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    Cuestionario Datos Personales Adultos

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    Sharon Stepfany Acosta Paez

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    CENTRO PSICOSOCIAL

    CPF-19 CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADULTOS Página. 1 de 5

    Nombres y apellidos consultante: H.C. _________________Fecha y Hora:___________________

    Cuestionario de datos personales Adultos

    Información General Consultante

    Nombres y Apellidos: ________________________________________________________ Sexo: F: ____ M: ____

    Tipo de Documento: C.C. ____ C.E. ____ Número: __________________

    Fecha y lugar de Nacimiento: ____________________ Edad: __________ E-mail: ____________________________

    Estado civil: __________________ Escolaridad: ______________________ Profesión: __________________

    Dirección de residencia: ____________________________ Barrio: _____________________ Estrato: _____

    Localidad: ____________________ Teléfono de residencia: ______________ Celular: _____________________

    ANTECEDENTES PERSONALES:

    Sufre, o ha sufrido alguna enfermedad crónica: Si_____ No _____ ¿Cuál? __________________________________

    Se encuentra bajo algún tratamiento médico: Si_____ No _____ ¿Cuál? ___________________________________

    Ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico previamente: Si_____ No _____ ¿Motivo y tipo de


    tratamiento?____________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    INFORMACIÓN CONYUGAL:

    Si usted está casado o convive permanentemente con alguien en una relación estable de pareja, por favor
    responder la siguiente información sobre su pareja y su relación. En caso contrario continúe directamente con la
    siguiente sección.

    Nombre de la pareja o conyugue: ___________________________________________________________________

    Edad: _____ Ocupación: _________________________ _____ Escolaridad: _________________________________

    Tiempo de convivencia o matrimonio: _______________ Convivencias o matrimonios anteriores: Si: ____ No: ____

    INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS:


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    CPF-19 CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADULTOS Página. 2 de 5

    Nombres y apellidos consultante: H.C. _________________Fecha y Hora:___________________

    Si tiene hijos por favor responda la siguiente información. En caso contrario continúe directamente con la siguiente
    sección.

    Nombres y apellidos Edad Ocupación Actual Cargo / Curso

    INFORMACIÓN LABORAL:

    Si en la actualidad está trabajando por favor responda la siguiente información. En caso contrario continúe
    directamente con la siguiente sección.

    Ocupación actual: ____________________________ Entidad: ____________________________________________

    Cargo: __________________________ Horario de trabajo: ______________________________________________

    INFORMACIÓN INTERESES:

    Por favor escriba a continuación el tipo de actividades a las que dedica actualmente su tiempo libre, por ejemplo,
    escuchar música, ir a cine, caminar por el parque, etc., y en la columna frecuencia señalar aproximadamente el
    tiempo a la semana que dedica a dicha actividad.

    Tipo de actividad Frecuencia


    CENTRO PSICOSOCIAL

    CPF-19 CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADULTOS Página. 3 de 5

    Nombres y apellidos consultante: H.C. _________________Fecha y Hora:___________________

    AUTODESCRIPCIÓN:

    Describa su aspecto físico:


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Describa sus cualidades y defectos:


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Motivo de consulta o remisión:


    Por favor describa las principales razones por las cuales ha decidido asistir a psicología:
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Cuál conducta específicamente quisiera hacer más o dejar de hacer?

    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Cuál emoción quisiera sentir más o sentir menos?

    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Cuál sensación física (cinco sentidos) quisiera sentir más a menudo o sentir con menos frecuencia?

    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Cuáles pensamientos quisiera que se fueran o cuales quisiera tener más a menudo?
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    CPF-19 CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES ADULTOS Página. 4 de 5

    Nombres y apellidos consultante: H.C. _________________Fecha y Hora:___________________

    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Cuáles cambios quisiera que ocurrieran en cuanto a sus interacciones sociales?

    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Cuáles cambios quisiera que ocurrieran en cuanto a sus hábitos de salud o estado físico?

    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Consume alguna Sustancia o medicamento?

    ___________________________________________________________________________________________________________

    Historia del Problema:


    ¿Desde hace cuánto se ha presentado esta situación reportada en el motivo de consulta?:
    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿A qué cree que se deba esta situación?:


    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿En qué momentos o situaciones ha empeorado el problema?:


    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿En qué momentos o situaciones ha mejorado el problema?:


    ___________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________________

    ¿Qué ha intentado hacer?:


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    Observaciones:
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    Nombres y apellidos consultante: H.C. _________________Fecha y Hora:___________________

    ¿Qué espera del proceso terapéutico?:


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    ¿Qué otra información que no haya estado incluida en el presente cuestionario considera que podría ser útil para el proceso?:
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