Historia Clínica
Historia Clínica
Historia Clínica
CONTENIDO
1. ¿Qué es la historia clínica (HC)?
2. ¿Qué particularidades tiene la historia clínica
3. ¿Qué debe incluir la historia clínica pediátrica?
4. Triángulo de evaluación pediátrica
5. Historia clínica de evolución
1. ¿Qué es la HC?
Es una herramienta de la práctica médica que sirve como punto de partida para el
diagnóstico y tratamiento del paciente.
El objetivo de la historia clínica es conseguir la máxima integración posible de la
información clínica de cada paciente. Ésta incluye información de todos los
profesionales que intervienen en el proceso.
Cabe mencionar, que la HC clínica tiene la identidad de quien la realiza. Por ello a
través de esta se puede ver el orden y redacción que tiene la persona que la digita.
▪ Es importante la edad en pediatría (se debe poner los años y los meses) y el
sexo genérico, ya que hay ciertas patologías relacionadas con esto.
▪ Si es prematuro poner la edad corregida (la edad que tuviera el bebé si hubiera
nacido a las 40 semanas).
▪ Nombre del informante: puede que no sean los padres, sino la persona a
cargo. Ejemplo: tíos, abuelos.
▪ Grado de confiabilidad: bueno, malo, regular
● Motivo de consulta
● Antecedentes personales
a. Antecedentes prenatales
b. Antecedentes patológicos
c. Antecedentes ginecológicos
e. Crecimiento y desarrollo
En menores de 3 años estos parámetros son muy importantes para ver si el niño tiene
o no un neurodesarrollo adecuado.
f. Antecedente alimentario
h. Historia social
- Núcleo familiar
- Si hay disfunción familiar se evidenciará en el interrogatorio
● Antecedentes familiares
NO se coloca:
-Buen/ regular estado general
-Delicado estado de salud
Se coloca paciente activo y reactivo al medio
Ejemplos:
- Paciente activo sin datos de dificultad respiratoria con un buen llenado capilar
→ Es un paciente estable
- Paciente irritable con uso de músculos accesorios y palidez mucocutánea
→ Dificultad respiratoria
- Paciente consciente, pero reticulado y con dificultad respiratoria
→ paciente que puede estar en shock: oxigenoterapia y se canaliza vía
periférica, mientras se termina de hacer el resto de la evaluación.
Nota:
La prioridad NO es escribir, sino que la prioridad es evaluar al paciente e identificar
si algo amenaza la vida, se interviene y luego, se resuelve que es lo que tiene el
paciente.
● Análisis
Ejemplo: paciente de 5 años quien sufrió trauma por caída de una altura aproximada
de 2 metros con pérdida de la conciencia y recuperación al minuto. Antecedentes
personales patológicos negativos, en lo psicosocial llama la atención cuyo cuidador
es su hermano adolescente de 15 años. El paciente recupera la conciencia
espontáneamente y es traído a la institución donde en el examen físico se encuentra
reactivo, activo, sin alteración neurológica con lesión en antebrazo que cursa con
edema, deformidad y dolor, por lo que se sospecha que el paciente puede estar
cursando con una fractura del miembro superior derecho. Además, se sospecha de
maltrato infantil por disfunción familiar, la madre está ausente y el hermano es el
cuidador. Por esta razón, se decide realizar Rx de miembro superior derecho. El
paciente no tiene trauma craneoencefálico y sin alteración neurológica, pero, se
decide observación neurológica debido a la altura y según los resultados valoración
por ortopedia.
● Diagnósticos
➔ Propuesta terapéutica
➔ SOAP
Subjetivo
Objetivo
Análisis
Plan
Ejemplo:
Paciente de 5 años con diagnóstico de dengue con signos de alarma, neurodesarrollo
y peso adecuados para edad