Introducción.

Pie diabético sistema nervioso periférico en el

La OMS define al síndrome de pie paciente diabético. Es una de las
diabético como la infección, complicaciones microvasculares más
ulceración y/o destrucción de los frecuentes en la población diabética.
tejidos profundos, todo ello Constituye el factor de riesgo más
relacionado con alteraciones importante asociado a la presencia de
neurológicas y distintos grados de ulceras en los pies.
enfermedad vascular periférica en las
De comienzo predominante distal y
extremidades inferiores que se
lento, es asintomática en más del 85%
producen en los pacientes diabéticos.
de los casos.
Las principales consecuencias de esta
La enfermedad vascular periférica
complicación son las ulceras y las
(EVP), caracterizada por una
amputaciones, que provocan un
afectación distal al territorio
enorme impacto a nivel social y
infrapoplíteo, en ocasiones bilateral y
económico.
multisegmentaria.
Se estima que uno de cada seis
Constituye un factor de riesgo
pacientes con diabetes padecerá una
determinante en la evolución de las
ulcera en el pie a lo largo de la vida.
lesiones del pie hacia la amputación.
La mayoría de las amputaciones son
Las alteraciones biomecánicas,
precedidas por una ulcera en el pie.
caracterizadas por modificar los
Las ulceras requerirán una
puntos de apoyo durante la marcha o
amputación en el 14-20% de las
en posición estática, lo que induce a la
ocasiones.
aparición de callosidades y/o ulceras
Etiología. por presión.
Los factores de riesgo reconocidos Otros factores de riesgo incluyen edad
para sufrir lesiones en los pies son: (>40 años), el tiempo de evolución (>
La neuropatía diabética, que se 10 años), el habito tabáquico, la falta
define como la presencia de de autosuficiencia visual y motriz, la
síntomas o signos de disfunción del baja situación socioeconómica y el
hecho de vivir solo.
Fisiopatología. carga y a menudo la aparición de una
hemorragia subcutánea. Si el paciente
Las lesiones del pie diabético suelen
continúa caminando porque no siente
ser el resultado de la coexistencia de 2
dolor, la integridad de la piel se vera
o más factores de riesgo.
afectada y la lesión evolucionar a una
En la mayoría de los pacientes la ulcera.
neuropatía periférica tiene un papel
principal; esta conlleva la perdida de
la sensibilidad y posibles
deformidades en el pie, provocando
un patrón de la marcha anormal.
En estos pacientes, un pequeño
trauma, como puede ser llevar un
calzado inadecuado, una pequeña
herida, etc., puede precipitar una
ulcera crónica.
La pérdida de sensibilidad, las
deformidades en el pie y la
limitación de la movilidad de las
articulaciones presente, en los
La enfermedad vascular periférica,
pacientes con diabetes producen una
junto con un trauma mínimo
alteración de la biomecánica del pie
normalmente, puede provocar una
favoreciendo la formación de un callo.
ulcera dolorosa puramente isquémica.
Esto conlleva a una progresiva
En las ulceras neuro isquémicas, los
anormalidad de la distribución de la
síntomas pueden estar ausentes. La
microangiopatía no se acepta
actualmente como la causa primaria
de una ulcera
Una vez que la ulcera esta presente, la
infección y la EVP son las principales
causas determinantes de amputación.

Prevención.
Existen 5 pilares básicos en la padecer una ulcera y/o amputación
prevención del pie diabético. son la perdida de la agudeza visual,
la nefropatía, el mal control
Exploración regular del pie
glucémico y el tabaquismo.
Las guías de la ADA se recomienda
Dado que muchos pacientes con EVP
explorar los pies de los pacientes
están asintomáticos, la ADA
diabéticos al menos 1 vez al año. Los
recomienda considerar la realización
pacientes con factores de riesgo
del índice tobillo/brazo (ITB) a todos
demostrados precisan ser examinados
los pacientes mayores de 50 años y en
mas a menudos, cada 1-6 meses.
menores de esta edad que además
La ausencia de síntomas no significa, tiene otro factor de riesgo asociado
que los pies estén sanos. La (tabaquismo, HTA, dislipidemia y/o
exploración se debe realizar con el duración de la diabetes de más de 10
paciente en decúbito y en años).
bipedestación.
Educación de pacientes, familia y
Identificación del pie de riesgo profesionales de la salud.
Existen varios sistemas de El paciente y sus familiares deben ser
clasificación diseñados para predecir instruidos en el cuidado adecuado del
el riesgo de aparición de ulcera. pie, y en reconocer cuando tienen que
El sistema desarrollado por IWGDF consultar al equipo sanitario.
estratifica los pacientes como sigue: Los profesionales de la salud deberían
1. Grupo 0: no evidencia de recibir educación periódicamente para
neuropatía mejorar el cuidado de los pacientes de
2. Grupo 1: neuropatía presente, alto riesgo.
pero sin evidencia de Calzado apropiado
deformidades ni EVP
Es esencial para la prevención utilizar
3. Grupo 2: neuropatía con
un calzado adaptado a la biomecánica
evidencia de deformidad o EVP
alterada y a las deformidades del pie.
4. Grupo 3: historia de ulcera de
pie y/o amputación previas. Tratamiento de la patología no
Otros factores que hacen que el ulcerativa
paciente tenga un riesgo mayor de
En los pacientes de alto riesgo, es rozaduras, callosidades y
aconsejable que sea el podólogo deformidades plantares.
regularmente quien trate la patología
En casos extremos se puede originar
de las uñas, de la piel y las
la artropatía de Charcot,
callosidades.
caracterizada por la aparición de
Manifestaciones clínicas. fracturas y subluxaciones tras
pequeños traumatismos, lo que
Neuropatía diabética.
ocasiona mayores deformidades
La forma más frecuente de
polineuropatía diabética (PND) es la Enfermedad vascular periférica.
polineuropatía distal simétrica o Entre los síntomas clásicos de la EVP
sensitivomotora crónica se encuentran, como síntoma
asintomática en aproximadamente un principal, la claudicación
85% de los pacientes. Puede iniciarse intermitente. Otros son el dolor en
con la aparición de una ulcera en el reposo y en decúbito, la frialdad y
pie. la perdida de vello de la piel.
El dolor neuropático se caracteriza La EVP en los diabéticos tiene una
por empeorar durante la noche y se mayor afectación difusa y distal, que
localiza con más frecuencia en los suele asociarse a la calcificación de la
pies y en los miembros inferiores, media de forma extensa.
aunque en ocasiones afecta a las
Ulcera del pie diabético.
manos.
En la evaluación inicial es esencial
Alteraciones biomecánicas. aplicar una estrategia estandarizada
En ocasiones la neuropatía favorece la que guiara la terapia posterior.
alteración de las articulaciones del pie
Causa
mediante la afectación de la función
motora, el sistema autónomo y la El uso de un calzado inadecuado es
sensibilidad propioceptiva. Como la causa más frecuente de
consecuencia se afecta la estática del ulceración, incluso en las ulceras
pie y de la dinamia isquémicas puras.

Esta alteración se evidencia Tipo.

principalmente por la presencia de
La mayoría de las ulceras pueden ser  Grado 0 no hay lesión en la
clasificadas en neuropáticas, piel, pero si deformidades,
isquémicas o neuro-isquémicas. callosidades y alteración de la
sensibilidad.
La valoración del sistema vascular es
 Grado 1: ulcera superficial,
primordial en el manejo de la ulcera.
con celulitis perilesional menor
Si uno o ambos pulsos pedios están de 2 cm
ausentes y/o si una ulcera no mejora a  Grado 2: 2A (ulcera superficial
pesar del tratamiento optimo, se debe con celulitis regional de más de
realizar una evaluación más 2 cm de diámetro), 2B (ulcera
exhaustiva. profunda que alcanza tendones,
pero sin afectación ósea)
Localización y profundidad.
 Grado 3: ulcera con artritis u
La ulcera neuropática suele aparecer osteomielitis.
en la zonas de la planta del pie que  Grado 4: gangrena localizada
soporta una mayor carga o en áreas en dedos, antepié o talón.
donde existe una deformidad ósea.  Grado 5: gangrena en todo el
Las ulceras isquémicas no neuro- pie.
isquémicas son más frecuentes en las Tratamiento
puntas de los dedos o en los
laterales del pie. Prevención primaria.
Para determinar la profundidad, las Identificación de los pacientes con
ulceras neuropáticas con callos y riesgo de presentar lesiones de forma
necrosis deben ser desbridadas lo inadvertida en los pies y en su caso
antes posible. Las ulceras isquémicas aplicación de las medidas preventivas
o neuro-isquémicas sin signos de oportunas.
infección no se deben desbridar. El primer paso es la anamnesis y una
Para un tratamiento adecuado es de exploración especifica mínima. En los
gran utilidad utilizar una clasificación antecedentes personales deben constar
universal que ayude al abordaje de el tiempo de evolución de la
esta. diabetes y el grado de control
metabólico, los factores de riesgo
Una clasificación ampliamente usada CV y la presencia de enfermedad
y sencilla es la propuesta por Wagner. micro y macrovascular, junto con
los antecedentes de ulcera o es la realización de la denominada
infección previa en los pies. “Exploración podológica de los 2
min”, en la que mediante un sencillo
En la exploración se realiza una
cuestionario se recogen los aspectos
inspección del pie valorando su
básicos de la patología
aspecto, temperatura, la coloración,
morfofuncional del pie.
la presencia de callos, deformidades
articulares y secuelas de ulceras o Enfermedad vascular periférica.
cirugías previas, con palpación de los
Los pacientes con PND deben
pulsos distales, pedios y tibiales
evaluarse para descartar la presencia
posteriores y la exploración de la
de EVP.
sensibilidad térmica, algesia y
vibratoria, junto con la obtención del El ITB es el cociente entre la presión
reflejo aquíleo. arterial sistólica (PAS) del tobillo y la
PAS del brazo. Se considera normal
Polineuropatía diabética si tiene un valor entre 0.9 y 1.2; por
Cribado. Se recomienda realizarlo al debajo de 0.9 ya es diagnóstico de
diagnostico de los pacientes EVP.
diabéticos tipo 2, y a los 5 años de los
Si es superior a 1.2 no es valorable, ya
pacientes diabéticos tipo 1, o a partir
que indica poca comprensibilidad de
de los 30 años
las arterias por calcificación de la
Entre los cuestionarios de signos y capa media arterial.
síntomas recomendados para el
Prevención secundaria.
cribado, el más empleado es el
cuestionario de signos de Neuropathy Para un manejo adecuado de la ulcera
Disability Score (NDS), que tiene un es necesario caracterizarla, descartar
valor predictivo sobre el riesgo de una respuesta sistémica, valorar el
presentar ulceras en los pies. grado de control metabólico y
nutricional del paciente, la circulación
Como alternativa puede utilizarse
arterial, el estado vascular venoso y la
únicamente el monofilamento de 10
presencia de neuropatía y alteraciones
g o el diapasón.
biomecánicas,
Alteraciones biomecánicas. Infección en el pie diabético.
Una primera aproximación para la
Introducción.
detección de alteraciones podológicas
Factores predisponentes para la como en pacientes hospitalizados, es
aparición de infección en el pie son la frecuente observar nuevos
neuropatía, la EVP y la microorganismos y más resistentes a
hiperglucemia. los tratamientos: Staphylococcus
aureus resistente a meticilina
Además, el paciente presenta una
(SARM), enterobacterias
alteración de la función de los
productoras de betalactamasa de
neutrófilos que se agrava con el mal
espectro amplio (BLEA), etc.
control glucémico, lo que lo hace más
indefenso ante las infecciones. Evaluación diagnostica.
Etiología. La infección de la ulcera se suele
diagnosticar con los hallazgos
Los microorganismos que producen
clínicos. Se considera que existe
las infecciones proceden de la flora
infección cuando aparecen dos o más
cutánea e intestinal del propio
signos de inflamación perilesional
paciente, siendo la mayoría
(eritema, calor, hinchazón, dolor) y/o
polimicrobianos.
la presencia de pus, mal olor,
En las infecciones agudas necrosis local y/o se demuestra
superficiales y leves, como la osteomielitis mediante pruebas de
celulitis y erisipela, predominan los imagen.
cocos grampositivos (S., aureus y
Los signos sistémicos de infección
estreptococos β hemolíticos, del grupo
(fiebre, leucocitosis, hipotensión, etc.)
B)
no suelen estar presentes y cuando
Las infecciones de las ulceras más aparecen indican que la gravedad de
profundas que comprometen la la situación es extrema.
extremidad o la vida suelen ser de
En la valoración global se debe
etiología polimicrobiana, pudiendo
realizar una analítica que incluya
incluir los gérmenes anteriores y otros
hemograma y bioquímica, velocidad
como enterococos, enterobacterias,
de sedimentación globular (VSG) y
Pseudomonas aeruginosa y
proteína C reactiva (PCR).
anaerobios.
En las ulceras crónicas tratadas
previamente con antibióticos o
manipuladas quirúrgicamente, así
La exploración clínica debe incluir locales de la ulcera y, el abordaje de
una evaluación neurológica y la osteomielitis cuando está presente.
vascular, además del sondaje de la
El tratamiento de la osteomielitis
ulcera con un estilete para conocer
sigue siendo controvertido. Los
su profundidad. Se ha sugerido que
la palpación del hueso en el fondo de
la ulcera es sugestiva de osteomielitis,
test de probing to bone.

Tratamiento de las infecciones

del pie diabético.
Existe una clasificación de la
gravedad de las ulceras infectadas del
pie diabético que es útil para el
tratamiento adecuado de estas.
Severidad Manifestaciones
clínicas
No infección
Infección leve Ulceras superficiales
con celulitis < 2 cm
Infección moderada Celulitis más extensa y
principios del tratamiento incluyen:
ulceras profundas
Infección grave Celulitis masiva, desbridamiento extenso de todo el
abscesos profundos, tejido necrótico, tratamiento del
fascitis necrotizante
espacio muerto, cobertura con
Se debe iniciar antibioterapia de
tejidos blandos adecuados y
manera empírica dependiendo de la
restauración de la irrigación
gravedad de la infección, pero al
arterial, a veces es necesaria la
mismo tiempo el tratamiento
amputación.
quirúrgico (desbridamiento del tejido
desvitalizado, drenaje de abscesos,
revascularización, etc.)
Otros aspectos de gran transcendencia
son el adecuado control glucémico,
la descarga del pie, los cuidados
 Infección Primera opción Alternativa
Leve Amoxi-clavulanico vo Levofloxacino por vo
Domicilio (7-14 días) Clindamicina vo
Cotrimoxazol (SARM)
Moderada-grave Ertapenem iv Piperacilina-tazobactam iv
Hospitalización (2-4 semanas) Amoxi-clavulanico iv
Linezolid iv/vo o glucopéptido iv Cefalosporina de tercera generación
iv
Quinolona iv/vo + metronidazol
iv/vo
Clindamicina iv/vo

Linezolid iv/vo o glucopéptido iv

Muy grave Imipenem o meropenem iv Tigeciclina iv
Hospitalización Piperacilina-tazobactam iv +
linezolid o glucopéptido Fluoroquinolona iv o amikacina iv