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    Historia Clinica Pa Consulta

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    fernanda mar m
    Este documento presenta una ficha de identificación y valoración clínica de un paciente. Incluye información personal, antecedentes médicos, estilo de vida, valoración dietética y antropométrica. El objetivo es recabar datos sobre el estado de salud y hábitos alimenticios del paciente para realizar una evaluación integral.

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    fernanda mar m
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    de 6

    FICHA DE IDENTIFICACION:

    Nombre del paciente (apellido paterno, apellido materno y nombre(s)):

    Edad: Sexo: Fecha de nacimiento (día/mes/año):

    Ocupación: Escolaridad:
    Dirección (calle, número exterior e interior):

    Colonia: Municipio:

    Teléfono: Correo electrónico:

    VALORACION CLINICA:

    Antecedentes heredofamiliares
    Enfermedad Sí No Parentesco
    Diabetes mellitus
    Hipertensión arterial
    Cáncer
    Obesidad
    Cardiopatías
    Dislipidemias (especificar)

    Enfermedad renal
    Enfermedad hepática
    Endócrino-metabólicas
    Otras (especificar):

    Observaciones:

    Lic. Nutrición María Fernanda Mar Mondragón


    Antecedents patológicos

    Enfermedad crónica degenerativa

    Obesidad: DMS: HTA:

    Alérgicos

    Alimento: a cuál:

    Quirúrgicos

    Tipo de operación: fecha: presencia o no de complicaciones:

    Hospitalización

    Fecha: Motivo de ingreso: se resolvió el problema o sufrió recaída:

    Problemas actuales

    Diarrea: Estreñimiento: Gastritis: Úlcera:

    Náusea: Pirosis: Vómito: Colitis:

    Dentadura completa: faltan piezas: Otro:

    Ha padecido alguna enfermedad importante:

    Toma algún medicamento Cuál


    Dosis: desde cuándo:

    Toma: Laxante: Diurético: Antiácidos: Analgésicos:

    Antecedentes no patológicos

    Cuantas personas habitan en su vivienda:

    Consumo de sustancias bioactivas


    Sustancia Presencia Tipo Frecuencia Cantidad
    Alcohol Sí  No 
    Tabaco Sí  No 
    Bebidas con
    Sí  No 
    cafeína
    Drogas Sí  No 

    Lic. Nutrición María Fernanda Mar Mondragón


    Valoración bioquímica

    MEDICIÓN DE FECHA VALOR


    Glucosa
    Colesterol
    Triglicéridos

    Estilo de vida

    Actividades:

    Ejercicio:
    Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?:

    Valoración dietética

    Indicadores dietéticos

    ¿Ha llevado alguna dieta especial? Sí  No ¿Cuántas veces?


    ¿Por qué razón?
    ¿Qué tipo de dieta?
    ¿Por cuánto tiempo? ¿Hace cuánto?
    ¿Fue usted constante? Sí  No  ¿Obtuvo los resultados esperados? Sí  No 

    ¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? Sí  No 


    ¿Cuáles?

    ¿Cuántas comidas realiza al día?


    ¿Caules? :
    ¿Quién prepara sus alimentos?

    ¿Come entre comidas? Sí  No  ¿Qué?

    ¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (por trabajo, estudio u otra actividad)?
    Sí  No  ¿Por qué? ¿Cómo?

    Apetito: ¿A qué hora tiene más hambre?


    Lic. Nutrición María Fernanda Mar Mondragón
    ¿Consume agua natural regularmente? Sí  No 
    ¿Cuántos litros o vasos consume al día?
    ¿Cuántas frutas consume al día?
    ¿Cuántas verduras consume al día?

    ¿Prepara regularmente alimentos fritos, capeados o empanizados?


    1 vez por semana  3 veces por semana  Diario  Casi no 

    ¿Consume regularmente dulces, chocolates, mieles, pan dulce o galletas?


    1 vez por semana  3 veces por semana  Diario  Casi no 

    ¿Consume regularmente bebidas con azúcar?


    1 vez por semana  3 veces por semana  Diario  Casi no 

    Toma algún suplemento/complemento alimenticio: Sí  No  ¿Cuál?

    Alimentos preferidos:

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    Alimentos que no le agradan/no acostumbra:

    ¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso? Sí  No 


    ¿Cómo?

    Agrega sal a la comida ya preparada: SI _ NO _


    Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
    Margarina Aceitevegetal Manteca Mantequilla Otros

    Recordatorio de 24hras
    Debe registrar lo que consumió dese su desayuno de un día antes hasta la cena, sin olvidar ningún alimento o bebida, incluyendo agua
    natural por cada tiempo de comida, si recuerda el horario en q realizo su alimento lo puede colocar.

    Desayuno

    Colación

    Comida

    Colación

    Cena

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    Colación

    Alimentos olvidados

    Tache los alimentos que consume regularmente de los mencionados en la lista

    Café, té, leche, atole


    Jugo, agua de sabor, refresco
    Cerveza, vino, tequila, cóctel
    Dulce, caramelo, chicloso, chicle
    Galletas, pasteles, chocolates
    Gelatina, nieve, helado, flan
    Cacahuates, nueces, pistaches
    Papas, totopos, palomitas
    Frutas frescas o deshidratadas
    Jícamas, zanahorias, pepinos
    Cereal, pan, tortilla
    Aceite, mantequilla, crema
    Aderezo, salsa, aguacate
    Queso, yogurt
    Tocinos, crutones

    Indicadores antropométricos

    MEDICIÓN (unidad) DATO


    Peso actual (kg)
    Peso habitual (kg)
    Estatura (m)
    Circunferencia de cintura (cm)

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