Formato Investigación de Incidentes y Accidentes de Trabajo
Formato Investigación de Incidentes y Accidentes de Trabajo
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ACCIDENTES DE TRABAJO
Accidente de Grave /
INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN Incidente Leve
Trabajo Mortal
Fecha Investigación Lugar Código Departamento Código y Ciudad Dirección
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE ¿Habían ocurrido eventos No. personas que presenciaron el
SI NO
TRABAJO similares anteriormente? incidente o el accidente:
1 Tipo de lesión
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES ACTOS INSEGUROS
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
PLAN DE ACCIÓN
FECHA
MEDIDAS DE INTERVENCION FUENTE MEDIO PERSONA RESPONSABLE ESTADO
EJECUCIÓN
CONCLUSIONES/OBSERVACIONES
EQUIPO INVESTIGADOR
Equipo investigador Nombres y Apellidos Cargo Firma
Descrpcion detallada
¿QUE PASÖ?
¿CUANDO PASO ?
¿DONDE PASO ?
05 Antioquia
11 BogotáDC
76 Valle