CONSOLIDACION DE FRACTURAS

Una fractura es una rotura estructural en la continuidad de un hueso, una placa epifisaria o una superficie de la articulación
cartilaginosa.

Cuando hay una fractura, también ocurre cierto grado de lesión de los tejidos blandos que rodean el hueso. Dependiendo
del sitio de la fractura y su relación con los tejidos blandos involucrados (una arteria principal o nervio periférico) puede
ser grave.

CLASIFICACIÓN

Las fracturas se clasifican teniendo en cuenta ciertos factores:

Extensión:

 Completa.
 Incompleta.

Forma o trazo de fractura:

 Transversal u horizontal.
 Oblicua o en espiral.
 Conminuta (numerosos fragmentos pequeños).
 Aplastamiento.
 En tallo verde

Desplazamiento:

 No desplazada: los extremos óseos permanecen yuxtapuestos, aunque existe una evidente discontinuidad,
habitualmente, no necesita reducción.
 Desplazada: los extremos óseos no están en contacto, y hay que proceder a su reducción para conseguir una
posición anatómica adecuada antes de la estabilización. El desplazamiento puede deberse a una interposición de
las partes blandas o un espasmo muscular y ambas causas deben corregirse mediante cirugía antes de su
reducción.
 Impactada: los extremos óseos se encajan entre si con firmeza, formando un hueso estable, pero acortado. A
veces solo basta, con una sujeción externa mínima, aunque en las fracturas de las extremidades inferiores,
además, es necesaria la descarga.
 Estable: es una fractura donde los extremos óseos están firmemente sujetos, bien por su posición o por sus tejidos
circundante. De esta forma normalmente la reducción no es necesaria y se requiere una sujeción externa mínima.

Afectación cutánea:

 Abierta: la piel presenta una herida que puede haber sido causada bien sea por el propio traumatismo o bien por
el propio hueso.
 Cerrada (simple): La piel permanece intacta

De acuerdo a esta clasificación, una fractura se puede describir como: a) Fractura espiroidal abierta de la tibia. b) Fractura
impactada cerrada del cuello del humero.

Así mismo, acorde con la clasificación de la asociación para el estudio de la osteosíntesis (AO). Las fracturas pueden
catalogarse considerando la posición de los segmentos proximal (1), central o diafisiario (2) y distal (3). Los segmentos 1
y 3 abarcan las fracturas epifisiarias y las fracturas intraarticulares, en las que el trazo de fractura atraviesa la placa
epificiaria (cartílago de crecimiento) del hueso. Por consiguiente, tanto las fracturas epifisiarias como intraarticulares
pueden ocasionar problemas secundarios importantes por tanto se consideran complejas. Las fracturas epifisiarias con
compresión de la placa de crecimiento, induce en ocasiones una detención completa del estímulo de crecimiento en la
placa, provocando un hueso más corto que el sano. Si la fractura afecta un lado de la placa y no se corrige, el hueso
crecerá con una deformidad en varo o valgo. El termino intraauricular alude a cualquier fractura que afecte la superficie
articular, cuado se presenta esta situación debe restablecerse la congruencia articular para que no queden superficies
rugosas, escalones o mal alineadas que predisponga a la misma aun desgaste excesivo.

CAUSAS

Traumatismos directos: Una patada en la “espinilla” jugando fútbol, un choque vehicular, una caída. En estos casos lo más
probable es que la fuerza del golpe de lugar a una fractura transversal o aplastamiento y se observa una lesión de las
partes blandas superficiales y profundas como la piel, aponeurosis del tejido conectivo, los músculos, nervios y vasos
sanguíneos.

Traumatismos indirectos: Algunos ejemplos de estas fracturas lo constituyen caída sobre una mano en hiperextensión,
que da lugar a una fuerza de rotación con fractura oblicua o espiroidea del humero, o una caída de un jugador de fútbol
donde el desplazamiento del cuerpo de la persona sobre el pie cuando los tacos están clavados en la grama dan lugar a
una fractura oblicua o espiroidea de la tibia.

Fracturas espontáneas o patológicas: El hueso se rompe desde dentro debido a una debilidad del tejido o porque está
invadido de un tejido diferente al óseo. Estas fracturas se presentan en enfermedades como osteoporosis, tumores,
quistes o trastornos metabólicos.

Fracturas por sobrecarga o de fatiga: Son fracturas en las cuales se aplican fuerzas excesivas y repetidas sobre el hueso
produciendo una deformación mecánica de escasa magnitud, lo cual hace que la suma de esas cargas/deformaciones
termine fracturando al hueso. Son típicas estas fracturas en deportistas.

Fracturas por arrancamiento o avulsión: Esta causa de fractura están asociadas a una contracción muscular brusca o
intensa que “desprende “el hueso al cual está anclado o una fuerza intensa de tracción a través de una articulación de
forma tal que el ligamento o la capsula articular permanecen intactas pero. Son ejemplos frecuentes los arrancamientos
por tracción muscular:

 La fractura de la base quinto metatarsiano (peroneo corto).

 Fractura de la tuberosidad tibial (cuádriceps).
 Fractura del polo superior de la rótula (cuádriceps).
 Fractura del trocánter menor (iliopsoas)
 Fractura de la espina ilíaca anterosuperior (iliopsoas)

FRACTURA – TIPO DE HUESO

Hueso Cortical

Cuando se fractura el hueso cortical de un hueso largo se rompen los diminutos vasos sanguíneos, como consecuencia
ocurre un sangrado interno seguido por la formación de coagulo. La cantidad de sangrado depende del grado de
desplazamiento de la fractura y la cantidad de lesión de los tejidos blandos circundantes. En esta primera etapa de la
curación tiene lugar un hematoma. Las células osteogénicas proliferan desde el periostio y endostio para formar un callo
grueso, que envuelve la fractura. En esta etapa, el callo no contiene hueso por lo tanto a la imagenlogía es radiolucido. A
medida que el callo comienza a madurar, las células osteogénicas se diferencian en osteoblastos y condroblastos. Los
cuales, inicialmente, los condroblastos forman cartílago cerca del sitio de la fractura y los osteoblastos forman hueso
reticular primario.

 Etapa de la unión clínica. Cuando el sitio de la fractura es suficientemente firme para que no se mueva, está
clínicamente unida. Esto ocurre cuando el callo temporal de hueso reticular primario y cartílago rodea la fractura.
El callo se endurece gradualmente a medida que el cartílago se osifica (osificación endocondral). En el examen
radiográfico, la línea de fractura es todavía evidente, pero hay evidencia de hueso en el callo. Usualmente en esta
etapa, la inmovilización ya no es necesaria. Movimiento de las articulaciones adyacentes se permite con la
 precaución de evitar fuerzas deformantes en el sitio de fractura. Al valorar el segmento comprometido el
fisioterapeuta no debe constatar en ningún momento si hay movimiento de la fractura, y la persona no debe
percibir dolor.
 Etapa de unión radiológica. El hueso se considera curado radiográficamente, o consolidado, cuando el callo ha
sido reemplazado por hueso laminar maduro. El callo es reabsorbido, y el hueso vuelve a la normalidad.

El tiempo de curación varía con la edad del paciente, la localización y el tipo de fractura, si fue desplazadas y si el suministro
de sangre a los fragmentos. La curación es evaluada por el médico mediante la radiología y exámenes clínicos.
Generalmente, los niños se curan dentro de los 4 y 6 semanas, los adolescentes dentro de las 6 a 8 semanas y los adultos
dentro de 10 a 18 semanas.

Hueso Esponjoso

Cuando el entramado semejante al de una esponja de las trabéculas del hueso esponjoso (en la metáfisis de los huesos
largos y en los cuerpos de los huesos cortos y huesos planos) se fractura, la cicatrización ocurre principalmente mediante
la formación de un callo interno (endosteal). Hay un rico suministro de sangre y una gran área de hueso en contacto, por
lo que la unión es más rápida que en el hueso cortical. El hueso esponjoso es más susceptible a las fuerzas de compresión,
resultando en fracturas por aplastamiento o compresión. Si las superficies de la fractura se separan, lo que puede ocurrir
durante reducción de la fractura, la curación se retrasa

Placa Epifisiaria

Si una fractura involucra la placa epifisaria, puede haber alteraciones del crecimiento y deformidad ósea a medida que el
esqueleto sigue madurando y creciendo. El pronóstico de los trastornos del crecimiento depende del tipo de lesión, la
edad del niño, el suministro de sangre a la epífisis, método de reducción y si la lesión es abierta o cerrada

TRATAMIENTO

El tratamiento ortopédico de una fractura consiste en recuperar la función y minimizar la deformidad, atenuar el dolor
mediante el uso de medicamentos analgésicos y/o antiinflamatorios, reducción indolora de la fractura y mantenimiento
de la misma de manera que no interfiera con la consolidación ósea, ni con el funcionamiento de la persona o interfiera lo
menos posible por el menor tiempo posible. Los huesos tienen una función estructural y la respuesta de formación de
callo está diseñada para establecer la resistencia estructural en el menor tiempo posible. Se podría pensar que el hueso
consolida sea cual sea la posición en que se deje no hay necesidad de reducir las fracturas. Sin embargo,
desafortunadamente la desalineación de los segmentos óseos dan lugar a una consolidación viciosa, deformidad y
acortamiento del hueso, lo que trae consigo además de estas complicaciones primarias otras complicaciones secundarias
tales como:

 Acortamiento o alargamiento de los músculos dejando como secuela perdida de la fuerza muscular.
 Alteración de la biomecánica y de soporte de peso de las articulaciones homolaterales y contralaterales.
 Alteraciones de la movilidad y uso funcional de todas las articulaciones de la extremidad afectada.

En tal sentido el tratamiento de las fracturas tiene dos etapas claramente médicas y una fisioterapéutica que a su vez se
subdivide. Estas etapas son:

1. Reducción: Consiste en la manipulación del hueso hasta alcanzar la posición anatómica correcta. Puede ser cerrada o
abierta.

 Reducción cerrada: es el procedimiento médico (manipulación cerrada) mediante la cual se reduce una fractura
con un desplazamiento mínimo y que no requieren otra forma de reducción. El éxito depende de la manipulación
adecuada, el conocimiento del mecanismo de lesión y del aprovechamiento de la integridad de los tejidos blandos
no lesionados. El periostio intacto puede actuar como bisagra de tejidos blandos, que ayuda a reducir y mantener
la reducción de las fracturas. Estos son los principios fundamentales que hay que recordar según la literatura
consultada.
  Reducción abierta: A veces es necesario aplicar un dispositivo de fijación interno, tal como un clavo o una placa
con tornillos, quirúrgicamente para proteger al hueso en curación. Esto permite que el hueso se mantenga estable
mientras cura, pero el desuso, puede provocar la osteoporosis del hueso que se encuentra por debajo del
dispositivo porque las tensiones normales se transmiten a través del dispositivo y evitan al hueso. Por tanto, el
dispositivo de fijación es una vez que la fractura está unida se debe retirar el material con el fin de revertir la
osteoporosis. Una vez retirado el clavo o placa, el hueso debe estar protegido de estrés excesivo durante varios
meses hasta que la osteoporosis se revierta.

2. Inmovilización: Es el método empleado para mantener la reducción de las fracturas en la posición reducida correcta.
La inmovilización utilizada depende de diversos factores, como el tipo y alcance de la fractura y el estado general de
salud de la persona. Esto se logra por uno de los tres siguientes métodos:

 Inmovilización externa conservadora: escayola o yeso, férulas, cabestrillo, inmovilizadores comerciales, yeso
funcional, tracción cutánea y/o esquelética.
 Fijadores externos: Mediante esta inmovilización, los fragmentos óseos se sujetan mediante un armazón externo
acoplado a unas agujas que se insertan vía percutánea a un lado del hueso con un soporte externo rígido; o bien
atravesando por completo el hueso y la piel de ambos lados con un armazón circular.
 Fijación interna: Se refiere al acto de reducir la fractura la fractura mediante cirugía, usando para ello, placas,
tornillos, clavos intramedulares, circlaje, alambres. Se pueden usar solos y/o combinados. Todos dependen del
criterio del cirujano, quien toma la decisión con base al tipo y alcance de la fractura, localización, textura y
resistencia del hueso.

REPARACION OSEA

Las fracturas de los huesos reflejan una disrupción de la organización del tejido óseo disminuyendo su integridad
mecánica. El objetivo de la remodelación de la fractura es restaurar su fuerza mecánica y la renivelación del tejido, lo cual
es esencial para reconstruir la morfología original

Las fracturas inician su remodelación con una secuencia biológica similar a la reparación de los tejidos blandos. Aunque
los tejidos blandos progresan en 3 estadios o fases para producir una remodelación de la cicatriz, la unión de las fracturas
puede ocurrir dentro de un estadio de reparación primaria o secundaria dependiendo del método de fijación de la misma

Por otro lado, si la fractura es tratada conservadoramente, se producirá el mecanismo de reparación del hueso a través
de sus fases biológicas

Fases Biológicas

La reparación de las fracturas consta de las siguientes fases:

1. una fase inflamatoria donde en la cual se da la formación de hematomas y proliferación celular

2. Fase de reparación o unión donde hay formación de callo inicial que se forma alrededor de los extremos óseos
haciendo que el movimiento entre los extremos sea el mínimo y si se somete a presión cede debido a que es débil.
La imagen radiológica muestra aún el trazo de fractura.
3. Una fase de remodelación donde se da la sustitución del callo débil por uno más fuerte y en la que no existe
movimiento alguno en el foco de fractura. La imagen radiológica muestra la consolidación de la fractura y
eventualmente la remodelación del hueso.

Reparación de Fractura Según el Método de Fijación

Los métodos de fijación que proveen compresión a través de la fractura (eliminando las interfragmentaciones) y
estabilidad (eliminando el movimiento) permiten direccionar un recrecimiento del hueso a través de la línea de fractura,
y se conoce como reparación primaria. Cuando el movimiento es minimizado pero no eliminado la reparación ocurre a
través de la formación de un callo fibroso que se convierte en hueso, esto es lo que se llama reparación secundaria de la
fractura.

1. Reparación Prima

Esta caracterizada por la unión y reconstrucción simultanea de todos los segmentos de la fractura. Ocurre solamente en
un ambiente impuesto de estabilidad, debido a que la fijación disminuye el movimiento. La estabilidad absoluta se basa
en la compresión de las dos superficies de los huesos juntos para un espacio entre el trazo de la fractura de menos de 1
mm, lo que impide el movimiento interfragmentario. La simultanea compresión y estabilidad se alcanza por la inserción
del implante de materiales, tales como: tornillos, clavos, placas y alambres. Estos implantes actúan como un sustituto
externo del callo, proveyendo una disminución del movimiento, el cual es un ambiente necesario para la remodelación
primaria. El hematoma que sangró en el espacio de la fractura después de la lesión se elimina durante la reducción. Una
vez removido ante la fractura, se alinea y se comprime y con ayuda del implante se previene todo micromovimiento. Los
osteoclastos en los conos de corte se mueven a través de los espacios de fractura formando nuevos canales haversianos.
Estos conos de corte contienen vasos sanguíneos que revascularizan los fragmentos de hueso a través del trazo de
fractura. La curación primaria depende de un adecuado aporte sanguíneo prevista por la temprana restauración de la
microcirculación, los osteoblastos salen inmediatamente para rellenar los canales con nuevos osteones, estas unidades
básicas del hueso son las que cierran el sitio de la fractura. Se requiere aproximadamente entre 5- 6 semanas para formar
nuevos osteones en el sitio de fractura. Sin un hematoma para absorber o callo periférico para convertir en hueso, la etapa
de cicatrización fibrosa primaria genera un nuevo hueso directamente para unir la fractura. Sin embargo, este hueso
inmaduro regenerado es débil no orientado a la carga (stress). En este punto la fuerza de la fractura depende de la fuerza
del implante. El hueso nuevo gana fuerza tensil y forma funcional a través de la calcificación y remodelación a lo largo de
la línea de fractura. Cabe destacar que, la unión más rápida de la fractura en la cicatrización (reparación) primaria no
significa desarrollo de la resistencia a la carga (tensión) más rápido. Sin embargo, hay un debate en torno a que los
implantes pueden causar sobre las fracturas una demora para alcanzar su fuerza tensil óptima. Esta demora se debe a que
la carga es absorbida por el implante y puede ocasionar un posible compromiso del flujo sanguíneo periostial con la placa
de compresión. El desarrollo de micro placas y placas reabsorbibles así como la remoción del implante después de la unión
tiende a mitigar el efecto del stress.

Ventajas de una fijación estable/ rígida:

 Reducción anatómica precisa.

 Evitación de un callo periférico con potencial adherencia a los tejidos.
 Acceso completo a la extremidad, para manejar el edema, herida y movimiento temprano (inmediatamente
después de la cirugía).

Desventajas de una fijación estable/ rígida:

 Riesgo de infección.
 Traumatismo añadido que supone la cirugía para el hueso y los tejidos blandos circundantes.
 El movimiento inicial en el periodo inflamatorio está dirigido a mantener la longitud de las capsulas articulares,
deslizamiento de los tejidos y la restitución de los tejidos blancos lesionados concomitantes. Los autores
advierten: “Qué sentido tiene fijar la fractura y no mover”. A si mismo recuerda que una fractura cicatrizada por
método primarios tiene un doble trauma: lesión y cirugía”. Los programas de terapia de mano para fracturas con
fijación estable y rígida deben demorarse el fortalecimiento y la sobrecarga de manera similar a los plazos
impuestos en una curación secundaria, así como el desarrollo de la resistencia a la carga y tracción en el nuevo
hueso no se acelera.

2. Reparación Secundaria

Remodelación Secundaria (Remodelación con callo, remodelación indirecta, osificación endocondral) es un ordenado
proceso de reparación y organización tisular orquestada por una cascada de factores. El término secundario e indirecto
indica que la fase intermedia ocurre a través de la formación de un callo (tejido conectivo) primariamente y
secundariamente reemplazado por hueso. Las fracturas manejadas con reducción cerrada o con fijación semirrígida
(alambres de KIRSCHNER, fijador externo, pin intramedulares) a lo largo de la fractura, alinean pero no coaptan debido a
que no hay compresión. Debido a que la fractura no es comprimida y rígidamente fijada algún movimiento ocurre en el
sitio de la fractura en la remodelación secundaria. El callo es una reacción normal de curación en un medio ambiente
inestable. El callo que se forma alrededor de la fractura provee provisional estabilidad (a través de la masa) y fuerza (a
través de la geometría) para asegurar que la reparación pueda progresar. La diferencia con la reparación primaria es que
los movimientos en el sitio de fractura pueden llevar a falta de consolidación o mal unión. Radiográficamente la
remodelación secundaria se caracteriza por abundante callo en el sitio de la fractura, al menos que el movimiento de la
fractura cause una mala unión o retardo en la consolidación. El proceso de reparación secundaria está caracterizado por
tres discretas y superpuestos estadios: Inflamación, Reparación y Remodelación. El estadio inflamatorio inicia
inmediatamente después de la fractura con una respuesta celular y vascular para promover la estabilización seguido de
un hematoma que cierra. El estadio de reparación se inicia entre la primera y la segunda semana para remover el daño
celular y reemplazar el hematoma por un tejido que aporta sustancialmente mas soporte: el callo. Este progresa de blando
a una fase de endurecimiento donde se incrementa la tolerancia a las fuerzas. El callo gradualmente se convierte en hueso
a través de un proceso de mineralización (endocondral osificación) y finalmente durante la fase de remodelación el hueso
es fuerte y la estructura restaurada tarda meses o años para reemplazar y reorganizar el tejido reparado.

Estadio Inflamatorio

La fractura de un hueso resulta en un trauma del hueso en sí mismo, esto incluye el periostio y estructura tales como:
ligamentos, capsulas articulares, vasos celulares y fibras musculares. El inmediato estadio inflamatorio está caracterizado
por un hematoma que tapara la fractura y las áreas adyacentes, proveyendo algo de estabilidad y una respuesta
inflamatoria de vasodilatación y exudado de plasma y leucocitos. Adicionalmente macrófagos y fagocitos para limpiar las
áreas necróticas y liberar de crecimiento para iniciar la regeneración del tejido, los factores de crecimiento liberador en
esta fase inducen la formación de un tejido de granulación que consiste en nuevos vasos celulares, tejido conectivo y las
células progenitoras que forman el callo blando inicialmente, eventualmente seguido por la formación de un cayo más
rígido en el estadio de reparación. El sitio de fractura en este estadio tiene menos rigidez y menos fuerza y falla si se
expone a carga excesiva.

Estadio de Reparación

Durante el periodo de reparación el callo que se forma para estabilizar la fractura se hace más fuerte e inicia la rigidez
lamelar del hueso. Como el tejido de granulación invade el tejido, se reemplaza el original hematoma por un callo blando.
La unión clínica se presente entre la segunda y la tercera semana después de la fractura. Bajo la influencia de los factores
de crecimiento y carga mecánica, las células progenitoras se transforman en osteoblastos, condroblastos y fibroblastos
estas en conjunto forman el callo. Como la reparación continua la osificación intramembranosa continua en el sitio de
fractura y en los segmentos directamente alrededor de la fractura se proliferan e hipertrofia a lo largo de la masa del
tejido formando el callo alrededor del mismo. Su función es abrazar y conectar todos los fragmentos e incrementar la
fuerza del hueso y la estabilidad. Sin embargo este callo es blando, el hueso y el tejido conectivo esta pobremente
organizado y poco alineado de manera que aún no puede resistir fuerzas excesivas; aunque la rigidez del hueso es más
similar al tejido mineralizado, la fuerza que puede soportar es aun baja. El callo del hueso es visible en Rayos X entre las
12-16 semanas. Su fuerza y rigidez está determinada por la densidad mineral depositado en el cayo. Aun no se pueden
aplicar carga en el sitio de fractura.

Estadio de Remodelación

Puede durar meses y años. El objetivo último de esta fase es restaurar el hueso a su fuerza original y estructura,
conmesurablemente con las cargas habituales. La remodelación resulta de la reabsorción de hueso de donde no se
requiere (áreas de menor estrés) y la deposición de hueso donde es necesario (área de mayor estrés). El callo rígido
formado durante la fase de reparación es inferior al comparado a esta fase. Para alcanzar estabilidad y fuerza en el sitio
de fractura el tamaño del callo puede ser suficientemente grande para compensar la relativa poca fuerza del hueso
primitivo. El callo es remodelado con un componente laminar por los osteoclastos para formar una matriz osteoide
mineralizada, la cual subsecuentemente es mineralizada formando laminillas concéntricas e interticiales en dirección
paralela al eje longitudinal de grandes fuerzas. Adecuada carga se requiere para alcanzar la osteogenesis y optima
configuración geometría. Apropiados niveles de carga facilitan la alienación de la fractura, la formación de callo y
remodelación laminar. En el tiempo el tamaño del callo se reduce y la línea de fractura ya no es visible con Rx. En este
momento el sitio de fractura es normal y fuerte comparado con el hueso original.

EJEMPLIFICACIÓN DE FRACTURAS

1. Reducción Cerrada con Soporte Externo por Reparación Secundaria

Aunque algunas fracturas no requieren una fuerte reducción anatómica (Ejemplo: Fracturas no desplazadas) muchas
fracturas requieren una restauración física lo más normal (o cerca de lo normal) a la alineación del hueso. La alineación
del hueso requiere que se realice a través de una manipulación lo cual es llamado Reducción. Una reducción cerrada de
una fractura que es soportada externamente, los fragmentos del hueso son alineados con mínimo disturbio de los tejidos
blandos circundantes y estructuras vasculares. Las indicaciones para reducir todas las fracturas dislocadas son:

 Asegurar la recuperación de la función de la extremidad.

 Prevenir o demorar los cambios degenerativos que pueden resultar en deformidad.
 Minimizar los efectos deformantes de las lesiones.

Con una reducción cerrada y soportada externamente, la fractura debe ser alineada adecuadamente y tienen un buen
potencial de permanecer estables. Esta estabilidad es prevista por el periostio, que no está dañado (fractura simple no
desplazada). Si el periostio o tejidos blandos estabilizan la fractura la manipulación reductiva es necesaria. Esta reducción
frecuentemente se mantiene vía un soporte externo por posicionamiento de la mano para que las fuerzas que la cruzan
sea optima (Ejemplo: Fuerza deformantes a través de la fractura son minimizadas). El típico soporte externo para
posicionar la mano y minimizar la fuerza a través de la fractura y facilitar su curación son los yesos, férulas, brace. Si se
requiere tracción a través del foco de fractura se puede usar un fijador externo o tracción tipo Splint.

2. Reducción Cerrada Con Fijación Interna Y Fijación Externa Reparación Secundaria

La simple forma de reducción cerrada con fijación interna por vía percutánea son los pins o alambres (k-wires)
suplementados por yeso, brace o férulas. El uso de k-wireso modo de fijación no rígida, intenta mantener la reducción de
fractura inestables, como en el caso de algunas fractura de la MCF o IF, para que una adecuada reparación secundaria
ocurra. Típicamente más de un alambre se requiere para mantener la reducción. En una fractura simple y sin complicación
los alambres se dejan 4 semanas. Frecuentemente el movimiento articular se restringe temporalmente y a propósito se
colocan los alambres pora garantizar que no se pueda hacer movimiento de los segmentos involucrados. En los casos en
que los alambres no crucen la articulación igualmente el rango de movimiento no debe ser iniciado hasta que la fractura
este estable. En ocasiones se insertan mini tornillos en caso de que el alambre falle en mantener la reducción o proveer
adecuada estabilidad. Los beneficios de tratar una fractura con un método de fijación interna y cerrada en preservar la
integridad de los tejidos blandos alrededor del foco de fractura, así como garantizar el aporte sanguíneo a los fragmentos.
Efectiva estabilidad de las fracturas se puede alcanzar con una reducción cerrada, con un fijador externo, todos los dedos,
muñeca, antebrazo, codo y hombro y miembros inferiores. La fijación externa tiene la ventaja de crear una condición
biomecánica favorable para todos los estadios de la reparación usando una técnica mínimamente invasiva que respeta la
integridad del periostio y los tejidos blandos circundantes. Las infecciones de los pin y la irritación de los nervios periféricos
digitales ocurren comúnmente lo cual limita su aplicación y popularidad

3. Fijación Interna Por Reducción Abierta Para Reparación Primaria.

La fijación rígida/estable requiere el uso de cirugía para su implantación (placa de metal) provee la estabilidad para la
remodelación de los fragmentos y su reparación. El principio básico de la fijación rígida/estable y el objetivo del cirujano
es que ocurra una reparación primaria:
  Influir en la forma de los huesos directamente en el sitio de fractura debido al mínimo movimiento
interfragmentario y buena vascularidad del foco de fractura.
 El callo es pequeño o inexistente.
 Disminución del tejido fibroso alrededor de la fractura.
 Reducción normal anatómica o cerca.

Con una fijación rígida se garantiza una reparación primaria, movimiento fisiológico (Ejemplo: inicio de ejercicios de rango
de movimiento) puede ser iniciado tempranamente respecto a la fractura que reparan por vía secundaria.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

¿CUÁNDO, QUE TIPO Y BAJO QUE CIRCUNSTANCIAS INICIAR (O EVITAR) EL MOVIMIENTO?

El terapeuta puede influenciar la consolidación del hueso por la aplicación y/o evitación de fuerzas a través del foco de
fractura en reparación. Tiene gran influencia en las partes blandas alrededor de las fractura. El factor más influyente que
afecta los resultados clínicos después de una fractura en remodelación es su estabilidad y el deslizamiento de los tejidos
blandos. Aunque cada uno de los tipos de reducción tiene sus ventajas y desventajas ambos manejos afectan los tejidos
blandos y la función de la extremidad, a través de la inmovilización y la cicatriz. En realidad el manejo de las fracturas es
irrelevante tanto si es primaria o secundaria. Lo esencial sin embargo es:

1. La estabilidad y la alineación.
2. Cuan bien se deslizan los tejidos blandos.
3. Como funciona la extremidad después de la remodelación.

La estabilidad de la fractura se alcanza cuando la fractura mantiene su reducción y no se desplaza tanto espontáneamente
como con el movimiento controlado. Cuando una fractura es estable tanto por reducción cerrada o abierta la intervención
clínica debe ser manejada temporalmente para maximizar el deslizamiento de los tejidos blandos y resultados funcionales
como sigue:

1. Protección (evitar fuerzas adversas que puedan demorar o poner en peligro la fractura en remodelación) con un
soporte externo (yeso, férula)
2. Control del edema.
3. Movilización protegida de las articulaciones adyacentes del sitio de fractura.
4. Deslizamiento de tendones.
5. Rango de movimiento pasivo (RPM) y regímenes de férula para alcanzar (RPM) y estiramiento de las estructuras
musculo-tendinosas respetando las fases de la reparación ósea.

Durante la fase inflamatoria debe usarse una inmovilización externa (férula, yeso) después de una reducción abierta o
cerrada. Este soporte debe ser acompañado de un manejo/control del edema. En este estadío puede usarse control
fisiológico del movimiento. El tiempo para implementar movilización controlada está condicionada por la propia fractura
y la integridad de los tejidos blandos.

Durante esta fase el movimiento controlado de la articulación no inmovilizada es necesario moverla para evitar
contracturas proximales o distales al sitio de fractura y para activar el deslizamiento de los tendones. Tanto el movimiento
activo como el pasivo son apropiados para la fase de movimiento controlado, sin embargo, el movimiento activo debe ser
enfatizado durante el periodo de movimiento controlado. Durante estas actividades debemos cuidar que la carga no tenga
efectos adversos en el sitio de fractura de aquí el término de movimiento controlado. Cuando el inmovilizador externo es
removido típicamente a la mitad de la fase de reparación (4 a 6 semanas) la movilización controlada (Ejemplo: movimiento
activo de la previa articulación inmovilizada) se puede iniciar. La protección de la fractura debe resguardarse
necesariamente mientras no tenga el inmovilizador.

El movimiento pasivo no se inicia hasta que la fractura este en el periodo de remodelación (6ta a 8va semanas) usualmente
2 semanas después de la fase de movimiento controlado. Después de una reducción abierta y estable se usa una férula y
el control del edema es necesario durante la fase inflamatoria, pero el periodo de movimiento controlado usualmente se
inicia inmediatamente después que se inicia la fase de reparación. El inicio del RMP es acelerado (comparado con la
reducción cerrada) y el uso de la férula para incrementar RMP puede ser empleada más tempranamente igual a la mitad
de la fase de reparación.

Las lesiones severas de la mano frecuentemente se presentan con múltiples sitios de fractura. Debido a que cada fractura
es única en su configuración diferentes métodos de fijación pueden ser usados en los casos de multitrauma. El
conocimiento de cada tipo de implante usado en cada fractura marca la pauta de tratamiento para prevenir
complicaciones. Así como de los tejidos blandos involucrados.

Después de una reducción abierta o cerrada el programa de fortalecimiento no se inicia hasta que la remodelación
estructural del hueso sea capaz de tolerar las fuerzas, normalmente el programa se inicia a la 8va semana después de la
fractura.

PERIODO DE INMOVILIZACION – MANEJO

Respuesta Local Del Tejido.

Con la inmovilización, hay debilitamiento del tejido conectivo, degeneración del cartílago articular, atrofia y contractura
muscular y circulación lenta. Además, hay lesión en los tejidos blandos circundantes con sangrado y formación de
cicatrices. Dado que la inmovilización es necesaria para la curación del hueso, la cicatriz del tejido blando no puede ser
organizada a lo largo de las líneas de estrés a medida que se desarrolla. El movimiento temprano, no destructivo y acorde
con la tolerancia del sitio de la fractura es ideal. Pero normalmente no es factible a menos que haya algún tipo de fijación
interna (osteosíntesis) para estabilizar el sitio de la fractura. Es importante mantener las estructuras circundantes en un
estado tan cercano a lo normal utilizando ejercicios apropiados sin poner en peligro la alineación del sitio de la fractura
mientras se cura. El Terapeuta debe estar alerta a las complicaciones que pueden ocurrir en una fractura, algunas de las
complicaciones más comunes como son:

 Tumefacción contenida dentro de un compartimiento (fascial o yeso apretado) que compromete al nervio y la
circulación. (síndrome de compartimiento)
 Embolia grasa (puede ocurrir con fractura en los huesos con la mayor cantidad de de la médula, como los huesos
largos y la pelvis) que migra a los pulmones y bloquea los vasos pulmonares. Esta es potencialmente mortal.
 Problemas con dispositivos de fijación como el desplazamiento de tornillos y rotura de alambres.
 Infección local o sistemática.
 Refractura.
 Retardo en la consolidación.

Inmovilización En La Cama.

Si se requiere reposo en cama o inmovilización en la cama, tracción esquelética, se producen cambios fisiológicos
secundarios sistemáticamente en todo el cuerpo. Ejercicios generales para las partes no comprometidas del cuerpo se
inician para minimizar estos problemas.

Adaptaciones Funcionales

Si hay una fractura de extremidad inferior, los modos alternos de deambulación, pueden implementarse, como el uso de
muletas o un andador, si al paciente se le permite salir de la cama. La elección del patrón de la marcha depende del sitio
de la fractura, tipo de inmovilización y las capacidades funcionales del paciente. El médico del paciente debe ser
consultado para determinar la cantidad de descarga de peso permitido

GUIA PERIODO DE INMOVILIZACION

GUIA MANEJO POST FRACTURAS – FASE DE INMOVILZACION

Deficiencias
 Inflamación; dolor y edema.
  El área de inmovilización progresa a atrofia muscular, formación de contracturas, degeneración del cartílago,
disminución de la circulación.
 Potencial debilidad corporal si el paciente está en cama.
 Limitaciones funcionales impuestas por la fractura y métodos de inmovilización usados
PLAN DE CUIDADO INTERVENCIÓN
Educación al paciente Enseñar al paciente adaptaciones funcionales, cuidados en
la ambulación, movilidad en cama.
Disminuir los efectos de la inflamación en el periodo agudo Crioterapia, elevación.
Disminuir los efectos de la inmovilización establecer un programa muscular de movimiento de las
partes no involucradas
Sí el paciente está en cama, mantener fuerza y AMA. Activos resistidos de los grupos musculares no
inmovilizados; especialmente los músculos usados en la
ambulación

PERIODO POSTINMOVILIZACION – MANEJO

Deficiencias:

 Hay disminución del rango de movimiento, juego de las articular y flexibilidad.

 Atrofia muscular con debilidad, así como, deficiente resistencia.
 Dolor en las estructuras que han sido inmovilizados. Inicialmente, el paciente experimenta dolor como
movimiento, pero debería disminuir progresivamente a medida que la persona comienza el movimiento,
mejorando la fuerza muscular y la amplitud de movimiento.
 Si hubo daño en los tejidos blandos en el momento de la fractura, una cicatriz retráctil restringe la movilidad de
los tejidos de la región de la cicatriz.

Principios de Intervención-Postinmovilización Las directrices de trabajo se resumen en el siguiente. Es necesaria la

consulta con el médico para determinar si hay curación clínica o radiológica. Hasta que el sitio de la fractura se encuentre
radiológicamente curado, se debe tener en cualquier momento extremo cuidado cuando se apliquen fuerzas/ cargas a
través del sitio de la fractura, así como también cuando se apliquen fuerzas de resistencia o una fuerzas de estiramiento
y/o durante actividades de carga de peso. Una vez que se observe la curación radiológica y bel hueso a recuperado su
integridad estructural se puede soportar cargas de manera norma

GUIA MANEJO POST FRACTURAS – FASE POST INMOVILZACION

Deficiencias
 Dolor con el movimiento el cual disminuye progresivamente.
 Disminución del rango de movimiento.
 Disminución del juego articulatorio.
 Adhesión de la cicatriz.
PLAN DE CUIDADO INTERVENCIÓN
Educación al paciente Informar al paciente de las limitaciones hasta que la
fractura este radiológicamente remodelada. Enseñar
ejercicios para el hogar.
Proveer protección hasta que la Fx fractura este Uso de cargas de peso parciales en el miembro inferior y
radiológicamente remodelada actividades con poca carga en el miembro superior.
Iniciar el programa de ejercicios activo. Ejercicios activos e isométricos multiángulos
Aumentar la movilidad articular y de los tejidos blandos. Iniciar estiramiento con técnicas de juego articular grados
III y IV; estiramiento muscular. Ojo ver radiografía.
Mejorar fuerza y resistencia. Programa de ejercicios de baja intensidad y resistencia con
aumento de series.
Entrenamiento cardiovascular Programa de ejercicios aeróbicos.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Company.
 Kisner C, Allen L. 2002. Therapeutic Exercise. Foundations and Techniques. Fourth edition. Cap 8: Principles of
treating Soft Tissue, Bony, and Postsurgical Conditions. Ed. F.A. Davis Company. Philadelphia.
 Kisner C, Allen L. 2007. Therapeutic Exercise. Foundations and Techniques. Fifth edition. Cap 11: Soft Tissue Injury,
Repair, and Management. Ed. F.A. Davis Company. Philadelphia.
 Atkinson K, Coutts F, Hassenkamp A. 2007. Physiotherapy in Orthopaedic. A problem-solving Approach. Churchill
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 K, Hardy M. (2003).
Fracture Healing; Bone healing, fracture management, and current concepts related to the hand. Journal of the
Hand Therapy. 2(6): 81-93