Treatment and Prognosis of Neoplastic Epidural Spinal Cord Compression - UpToDate

24/1/23, 15:34 Treatment and prognosis of neoplastic epidural spinal cord compression - UpToDate
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Tratamiento y pronóstico de la compresión

medular epidural neoplásica
Autores: Dra. Ilya Laufer, Marcos Bilsky, MD, Dr. David Schiff, Pablo Brown, MD
Redactor de sección: Dr. Patrick Y Wen
Editores adjuntos: April F. Eichler, MD, MPH, Sadhna R. Vora, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa
nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: diciembre de 2022. | Última actualización de este

tema: 12 de enero de 2023.
INTRODUCCIÓN
La compresión neoplásica epidural de la médula espinal (ESCC, por sus siglas en

inglés) es una complicación común del cáncer que puede causar dolor y una
pérdida potencialmente irreversible de la función neurológica. La mayoría de los
casos surgen de la extensión epidural de las metástasis del cuerpo vertebral.
Aunque el grado de compresión del saco tecal requerido para la designación de
ESCC se ha definido de forma variable, consideramos que cualquier evidencia
radiológica de hendidura del saco tecal es evidencia de ESCC.
El tratamiento y el pronóstico de ESCC se discuten aquí. Las características

clínicas y el enfoque diagnóstico de los pacientes con posible ESCC se analizan
por separado. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la compresión
epidural neoplásica de la médula espinal" .)
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IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN TEMPRANA
Cuando los pacientes acuden a la atención médica con déficits neurológicos

potencialmente atribuibles a la ESCC, los médicos deben hacer todo lo posible
para evaluar y tratar la ESCC con prontitud para prevenir un mayor deterioro
neurológico y mejorar la probabilidad de restaurar la deambulación [ 1 ].
El estado neurológico previo al tratamiento y la duración de la pérdida

ambulatoria son los factores pronósticos más importantes para recuperar la
deambulación después del tratamiento de la ESCC [ 1-11 ]. Los pacientes con
debilidad grave (p. ej., incapaces de levantar la extremidad contra la gravedad) y
los que no han podido caminar durante más de 48 horas antes del diagnóstico
tienen menos probabilidades de recuperar la función con el tratamiento que los
que reciben un diagnóstico anterior [ 1 ]. (Consulte 'Función neurológica' a
continuación).
Los pacientes con cáncer, sus cuidadores y los médicos deben recibir
información sobre los síntomas que justifican una evaluación inmediata, en
particular el dolor de espalda sin explicación. El dolor de espalda suele ser el
primer síntoma de ESCC y debe evaluarse de inmediato en pacientes con cáncer,
especialmente cuando se acompaña de signos o síntomas neurológicos.
(Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la compresión epidural
neoplásica de la médula espinal", sección "Evaluación diagnóstica" .)
Afortunadamente, está mejorando el reconocimiento temprano de ESCC en una

etapa en la que la terapia puede ser más efectiva. En un estudio de 2010, el 62
% de los pacientes que presentaban ESCC eran ambulatorios en el momento del
diagnóstico [ 12 ]. Por el contrario, solo un tercio de los pacientes eran
ambulatorios al inicio de la terapia en estudios más antiguos que revisaron
pacientes que se presentaron hasta fines de la década de 1990 [ 11,13 ].
EVALUACIÓN DE REFERENCIA

Los pacientes con ESCC son heterogéneos y las decisiones de tratamiento deben
individualizarse. Las principales consideraciones que informan tanto la urgencia
como la selección del tratamiento definitivo incluyen el grado de compromiso
neurológico, las características oncológicas del tumor primario (si se conocen),
la estabilidad mecánica de la columna vertebral y la carga sistémica del cáncer y
las comorbilidades médicas (el Neurologic , oncológico, mecánico, sistémico
[NOMS] marco) [ 14 ].
Neurológico (ESCC de grado alto versus grado bajo) : se requiere un examen
neurológico en todos los pacientes para evaluar la evidencia de déficits
neurológicos atribuibles a la compresión tumoral de la médula espinal y/o las
raíces nerviosas. Esta información se puede combinar con la evaluación
radiográfica basada en imágenes de resonancia magnética (IRM) para
dicotomizar a los pacientes en ESCC de alto o bajo grado [ 15 ].
● La ESCC de alto grado se refiere a pacientes con una ESCC grado

radiológico de 2 o 3 (incluso si son asintomáticos) ( figura 1 e
imagen 1 ). ESCC grado 2 se refiere a tumores que desplazan o
comprimen la médula espinal, sin extensión tumoral circunferencial ni
obliteración del espacio del líquido cefalorraquídeo (LCR). El grado 3 se
refiere a tumores con extensión epidural circunferencial y/o que causan
compresión severa de la médula espinal con obliteración del espacio del
LCR. Muchos de estos pacientes tienen deficiencias atribuibles a
compresión de la médula espinal (es decir, mielopatía) o compresión de la
raíz nerviosa (es decir, radiculopatía).
● ESCC de bajo grado se refiere al resto de pacientes con tumores ESCC de

grado 1 radiológico ( figura 1 e imagen 1 ). Son tumores con
extensión epidural sin contacto con la médula espinal o simplemente pilar
medular sin desplazamiento. Los pacientes con ESCC de bajo grado
pueden tener síntomas de compresión de la raíz nerviosa, pero no tienen
déficits atribuibles a la compresión de la médula espinal.

El grado de compresión de la médula espinal influye en la urgencia de la terapia,

la selección de pacientes para descompresión quirúrgica y la elección de la
técnica de radiación. (Consulte 'Selección del tratamiento definitivo' a
continuación).
Oncológico (radiosensibilidad del tumor primario) : el tipo de tumor

primario subyacente ayuda a predecir su sensibilidad a la terapia sistémica y la
radioterapia de haz externo convencional (cEBRT). A los efectos de la ESCC, la
radiosensibilidad a la EBRTc en los rangos de dosis que están dentro de la
tolerancia de la médula espinal es una característica crucial e influye en las
decisiones sobre la cirugía inicial frente a la radioterapia, así como el tipo de
radiación utilizada (es decir, la EBRTc frente a la radioterapia corporal
estereotáctica [ SBRT]).
Los tumores como el linfoma y el mieloma múltiple responden rápida y

eficazmente a la terapia sistémica y/o EBRTc. Entre los tumores sólidos, una
revisión sistemática de la literatura concluyó que, si bien las metástasis
vertebrales de cáncer de próstata y de mama responden fácilmente a la EBRT
espinal, la mayoría de las metástasis espinales de otros tumores sólidos exhiben
un control local variable o consistentemente deficiente (<30 por ciento) [ 16 ]. A
los fines de la toma de decisiones de ESCC, los tumores se clasifican como
"relativamente radiosensibles" y "relativamente radiorresistentes" en función de
su capacidad de respuesta prevista a la cEBRT en los rangos de dosis que están
dentro de la tolerancia de la médula espinal ( tabla 1 ).
Mecánica (estabilidad de la columna) : la estabilidad mecánica de la columna

debe evaluarse mediante criterios clínicos y radiográficos en todos los
pacientes, ya que el tratamiento de ESCC difiere en pacientes con una columna
inestable en comparación con una columna estable. Independientemente de la
histología del tumor y el grado de compresión de la médula espinal, los
pacientes con fracturas vertebrales asociadas a tumores mecánicamente
inestables requieren estabilización quirúrgica de la columna para aliviar el dolor.
(Consulte 'Pacientes con inestabilidad de la columna' a continuación).

La inestabilidad espinal neoplásica se refiere a una pérdida de la integridad

espinal como resultado de un proceso neoplásico que se asocia con dolor
relacionado con el movimiento, deformidad sintomática o progresiva y/o
compromiso neural bajo cargas fisiológicas [ 17 ]. Independientemente de los
hallazgos radiográficos, el médico debe considerar que todo paciente con dolor
causado por el movimiento es inestable hasta que se demuestre lo contrario.
(Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la compresión epidural
neoplásica de la médula espinal", sección "Dolor" .)
Un panel de consenso de expertos creó el Spine Instability Neoplastic Score

(SINS) para facilitar el diagnóstico de la inestabilidad de la columna basado en
una combinación de criterios radiográficos y características del dolor ( tabla 2
) [ 17 ]. De acuerdo con esta clasificación, los pacientes con una puntuación de 7
o más se consideran en riesgo de inestabilidad de la columna y requieren
consulta quirúrgica. Por consenso, los factores predictivos de inestabilidad
espinal mejor clasificados incluyen:
● Subluxación/traslación
● Presencia de una deformidad ósea radiográfica de novo
● Colapso del cuerpo vertebral superior al 50 por ciento
● Destrucción facetaria bilateral
● Dolor relacionado con el movimiento (a diferencia del dolor relacionado
con el tumor o biológico)
● Compromiso de los segmentos de unión de la columna vertebral (es decir,
occipitocervical, cervicotorácico, toracolumbar o lumbosacro)
La validez del SINS se abordó en una cohorte de 30 pacientes con tumores de la

columna que fueron clasificados como estables, potencialmente inestables e
inestables por miembros del Spine Oncology Study Group (el mismo grupo que
ideó el esquema de clasificación) [ 18 ]. Las tasas de sensibilidad y especificidad
de SINS para lesiones inestables o potencialmente inestables fueron 96 y 80 por
ciento, respectivamente. Además, hubo una alta confiabilidad inter e
intraobservador para determinar las tres categorías de estabilidad clínicamente
relevantes.

Sistémico (esperanza de vida) : el alcance de la carga tumoral sistémica, las

terapias previas y las comorbilidades médicas deben evaluarse en todos los
pacientes, generalmente en consulta con oncología médica. Una amplia gama
de variables sistémicas se asocia con peores resultados clínicos en pacientes
sometidos a cirugía por ESCC, incluida la edad avanzada (> 60 años), sexo
masculino, índice de masa corporal muy bajo o alto, tabaquismo activo,
comorbilidades médicas, hipoalbuminemia, baja masa muscular , debilidad y
deambulación deficiente, bajo estado funcional y alta carga de enfermedad
sistémica [ 19 ]. La estimación de la supervivencia esperada y la capacidad del
paciente para someterse a la cirugía de manera segura juegan un papel
importante en la selección individualizada de una estrategia de tratamiento
óptima.
En la práctica, deben evitarse los sistemas rígidos de predicción de la

supervivencia o los puntos de corte. En cambio, el enfoque debe estar en si un
paciente tendrá la oportunidad de recuperarse adecuadamente de la cirugía y/o
radiación indicadas para continuar con la terapia sistémica. En general, los
pacientes pueden ser considerados para la cirugía siempre que la progresión
sistémica no parezca ser lo suficientemente rápida como para prevenir la
recuperación postoperatoria y se disponga de una opción sistémica razonable
para el período postoperatorio para intentar controlar el tumor [ 14 ]. (Consulte
"Supervivencia general" a continuación).
Se han desarrollado varios modelos predictivos de supervivencia para facilitar la

toma de decisiones con respecto a la mortalidad quirúrgica para pacientes con
tumores de columna metastásicos. Los nomogramas New England Metastatic
Spine Score y Skeletal Oncology Research Group (SORG) han sido validados en la
era de las terapias sistémicas modernas y son altamente predictivos de la
supervivencia postoperatoria a los tres y 12 meses [ 20,21 ]. Una calculadora de
nomograma SORG está disponible en línea [ 20,22 ]. (Consulte "Resumen de
enfoques terapéuticos para pacientes adultos con metástasis óseas de tumores
sólidos", sección sobre "Predicción del pronóstico" .)

ATENCIÓN SINTOMÁTICA Y PREVENTIVA
Los objetivos del tratamiento para pacientes con ESCC incluyen el control del
dolor, la prevención de complicaciones y la preservación o mejora de la función
neurológica y la estabilidad mecánica de la columna utilizando tratamientos
apropiados para la carga de enfermedad del paciente, la esperanza de vida, los
valores y preferencias, y los objetivos de la atención. 23 ]. (Consulte "Discusión
de los objetivos de la atención" .)
El tratamiento sintomático de ESCC a menudo comienza antes de la terapia

definitiva y continúa durante todo el período de tratamiento.
Glucocorticoides : la terapia con glucocorticoides generalmente se considera

parte del régimen estándar para la ESCC sintomática como un puente hacia el
tratamiento definitivo y para paliar el dolor [ 24-26 ]. La dosis y la duración de la
terapia deben individualizarse en un esfuerzo por lograr el máximo beneficio
sintomático mientras se minimizan los efectos secundarios y las toxicidades.
Nuestro enfoque, basado en la experiencia clínica, los datos de observación y un

número limitado de ensayos aleatorios en pacientes que reciben radioterapia,
es adaptar la dosis de acuerdo con la gravedad y los síntomas de la ESCC:
● Para pacientes con déficits neurológicos o dolor asociado con ESCC,

sugerimos una terapia con dosis altas de glucocorticoides. Una dosis típica
es de 10 mg de dexametasona por vía intravenosa seguida de 16 mg
diarios por vía oral en dosis divididas [ 27 ]. Una vez que se inicia el
tratamiento definitivo, la dosis puede reducirse gradualmente, por
ejemplo, reduciendo a la mitad la dosis diaria total cada tres días.
Se han estudiado regímenes de dosis muy altas (p. ej., 96 mg de

dexametasona por vía intravenosa seguidos de 24 mg cuatro veces al día
durante 3 días y luego se reducen durante 10 días) para pacientes con
deficiencias neurológicas graves (p. ej., paraparesia o paraplejía), pero no

son claramente superiores. y puede estar asociado con una mayor

toxicidad [ 26,28 ].
● No iniciamos rutinariamente glucocorticoides en pacientes con lesiones

epidurales pequeñas y un examen neurológico normal. Un pequeño
ensayo de fase II mostró que los pacientes con dolor de espalda pero sin
mielopatía y menos del 50 por ciento de estrechamiento del canal espinal
por un tumor epidural podían someterse con éxito a radioterapia sin
recibir glucocorticoides [ 29 ].
La capacidad de los glucocorticoides para mejorar transitoriamente la función

neurológica en pacientes con ESCC, presumiblemente a través de efectos
antiedema y/o efectos oncolíticos en neoplasias malignas sensibles a los
esteroides (p. ej., linfoma), ha sido reconocida durante mucho tiempo [ 30,31 ].
Solo tres ensayos clínicos pequeños han abordado la dosis inicial óptima y los
resultados de los glucocorticoides en ESCC [ 32-34 ]. Un metanálisis de los tres
estudios concluyó que los datos disponibles proporcionaban pruebas
insuficientes sobre el papel de los glucocorticoides y la dosis inicial adecuada [
26 ]. Cuando se consideraron los tres ensayos, no se consideraron dosis
iniciales más altas (p. ej., 96 mg de dexametasona ).se asociaron con mejores
resultados, pero se asociaron con una mayor incidencia de eventos adversos
graves (como úlcera gástrica perforada, psicosis y muerte por infección).
(Consulte "Efectos secundarios principales de los glucocorticoides sistémicos" .)
Cabe destacar que todos estos ensayos evaluaron la función de la

dexametasona en el tratamiento de la ESCC en pacientes que se sometieron a
radioterapia y no a cirugía. El tratamiento moderno de la ESCC sintomática
frecuentemente incluye cirugía descompresiva. No se ha estudiado el papel de
los glucocorticoides entre los pacientes sometidos a descompresión quirúrgica y
solo puede extrapolarse de los ensayos de radioterapia [ 27 ].
Manejo del dolor : los pacientes con ESCC con frecuencia tienen dolor, lo que
ocasionalmente limita la capacidad de realizar un examen neurológico
completo. Los glucocorticoides suelen mejorar el dolor en varias horas, pero

muchos pacientes requieren analgésicos opioides para tolerar el examen físico y

los estudios diagnósticos necesarios. (Consulte "Control del dolor del cáncer con
opioides: optimización de la analgesia" y "Control del dolor del cáncer: papel de
los analgésicos adyuvantes (coanalgésicos)" .)
Por lo general, no es necesario confinar al paciente a la cama a menos que haya

inestabilidad de la columna. Por lo general, los pacientes son bastante hábiles
para evitar las maniobras que desencadenan su dolor, y no hay riesgo de que el
movimiento empeore el estado neurológico a menos que el paciente tenga una
columna muy inestable. (Consulte 'Mecánica (estabilidad de la columna)' más
arriba).
Profilaxis de tromboembolismo venoso : los pacientes con cáncer avanzado

tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), y la debilidad y la
inmovilidad asociadas con ESCC aumentan aún más el riesgo. En una serie de
más de 230 pacientes consecutivos que requirieron tratamiento quirúrgico de
metástasis espinales que fueron evaluados con ecografía Doppler de las
extremidades inferiores, se identificó trombosis venosa profunda (TVP) en el 10
por ciento de todos los pacientes y en el 24 por ciento de los que no podían
caminar [ 35 ].
Aunque el valor de la profilaxis contra TEV no se ha estudiado específicamente

en pacientes con ESCC, se debe administrar profilaxis farmacológica de TEV a
corto plazo con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o
fondaparinux si el paciente está inmovilizado debido a ESCC y no hay sangrado
activo u otras contraindicaciones para el uso de anticoagulantes. (Ver "Riesgo y
prevención de tromboembolismo venoso en adultos con cáncer", sección sobre
'Prevención primaria' ).
Si se planea una cirugía en el futuro inmediato, se debe suspender la

anticoagulación. Si existen contraindicaciones para el uso de anticoagulantes,
estos pacientes deben ser tratados con profilaxis mecánica, como dispositivos
de compresión venosa neumática o medias de compresión graduada. (Consulte
"Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos

no ortopédicos adultos", sección "Con alto riesgo de sangrado: métodos

mecánicos" .)
Los pacientes con TEV que tienen contraindicaciones para la anticoagulación,

como una cirugía próxima o reciente, pueden someterse a la colocación de un
filtro en la vena cava inferior (IVC), en un esfuerzo por reducir el riesgo a corto
plazo de embolia pulmonar. (Ver "Colocación de filtros de vena cava y sus
complicaciones" .)
Retención urinaria y estreñimiento : los pacientes con ESCC y movilidad

limitada corren el riesgo de desarrollar retención urinaria, que se puede
diagnosticar mediante una exploración de la vejiga posterior a la micción. Los
médicos deben tener un alto índice de sospecha de retención urinaria en
pacientes con ESCC que avalan vacilación urinaria o incontinencia urinaria
nueva, especialmente cuando se acompaña de entumecimiento perineal. La
cateterización de Foley está indicada en pacientes con retención urinaria.
(Consulte "Retención urinaria aguda", sección sobre "Manejo agudo" .)
La disfunción autonómica debida a la lesión espinal, la movilidad limitada y los

analgésicos opioides pueden contribuir al desarrollo de estreñimiento, íleo y, en
ocasiones, perforación intestinal, cuyos síntomas pueden quedar enmascarados
por los glucocorticoides [ 36 ]. En consecuencia, está indicado un régimen
intestinal profiláctico agresivo. (Consulte "Prevención y tratamiento de los
efectos secundarios en pacientes que reciben opioides para el dolor crónico",
sección sobre "Disfunción intestinal por opioides" .)
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DEFINITIVO
La elección de la modalidad para el tratamiento definitivo de ESCC depende de

muchos factores, incluida la radiosensibilidad relativa del tumor primario (
tabla 1 ), la extensión o el grado de compresión de la médula espinal (
figura 1 e imagen 1 ), y la presencia o ausencia de lesión espinal.
inestabilidad ( tabla 2 ). El paradigma neurológico, oncológico, mecánico,
sistémico (NOMS) facilita la selección de la combinación y la secuenciación
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óptimas de la terapia sistémica, la radiación y la cirugía para pacientes

individuales y proporciona un marco de decisión dinámico y basado en la
evidencia [ 14 ]. (Consulte 'Evaluación de referencia' más arriba).
Pacientes con inestabilidad de la columna: la inestabilidad de la columna

es una indicación independiente para la estabilización quirúrgica de la columna,
independientemente del grado de ESCC y la radiosensibilidad del tumor
primario ( algoritmo 1 ). La evaluación de la estabilidad de la columna se basa
en criterios clínicos y radiográficos ( tabla 2 ), como se describe
anteriormente. (Consulte 'Mecánica (estabilidad de la columna)' más arriba).
El dolor de una columna vertebral inestable no se aliviará con radioterapia, y

hay una falta de evidencia sobre si la ortesis espinal es una técnica efectiva para
reducir el dolor [ 37 ]. Además de las consideraciones de dolor, una puntuación
neoplásica de inestabilidad de la columna (SINS) más alta también se
correlaciona con el fracaso de la radioterapia, definida por la necesidad de un
nuevo tratamiento con más radiación, cirugía o medidas conservadoras [ 38 ].
Por el contrario, la estabilización quirúrgica de las lesiones con una puntuación
SINS más alta da como resultado una disminución significativa del dolor y una
mejora en la calidad de vida relacionada con la salud [ 39 ]. (Consulte 'Mecánica
(estabilidad de la columna)' más arriba).
La estabilización quirúrgica de la columna se puede lograr mediante cirugía con

instrumentación espinal (p. ej., tornillos pediculares) [ 40 ], realizada en el
momento de la descompresión quirúrgica en pacientes con otras indicaciones
para la cirugía (p. ej., ESCC de alto grado debido a un tumor radiorresistente ), o
mediante inyección percutánea de cemento en el cuerpo vertebral sin
(vertebroplastia) o con apisonamientos óseos inflables (cifoplastía) en pacientes
que son candidatos adecuados para un enfoque de radiación sola (p. ej.,
pacientes sin ESCC de alto grado) [ 41 ]. (Consulte "Descompresión quirúrgica y
estabilización de la columna" a continuación y "Papel de la vertebroplastia, la
cifoplastia y la instrumentación espinal percutánea" a continuación).

Tumores radiosensibles : la mayoría de los pacientes con tumores

radiosensibles ( tabla 1 ) pueden tratarse con éxito con radioterapia de haz
externo convencional (cEBRT), independientemente del grado de ESCC. Por lo
general, se puede evitar la cirugía en estos pacientes a menos que haya
inestabilidad espinal, cEBRT previa a campos superpuestos o progresión del
tumor o déficit neurológico durante la radiación. (Consulte "Radioterapia de haz
externo convencional" a continuación).
No obstante, las decisiones deben ser individualizadas, particularmente en

pacientes con déficits neurológicos atribuibles a ESCC de alto grado por
tumores sólidos como el cáncer de mama o de próstata. Si bien estos tumores
generalmente responden bien a la EBRTc, la respuesta puede llevar tiempo, y al
menos se debe considerar la cirugía en pacientes con déficits neurológicos para
permitir una descompresión rápida de la médula espinal. Esto contrasta con
tumores como el mieloma o el linfoma, que tienden a responder rápidamente a
los glucocorticoides (que tienen un efecto linfolítico) más EBRTc.
La dosis y el fraccionamiento adecuados de cEBRT para el tratamiento definitivo

varían según el objetivo del tratamiento y la esperanza de vida. La radiación de
ciclo corto (p. ej., 8 Gy x 1) brinda paliación a corto plazo con una toxicidad
mínima [ 42 ], mientras que los regímenes fraccionados de ciclo más largo con
dosis totales más altas brindan un control tumoral más duradero para aquellos
con una expectativa de vida de seis meses o más [ 43 ]. (Consulte "Dosis y
fraccionamiento" a continuación y "Radioterapia para el tratamiento de
metástasis óseas dolorosas", sección sobre "Tratamiento de dosis única versus
tratamiento fraccionado" .)
La terapia sistémica juega un papel después del tratamiento definitivo de ESCC

en la mayoría de los pacientes con tumores radiosensibles y ocasionalmente se
usa en lugar de la radiación en pacientes seleccionados con tumores altamente
quimiosensibles. (Consulte 'Terapia sistémica' a continuación).
Tumores radiorresistentes con ESCC de bajo grado : el enfoque de los

pacientes con ESCC de bajo grado debido a tumores radiorresistentes ha

evolucionado con el advenimiento de la radioterapia corporal estereotáctica

(SBRT) para las metástasis espinales. Donde esté disponible y en ausencia de
inestabilidad espinal, la SBRT es ahora el enfoque preferido para ESCC de bajo
grado debido a tumores relativamente radiorresistentes ( algoritmo 1 ).
Anteriormente, muchos de estos pacientes fueron referidos para escisión

quirúrgica primero en lugar de radioterapia, ya que las tasas de control local
para pacientes con tumores relativamente radiorresistentes tratados con cEBRT
fueron históricamente bajas [ 2,44 ]. Esto se debe a las limitaciones de la cEBRT
para administrar las dosis de radiación tumoricida más altas que se necesitan
para los tumores radiorresistentes sin un alto riesgo de toxicidad en la médula
espinal o en los órganos adyacentes.
Sin embargo, el control local duradero de los tumores radiorresistentes se

puede lograr de manera segura con SBRT en pacientes con ESCC de bajo grado,
con control efectivo del dolor y sin necesidad de cirugía. La SBRT permite
administrar altas dosis de radiación en una o varias fracciones a un campo
altamente localizado, evitando dosis potencialmente tóxicas para la médula
espinal y otras estructuras críticas. (Ver 'Radioterapia corporal estereotáctica' a
continuación).
Si la SBRT no está disponible, las opciones incluyen cEBRT o escisión quirúrgica

seguida de cEBRT. (Consulte 'Escisión quirúrgica máxima más EBRT' a
continuación).
Tumores radiorresistentes con ESCC de alto grado : la mayoría de los

pacientes con tumores radiorresistentes y ESCC de alto grado requieren
descompresión quirúrgica y estabilización antes de la radioterapia para lograr el
máximo alivio del dolor, recuperación neurológica y control local del tumor [
45,46 ]. (Consulte "Descompresión quirúrgica y estabilización de la columna" a
continuación).
Después de la operación, todos los pacientes requieren radioterapia para tratar

la enfermedad residual con el objetivo de mantener el control del tumor local y
prevenir un mayor compromiso neurológico por el nuevo crecimiento del tumor.

Cuando esté disponible, sugerimos la SBRT posoperatoria en lugar de la cEBRT

debido a la naturaleza radiorresistente del tumor primario y la capacidad de la
SBRT para administrar de manera segura dosis altas de radiación sin afectar la
médula espinal ( algoritmo 1 ). (Consulte "Cirugía de separación más SBRT" a
continuación y "Escisión quirúrgica máxima más cEBRT" a continuación).
Aunque la cirugía brinda la mejor oportunidad para la recuperación neurológica

y el control de los síntomas, algunos pacientes no son candidatos para la cirugía
debido a factores como enfermedad metastásica extensa y muy pretratada,
falta de opciones sistémicas adicionales para la terapia del cáncer y una
supervivencia esperada muy corta. Para estos pacientes, los glucocorticoides y
la cEBRT de corta duración son las terapias paliativas primarias. La SBRT sola
generalmente no se usa en el contexto de ESCC de alto grado; sin embargo,
pacientes no quirúrgicos seleccionados con ESCC de grado 2 pueden ser
candidatos para SBRT usando un régimen hipofraccionado. (Consulte
"Radioterapia convencional de haz externo" a continuación y "Radioterapia
corporal estereotáctica" a continuación).
Pacientes con tumor primario desconocido o sincrónico : los pacientes que
presentan ESCC sin un diagnóstico de cáncer preexistente requieren una
evaluación de estadificación radiográfica completa, detección de marcadores
tumorales relevantes, si corresponde, y una biopsia central del tumor para la
confirmación histológica del diagnóstico [ 47]. La biopsia se puede obtener del
tumor espinal o del sitio más fácilmente accesible en casos de enfermedad
diseminada. El diagnóstico histológico juega un papel primordial en la
determinación de la necesidad de cirugía y en la selección de terapia sistémica
y/o radioterapia. Sin embargo, si un paciente presenta un déficit neurológico
significativo o progresivo debido a ESCC, la presentación neurológica tiene
prioridad sobre la necesidad de un diagnóstico y una estadificación precisos, y
el paciente debe someterse a una descompresión quirúrgica urgente de la
médula espinal. El tejido se puede enviar para análisis histológico en el
momento de la descompresión y se puede realizar una evaluación de
estadificación formal después de la operación.

Pacientes con afectación multinivel : los pacientes con cáncer presentan con
frecuencia afectación espinal tumoral multinivel. En tales casos, los tumores
espinales sintomáticos tienen prioridad en la priorización del tratamiento. Todos
los niveles espinales con ESCC por lo general requieren radioterapia, con la
excepción de los tumores que responden muy bien a la terapia sistémica.
(Consulte 'Terapia sistémica' a continuación).
Para los pacientes que se considera que requieren descompresión en uno o más
niveles de la columna, la afectación del tumor en varios niveles afecta la
extensión y la técnica de la estabilización quirúrgica, ya que la estabilidad de la
instrumentación puede verse afectada en las columnas con infiltración tumoral
difusa.
Pacientes con radiación previa en el campo : los pacientes con recurrencia o
progresión del tumor en áreas previamente irradiadas generalmente requieren
SBRT, independientemente de la histología del tumor. La reirradiación usando
SBRT generalmente da como resultado un buen control local [ 48 ]. Los tumores
previamente irradiados que causan ESCC de alto grado generalmente requieren
descompresión quirúrgica antes de la SBRT, para permitir la administración
óptima de SBRT a todo el volumen del tumor sin administrar una dosis de
radiación excesiva a la médula espinal adyacente. La braquiterapia
intraoperatoria se puede utilizar en casos seleccionados para facilitar la SBRT
posoperatoria y optimizar la dosimetría [ 49 ]. (Consulte 'Gestión de ESCC
recurrentes' a continuación).
MODALIDADES ESPECÍFICAS
Radioterapia de haz externo convencional : la radioterapia de haz externo

convencional (cEBRT) es una terapia definitiva apropiada para ESCC en pacientes
que tienen tumores relativamente radiosensibles y para paliar el dolor en
pacientes con una supervivencia esperada muy corta (p. ej., tres meses o
menos). cEBRT también se puede administrar después de la descompresión
quirúrgica, aunque se prefiere la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT)

para los tumores radiorresistentes. (Consulte 'Escisión quirúrgica máxima más

EBRT' a continuación).
Respuesta al tratamiento : la cEBRT es eficaz para paliar el dolor y controlar

tumores locales en histologías radiosensibles ( tabla 1 ) [ 16,50 ].
Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes tienen una mejoría en el
dolor, y la mitad de los que no tienen inestabilidad espinal experimentan una
resolución del dolor de espalda después de la EBRT [ 2,16,50,51 ]. Las tasas de
control local superan el 75 % y el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) se
restablece en aproximadamente el 80 % de los pacientes con evidencia de
bloqueo subaracnoideo completo en la mielografía previa al tratamiento [
4,16,52 ].
Incluso en pacientes con ESCC de alto grado debido a tumores radiosensibles, la

EBRT con una variedad de esquemas de dosis y fraccionamiento mejora el
estado ambulatorio y proporciona un control tumoral local duradero y alivio del
dolor [ 2,53,54 ]. Esto se ilustró en un estudio prospectivo en el que 255 de 275
pacientes consecutivos con ESCC fueron tratados con glucocorticoides y cEBRT,
mientras que la cirugía se reservó para los 20 casos restantes seleccionados en
los que había incertidumbre diagnóstica o necesidad de estabilización de la
columna [ 2 ]. Entre 124 pacientes con linfoma, mieloma, cáncer de mama o
cáncer de próstata, el 82 por ciento de los pacientes lograron la recuperación o
conservación de la capacidad para caminar con una mediana de duración de la
respuesta de 11 meses. Dos tercios de los pacientes no ambulatorios con cáncer
de mama recuperaron la deambulación.
cEBRT es generalmente muy bien tolerado. Cuando se irradian segmentos

extensos de la columna vertebral, la supresión de la médula ósea y la toxicidad
gastrointestinal pueden complicar el tratamiento.
Dosis y fraccionamiento : se debate la dosis y el programa óptimos de cEBRT

para el tratamiento de ESCC, y las decisiones de tratamiento deben
individualizarse. Se ha utilizado una variedad de esquemas de cEBRT, que van

desde fracciones únicas grandes (p. ej., 8 Gy) hasta ciclos prolongados (p. ej., 30
a 40 Gy divididos en 10 a 20 fracciones).
Los datos disponibles, que incluyen varios ensayos aleatorios pequeños

realizados principalmente en pacientes con tumores sólidos y una esperanza de
vida estimada relativamente corta (p. ej., de tres a seis meses o menos), indican
que ciclos más cortos de cEBRT (administrados en 5 fracciones o menos)
permiten paliación similar en comparación con cursos más prolongados (10
fracciones o más) en este grupo [ 50,53,55-58 ]. Entre las opciones de ciclo corto,
se puede ofrecer una sola fracción grande (8 Gy x 1) como una opción paliativa
conveniente en pacientes con una esperanza de vida muy corta (tres meses o
menos), mientras que un ciclo corto de múltiples fracciones (p. ej., 4 Gy x 5)
ofrece resultados ambulatorios similares a ligeramente mejores [ 42,54,57,59].
El ensayo más grande hasta la fecha comparó 8 Gy x 1 con 4 Gy x 5 en 686
pacientes con ESCC de un tumor sólido [ 54 ]. A las ocho semanas y con el 50 %
de los pacientes aún vivos y evaluables para el resultado primario, la proporción
de pacientes ambulatorios fue del 69,3 % después de 8 Gy x 1 y del 72,7 %
después de 4 Gy x 5. Este resultado no cumplió con el criterio de no inferioridad
para el resultado primario (ambulatorio a las ocho semanas). A medida que
evoluciona la terapia sistémica y mejora la supervivencia del paciente, el papel
del tratamiento con una fracción única de 8 Gy puede estar disminuyendo, pero
esta dosis paliativa aún puede ser útil para pacientes con una supervivencia
esperada muy corta o pacientes con cuidados paliativos.
Hay menos certeza acerca de la efectividad de un curso corto versus prolongado

de cEBRT en pacientes con ESCC que tienen una expectativa de vida estimada
más prolongada (p. ej., seis meses o más). Esto incluye pacientes con una
historia natural prolongada de la enfermedad que condujo al evento ESCC;
enfermedad oligometastásica sin afectación visceral; progresión lenta de los
déficits motores; diagnóstico histológico de mieloma, linfoma, cáncer de
próstata o cáncer de mama; y aquellos que están recibiendo radiación después
de la descompresión quirúrgica. Para estos pacientes, se sugiere un curso más
prolongado de cEBRT (p. ej., 30 a 40 Gy divididos en 10 a 20 fracciones) para
lograr un mejor control local a largo plazo [ 55,56,60,61 ].

Campo de tratamiento : el portal cEBRT cubre el ancho del cuerpo vertebral
y todas las áreas de extensión del tumor paravertebral con margen, está
centrado en la columna y, por lo general, se extiende un cuerpo vertebral por
encima y otro por debajo de la metástasis epidural.
Se ha cuestionado la necesidad de incluir las vértebras adyacentes en el

volumen de tratamiento de radiación, dadas las bajas tasas de fracaso local (<5
%) en cuerpos vertebrales adyacentes no irradiados en pacientes con metástasis
espinales aisladas (sin ESCC [ 62 ]). Sin embargo, las desventajas de tratar con
solo un margen de la enfermedad (a diferencia de un cuerpo vertebral arriba y
abajo) incluyen la dificultad de hacer coincidir los campos de radiación si las
recurrencias ocurren junto al campo irradiado anterior, el requisito de imágenes
diarias cuando se administra cEBRT con márgenes, y la incertidumbre de la
extensión microscópica de la enfermedad una vez que ha entrado en el espacio
epidural.
Radioterapia corporal estereotáctica : la SBRT proporciona una alternativa

eficaz a la cEBRT en pacientes con metástasis espinales recurrentes o
radiorresistentes que se diagnostican temprano, antes de que se desarrolle la
ESCC de alto grado.
Técnica : la eficacia de la cEBRT está limitada por la proximidad de la médula

espinal, que no tolera las dosis altas de radiación. La SBRT es una estrategia de
radiación moderna que utiliza una tecnología sofisticada de administración de
radiación (p. ej., radioterapia de intensidad modulada guiada por imágenes)
para administrar una alta dosis de radiación dirigida con precisión a un tumor
en una sola fracción o en una pequeña cantidad de fracciones, al tiempo que se
minimiza la radiación a los pacientes normales adyacentes. pañuelo de papel.
Para las metástasis espinales, esta orientación permite la administración precisa
de altas dosis de radiación a los tumores separados por 2 a 3 milímetros de la
médula espinal. (Consulte "Técnicas de radioterapia en el tratamiento del
cáncer", sección sobre 'Técnicas de radioterapia estereotáctica' ).

Si bien las dosis biológicamente efectivas de radiación administradas por cEBRT

son efectivas para el tratamiento de neoplasias relativamente radiosensibles
como el linfoma y el cáncer de mama, son menos útiles para tumores
relativamente radiorresistentes [ 16 ]. La capacidad de administrar altas dosis de
radiación de manera segura con SBRT supera la radiorresistencia relativa de
tumores como el melanoma y el carcinoma de células renales.
Respuesta al tratamiento : la SBRT brinda un excelente alivio del dolor y

control local del tumor en pacientes con metástasis espinales de neoplasias
relativamente radiorresistentes.
En ausencia de ESCC de alto grado, existe una gran cantidad de evidencia de

que la SBRT es una opción de tratamiento no invasiva viable para las metástasis
espinales con y sin enfermedad epidural maligna [ 63-69 ]. En grandes series de
hasta casi 700 pacientes con metástasis espinales tratados con SBRT, las tasas
actuariales de control local al año son aproximadamente del 90 % y son
similares en una variedad de histologías tumorales y en pacientes con y sin
ESCC de bajo grado [ 63- 68 ].
El uso de SBRT solo en pacientes con ESCC de alto grado está en gran parte en
investigación y ningún estudio prospectivo ha examinado los resultados de
seguridad y eficacia en este entorno. Muchos pacientes con ESCC de alto grado
carecen de suficiente separación entre el tumor y la médula espinal para la
administración segura de dosis terapéuticas de SBRT y, por lo general, solo son
apropiados para SBRT si primero se han sometido a una descompresión
quirúrgica. (Consulte 'Cirugía de separación más SBRT' a continuación).
Para pacientes con ESCC de alto grado menos grave (es decir, ESCC grado 2) que
no pueden someterse a cirugía, se está explorando la SBRT sola con un régimen
hipofraccionado (p. ej., tres fracciones) y puede ser una opción en pacientes
seleccionados [ 70 ]. En una revisión retrospectiva de 29 de estos pacientes con
tumores relativamente radiorresistentes, la SBRT hipofraccionada
(principalmente administrada como 27 Gy en tres fracciones) fue bien tolerada y
se asoció con bajas tasas de falla locorregional (aproximadamente 10 y 20 por

ciento a uno y dos años, respectivamente) [ 70 ]. No hubo complicaciones

agudas y la incidencia acumulada de enfermedad progresiva que requirió
cirugía abierta fue del 14,5% [ 70 ].
Dosis y fraccionamiento : se deben usar dosis relativamente altas de SBRT

para superar la resistencia del tumor a la radiación y lograr resultados óptimos.
Por lo general, la SBRT de columna se administra como 16 a 24 Gy en una sola
fracción, 24 Gy en dos fracciones, 27 a 30 Gy en tres fracciones o 50 Gy en cinco
fracciones.
En pacientes con pronóstico favorable y tumores relativamente

radiorresistentes, se necesitan dosis más altas para lograr un control local
óptimo. En una serie de 657 pacientes con 811 metástasis espinales tratados
con SBRT de una sola fracción, los pacientes tratados con dosis altas de SBRT
(22,4 Gy hasta al menos el 95 % del volumen de tratamiento planificado) tenían
un riesgo de fracaso local del 0,4 % a los 12 meses, 1,6 % a los 24 meses, y 2,1
por ciento a los 48 meses [ 63 ]. Este control local fue significativamente mejor
en comparación con dosis más bajas de SBRT de una sola fracción,
independientemente de la histología del tumor y el volumen del tumor.
Riesgos y toxicidades : el riesgo de fractura por compresión vertebral

después de la SBRT es de hasta un 40 % [ 71-74 ]. Los factores de riesgo de
fractura incluyen el uso de dosis únicas >20 Gy, fractura preexistente o
deformidad de la columna y lesiones óseas líticas (en lugar de escleróticas).
(Consulte "Radioterapia para el tratamiento de metástasis óseas dolorosas",
sección "Radioterapia estereotáctica" .)
Otras toxicidades relacionadas con la SBRT suelen ser leves y pueden incluir
esofagitis, mucositis, disfagia, diarrea, parestesia, laringitis transitoria y
radiculitis transitoria [ 64,75 ]. La lesión de la médula espinal inducida por
radiación parece ser muy rara y afecta solo a 6 de 1075 pacientes en una serie
multicéntrica [ 76 ]. (Consulte "Complicaciones de la irradiación de la médula
espinal", sección sobre "Mielopatía inducida por radiación tardía" .)

Descompresión quirúrgica y estabilización de la columna : la cirugía es el

enfoque preferido para pacientes con una columna inestable ( tabla 2 ) y para
ESCC de alto grado debido a tumores relativamente radiorresistentes (
algoritmo 1 ) [ 13,51 ].
Los dos objetivos principales de la cirugía en pacientes con ESCC neoplásico son:
● Preservación o restauración de la estabilidad mecánica para manejar

eficazmente el dolor inducido por el movimiento
● Descompresión circunferencial de la médula espinal para preservar la

función neurológica y permitir la administración de dosis adecuadas de
radiación a todo el volumen del tumor mientras se evita la toxicidad de la
médula espinal
Cirugía de separación más SBRT : la estrategia combinada de cirugía y SBRT

posoperatoria proporciona un control local duradero y disminuye la necesidad
de una extirpación extensa del tumor y una recuperación posoperatoria
prolongada. Dado que la SBRT brinda control local independientemente del
volumen del tumor, el objetivo quirúrgico cambia de la reducción máxima del
volumen del tumor a brindar una separación adecuada entre el tumor y la
médula espinal ("cirugía de separación") para permitir una dosimetría de SBRT
óptima para todo el volumen del tumor sin administrar dosis de radiación
excesiva a la médula espinal adyacente [ 46 ].
● Cirugía de separación: la cirugía de separación requiere la extirpación

del tumor epidural para garantizar la descompresión circunferencial de la
médula espinal y se logra más fácilmente mediante el abordaje posterior a
través de una laminectomía, una facetectomía y el abordaje transpedicular
al espacio epidural circunferencial [ 40 ]. La fijación segmentaria posterior
se logra utilizando sistemas de varillas roscadas, incluidos tornillos
pediculares en la columna torácica y lumbar y tornillos de masa lateral en
la columna cervical. Para pacientes con destrucción extensa del cuerpo
vertebral, la reconstrucción anterior se puede lograr usando injertos óseos
o cemento óseo [ 45,77-80]. En una serie de un solo centro de 186

pacientes tratados con cirugía de separación más SBRT, el riesgo de

recurrencia local al año fue inferior al 10 % después de una dosis alta de
SBRT de fracción única o hipofraccionada [ 46 ]. Si bien se puede realizar
una escisión total macroscópica del cuerpo vertebral o del tumor
metastásico paraespinal, no confiere ninguna ventaja de control local en el
marco de una SBRT posoperatoria eficaz y expone a los pacientes a un
mayor riesgo de morbilidad.
● SBRT posoperatoria : la SBRT posoperatoria proporciona un mejor control

local que la cEBRT, especialmente para tumores relativamente
radiorresistentes. Una revisión sistemática que incluyó 11 estudios con un
total de 426 pacientes tratados con varios enfoques quirúrgicos seguidos
de SBRT para metástasis en la columna concluyó que la tasa bruta de
control local en el último seguimiento fue del 89 por ciento (rango de 70 a
100 por ciento); Del 92 al 100 % tuvo una respuesta duradera al dolor, y el
estado ambulatorio posterior al tratamiento, en los estudios que lo
informaron, fue del 100 % [ 81 ]. En ausencia de comparaciones directas,
los autores compararon estos resultados con los de seis informes
publicados (incluido un ensayo aleatorizado [ 45]) de descompresión
quirúrgica más cEBRT. Las tasas brutas de control local oscilaron entre el 4
y el 79 por ciento, y las tasas ambulatorias (en la serie que informó este
criterio de valoración) fueron del 80 al 87 por ciento. En las pocas series
que especificaron el resultado del control del tumor por histología, las
tasas de control local para los tumores primarios radiorresistentes
oscilaron entre el 60 y el 100 % después de la SBRT, en comparación con
aproximadamente el 41 % de los pacientes tratados con cEBRT (rango del 0
al 72 %).
Escisión quirúrgica máxima más cEBRT : para los pacientes con ESCC de alto
grado y/o inestabilidad espinal de tumores relativamente radiorresistentes que
no tienen acceso a SBRT, la cirugía tiene como objetivo extirpar el tumor por
completo o al máximo, ya que los tumores radiorresistentes tienen poca
respuesta a cEBRT solo. Por lo general, se usa un curso más prolongado de
cEBRT (p. ej., 30 Gy durante 10 días) después de la operación para reducir el

riesgo de recurrencia local. En comparación con la cirugía de separación, la

resección máxima del tumor a menudo requiere descompresión y estabilización
tanto anterior como posterior.
El beneficio de la descompresión quirúrgica seguida de cEBRT se demostró en

un ensayo aleatorizado que comparó la descompresión quirúrgica
circunferencial directa seguida de cEBRT (30 Gy durante 10 días, comenzando
dentro de los 14 días posteriores a la cirugía) con la misma radioterapia sola en
101 pacientes con ESCC metastásico sintomático causada por metástasis de
tumores sólidos [ 45 ]. Los pacientes inscritos tenían un diagnóstico de cáncer
conocido (se excluyeron los pacientes con linfoma o un tumor primario de la
columna), tenían un solo nivel de compresión del cordón y no podían haber
estado parapléjicos durante más de 48 horas. Ambos grupos recibieron la
misma dosis inicial de glucocorticoides ( dexametasona 100 mg inicialmente,
luego 24 mg cada seis horas) y comenzaron la radiación o se sometieron a
cirugía dentro de las 24 horas posteriores a la presentación.
El estudio se detuvo después de un análisis provisional planificado, que mostró

que los pacientes tratados con cirugía seguida de cEBRT tenían una tasa
ambulatoria significativamente más alta (84 frente a 57 por ciento) y
conservaban la capacidad de caminar significativamente más tiempo que los
tratados con cEBRT solo (mediana de 122 frente a 13 días). Además, 10 de 16
pacientes que inicialmente no podían caminar recuperaron la capacidad de
caminar después de la cirugía, en comparación con 3 de 16 tratados solo con
cEBRT. Tres de los 10 pacientes que no respondieron a la cEBRT recuperaron la
capacidad de caminar después de la cirugía de rescate. El uso de
glucocorticoides y analgésicos opioides también se redujo en los tratados
quirúrgicamente.
Un análisis de subgrupos no planificado posterior de este ensayo también

sugirió una interacción importante entre la edad y el tratamiento [ 82 ]. La
preservación de la deambulación se prolongó significativamente en pacientes
menores de 65 años tratados quirúrgicamente, pero no en personas mayores.
Esta asociación no se ha encontrado en otros análisis [ 83 ].

La embolización de tumores altamente vascularizados se usa ocasionalmente

como complemento para hacer que la cirugía sea más segura, a través de la
reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria.
Papel de la vertebroplastia, la cifoplastia y la instrumentación espinal

percutánea : los pacientes con fracturas por compresión dolorosas debido a
enfermedad metastásica sin ESCC de alto grado o retropulsión de fragmentos
óseos en el canal espinal se benefician de técnicas mínimamente invasivas
como la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia, como complemento de
radioterapia [ 84 ]. Los pacientes con inestabilidad espinal asociada con ESCC de
alto grado o retropulsión de fragmentos óseos no son candidatos para este
abordaje debido al riesgo de exacerbar la compresión de la médula espinal.
Ambas técnicas implican la inyección de cemento en el cuerpo vertebral

fracturado a través de una aguja, con cifoplastia usando un balón expandible
para crear una cavidad para la inyección de cemento y vertebroplastia usando
inyección directa sin creación de cavidad. Un ensayo prospectivo que asignó al
azar a pacientes con fracturas por compresión metastásicas dolorosas para
someterse a cifoplastia o tratamiento no quirúrgico mostró que la cifoplastia dio
como resultado una mejoría mucho más temprana y mayor en la movilidad y
una disminución del dolor [ 85 ]. No hay ensayos que comparen directamente la
vertebroplastia con la cifoplastia. (Consulte "Manejo del dolor del cáncer:
Terapias intervencionistas", sección sobre "Procedimientos de aumento
vertebral" .)
Para pacientes con fracturas que se extienden hacia los pedículos, pacientes con
destrucción lítica extensa de la corteza ósea del cuerpo vertebral y pacientes
con ESCC de alto grado que no requieren descompresión quirúrgica, el uso de
instrumentación espinal colocada percutáneamente proporciona una
estabilización segura y confiable con dolor constante. relieve [ 86 ]. Tal
estabilización instrumentada mínimamente invasiva proporciona una
alternativa segura al aumento con cemento para pacientes con estructuras
vertebrales más complejas.

Terapia sistémica : no existen motivos intrínsecos por los que la quimioterapia
u otras formas de tratamiento antitumoral sistémico no puedan usarse para
tratar la ESCC. Entre los pacientes con una neoplasia maligna altamente
quimiosensible y ESCC, la quimioterapia es una opción atractiva porque también
puede tratar los depósitos tumorales en otras partes del cuerpo. Sin embargo,
la mayoría de los pacientes con ESCC tienen un tumor que no es muy
quimiosensible. Además, la terapia sistémica puede requerir varios días o
semanas para surtir efecto, y los pacientes con ESCC generalmente requieren
un tratamiento tumoral más rápido, lo que requiere terapia local como
radiación y/o cirugía.
Los tumores en los que se ha utilizado quimioterapia en casos seleccionados

para tratar con éxito el ESCC incluyen el linfoma de Hodgkin [ 87 ], el linfoma no
Hodgkin [ 88 ], el neuroblastoma [ 89 ], las neoplasias de células germinales [ 90
] y el cáncer de mama [ 91 ]. También hay informes de casos de pacientes con
cáncer de próstata y cáncer de mama que se benefician de la manipulación
hormonal [ 91,92 ].
PRONÓSTICO
Supervivencia general : la mediana de supervivencia en grandes series

históricas después del diagnóstico de ESCC es de aproximadamente seis meses [
2,5,93,94 ]. Las series modernas que describen los resultados del tratamiento de
pacientes con ESCC informan una supervivencia más prolongada, y muchos
pacientes sobreviven varios años después del tratamiento [ 12,95 ]. Tal
supervivencia prolongada respalda la necesidad de un control local duradero y
construcciones quirúrgicas que brinden estabilización en la escala de años en
lugar de meses.
El resultado es mejor en pacientes ambulatorios [ 2,5,96 ], y aproximadamente

la mitad de los pacientes que sobreviven un año siguen siendo ambulatorios en
ese momento [ 6 ]. La mediana de supervivencia de los pacientes ambulatorios
antes de la radioterapia es de 8 a 10 meses en comparación con los 2 a 4 meses

de los que no son ambulatorios [ 2,97,98 ]. Para aquellos que no pueden

caminar al final de la radiación, la mediana de supervivencia es de solo un mes [
2 ].
El pronóstico es mejor en pacientes con neoplasias hematológicas, cáncer de

mama o cáncer de próstata, y significativamente peor con cáncer de pulmón [
2,93,95,96 ]. Los estudios sugieren una mediana de supervivencia de 9 a 10
meses para el cáncer de mama y de próstata, el linfoma y el mieloma múltiple
en comparación con los tres a cuatro meses para el cáncer de pulmón. En
pacientes con cáncer de mama, los tumores con receptores hormonales
negativos, en particular aquellos que carecen de la sobreexpresión del receptor
2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) (es decir, tumores triple
negativos), se asocian con una peor supervivencia en comparación con los
tumores con receptores hormonales positivos [ 99 ].
Se ha observado una mejora modesta en la supervivencia posoperatoria en

pacientes con metástasis de colon, pulmón, mama y riñón en la era moderna [
70 ]. Si bien la presencia de mutaciones susceptibles de tratamiento
generalmente confiere una ventaja de supervivencia para los pacientes con
cáncer en general, dichas mutaciones pierden importancia pronóstica cuando la
cirugía se realiza en el contexto de la progresión del cáncer después de que se
inició la terapia dirigida [ 100 ].
Función neurológica : la función neurológica previa al tratamiento es el

predictor más fuerte de la función neurológica posterior al tratamiento [ 2-4 ].
En la mayoría de las series, del 67 al 82 por ciento de los pacientes que son
ambulatorios cuando reciben tratamiento siguen ambulatorios al finalizar la
terapia [ 2,12,50,101 ]. Aproximadamente un tercio de los pacientes que no
pueden caminar debido a la paraparesia recuperan la capacidad de caminar con
el tratamiento, al igual que del 2 al 6 por ciento de los que son parapléjicos;
tasas más altas se informan en series con neoplasias predominantemente
radiosensibles [ 2 ].

La probabilidad de ser ambulatorio después del tratamiento es mayor entre los

pacientes cuyos déficits motores se desarrollaron más lentamente (durante más
de dos semanas frente a menos de una semana antes de la terapia) [ 102 ], y en
pacientes no ambulatorios, entre aquellos cuyo tratamiento se inició menos de
12 horas después de la pérdida de la deambulación [ 103 ]. Entre los pacientes
que requieren un catéter urinario antes de la terapia, del 20 al 40 por ciento
dejarán el catéter [ 3,5 ].
El tipo de tumor subyacente también es un predictor importante de la respuesta

neurológica a la radioterapia de haz externo convencional (cEBRT), lo que
permite que los pacientes con tumores radiosensibles sean tratados
eficazmente con cEBRT, incluso cuando hay evidencia de ESCC de alto grado. Los
pacientes que son paraparéticos o incluso parapléjicos tienen muchas más
posibilidades de recuperación si tienen un tumor como linfoma, mieloma,
seminoma, cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), cáncer de mama,
cáncer de próstata o cáncer de ovario [ 2,16,44,104 ]. Los pacientes con una de
estas histologías también tienen menos probabilidades de sufrir una recaída
local de su enfermedad epidural [ 44,105 ].
La extensión de la enfermedad también influye en los resultados. El bloqueo

subaracnoideo completo producido por el tumor es un signo de mal pronóstico
[ 4,106 ].
GESTIÓN DE ESCC RECURRENTES
Después del tratamiento primario para ESCC, los pacientes tienen riesgo de
ESCC recurrente [ 7,105,107,108 ]. La recurrencia puede ocurrir en el mismo
nivel inicial o en un nivel remoto. La tasa de recurrencia depende de múltiples
factores, incluido el tipo de tumor, la modalidad de tratamiento inicial y la dosis
y el fraccionamiento de la radiación.
Las principales opciones para el retratamiento son la radioterapia corporal

estereotáctica (SBRT), un segundo ciclo de radioterapia de haz externo
convencional (cEBRT) y la cirugía [ 65,109-114 ]. De manera similar a una

primera aparición de ESCC, las decisiones de tratamiento se individualizan

según la consideración de factores neurológicos, oncológicos, mecánicos y
sistémicos, además de cualquier terapia local administrada previamente en los
niveles involucrados. (Consulte 'Evaluación de referencia' más arriba).
Muchos pacientes que fracasan antes cEBRT pueden ser elegibles para SBRT. El
beneficio de la SBRT en este entorno se demostró en un informe de 500
metástasis espinales en 393 pacientes, la gran mayoría (69 por ciento) de los
cuales fueron tratados con dosis altas de SBRT para la progresión tumoral
radiográfica después de cEBRT [ 65 ]. El control del tumor a largo plazo se logró
en el 88 por ciento.
Los datos retrospectivos sugieren que un segundo curso de cEBRT se puede

administrar de manera razonablemente segura a pacientes que no tienen otras
opciones satisfactorias [ 42,50,110,115 ]. La importancia del estado ambulatorio
en el momento de la reirradiación sobre la función motora se demostró en un
análisis de los datos de dos ensayos aleatorios de EBRTc hipofraccionada para el
tratamiento inicial [ 42,50 ]; 24 pacientes tuvieron una recurrencia en el campo,
de los cuales 12 se sometieron a reirradiación [ 115 ]. Ninguno de los cinco
pacientes no ambulatorios recuperó la capacidad de caminar, mientras que seis
de los siete pacientes ambulatorios mantuvieron la deambulación. La mediana
de supervivencia después de la reirradiación fue de cinco meses y la mediana de
duración de la respuesta fue de 4,5 meses.
Aunque la reirradiación puede resultar en una dosis acumulada que

exceda la tolerancia a la radiación informada de la médula espinal (45 Gy
en fracciones de 2 Gy), la mielopatía por radiación en este entorno es poco
frecuente [ 110,111 ]. Esto puede atribuirse a la reparación del daño por
radiación subletal entre ciclos [ 116 ] o la supervivencia generalmente
corta de los pacientes que reciben irradiación repetida (mediana, cinco
meses) en comparación con la latencia de la mielopatía por radiación.
Además, algunos oncólogos de radiación han argumentado que la
tolerancia de la médula espinal se ha definido de manera demasiado

conservadora y puede estar más cerca de 60 Gy en fracciones de 2 Gy [ 117

]. (Consulte "Complicaciones de la irradiación de la médula espinal" .)
En pacientes cuidadosamente seleccionados, se puede considerar una segunda

cirugía descompresiva. En una serie de 39 pacientes que se sometieron a
reoperación debido a la recurrencia del tumor que causó ESCC de alto grado, el
65 % permaneció ambulatorio hasta la muerte o el último seguimiento, y el
estado funcional se mantuvo o mejoró en el 97 % [ 118 ]. Sin embargo, a
menudo se observa una alta tasa de complicaciones en pacientes sometidos a
resección y estabilización después de cEBRT previa. En una serie de 110
pacientes que se sometieron a una resección tumoral agresiva por ESCC
después de cEBRT, 47 de los cuales no habían respondido a la irradiación previa
y el 44 por ciento de los cuales no eran ambulatorios, se produjeron
complicaciones posoperatorias en el 48 por ciento y se relacionaron
estadísticamente con la edad mayor de 65 años, antes de la cirugía. tratamiento
y presencia de paraparesia [ 80 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y

regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado.
(Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Compresión epidural neoplásica
de la médula espinal" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Dolor por cáncer"
y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Manejo de metástasis óseas en tumores
sólidos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico"
y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente
están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener

sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes
que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos
temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para
pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y
las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Síndrome de cauda equina

(Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Metástasis óseas
(Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definición : la compresión epidural neoplásica de la médula espinal (ESCC,

por sus siglas en inglés) es una complicación común del cáncer que puede
causar dolor y una pérdida potencialmente irreversible de la función
neurológica. Consideramos cualquier evidencia radiológica de indentación
del saco tecal como evidencia de ESCC ( figura 1 e imagen 1 ). (Ver
'Introducción' arriba.)
● Glucocorticoides : para pacientes con déficit neurológicos o dolor

asociado con ESCC, sugerimos una terapia con dosis altas de
glucocorticoides ( Grado 2C ). Una dosis típica es de 10 mg de
dexametasona por vía intravenosa seguida de 16 mg diarios por vía oral
en dosis divididas. (Ver 'Glucocorticoides' arriba.)
● Evaluación inicial : la urgencia y la selección del tratamiento definitivo

dependen del grado de compromiso neurológico ( figura 1 e

imagen 1 ), las características oncológicas del tumor primario (si se

conoce) ( tabla 1 ), la estabilidad mecánica de la columna ( tabla 1). 2
), y la carga sistémica del cáncer y las comorbilidades médicas. (Consulte
'Evaluación de referencia' más arriba y 'Selección del tratamiento definitivo'
más arriba).
● Pacientes con inestabilidad de la columna : para los pacientes con

inestabilidad de la columna debido a ESCC, generalmente se requiere
estabilización de la columna antes de continuar con la radioterapia. La
estabilización se puede lograr mediante la aplicación de un aparato
ortopédico externo, mediante estabilización instrumentada percutánea o
abierta, o mediante reparación vertebral percutánea con cemento en
pacientes que son candidatos adecuados para un abordaje de radiación
sola. (Consulte 'Pacientes con inestabilidad de la columna' más arriba y
'Descompresión quirúrgica y estabilización de la columna' más arriba).
● Todos los demás pacientes : en ausencia de inestabilidad espinal, nuestro

enfoque para el tratamiento definitivo es el siguiente ( algoritmo 1 ):
• Tumor radiosensible no tratado previamente, independientemente

del grado de ESCC : sugerimos radioterapia de haz externo
convencional (cEBRT) en lugar de cirugía más radiación ( Grado 2C ). La
cirugía puede permitir una descompresión más rápida de la médula
espinal en algunos casos y puede considerarse en pacientes con
tumores sólidos, como cáncer de mama y de próstata, que tienen
déficits neurológicos por ESCC de alto grado. (Consulte 'Tumores
radiosensibles' más arriba).
• ESCC de bajo grado (grado 1) debido a un tumor relativamente

radiorresistente : sugerimos radioterapia corporal estereotáctica
(SBRT) en lugar de cEBRT ( Grado 2C ). Si la SBRT no está disponible, las
opciones incluyen cEBRT o escisión quirúrgica seguida de cEBRT.
(Consulte 'Tumores radiorresistentes con ESCC de bajo grado' más
arriba).

• ESCC de alto grado (grado 2 o 3) debido a un tumor relativamente

radiorresistente : sugerimos descompresión quirúrgica y
estabilización seguidas de radioterapia en lugar de radiación sola (
Grado 2B ). Cuando la cirugía no se lleva a cabo debido a factores como
enfermedad sistémica extensa y fuertemente pretratada y una
supervivencia esperada muy corta, la paliación de los síntomas
generalmente se puede lograr con glucocorticoides y EBRT de ciclo
corto o, para pacientes seleccionados con enfermedad de grado 2,
SBRT usando un régimen hipofraccionado. . (Consulte 'Tumores
radiorresistentes con ESCC de alto grado' más arriba).
● Técnica quirúrgica : para la mayoría de los pacientes que se someten a

cirugía por ESCC, sugerimos cirugía de separación con SBRT posoperatoria
en lugar de escisión quirúrgica máxima con cEBRT posoperatoria ( Grado
2C ). Ambas técnicas brindan control local y paliación efectivos, y nuestra
preferencia por la cirugía de separación se basa en un tiempo de anestesia
más corto y un menor riesgo de morbilidad quirúrgica. (Consulte
'Descompresión quirúrgica y estabilización de la columna' más arriba).
● Técnica cEBRT : cuando se seleccionan pacientes para cEBRT, la dosis y el

programa de radiación deben individualizarse. Ciclos más cortos de cEBRT
proporcionan paliación a corto plazo, mientras que ciclos más largos
proporcionan un control tumoral local más duradero. (Consulte 'Dosis y
fraccionamiento' más arriba).
• Pacientes con una supervivencia esperada corta (≤3 a 6 meses) :

sugerimos un curso corto de cEBRT (p. ej., 5 fracciones o menos) en
lugar de un programa de tratamiento más prolongado ( Grado 2B ).
Una sola fracción grande (8 Gy x 1) se puede ofrecer como una opción
paliativa conveniente en pacientes con una expectativa de vida muy
corta (≤3 meses), mientras que un curso corto de múltiples fracciones
(p. mejores resultados ambulatorios.

• Pacientes con un pronóstico más favorable : para los pacientes con

un pronóstico más favorable, como aquellos con enfermedad
oligometastásica, un diagnóstico histológico de mieloma o linfoma, o
aquellos que reciben radiación después de una escisión quirúrgica
máxima, sugerimos un ciclo más prolongado de EBRT (p. , 30 Gy en 10
fracciones) ( Grado 2C ).
● Técnica SBRT: se deben usar dosis relativamente altas de SBRT para

superar la resistencia del tumor a la radiación y lograr resultados óptimos.
Por lo general, la SBRT de columna se administra como 16 a 24 Gy en una
sola fracción, 24 Gy en dos fracciones o 27 a 30 Gy en tres fracciones.
(Consulte 'Radioterapia corporal estereotáctica' más arriba).
● ESCC recurrente : el manejo de ESCC recurrente se individualiza de

acuerdo con las características del paciente y los tratamientos previos
recibidos. Muchos pacientes que fracasan antes cEBRT pueden ser
elegibles para SBRT. (Consulte 'Gestión de ESCC recurrentes' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El equipo editorial de UpToDate agradece a Mark Edwin Shaffrey, MD, quien

contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 2820 Versión 49.0

GRÁFICOS
Representación esquemática de la escala de calificación ESCC
Grado 0: tumor confinado al hueso.

Grado 1a – Tumor con extensión epidural, sin desplazamiento del saco tecal.
Grado 1b: tumor con extensión epidural y desplazamiento del saco tecal pero sin
contacto con la médula espinal.
Grado 1c – Tumor con extensión epidural y pilar medular, sin desplazamiento.
Grado 2: tumor que desplaza o comprime la médula espinal, sin extensión

tumoral circunferencial ni obliteración del espacio del LCR.
Grado 3: tumor con extensión epidural circunferencial y/o que causa compresión
grave de la médula espinal con obliteración del espacio del LCR.
ESCC: compresión medular epidural; LCR: líquido cefalorraquídeo.
Modificado de: Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Análisis de confiabilidad de la escala de
compresión de la médula espinal epidural. J Neurosurg Spine 2010; 13:324.
Gráfico 119111 Versión 2.0

calificación ESCC
Imágenes axiales de RM potenciadas en T2 que representan grados progresivos de ESCC.

rodeada de blanco en cada imagen.
(A) Grado 0: tumor confinado al hueso (no considerado ESCC).
(B) Grado 1a – Tumor con extensión epidural, sin desplazamiento del saco tecal.
(C) Grado 1b: tumor epidural con compresión del saco tecal pero sin contacto con el cordó
(D) Grado 1c: tumor epidural con compresión del saco tecal y contacto del cordón sin com

(E) Grado 2: tumor que desplaza o comprime la médula espinal, sin extensión tumoral circ
obliteración del espacio del LCR.
(F) Grado 3: tumor con extensión epidural circunferencial y/o que causa compresión grave
con obliteración del espacio del LCR.
ESCC: compresión medular epidural; RM: resonancia magnética; LCR: líquido cefalorraquíd
Reproducido con permiso de: Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Análisis de confiabilidad de la escala de com
espinal epidural. J Neurosurg Spine 2010; 13:324. Copyright © 2010 Asociación Americana de Cirujanos Neurol

Radiosensibilidad relativa de las neoplasias a los efectos de la

toma de decisiones ESCC*
Tumores radiosensibles Tumores radiorresistentes
linfoma Melanoma
mieloma Carcinoma de células renales
Cáncer de pulmón de células Cáncer de pulmón de células no
pequeñas pequeñas
Tumores de células germinales Cánceres gastrointestinales
Cancer de prostata Sarcoma
Cáncer de mama
ESCC: compresión medular epidural; NOMS: Neoplasia, Oncológica, Mecánica,

Sistémica; cEBRT: radioterapia de haz externo convencional.
* A los efectos de la toma de decisiones de ESCC como parte del marco de la

NOMS, los tumores se clasifican como "relativamente radiosensibles" y
"relativamente radiorresistentes" en función de su respuesta prevista a la cEBRT en
los rangos de dosis que están dentro de la tolerancia de la médula espinal.

Sistema de clasificación para la puntuación neoplásica de

inestabilidad de la columna vertebral (SINS)
Puntajes de componentes para

Puntaje
hallazgos clínicos y radiográficos
ubicación de la columna
De unión (occipital-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) 3
Columna móvil (C3-C6, L2-L4) 2
Semirrígido (T3-T10) 1
Rígido (S2-S5) 0
Alivio del dolor con decúbito (acostado) o dolor con movimiento/carga de

la columna
Sí 3
No (dolor ocasional pero no mecánico) 1
Lesión sin dolor 0
Calidad de la lesión ósea
lítico 2
mixto lítico/blástico 1
blástico 0
Alineación espinal radiográfica
Subluxación/traslación presente 4
Deformidad de novo (cifosis/escoliosis) 2
alineación normal 0
Colapso del cuerpo vertebral
>50% colapso 3
<50% colapso 2

Sin colapso con >50% del cuerpo afectado 1
Ninguna de las anteriores 0
Compromiso posterolateral de los elementos de la columna (fractura

facetaria, pedicular o de la articulación costovertebral o sustitución por
tumor)
Bilateral 3
Unilateral 1
Ninguna de las anteriores 0
La puntuación SINS se genera sumando todas las puntuaciones de

los seis componentes individuales (la puntuación mínima es 0, la
puntuación máxima es 18)
Puntaje Clasificación Acción
0a6 columna vertebral estable
7 a 12 indeterminado Posible inestabilidad inminente,

amerita interconsulta quirúrgica
13 a 18 Inestabilidad Amerita consulta quirúrgica

Algoritmo sugerido para el manejo de la compresión epidural de

la médula espinal (ESCC)
cEBRT: radioterapia de haz externo convencional; SBRT: radioterapia corporal

estereotáctica.
* La estabilidad de la columna se determina principalmente mediante imágenes. Las

puntuaciones de Spine Instability Neoplastic Score (SINS) ≥7 generalmente se
consideran indicativas de alto riesgo de inestabilidad espinal y justifican una consulta
quirúrgica; el dolor causado por el movimiento sugiere inestabilidad espinal a menos
que se demuestre lo contrario. Consulte los temas de UpToDate en ESCC para obtener
más detalles.

¶ Los ejemplos de neoplasias relativamente radiorresistentes para los fines de la

toma de decisiones de ESCC incluyen melanoma, carcinoma de células renales, cáncer
de pulmón de células no pequeñas, sarcoma y tumores malignos gastrointestinales;
las neoplasias relativamente radiosensibles incluyen linfoma, mieloma, cáncer de
pulmón de células pequeñas, tumores de células germinales, cáncer de mama, cáncer
de próstata y cáncer de ovario.
Δ Aunque los tumores sólidos, como el cáncer de mama y de próstata, generalmente

responden bien a la EBRTc, la respuesta puede llevar tiempo, y al menos se debe
considerar la cirugía en aquellos pacientes con déficits neurológicos debido a ESCC de
alto grado para permitir una descompresión rápida de la médula espinal.
◊ ESCC de alto grado se refiere a pacientes con un grado radiológico ESCC de 2 o 3,

incluso si son asintomáticos. Los tumores ESCC de grado 2 desplazan o comprimen la
médula espinal, sin extensión epidural circunferencial ni obliteración del espacio del
líquido cefalorraquídeo (LCR); Los tumores ESCC de grado 3 causan una compresión
grave de la médula espinal con obliteración del espacio del LCR. Muchos pacientes
con ESCC de alto grado tienen deficiencias atribuibles a compresión de la médula
espinal (es decir, mielopatía) o compresión de la raíz nerviosa (es decir, radiculopatía).
§ Los pacientes que no son candidatos adecuados para la cirugía o que rechazan la
cirugía pueden ser tratados con cEBRT, precedidos por estabilización no invasiva si la
columna vertebral está inestable. Los pacientes seleccionados con ESCC de grado 2
pueden ser candidatos para SBRT hipofraccionada.
¥ Las opciones de estabilización incluyen aumento percutáneo con cemento,

instrumentación percutánea con tornillos pediculares e instrumentación abierta.


Treatment and Prognosis of Neoplastic Epidural Spinal Cord Compression - UpToDate

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24/1/23, 15:34 Treatment and prognosis of neoplastic epidural spinal cord compression - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Tratamiento y pronóstico de la compresión

Revisión de la literatura actual hasta: diciembre de 2022. | Última actualización de este

La compresión neoplásica epidural de la médula espinal (ESCC, por sus siglas en

El tratamiento y el pronóstico de ESCC se discuten aquí. Las características

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresion… 1/43

IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN TEMPRANA

Cuando los pacientes acuden a la atención médica con déficits neurológicos

El estado neurológico previo al tratamiento y la duración de la pérdida

Afortunadamente, está mejorando el reconocimiento temprano de ESCC en una

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresion… 2/43

● La ESCC de alto grado se refiere a pacientes con una ESCC grado

● ESCC de bajo grado se refiere al resto de pacientes con tumores ESCC de

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresion… 3/43

El grado de compresión de la médula espinal influye en la urgencia de la terapia,

Oncológico (radiosensibilidad del tumor primario) : el tipo de tumor

Los tumores como el linfoma y el mieloma múltiple responden rápida y

Mecánica (estabilidad de la columna) : la estabilidad mecánica de la columna

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresion… 4/43

La inestabilidad espinal neoplásica se refiere a una pérdida de la integridad

Un panel de consenso de expertos creó el Spine Instability Neoplastic Score

La validez del SINS se abordó en una cohorte de 30 pacientes con tumores de la

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresion… 5/43

Sistémico (esperanza de vida) : el alcance de la carga tumoral sistémica, las

En la práctica, deben evitarse los sistemas rígidos de predicción de la

Se han desarrollado varios modelos predictivos de supervivencia para facilitar la

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresion… 6/43

ATENCIÓN SINTOMÁTICA Y PREVENTIVA

El tratamiento sintomático de ESCC a menudo comienza antes de la terapia

Glucocorticoides : la terapia con glucocorticoides generalmente se considera

Nuestro enfoque, basado en la experiencia clínica, los datos de observación y un

● Para pacientes con déficits neurológicos o dolor asociado con ESCC,

Se han estudiado regímenes de dosis muy altas (p. ej., 96 mg de

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son claramente superiores. y puede estar asociado con una mayor

● No iniciamos rutinariamente glucocorticoides en pacientes con lesiones

La capacidad de los glucocorticoides para mejorar transitoriamente la función

Cabe destacar que todos estos ensayos evaluaron la función de la

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muchos pacientes requieren analgésicos opioides para tolerar el examen físico y

Por lo general, no es necesario confinar al paciente a la cama a menos que haya

Profilaxis de tromboembolismo venoso : los pacientes con cáncer avanzado

Aunque el valor de la profilaxis contra TEV no se ha estudiado específicamente

Si se planea una cirugía en el futuro inmediato, se debe suspender la

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresion… 9/43

no ortopédicos adultos", sección "Con alto riesgo de sangrado: métodos

Los pacientes con TEV que tienen contraindicaciones para la anticoagulación,

Retención urinaria y estreñimiento : los pacientes con ESCC y movilidad

La disfunción autonómica debida a la lesión espinal, la movilidad limitada y los

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DEFINITIVO

La elección de la modalidad para el tratamiento definitivo de ESCC depende de

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresio… 10/43

óptimas de la terapia sistémica, la radiación y la cirugía para pacientes

Pacientes con inestabilidad de la columna: la inestabilidad de la columna

El dolor de una columna vertebral inestable no se aliviará con radioterapia, y

La estabilización quirúrgica de la columna se puede lograr mediante cirugía con

https://www21.ucsg.edu.ec:2065/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression/print?search=espinal compresio… 11/43

Tumores radiosensibles : la mayoría de los pacientes con tumores