Historia Clínica Geriátrica

Directo: ( ) Indirecto ( ) Mixto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente:

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Otro:

Edad:

Lugar y fecha de nacimiento:

Domicilio:

Teléfono:

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:

Profesión u ocupación:

Religión:

Nacionalidad:

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Interrogatorio
Antecedentes heredo-familiares:

Antecedentes personales no patológicos:

1. Alimentación:

2. Habitación:

3. Hábitos higiénicos:
 4. Recreación:

5. Inmunizaciones:

6. Diagnósticos previos:

7. Medicamentos:

Antecedentes gineco-obstétricos:

Antecedentes andrológicos:

Antecedentes personales patológicos:

1. Infectocontagiosos:

2. Enfermedades crónico-degenerativas:

3. Alergias:

4. Quirúrgicos:

5. Traumáticos:

6. Transfusiones:

7. Hospitalizaciones:

8. Toxicomanías:
Padecimiento Actual
Motivo de consulta:

Síntomas:

Tratamiento:

Aparatos y Sistemas
1. Aparato Respiratorio:

2. Aparato Digestivo:

3. Aparato Cardiovascular:

4. Aparato Renal y Urinario:

5. Aparato Genital:

6. Sistema Endócrino:

7. Sistema Hematopoyético y Linfático:

8. Sistema Nervioso:

9. Piel y Anexos:

10. Músculoesquelético:

11. Órganos de los sentidos:

12. Psíque:
 Escalas
Índice de Barthel
Comida
10. Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
5. Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla..., pero es capaz de comer solo.
0. Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.

Lavado (baño)
5. Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise.
0. Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión.

Vestido
10. Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
5. Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable.
0. Dependiente. Necesita ayuda para las mismas.

Arreglo
5. Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna; los componentes necesarios pueden ser provistos
por otra persona.
0. Dependiente. Necesita alguna ayuda.

Deposición
10. Continente. No presenta episodios de incontinencia.
5. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios.
0. Incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o supositorios por otra persona.

Micción
10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por sí solo (botella, sonda,
orinal...)
5. Incontinente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas o de
otros dispositivos.
0. Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse.

Ir al retrete
10. Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona.
5. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
0. Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor.

Traslado cama/sillón
15. Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama.
10. Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
5. Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda.
0. Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado.

Deambulación
15. Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda
mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
10. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador.
5. Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión.
0. Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otra persona.

Subir y bajar escaleras

10. Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona.
5. Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.
0. Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor.
 Puntuación de 0 a 100:
- Puntuación <20: Dependencia total
- Puntuación 20-35: Dependencia grave
- Puntuación 40-55: Dependencia moderada
- Puntuación >60: Dependencia leve

Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CFR)

0. Se vale por sí mismo, anda con normalidad.

1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia total.

2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar.
Continencia total o rara incontinencia.

3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia
ocasional.

4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia habitual.

5. Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermería.

Puntuación:
0: Independiente 1-2: Dependencia leve 3: Dependencia moderada 4-5 Dependencia grave

Índice de Katz

BAÑO / LAVADO
- Independiente: necesita ayuda solo para lavarse una parte del cuerpo o lo hace solo.
- Dependiente: Requiere ayuda al menos para lavarse más partes del cuerpo o para entrar y salir de la bañera.

VESTIDO
- Independiente: Se viste sin ayuda (incluye coger las cosas del armario). Excluye el atado de los cordones de los zapatos.
- Dependiente: No se viste solo o lo hace de forma incompleta.

USO DEL RETRETE

- Ind: No precisa ningún tipo de ayuda para entrar y salir del cuarto de aseo. Usa el retrete, se limpia y se viste adecuadamente.
Puede usar un orinal por la noche.
- Dep: Precisa ayuda para llegar hasta el retrete y para utilizarlo adecuadamente. Incluye el uso del orinal y de la cuña.

MOVILIZACIÓN (CAMA /SILLÓN)

- Ind: No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama (puede utilizar ayudas mecánicas,
como un bastón)
- Dep: Requiere alguna ayuda para una u otra acción.

CONTINENCIA
- Ind: Control completo de la micción y de la defecación.
- Dep: Incontinencia total o parcial. Incluye el control total de los esfínteres mediante enemas, sonda o el empleo reglado de orinal
y/o cuña.

ALIMENTACIÓN
- Ind: Lleva la comida del plato a la boca sin ayuda.
- Dep: Es ayudado a llevar la comida del plato a la boca. Incluye no comer y alimentación parenteral o a través de una sonda.
Clasificación:
A. Independiente en todas las actividades.
B. Independiente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independiente en todas las actividades, salvo en el baño y otra más.
D. Independiente en todas las actividades, salvo en el baño, en el vestido y otra más.
E. Independiente en todas las actividades, salvo el baño, el vestido, el uso del retrete y otra más.
F. Independiente en todas las actividades, salvo en el baño, el vestido, el uso del retrete, en la transferencia y otra más.
G. Dependiente en todas las actividades.

Índice de Lawton-Brody
Capacidad para usar el teléfono
1. Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda.
1. Marca números bien conocidos.
1. Contesta al teléfono, pero no marca.
0. No usa el teléfono en absoluto
Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias sin ayuda.
0. Compra pequeñas cosas.
0. Necesita compañía para realizar cualquier compra.
0. Es incapaz de ir de compras.
Preparación de la comida
1. Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas
0. Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes.
0. Prepara la comida, pero no mantiene una dieta adecuada.
0. Necesita que se le prepare la comida.
Cuidar la casa
1. Cuida la casa sin ayuda o ésta es vocacional.
1. Realiza tareas domésticas ligeras.
1. Realiza tareas domésticas, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable.
0. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa.
0. No participa en ninguna tarea doméstica.
Lavado de ropa
1. Lo realiza sin ayuda.
1. Lava o aclara algunas prendas.
0. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.
Medio de transporte
1. Viaja de forma independiente.
1. No usa transporte público, salvo taxis.
1. viaja en transporte público si le acompaña otra persona.
0. Viaja en taxi o automóvil solamente con la ayuda de otros.
0. No viaja en absoluto.
Responsabilidad sobre la medicación
1. No precisa ayuda para tomar correctamente la medicación.
0. Necesita que le sean preparadas las dosis o las pastillas con antelación.
0. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación.
Capacidad para utilizar dinero
1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas.
1. Necesita ayuda para ir al banco, para grandes gastos...
0. Incapaz de manejar dinero.
Puntaje:
0: Máxima dependencia
8: Independencia total
 Escala Mental de Pfeiffer SPMSQ
1. ¿Qué día es hoy (mes/día/año)?
2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿En qué lugar estamos? (vale cualquier descripción correcta del lugar)
4. ¿Cuál es su número de teléfono?, si no tiene teléfono: ¿Cuál es su dirección completa?
5. ¿Cuántos años tiene?
6. ¿Dónde nació?
7. ¿Cuál es el nombre del presidente del Gobierno español?
8. ¿Cuál es el nombre del anterior presidente?
9. ¿Cuál es/era el apellido de su madre?
10. Reste de tres en tres desde 20 y siga hasta el final. (Cualquier error hace errónea la respuesta)
Puntaje:
 0-2 errores: normal
 3-4 errores: deterioro cognitivo leve
 5-7 errores: deterioro cognitivo moderado
 8-10 errores: deterioro cognitivo severo
 Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales), se admite 1 error más para cada categoría.
 Si el error educativo es alto (estudios universitarios), se admite un error menos.

Test del Reloj Schulman

Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)

(Grados de deterioro cognitivo: 19-23, leve; 14-18, moderado;<14, grave.)

Escala de Incapacidad Mental de Cruz Roja
0. Totalmente normal
1. Ligera desorientación en el tiempo. Mantiene correctamente una conversación.
2. Desorientación en el tiempo. Conversación posible, pero no perfecta.
3. Desorientación. No puede mantener una conversación lógica. Confunde a las personas. Trastornos en el humor.
Frecuente incontinencia.
4. Desorientación. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual o total.
5. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.
Grado 2 o superior: deterioro cognitivo

Escala de Valoración Sociofamiliar de Gijón Modificada

Escala de depresión de Yesavage

Puntuación:
Normal: 0-5 puntos
Depresión leve: 6-9 puntos
Depresión establecida: 10 o más puntos.
Riesgo de Caídas Downtown

Más de dos puntos significa un alto riesgo.

Test de Tinetti
 EXPLORACION FISICA
Signos Vitales y Somatometrías
Pulso: TA: Temperatura: FR: FC:
Peso: Talla: IMC:

1. Inspección General (Hábitus exterior):

2. Cabeza y Cuello:

3. Órganos de los Sentidos:

 Vista:

 Olfato:

 Audición:

 Gusto:

 Tacto:

4. Tórax:

5. Abdomen:

6. Región inguinal y Genitales:

7. Extremidades y Columna:

8. Exploración Neurológica: