuentan con los criterios APA antes
mencionados así como otros que evidencian la efectividad y eficiencia del tratamiento
mediante ensayos menos robustos. Este punto se retomará en el apartado
limitaciones.

Para evaluar la eficacia del tratamiento, se han utilizado distintos diseños; uno de ellos
comparó medicación antidepresiva, terapia cognitiva y activación conductual con
placebo (Dimidjian et al., 2006), otro lo ha hecho solo con medicación (Moradveisi et
al., 2013). En el primer caso, AC tuvo una eficacia comparable a la medicación y
superior a la terapia cognitiva. Además, mantuvo sus resultados en un seguimiento a
dos años (Dobson et al., 2008) logrando AC una menor tasa de recaída. Cuando se la
comparó solo con medicación, AC logró mayores reducciones en la sintomatología
depresiva.

Por otro lado, se ha evaluado el protocolo AC administrado por enfermeras (Ekers et

al., 2011) que resultó eficaz en comparación al grupo de tratamiento habitual. Este
resultado puede aportar evidencia a la implementación de este tratamiento en los
servicios de salud ya que se puede obtener un mayor alcance de los usuarios con
menores costos. También resultó eficiente cuando se lo comparó con Terapia
Cognitivo Conductual, siendo la AC menos costosa y más rentable (Ekers et al., 2016).
La posibilidad de ser implementado por personal no especializado da cuenta también
de la sencillez de sus procedimientos, aunque en muchos países este tipo de
intervención no sería posible. Tal es el caso de nuestro país, donde la psicoterapia es
campo exclusivo de psiquiatras y psicólogos. A pesar de ello, y con la diferencia de ser
implementada por personal especializado, este tipo de intervención breve y fácil de
administrar podría ser beneficiosa en sistemas de salud como el uruguayo, en los que
aún hay una brecha entre la oferta de los servicios de atención y la demanda de los
mismos (MSP, 2011). Además de mejorar el alcance y la accesibilidad, podría resultar
eficiente, en sentido de los menores costos económicos. Asimismo, cabe mencionar
que el Plan de Implantación de Prestaciones en Salud Mental (Ministerio de Salud
Pública, 2011) establece modos específicos para la atención de cada población,
exigiendo a los técnicos formación específica en psicoterapia para la mayoría de los
puestos. La misma es ofrecida por las Sociedades Científicas agrupadas en su

18
mayoría en la Federación Uruguaya de Psicoterapia (FUPSI) o desde la Universidad
de la República por Facultad de Medicina, mediante el Programa de Psicoterapias en
Servicios de Salud. En cuanto a la formación específica en Activación Conductual, se
han llevado a cabo seminarios y cursos a distancia y presenciales, por ejemplo, desde
DBT Uruguay quienes han sido sede de los talleres dados por integrantes del grupo
ACT de Argentina. Existen, también, psicoterapeutas formados en SUAMOC,
capacitados en entrenamiento de activación conductual.

Por otro lado, algunos estudios realizados, aunque sin grupo de control (lo que no
permite establecer si el efecto se debe sólo al tratamiento), mostraron una disminución
de los síntomas depresivos luego de la implementación de AC. Por ejemplo, resultó
efectivo en población latina (Kanter et al., 2010), en modalidad grupal (Kellett et al.,
2017) y con la integración de técnicas de la terapia de aceptación y compromiso
(Houghton et al., 2008). El uso de otras técnicas también se implementó en el
protocolo TACD para pacientes hospitalizados (Hopko, 2003), en el que se utilizó un
sistema de fichas. Bernardi, Defey, Garbarino, Tutté & Villalba (2004) plantean la
posibilidad de integrar técnicas de distintos modelos teóricos al servicio del paciente.
En este caso, si bien los modelos son congruentes, se integran como parte del
tratamiento logrando una disminución de la sintomatología depresiva. También resultó
efectiva cuando se la comparó con un grupo de lista de espera en formato individual
para pacientes con depresión severa, medicados y no medicados (Cullen et al., 2006)
y en el contexto de salud pública con una modalidad grupal (Porter et al., 2004).

El formato grupal, en comparación con el individual, permite abarcar un mayor número

de pacientes, pudiendo reducir así los costos. Este aspecto es relevante sobre todo en
países con menos recursos ya que permitiría un mayor acceso a la atención. Esto
permitiría también acortar la brecha entre la demanda de atención y la oferta de la
misma. Cabe mencionar que en nuestro país el Plan de Implantación de Prestaciones
en Salud Mental (Ministerio de Salud Pública, 2011) establece diferentes formatos de
atención así como la cantidad de sesiones anuales para cada usuario, siendo en
población adulta de 16 a 48 sesiones (según el modo de atención determinado para
cada población) con posibilidad de extenderse a 144 en el modo 3 (destinado a los
usuarios con consumo problemático de sustancias y a personas con trastornos
mentales severos y persistentes). Teniendo en cuenta esto, y que más de la mitad de
las personas no recibe tratamiento por falta de recursos y personal capacitado (OMS,
2018), la adopción de intervenciones breves y fáciles de implementar, como la
activación conductual, podría ser sumamente beneficioso.

19
En cuanto al protocolo breve de activación conductual (TACD), se evidencian algunos
ensayos en diferentes formatos que muestran reducciones en la sintomatología
depresiva luego del tratamiento. Ha mostrado ser eficaz en comparación a otros
tratamientos psicológicos como los de apoyo en contextos hospitalarios (Hopko et al.,
2003). También en comparación a un grupo de control sin tratamiento, en modalidad
de sesión única (Gawrysiak et al., 2009) así como también ha mostrado disminuciones
en los puntajes postratamiento de los síntomas depresivos y mejoras en la calidad de
vida, en un diseño sin grupo de control (Freij & Masri, 2008). Se ha evidenciado que la
psicoterapia tiene efectos en cuanto a la reducción de la sintomatología depresiva.

En cuanto a los efectos de la psicoterapia a nivel biológico, la literatura sugiere que

esta podría generar cambios en regiones relacionadas con la emoción. Varias áreas
cerebrales se relacionan con la emoción, entre ellas, la corteza prefrontal encargada
de organizar el comportamiento dirigido a metas, así como de la regulación emocional
y control cognitivo. Las personas con TDM suelen tener alteraciones en el
procesamiento emocional, con presencia de sesgos negativos hacia los estímulos
positivos y neutros (Gotlib, 2014). Algunas investigaciones se han enfocado en
elucidar los cambios en la actividad de la CPF luego de las intervenciones
psicoterapéuticas. Brody et al. (2001) observaron una normalización de la actividad
metabólica de la CPF en pacientes con TDM luego de recibir psicoterapia
interpersonal. Por su parte, Goldapple et al. (2004) encontraron un descenso del
metabolismo de la zona prefrontal bilateral tras una intervención cognitivo conductual.
Silva & Slachevsky (2005) han sugerido que la modulación de la actividad de la CPF
mediante la regulación emocional (susceptible de manipulación) es una variable
fundamental del cambio en el contexto de la psicoterapia. Los estudios incluidos en
esta revisión examinaron los efectos de la terapia de activación conductual para la
depresión en el funcionamiento cerebral, particularmente en áreas implicadas en la red
de control cognitivo y la regulación emocional. El estudio de Dichter et al. (2010)
examinó la función de respuesta de control cognitivo ante contextos tristes en
comparación con neutrales. Se llevaron a cabo dos exploraciones con resonancia
magnética funcional (fMRI) a los participantes con y sin TDM en el transcurso de la
tarea. Entre las dos exploraciones, el grupo con TDM recibió TACD. Los resultados
mostraron una disminución de la activación de las regiones prefrontales ante contextos
tristes luego del tratamiento, concluyendo que TACD mejora los síntomas depresivos e
influye en las áreas cerebrales que median el control cognitivo en contextos afectivos.
Por otro lado, se halló el estudio de Walsh et al. (2019) en el que personas con y sin
TDM completaron una tarea de regulación positiva de la emoción mientras eran

20
escaneadas con resonancia magnética funcional. Luego de esto, los participantes con
TDM recibieron TACD. Los resultados mostraron disminuciones en la sintomatología
depresiva luego del tratamiento. La tarea incluía visualización pasiva de imágenes
(positivas y neutras) donde se les pidió que solo miraran la imagen sin tratar de
cambiar las emociones que les vienen (solo mirarla) y regulación positiva (solo durante
imágenes positivas) donde se les pidió ver la imagen e interpretarla de manera que
exagere el contenido positivo. El estudio examinó las diferencias en las respuestas
neuronales siguiendo las instrucciones de aumento de la emoción positiva. Los
participantes informaron un mayor afecto positivo siguiendo las instrucciones de
regulación para "aumentar" en comparación con "ver" tanto para imágenes positivas
como neutrales. El estudio dio como resultado que los participantes con TDM tuvieron
una conectividad disminuida entre la circunvolución frontal media izquierda y las
regiones temporo parietales derechas durante la regulación intencional de la emoción
positiva a los estímulos positivos. El giro frontal medio está implicado en una variedad
de procesos que incluyen la regulación emocional y la atención selectiva, y muestra
déficits funcionales en TDM (Smoski et al., 2013). El incremento de actividades que
supone TACD puede ayudar a regular la atención a las emociones positivas,
cambiando las evaluaciones que se tiene de los eventos y contribuyendo a cambios en
el comportamiento, disminuyendo uno de los síntomas característicos como la
anhedonia. Ya que es característico que en las personas con TDM la emoción esté
sesgada por la negatividad frente a los estímulos, TACD podría ayudar a regular este
aspecto.

En resumen, ambos protocolos han reunido estudios empíricos que demuestran sus
resultados tanto a nivel de reducción de síntomas como en cambios funcionales en
ciertas áreas cerebrales. Se han incluido investigaciones en sus diferentes
modalidades: grupal, individual y de única sesión. Se han evidenciado sus resultados
en diferentes tipos de población adulta (clínica y no clínica, latinos) y contextos
(hospitalario, ámbitos de salud pública). También se expusieron los resultados a nivel
de costos económicos en comparación con otra terapia basada en evidencia (TCC),
resultando la AC más eficiente. Además de eficaz, varios estudios sugieren que es
sencillo de aprender y de implementar ofreciendo la posibilidad de ser utilizado en
distintas situaciones en donde otros tratamientos más complejos no sean viables.
Estas ventajas sumadas a la brevedad de ambos modelos, posibilitan intervenciones
en contextos con menos recursos en salud (como los latinoamericanos) así como
también en situaciones que ameritan intervenciones más breves como la
hospitalización.

21
La literatura sugiere que es un tratamiento eficaz en cuanto reduce la sintomatología
depresiva al poner en contacto al paciente con actividades orientadas por valores,
incrementando los refuerzos para las conductas saludables, rompiendo así el ciclo de
la depresión. Esto se lleva a cabo independientemente del estado de ánimo; es decir
no se espera que el sujeto se sienta mejor para realizar las actividades sino que el
proceso es a la inversa.

Si bien el protocolo TACD es aún más breve y estructurado, cuenta con menos
estudios empíricos que el protocolo AC, sobre todo en comparación al estudio de
Dimidjian et al., 2006, que compara AC con otros tratamientos eficaces. Por este
motivo, más investigaciones en esta línea son necesarias. A pesar de ello, se han
evidenciado cambios en ciertas áreas cerebrales relacionadas con la regulación
emocional y el control cognitivo luego de su implementación (Dichter et al., 2010;
Walsh et al., 2019). Además, se ha implementado en otros tipos de situaciones como
en consumidores de drogas con síntomas depresivos (Daughters et al., 2008), en
pacientes con trastornos de personalidad (Hopko, Sánchez, Hopko, Dvir & Lejuez,
2003) y en enfermos de cáncer (Hopko, Bell, Armento, Hunt & Lejuez, 2005), logrando
buenos resultados en relación a la sintomatología depresiva.

4.1 Limitaciones y posibles obstáculos de la terapia

Una de las limitaciones o posible obstáculo de este abordaje es la activación de

personas desmotivadas, desganadas o retraídas, que esperan sentirse mejor para
luego poder realizar alguna actividad. En relación a esto, se propone que el terapeuta
retome los fundamentos del tratamiento y dedique tiempo a este proceso con el
objetivo de aumentar la disposición del paciente (Maero & Quintero, 2013). Estos
modelos implican cierto compromiso para el cambio y cierta motivación. La terapia es
considerada como proceso activo, que implica esfuerzo y trabajo fuera de las
sesiones, lo que podría ser un obstáculo para pacientes que pueden no tener esta
disposición (Lejuez et al., 2011). A pesar que el modelo es relativamente simple y fácil
de implementar, puede presentar dificultades en la adherencia al tratamiento. En
algunos casos la activación no será suficiente y puede ser válido empezar con un
tratamiento farmacológico combinado o con otras intervenciones en caso de
depresiones más resistentes. También podrá ser usado como un componente dentro
de un abordaje más amplio como la terapia cognitivo conductual estándar.

22
4.2 Limitaciones de esta revisión y recomendaciones

A continuación se exponen algunas limitaciones que se han encontrado en esta

revisión bibliográfica para luego ofrecer algunas líneas para futuras investigaciones.
Además de los tamaños pequeños de las muestras (Hopko et al., 2003; Porter et al.,
2004; Kanter et al., 2010; Freij & Masri, 2008), varios estudios no contaron con un
grupo de control (Houghton et al., 2008; Freij & Masri, 2008; Kanter et al., 2010; Kellet
et al., 2017), por lo que no se podría distinguir si la mejora de la sintomatología se
debe al tratamiento o a otras variables. Otros estudios incluyeron grupo de control pero
formado por participantes sin TDM (Dichter et al., 2010; Walsh et al., 2019), por lo que
tampoco se podría distinguir ese aspecto. La gran mayoría de los estudios fue llevado
a cabo en países desarrollados con población occidental a excepto de dos; el
realizado en población iraní (Moradveisi et al., 2012) y el implementado en mujeres
latinas que residen en EEUU (Kanter et al., 2010). En relación a esto, Henrich, Heine &
Norenzayan (2010) sugieren que las principales investigaciones sobre comportamiento
humano publicadas en las principales revistas científicas son basadas en muestras de
sociedades occidentales, educadas, industrializadas, ricas y democráticas; siendo
estas las menos representativas para generalizar hallazgos. Otra de las limitaciones es
que algunos no distinguieron por estado de medicación, es decir se incluyeron
personas con y sin medicación (por ej. Cullen et al., 2006; Porter et al., 2004); sin
embargo, en algunos casos se realizó seguimiento de al menos tres meses para
constatar que la reducción de síntomas fuera independiente al estado de medicación
(Porter et al., 2004).
En algunos casos la evaluación diagnóstica no utilizó entrevista estructurada (Hopko et
al., 2003; Cullen et al., 2006; Houghton et al., 2008; Freij & Masri, 2008; Kanter et al.,
2010; Kellet et al., 2017), lo que afecta la validación de los diagnósticos. Asimismo, se
incluyeron diagnósticos coexistentes (Kanter et al., 2010; Freij & Masri, 2008; Hopko et
al 2003). Si bien, en condiciones habituales, es esperable la existencia de
comorbilidades, los estudios realizados en condiciones ideales tienden a tener criterios
de exclusión respecto a ello o bien utilizan otros instrumentos para controlar las
variables. En relación a todo esto, cabe mencionar que el Instituto Nacional de Salud
Mental (NIMH, 2008) ha desarrollado nuevas líneas de clasificación, diferentes a las
del DSM. Este proyecto llamado Research Domain Criteria (RDoC) tiene como objetivo
desarrollar investigaciones hacia nuevas formas nosológicas basadas en la
neurociencia (Cuthbert et al., 2010), de dimensiones de comportamiento que
atraviesan las categorías diagnósticas actuales. Las investigaciones actuales se llevan
a cabo con diseños que incluyen un determinado grupo de pacientes con un

23
diagnóstico y ciertas características clínicas. Para RDoC, en cambio, las muestras
pueden estar formadas por pacientes con diferentes diagnósticos y por personas que
no cumplen los criterios para ninguno de ellos.
Otro de los estudios excluyó a participantes con depresión elevada, si tomaban
medicación y si habían recibido psicoterapia en los últimos dos años (Gawrysiak,
2009). Por tanto, excluyeron a los participantes más resistentes, no pudiendo
evidenciar la eficacia de TACD implementada en una única sesión para casos de
depresión grave. La depresión es un trastorno frecuente y recurrente, y varios casos
no responden satisfactoriamente a los tratamientos (depresión resistente).
Actualmente, la guía NICE (2009) establece un modelo de atención escalonado,
sugiriendo para el tratamiento de la depresión severa y compleja, intervenciones
psicológicas de alta intensidad, medicación, internación y terapia electro convulsiva
(cuando otros tratamientos han fallado), entre otras.

Otra de las limitaciones es que varias de las muestras no estuvieron balanceadas en

algunas variables como por ejemplo el sexo (por ejemplo Moradveisi et al., 2013;
Hopko et al., 2003; Cullen et al., 2006; Kanter et al., 2010; Porter et al., 2004).
Teniendo en cuenta que la depresión es doblemente más frecuente en mujeres que
hombres podría tenerse en cuenta para futuras investigaciones.

Como ya se mencionó, este documento pretende sintetizar la evidencia disponible

sobre la activación conductual para la depresión. Dada la cantidad de artículos
encontrados, podría decirse que la evidencia sobre sus efectos es aún escasa;
además la mayoría se llevaron a cabo en países desarrollados y los artículos están
publicados en idioma inglés y son de difícil acceso. Algunos de los estudios se llevaron
a cabo con muestras pequeñas, sin grupo de control y seguimiento, por lo cual se
consideran a continuación algunas recomendaciones.

Para futuras investigaciones, sería pertinente comparar ambos modelos con muestras
clínicas más grandes, aleatorizadas, con mayor tiempo de seguimiento para evaluar
los efectos a largo plazo y con otros tratamientos validados empíricamente con el fin
de continuar consolidando su eficacia. En cuanto a población latina, aunque los
resultados parecen prometedores hacen falta nuevas investigaciones, con mayor
apoyo empírico y llevadas a cabo en territorio latinoamericano, teniendo en cuenta los
factores culturales y socioeconómicos. Finalmente, se hace necesario dar visibilidad
sobre esta problemática y generar conocimiento a nivel nacional sobre estrategias de
atención efectivas, eficaces y eficientes que contribuyan a disminuir el impacto que la

24
depresión genera; que estén dirigidas a mejorar la calidad de vida de las personas y
que garanticen la accesibilidad a la atención.

25
Referencias bibliográficas (aquellas utilizadas para las tablas se marcan con *)

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