NOTA DE EGRESO

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD:

ALBINO HERNANDEZ ODILON (Año/Mes/Día) 80 AÑOS
01.01.1942
GÉNERO: MASCULINO PESO: KG TALLA: CM RELIGIÓN: CATOLICA

SERVICIO CLÍNICO: CAMA: CAMA 7 FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

URGENCIAS ADULTOS 30.03.2022 31.03.2022
MOTIVO DE ALTA
MEJORÍA
CURACIÓN ( ) TRASLADO (X) DEFUNCIÓN ( ) ALTA VOLUNTARIA ( ) FUGA ( )
(X)
C. EXT.
CASO MÉDICO LEGAL () NECROPSIA ( ) CONTROL POR: ALTA DEL ISEM ( )
()

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Enfermedades crónico-degenerativas: Interrogados y negados

 Transfusionales: Niega transfusionales.
 Quirúrgicos: Refiere colecistectomía, no refiere fecha
 Traumáticos: Interrogados y negados
 Hospitalizaciones Previas: Refiere una hospitalizción posterior a su colecistectomía, fecha no especificada
 Tabaquismo: Positivo a razón de 4 cigarrillos diarios, desde hace 40 años, actualmente suspendido
 Alcoholismo: Positivo, hasta llegar a la embriaguez, actualmente suspendido
 Toxicomanías: Niega consumo de sustancias
 Biomasa: Niega exposición a biomasas
 Tatuajes y perforaciones: Interrogados y negados
 Alergias: Niega alergias a medicamentos y alimentos

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
 Síndrome isquémico coronario agudo tipo angina inestable
 Deshidratación moderada
 Posible desequilibrio hidroelectrolítico
 Posible desequilibrio acido base

DIAGNOSTICOS DE EGRESO:
 Osteocondritis
 Síndrome de colon irritable
 Angina inestable de reciente inicio riesgo intermedio-bajo (TIMI SCORE 2, GRACE SCORE 129 PUNTOS)

PADECIMIENTO ACTUAL Y RESÚMEN

Inicia el día 30.032022 aproximadamente a las 07:00am al referir dolor en región del epigastrio, con intensidad 8/10 con duración aproximada de 15 a 20 minutos acompañado
de nauseas, sin llegar a la emesis, diaforesis, durante las horas posteriores, presentando mismo cuadro, por lo que acude a esta unidad para su valoración.

Exploración Física: Se trata de paciente masculino de 80 años de edad, consciente, orientado, cooperador, con deshidratación de mucosas y tegumentos, palidez generalizada,
normocéfalo, sin datos de endostosis ni exostosis, pupilas normoreactivas, isocoricas, cuello cilíndrico, sin megalias, ruidos cardiacos, presentes, rítmicos de buena intensidad y
frecuencia, campos pulmonares con murmullo vesicular, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, sin datos de irritación peritoneal,
peristalsis presente, extremidades integras, conservadas, sin edema, llenado capilar de 2 segundos.

Signos vitales: TA 70/40 mmHg FC 77 x’ FR 14 x’ Temp 37.7°C SO2 91 %

LABORATORIOS 30.03.2022

● Química Sanguínea: Glucosa 98, BUN 11, Urea 24, Creatinina SR, AU 3.0, Albumina 3.5, Calcio 9.2, Fosforo 3.9, Magnesio SR, Sodio 129, Potasio 4.2, Cloro 102.
● Biometría Hemática: Leucocitos 4.6, Neutrófilos 3.3 (71.3 %), Linfocitos 19.2%, Hemoglobina 12.7, Hematocrito 37.4, Plaquetas 170.
● Tiempos de Coagulación: TP 14, % de actividad 74, INR 1.0, TTP 40.6.

HOSPITAL GENERAL DE ATIZAPÁN “DR. SALVADOR GONZÁLEZ HERREJÓN”MEDICINA INTERNA

 NOTA DE EGRESO
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica. Cooperador, orientado en sus 3 esferas, Glasgow 15/15 cráneo normocéfalo, sin datos de exostosis ni endostosis, pupilas
isocóricas normoreactivas, con reflejo fotomotor y consensual presentes, narinas permeables, cavidad oral hidratada, cuello cilíndrico, tráquea central desplazable, sin
adenomegalias palpables, sin presencia de ingurgitación yugular, tórax simétrico, normolíneo, adecuado de amplexión y amplexación, simétricos, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire, sin agregados, transmisión de la voz y vibraciones vocales presentes, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono, ritmo e intensidad, GRACE de
129 y TIMI de 2,abdomen plano blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, sin datos de irritación peritoneal, puntos ureterales negativos, Giordano
bilateral negativo, sin presencia de globo vesical, genitales acorde a edad y sexo, extremidades torácicas y pélvicas integras, simétricas, con arcos de movilidad y fuerza,

Signos vitales de egreso: TA 123/67 FC: 68LPM FR 18RPM T°36.0 SATO2 98%

Masculino de la novena década de la vida con los diagnósticos previamente mencionados, a su ingreso se realizo tratamiento con soluciones cristaloides, se realizó
electrocardiograma con datos de angina inestable, con un TIMI SCORE de 2 puntos y GRACE SCORE de 129 puntos, riesgo intermedio-bajo (9.23%) para infarto agudo al
miocardio, durante su estancia se inicia tratamiento para síndrome de color irritable y control del dolor, durante su estancia intrahospitalaria sin elevación de enzimas cardiacas,
nuevos eventos de angina, alteraciones de signos vitales o electrocardiograma, Actualmente se encuentra neurológicamente integro, hemodinámicamente estable, con cifras
tensionales dentro de parámetros normales, por lo que se decide su egreso, se envía a la consulta externa de medicina interna para su seguimiento.

PLAN:
 Alta a su domicilio
 Dieta normal
 Acido acetlisalicilico 150mg 1 tab VO cada 24hrs no suspender
 Atorvastatina 20mg 1 tab VO cada 24 hrs no suspender
 Metoprolol 25mg Vo cada 24 hrs no suspender
 Bromuro de pinaverio 200 mg cada 12 hrs por 15 días
 Seguimiento en su centro de salud
 Sacar cita en consulta externa de medicina interna
 Datos de alarma: Dificultad para respirar, falta de aire, dolor torácico intenso, sudor frio, cansancio excesivo al realizar actividades simples, en caso de presentar
alguna acudir al servicio de urgencias

DR DANIEL OLMOS RAMIRZ CP 11721965/ MIP CISNEROS PEDRAZA FERNANDA

HOSPITAL GENERAL DE ATIZAPÁN “DR. SALVADOR GONZÁLEZ HERREJÓN”MEDICINA INTERNA