FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y

ACCIDENTES DE TRABAJO

Accidente de Grave /
INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN Incidente Leve
Trabajo Mortal
Fecha Investigación Lugar Código Departamento Código y Ciudad Dirección

Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad)

Fotografía Video Cintas de Audio Ilustraciones Diagramas Otros

INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN Tipo de vinculación

EL INCIDENTE O ACCIDENTE Empleado Propio Contratista
Tipo de Documento: Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Nº
Fecha de nacimiento Género EPS a la que esta afiliado ARL a la que esta afiliado
M F
Teléfono Ext. Correo electrónico del trabajador Departamento Dirección

Cargo Ocupación Habitual Fecha de ingreso a la empresa Antigüedad en el cargo

Años: Meses:
Jornada de trabajo El trabajador recibió atención oportuna de primeros auxilios
SI NO ¿Porqué?

INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE Fecha de Ocurrencia Hora de Ocurrencia Jornada

TRABAJO Normal Extra
Día de la semana en que ocurrió el evento: Estaba realizando su labor habitual
SI NO Especifique
Tipo de incidente o accidente Especifique:
Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propio del trabajo
Departamento EPS que atendió al accidentado

Lugar exacto donde ocurrió el accidente o incidente Especifique:

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE ¿Habían ocurrido eventos No. personas que presenciaron el
SI NO
TRABAJO similares anteriormente? incidente o el accidente:

¿Se había considerado esta ¿El trabajador ha estado involucrado

¿El evento similar fue ¿Se cuenta con matriz
condición como prioritaria en otros A.T
investigado? de peligros actualizada?
en la matriz de peligros? o incidentes anteriores?

DESCRIBA EN FORMA DETALLADA ¿CÓMO OCURRIO EL ACCIDENTE?

CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

Nº Variable Descripción

1 Tipo de lesión

2 Parte del cuerpo afectada

3 Mecanismo del accidente

4 Agente del accidente

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES ACTOS INSEGUROS
 ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

Evento POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ?

EVIDENCIA FOTOGRÁFICA INCIDENTE O ACCIDENTE

PLAN DE ACCIÓN
FECHA
MEDIDAS DE INTERVENCION FUENTE MEDIO PERSONA RESPONSABLE ESTADO
EJECUCIÓN

CONCLUSIONES/OBSERVACIONES

EQUIPO INVESTIGADOR
Equipo investigador Nombres y Apellidos Cargo Firma

GERENTE DE AGENCIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

RESPONSABLE DE VERIFICACION Y SEGUIMIENTO POR

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
PARTE DEL EMPLEADOR
 TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO NTC 3701
CAUSAS BÁSICAS (Factores Personales y Factores de Trabajo)
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
000 CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA 000 SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES
001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados 001 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
002 Capacidad de movimiento corporal limitada 002 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas
003 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales 003 Delegación insuficiente o inadecuada
004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 004 Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas
005 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) 005 Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos
006 Visión defectuosa 006 Programación o planificación insuficiente del trabajo
007 Audición defectuosa 007 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes
008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 008 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guías
009 Incapacidad respiratoria 009 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida
010 Otras incapacidades físicas permanentes 010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración
011 Incapacidades temporales 011 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea
100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA 012 Medición y evaluación deficientes del desempeño
101 Temores y fobias 013 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño
102 Problemas emocionales 100 INGENIERÍA INADECUADA
103 Enfermedad mental 101 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas
104 Nivel de inteligencia 102 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
105 Incapacidad de comprensión 103 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
106 Falta de juicio 104 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
107 Escasa coordinación 105 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
108 Bajo tiempo de reacción 106 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
109 Aptitud mecánica deficiente 107 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
110 Baja aptitud de aprendizaje 200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
111 Problemas de memoria 201 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
200 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA 202 Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos
201 Lesión o enfermedad 203 Especificaciones deficientes para los vendedores
202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas 204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
203 Fatiga debido a la falta de descanso 205 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 206 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud
205 Exposición a riesgos contra la salud 207 Manejo inadecuado de los materiales
206 Exposición a temperaturas extremas 208 Almacenamiento inadecuado de los materiales
207 Insuficiencia de oxígeno 209 Transporte inadecuado de los materiales
208 Variaciones en la presión atmosférica 210 Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
209 Restricción de movimiento 211 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos
210 Insuficiencia de azúcar en la sangre 300 MANTENCIÓN DEFICIENTE
211 Ingestión de drogas 301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades
300 TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA 302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio
301 Sobrecarga emocional 303 Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ ensamble
302 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental 304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento
303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas 305 Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades
304 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia 306 Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo
305 Exigencia de una concentración/percepción profunda 307 Aspectos correctivos inapropiados para revisión de las piezas
306 Actividades "insignificantes" o "degradantes" 308 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas
307 Órdenes confusas 400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
308 Solicitudes conflictivas 401 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
309 Preocupación debido a problemas 402 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
310 Frustraciones 403 Estándares o especificaciones inadecuadas
311 Enfermedad mental 404 Disponibilidad inadecuada
400 FALTA DE CONOCIMIENTO 405 Ajustes/reparación/mantención deficiente
401 Falta de experiencia 406 Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales
402 Orientación deficiente 407 Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas
403 Entrenamiento inicial inadecuado 500 ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
404 Reentrenamiento insuficiente 501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades
405 Ordenes mal interpretadas 502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el proceso
500 FALTA DE HABILIDAD 503 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
501 Instrucción inicial insuficiente 504 Desarrollo inadecuado de normas para estándares/ procedimientos/ reglas inconsistentes
502 Práctica insuficiente 505 Comunicación inadecuada de las normas de publicación
503 Operación esporádica 506 Comunicación inadecuada de las normas de distribución
504 Falta de preparación 507 Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas respectivas
600 MOTIVACIÓN DEFICIENTE 508 Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento
601 El desempeño subestándar es más gratificante 509 Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche, código de colores y ayudas para el trabajo
602 El desempeño estándar causa desagrado 510 Manutención inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo
603 Falta de incentivos 511 Manutención inadecuada de las normas de actualización
604 Demasiadas frustraciones 512 Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas, procedimientos o reglamentos
605 Falta de desafíos 600 USO Y DESGASTE
606 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo 601 Planificación inadecuada del uso
607 No existe interés para evitar la incomodidad 602 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
608 Sin interés por sobresalir 603 Inspección o control deficientes
609 Presión indebida de los compañeros 604 Sobrecarga o proporción de uso excesivo
610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión 605 Manutención deficiente
611 Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño 606 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
612 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto 607 Empleo inadecuado para otros propósitos
613 Falta de incentivos de producción 700 ABUSO O MALTRATO
900 FACTOR PERSONAL NO ESPECIFICADO 701 Permitidos por la supervisión intencionalmente
998 Ningún factor personal 702 Permitidos por la supervisión no intencionalmente
999 Sin clasificación (Datos insuficientes) 703 No permitidos por la supervisión intencionalmente
704 No permitidos por la supervisión no intencionalmente
900 FACTOR DE TRABAJO NO ESPECIFICADO
998 Ningún factor de trabajo
999 Sin clasificación (Datos insuficientes)

CAUSAS INMEDIATAS (Actos Subestándar y Condiciones Ambientales Subestándar)

ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTÁNDAR
LIMPIEZA, LUBRICACIÓN, AJUSTE O REPARACIÓN DE EQUIPO MÓVIL
050 000 DEFECTO DE LOS AGENTES
ELÉCTRICO
Apretar O DE PRESIÓN
con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a presión,
051 001 Elaborado con materiales inadecuados
válvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.)
052 Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento 005 Romo, embotado, obtuso
Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del supervisor
056 010 Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente
con respecto a la presencia de vapores, sustancias químicas peligrosas, etc.
057 Trabajar en equipo cargado eléctricamente (motores, generadores, líneas, etc.) 015 Diseñado inapropiadamente
059 No especificada en otra parte 020 Áspero, tosco
100 OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE 025 Agudo, cortante
OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (Uso de zapatos de
150 030 Resbaloso
tacón alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)
200 NO ASEGURAR O ADVERTIR
Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, 035 Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
201 prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimientos 099 Otros defectos no especificados en otra parte
202 inesperados,
Omitir el cierreflujo
del de corriente
equipo que noeléctrica,
está en vapor,
uso etc. 100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO
203 Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc. 110 Carencia del equipo de protección personal necesario
205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada 113 Ropa inadecuada o inapropiada
207 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado 199 Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte
209 No especificados en otra parte 200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE
BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir,
250 205 Ruido excesivo
chansearse pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.)
300 USO INADECUADO DEL EQUIPO 210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc.
301 Uso del material o equipo de una manera para la cual no está indicado 220 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos
305 Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.) 230 Control inadecuado del tráfico
309 No especificados en otra parte 240 Ventilación general inadecuada, no debida a equipo defectuoso
350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO 250 Insuficiente espacio de trabajo
353 Agarrar los objetos inseguramente 260 Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.)
355 Agarrar los objetos en forma errada 299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte
Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar,
356 300 MÉTODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS
limpiar, reparar, ajustar, etc.)
359 No especificadas en otra parte 310 Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso)
FALTA DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS
400 320 Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos
VECINDADES
450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 330 Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso)
452 Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 339 Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte
453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones
454 Colocar mal los dispositivos de seguridad
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada 350
físicas, habilidades,
RIESGO etc.)
DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES,
456 (fusibles con mayor amperaje eléctrico, válvulas de seguridad de baja 400
EQUIPOS, ETC., EXCEPTUANDO LAS PERSONAS)
459 capacidad, etc.) en otra parte
No especificados 410 Inapropiadamente apilado
500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA 420 Colocados o emplazados inadecuadamente
Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes
502 Alimentar o suministrar muy rápidamente 430
(exceptuando apilamiento inestable)
503 Saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.) 500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO
Sin protección (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos eléctricos
505 Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura 510
y radiaciones)
Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos exceptuando
506 Correr 520
riesgos eléctricos
Carencia y radiaciones)
de o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería,
508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 530
excavaciones, construcciones, etc.
509 No especificados en otra parte 540 Sin conexión a tierra (eléctrico)
550 ADOPTAR UNA POSICIÓN INSEGURA 550 Sin aislamiento (eléctrico)
Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso
552 560 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (eléctrico)
del supervisor
Viajar en posición insegura (en plataformas, horquillas o levantadores,
555 570 Sin protección (radiación)
elevadores, en el gancho de una grúa, etc.)
556 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas 580 Inadecuadamente protegido (radiación)
557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes 590 Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados
558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven 599 Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte
RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A
559 No especificados en otra parte 600
LOS OTROS RIESGOS PÚBLICOS
600 ERRORES DE CONDUCCIÓN 610 Predios o cosas defectuosas de extraños
601 Conducir demasiado rápido o demasiado despacio 620 Materiales o equipo defectuoso de extraños
602 Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico 630 Riesgos
Otros riesgos asociados
naturales conde
(riesgos la terrenos
propiedadirregulares
u operaciones de extraños
e inestables, exposición
603 No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede 640 a elementos, animales salvajes, etc., encontradas en operaciones a campo
604 Omitir el otorgamiento del derecho de vía 700 abierto)
RIESGOS PÚBLICOS
605 No obedecer las señales o signos del control del tráfico 710 Riesgos del transporte público
606 No guardar la distancia 720 Riesgo del tráfico
Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también
607 Pasar inapropiadamente 780
está expuesto elAMBIENTALES
CONDICIONES público en general)
PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS EN
608 Voltear inapropiadamente 980
OTRA PARTE
609 No especificados en otra parte 990 Indeterminada información insuficiente
650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE 999 No hay condición ambiental peligrosa
Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree
653 Colocación
un riesgo deinsegura
explosión,de fuego
vehículos o equipo de movimiento de materiales
u otro
655 (estacionar, situar, parar, o dejar vehículos elevadores o aparatos de
Colocación
transporte eninsegura
posicióndeinsegura
materiales,
paraherramientas, desechos, etc. (como para
cargar o descargar)
657
crear riesgos de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.)
659 No especificados en otra parte
750 USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o conocido como defectuoso)
900 ACTO SUBESTÁNDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE
998 Ningún acto subestándar
999 Sin clasificación (Datos insuficientes)
 FORMATO DE AUTOREPORTE

FECHA DEL REPORTE HORA DEL REPORTE

PERSONA QUIEN REPORTA CARGO
LUGAR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
LA SITUACION A REPORTAR ES:
ACCIDENTE DE TRABAJO ACTO INSEGURO
INCIDENTE DE TRABAJO CONDICION INSEGURA

Descrpcion detallada
¿QUE PASÖ?

¿CUANDO PASO ?

¿DONDE PASO ?

¿CON QUIEN ESTABA USTED CUANDO ESTE ECHO PASÖ?

¿PORQUE CREE USTED QUE ESTO PASÖ?

 ¿PORQUE CREE USTED QUE ESTO PASÖ?

HUBO HERIDO? SI ( ) NO ( ) DAÑO? SI ( ) NO ( )

PLAN DE ACCION Que debo hacer para que este evento no se vuelva a presentar ?

Informa (firma) Recibe (firma)

Nombre Nombre
Cargo Cargo
Código Departamento

05 Antioquia
11 BogotáDC
76 Valle