Crisis asmática.

PEDIATRÍA PRÁCTICA
Pawluck V1, Dicembrino M2, Meregalli C3, Stabilito L4, Potasanik J5

Crisis Asmática
El asma es una enfermedad heterogénea caracteri- En algunos casos es posible identificar el factor
zada por la inflamación crónica de las vías aéreas. desencadenante, como lo son en ocasiones las
Se define sobre la base de los antecedentes de infecciones virales prevalentes.
síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad Es de gran utilidad determinar la cronología de los
para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían síntomas y su percepción por parte del paciente,
con el tiempo y en intensidad, asociados con una ya que orientan al médico a evaluar el grado de
limitación variable del flujo aéreo espiratorio, que se alerta por parte de estos.
revierte en forma espontánea, total o parcialmente,
o por la acción de drogas broncodilatadoras. 2) Clínica:
La crisis asmática (exacerbación aguda de asma) Las crisis asmáticas se manifiestan dentro de un
es un motivo habitual de consulta en las Salas gran espectro clínico. El médico debe estimar con
de Emergencias Pediátricas. Se caracteriza por rapidez el grado de compromiso del paciente. La
el aumento de la resistencia de las vías aéreas, tabla 1 brinda una guía para categorizar la seve-
debido a la disminución de la luz bronquial por ridad de la crisis. En pediatría la caracterización
contracción del músculo liso y por edema de la de la severidad de la crisis es difícil, tanto por la
mucosa con aumento y espesamiento de las se- dependencia del reporte de los síntomas según
creciones ante la exposición a un factor desenca- la percepción y relato de los padres como por la
denante (infeccioso, físico, químico, biológico o dificultad de la medición de la función pulmonar.
emocional) que actúan sobre un terreno de hipe- Por lo tanto, el examen físico brinda informa-
rreactividad bronquial. ción clave.
Independientemente a los signos clínicos halla-
A) Evaluación y método diagnóstico: dos, el niño que presente algún factor de riesgo
1) Anamnesis: de muerte por crisis asmática, o que no respon-
Se recomienda identificar de forma temprana los de a la medicación de rescate inicial, debe ser
pacientes con riesgo de muerte relacionada con categorizado como grave y debe iniciar inme-
el asma, lo que determinará el inicio inmediato de diatamente tratamiento con broncodilatadores y
tratamiento y un seguimiento más estrecho: oxígeno.
• Antecedentes de asma casi mortal, con nece- En una etapa posterior, se debe evaluar la posibi-
sidad de intubación y ventilación. lidad de coinfección, complicaciones y descartar
• Hospitalización o asistencia a guardias por diagnósticos diferenciales.
asma en los 12 últimos meses.
• Evolución rápida (12-24 horas) de los síntomas B) Diagnósticos diferenciales
• Ausencia o cumplimiento deficiente de corti- Frente a toda crisis asmática se deberá estable-
coides inhalados cer el diagnóstico diferencial con la obstrucción
• Tratamiento actual o suspensión reciente de por cuerpo extraño, neumonía, tuberculosis pul-
corticoides orales monar, traqueomalacia, o complicaciones duran-
• Uso excesivo de broncodilatadores, especial- te el curso de una enfermedad no diagnosticada
mente más de 1 envase/mes. como fibrosis quística o anomalías congénitas.
• Ausencia de un plan de acción para el asma Otras causas no respiratorias como la insufi-
por escrito. ciencia cardiaca o intoxicaciones deben ser
• Antecedentes de enfermedades psiquiátricas descartadas.
o problemas psicosociales.
• Alergia alimentaria confirmada. C) Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes de la crisis
asmática son: atelectasias, neumotórax, enfise-
1 Jefe División Neumotisiología ma subcutáneo y mediastínico.
2 Médico de Planta Neumonología
3 Jefe Unidad Terapia Intensiva
2 Médico de Planta de Clínica Pediátrica. D) Exámenes complementarios
5 Jefe División Pediatría Saturometría de pulso: permite evaluar indirec-

Revista Pediátrica Elizalde 31

 Tabla 1. Estimación de la severidad de la exacerbación asmática

Claudicación respira-
Leve Moderada Grave toria inminente aguda
(CRIA)*

Al hablar-llanto corto. En reposo

Disnea Al caminar Dificultad para Prefiere No puede alimentarse.
Puede acostarse alimentarse sentarse Inclinado hacia
adelante

Lenguaje Normal Frases cortas Palabras

Conciencia Normal Generalmente Excitado Confuso

excitado

Frecuencia Aumentada Aumentada menos de

respiratoria* 30/minuto

Uso músculos No Sí, algunos Sí, todos Movimiento toracoab-

accesorios dominal paradojal

Sibilancias Espiratorias Espiratorias Disminuidas Silencio

/Inspiratorias. respiratorio

Frecuencia <100 /min 100-120 /min >120 /min Bradicardia

cardíaca**

Pulso Ausente Puede estar Frecuentemente Su ausencia

paradojal (< 10 mm Hg) presente presente sugiere fatiga
(10-20 mm Hg) (20-40 mm Hg) muscular respiratoria

Saturación 02 > 95 % 91-95 % < 90 %

PaC02*** < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg

PFE **** 70-90% 50-70% < 50% < 30%

* Variación de la frecuencia respiratoria de acuerdo con la edad en el niño despierto: 1-2 meses < 60/
min; 2-12 meses < 50/min; 1-5 años < 40/min; 6-8 años < 30/min
** Variación de la frecuencia cardiaca de acuerdo con la edad en el niño despierto: < 3 meses 120-
140/min; hasta los 2 años 80-120/min; > 2 años 70-115/min.
*** Presión arterial parcial de anhídrido carbónico
**** Pico de Flujo Espiratorio: en pacientes entrenados o capacitados previamente
Adaptado de GINA. http://ginasthma.org/.
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tamente el estado de oxigenación, de forma no los hemidiafragmas, elongación de la silueta me-

invasiva y continua. Es una herramienta útil en el diastínica y herniaciónintercostal del parénquima
abordaje inicial del paciente, como así también en pulmonar. A veces atelectasias y enfisema subcu-
la valoración de la respuesta al tratamiento y du- táneo o neumotórax. Solo solicitarlas ante duda
rante el control evolutivo. diagnóstica o sospecha de complicaciones.
Radiología: La radiografía de tórax (frente) evi- Laboratorio: Su monitoreo no debe retrasar el
dencia signos de atrapamiento aéreo tales como inicio del tratamiento ni debe ser solicitado de
hiperclaridad de los campos pulmonares, hori- rutina. La medición de PO2 y PCO2 en sangre ar-
zontalización de las costillas, aplanamiento de terial es útil en aquellas exacerbaciones graves

32 Vol 9 Nº 1 Año 2018

 PEDIATRÍA PRÁCTICA
en donde se busca objetivar la insuficiencia respi- falta de respuesta favorable, seguir el esquema
ratoria. Suele aparecer: hipocapnia con alcalosis indicado para crisis grave.
respiratoria (por taquipnea), hipoxemia y en casos
severos, hipercapnia (por hipoventilación y fatiga Crisis grave
muscular) y acidosis respiratoria o mixta. - Todo paciente cursando una crisis grave debe
Función pulmonar: La medición del pico flujo res- ser internado.
piratorio (PFE) y del volumen espiratorio forzado - Suspender alimentación vía oral e iniciar hi-
al primer segundo (VEF1) mediante espirometría, dratación parenteral
son importantes para objetivar el grado de bronc- - Administrar oxígeno suplementario (con SatO2
obstrucción y monitorear respuesta al tratamien- objetivo > 95%)
to. Las desventajas son que requiere de coopera- - Salbutamol, bromuro de ipratropio (dosis y vía
ción del paciente, de buena técnica y no siempre descripta en párrafo de tratamiento de crisis
están disponibles en las salas de urgencia. moderadas)
- Hidrocortisona 4-6 mg/Kg/dosis vía endove-
E) Tratamiento nosa (e.v.) cada 6 horas
Crisis leve: manejo durante la consulta clíni- - Sulfato de magnesio: interfiere en la contrac-
ca o dentro de plan de automanejo de crisis en ción del músculo liso bronquial mediada por
domicilio. calcio. Su administración en la Sala de Emer-
-Salbutamol: inhalado cada 4 a 6 horas (dos dis- gencias disminuye la necesidad de ingreso a
paros de aerosol –200 μg- con cámara espacia- asistencia ventilatoria y los días de internación
dora, o nebulización con 0,15 mg/kg/dosis -máxi- posterior. La dosis es: 25-50 mg/kg (máximo 2
mo 5 mg/dosis) hasta control a las 24 a 48 horas. gramos) en infusión lenta e.v. durante 30 mi-
1 gota salbutamol : 0,25 mg nutos (su administración en bolo puede pro-
-Prednisona: no se recomienda que la familia ducir bradicardia e hipotensión grave).
inicie su administración, excepto que el niño - Si la respuesta es favorable espaciar el uso de
tenga antecedentes de crisis graves.La dosis broncodilatadores (cada 2 horas), mantener el
es de 1-2 mg/kg/día dividido cada 12 horas oxígeno suplementario y los corticoides por
(máximo 40 mg/día) vía endovenosa u oral.
 
Crisis moderada: manejo en servicio de emer- F) Criterios de internación
gencias. • Crisis grave (riesgo de vida o casi fatal)
-Oxigeno humidificado: para mantener una sa- • Crisis moderada que no responde al trata-
turación de oxigeno igual o mayor a 95% miento inicial.
-Salbutamol: 4 a 8 puff cada 20 minutos o en ne- • Presencia de complicaciones.
bulizaciones con oxigeno humidificado también • Alteración del sensorio.
cada 20 minutos durante una hora. • Medio familiar o socioeconómico desfavo-
-Bromuro de Ipratropio: anticolinérgico que si- rable.
nergia el efecto del salbutamol. Dar 4 a 8 disparos • Exacerbación anterior casi fatal
por dosis (1 puff= 20 mg) cada 20 minutos y con-
tinuar según necesidad (cada 4-6 horas). Dosis- G) Manejo de la crisis asmática en la Unidad
nebulizada: en pacientes < 20 kg, 0,25 mg/dosis de Cuidados Intensivos Pediátricos: (UCI)
(20 gotas); en > 20 kg, 0,5 mg/ dosis (40 gotas). 1) Indicaciones de Internación en UCIP:
-Prednisona: iniciar su administración después • Signos de CRIA,
de la primera hora de tratamiento con salbuta- • Escapes de aire (neumotórax, neumomedias-
mol sin mejoría clínica. La dosis es de 1-2 mg/ tino, enfisema subcutáneo),
kg/día dividido cada 12 horas (máximo 40 mg/ • Alteración de la conciencia,
día). Los efectos clínicos se evidencian luego de • Paro respiratorio.
4 horas de recibirlo. Cuando existe intolerancia
a la vida oral, se emplea hidrocortisona 1 mg/kg/ 2) Ventilación Mecánica:
dosis endovenosa. Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI): se puede
-Recién luego de dos horas desde la última utilizar en los pacientes asmáticos siempre que
dosis de salbutamol, se debe evaluar la res- no existan contraindicaciones como el deterioro
puesta al tratamiento: si hay buena respues- del sensorio o inestabilidad hemodinámica. Su
ta continuar con broncodilatador cada 4 horas utilidad se basa en la aplicación de presión positi-
(y eventualmente corticoides) y citarlo a control va al final de la espiración (PEEP), la cual permite
dentro de las 12- 24 hrs. Por el contrario, ante contrabalancear la PEEP intrínseca o autopeep

Revista Pediátrica Elizalde 33

 generada por la obstrucción bronquial, disminu- Se debe chequear la técnica inhaladora.
yendo el trabajo respiratorio. El diagnóstico de crisis asmática debe estar cla-
Ventilación Mecánica Invasiva: la estrategia ven- ramente documentada.
tilatoria recomendada es la hipoventilación con- Considerar el inicio de tratamiento preventivo u
trolada con hipercapnia permisiva. La misma optimizar y ajustar el tratamiento previamente
se caracteriza por utilizar volumen tidal bajo y prescripto.
frecuencias respiratorias bajas (mayor tiempo Proveer un plan de manejo y tratamiento de cri-
espiratorio). Esta estrategia permite valores de sis asmática con claras instrucciones sobre el
PaCO2 mayores a los normales siempre con PH uso de broncodilatadores y síntomas de alarma
arteriales > a 7,20, a expensa de utilizar menos que requieran concurrir a las Salas de Emergen-
presiones y volúmenes para disminuir el riesgo de cia (ejemplo: falta de respuesta luego de serie de
lesión pulmonar inducida por la ventilación mecá- salbutamol, síntomas enumerados en la categoría
nica y de mortalidad. moderada y grave, comorbilidad asociada).
Educar sobre el factor perjudicial del humo de ci-
H) Criterios de externación: garrillo en el ambiente, humedad en el domicilio,
El paciente debe contar con una sat.O2 aire am- pelos de gatos u otros factores que desencade-
biental mayor a 94%, PEF y/o FEV1 mayor al 75% nen o empeoren las crisis asmáticas en el niño.
del valor basal.

Leve
Tratamiento
Disnea al caminar
B2 inhalados, 2 disparos cada 4 a 6 Hs hasta control en
Conciencia: normal
24 a 48 hs.
Sibilancia respiratoria
Corticoides orales: sólo en niños con antecedentes de
FR: aumentada
crisis graves. Prednisona a 1-2 mg/día
FC: normal

Tratamiento
Moderada
Disnea: llanto corto, dificultad 02 humidificado (Sat: O2 95%)
para alimentarse, sentado
B2 inhalador: 4 disparos cada 20 minutos
Conciencia: excitado

Sibilancias:
espiratorias /inspiratorias
Respuesta inadecuada a la hora de tratamiento
FR y FC: aumentadas
Prednisona: 1-2 mg/día vía oral

Respuesta a las 2 horas del último B2

Grave
Disnea de reposo, no puede
alimentarse
Conciencia: excitado Adecuada
Respuesta
Sibilancias: disminuídas B2 cada 4 horas
inadecuada
FR: menos 30/min Corticoides orales
Fc: aumentada
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Saturometría: menor 90% Tratamiento

Como crisis moderada más:

Hidratación parental
Hidrocortisona (E.V.) 4-6 mg/Kg/dosis cada 6 hs.
Sulfato de Magnesio: 25-50 mgrs/Kg (máximo 2 gra-
mos) a pasar E.V. en 30 minutos.

Ingreso a UTI

Escapes de aire (nemotórax, neumomediastino)

Claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA)

34 Vol 9 Nº 1 Año 2018

 PEDIATRÍA PRÁCTICA
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Revista Pediátrica Elizalde 35