COVID-19 CORONAVIRUS

ANTECEDENTES Wuhan China 2019 brote de enfermedad

respiratoria
1960- coronavirus humano 229 E y OC SARS COV2
43 resfriado común. Febrero 2002 OMS COVID-19
2004- HCoV-NL63 Enero 2020-OMS Emergencia de salud
2005- HKU1 pública
Estos virus actualmente circulan Marzo de 2020 PANDEMIA
globalmente en la población humana La COVID-19
y son responsables de un tercio del Cuadro clínico-Fiebre y síntomas
resfriado común. respiratorios

Siete cepas: VIROLOGÍA

1.- Coronavirus humano 229 E (resfriado
común) ESTRUCTURA
2.- Coronavirus humano OC 43(resfriado
común)
3.- SARS CoV 1 provincia de China de
Canton (2202)
4.- Coronavirus humano NL 63 en 2004
(resfriado común)
5.- Coronavirus humano HKU 1 (2005
Hong-Kon)
6.- Coronavirus del Sx resp. de medio
ote. (MERS-2012)
FACTORES DE RIESGO PARA
7.- SARS-CoV-2 Wuhan China (2019)
ENFERMEDAD SEVERA
EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad cardiovascular
DM
Patógeno en animales y humanos
Hipertensión
EPOC
Cáncer en particular hematológico y de
pulmón.
ERC
Obesidad
Tabaquismo

DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica.
Fiebre, tos, disnea.
O todo paciente con enfermedad grave
del tracto respiratorio inferior sin ninguna
causa clara.

Curso Dr. Huitrón 1

 Otros síntomas: Que detecta la PCR TR:
Mialgias, diarrea, trastornos del olfato y Dos o más genes.
el gusto. Nucleocápside (N), envoltura (E),
espiga(S) y el gen RNA polimeraza.
DIAGNÓSTICO
Algunos estudios reportan que RNA viral
Sospecha clínica. es más alto en muestras nasales que en
La posibilidad de COVOD aumenta si: orales.
Reside o ha viajado en los últimos 14
días un lugar donde hay transmisión Recomendación:
comunitaria del SARS-COV-2. Anticuerpos entre el día 9 y 14 de la
enfermedad. No deben de utilizarse
La posibilidad de COVOD aumenta si: como la prueba única para el diagnostico
Si ha tenido contacto cercano (dos de esta enfermedad.
metros) con un caso confirmado en los Una PCR TR positiva más de 6 a 8
14 días anteriores. semanas después de la infección inicial
El desarrollo de disnea varios días más sintomatología puede considerarse
después del inicio sugiere COVID19. re infección.
Otros poco usuales:
Lesiones pernio(Dedos de los pies Pruebas iniciales.
COVID).
Interpretación:
Una prueba de RCP TR confirma el
diagnóstico.
No se necesita prueba de diagnóstico
adicional.
RCP TR negativa. Para la mayoría de
Pruebas iniciales. las veces descarta enfermedad.
Sin embargo si la sintomatología sugiere
1.- RCP TR (elección). alta sospecha deberá de repetirse.
2.- Prueba de antígenos pero su Generalmente se repiten dentro de las
sensibilidad es menor a 24 o 48hs.
PCR TR.
Y las pruebas de antígenos negativas La muestra del tracto respiratorio inferior
deben de confirmarse con una RCP TR. se dejan para pacientes hospitalizados
con alta sospecha y PCR negativo.

Muestras:

Esputo en pacientes con tos productiva

Aspirado traqueal
Lavado bronco alveolar en pacientes
intubados.

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Para pacientes con más de dos semanas pueden pertenecer a esta categoría.
de evolución:
Se realizan PCR TR y si resulta negativa. Enfermedad grave:
Podría estar indicada una prueba Hipoxia <94% en aire ambiente.
serológica IgM/IgM-IgG, Necesidad de oxigenación o VMA.
IgM sugiere COVID.
Y una prueba negativa sugiere pocas Manejo en el adulto hospitalizado
posibilidades de COVID.
Sin embargo la fiabilidad de la prueba Enfoque diagnóstico:
depende del ensayo específico y la
duración de la enfermedad. Dímero D >1000 ng/ml (N<500 ng/mlL).
PCR > 100 mg/L (N <8 mg/L)
Finalmente: DHL >250 U/L (N110-210 unidades/L)
Troponina >2 del límite superior nomal.
En muchos casos el diagnóstico se Ferritina >500 mcg/L (N mujer 10-200
realiza en función de una presentación mcg/L,hombres 30-300mcr/L).
clínica compatible en el contexto de un CPK >2 del límite superior nomal (N 40-
riesgo de exposición.O en ausencia de 150U).
otra causa justificable. Linfopenia < 800/microlitro.
TP y TPT.
Para pacientes con más de dos semanas
de evolución: SEGUIMIENTO
Sin embargo la fiabilidad de la prueba
depende del ensayo específico y la Cada cuando se deben monitorizar
duración de la enfermedad.
Cada 48 hs. o
Finalmente: Diariamente si están en UCI
En muchos casos el diagnóstico se
realiza en función de una presentación Otros:
clínica compatible en el contexto de un EKG y repetirlo si se usa algún
riesgo de exposición.O en ausencia de mediacamento que prolongue el QT
otra causa justificable. Serología para VIH, hepatitis B y C
Rx de tórax es suficiente
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Leve: fiebre, malestar general, tos, Manejo en el adulto hospitalizado

síntomas de vías respiratorias superiores
en ausencia de disnea. Ecocardiograma: Sólo en aumento
La mayoría no requieren de de troponinas o datos de insuficiencia
hospitalización. cardiaca.

Enfermedad de gravedad moderada-

Lo anterior más disnea. A menudo
requieren hospitalización.Pueden tener
incluso infiltrados pulmonares y aun

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 Neumonía bacteriana agregada: COMPLICACIONES

No ha sido una característica frecuente. CARDIOVASCULARES

Pero de ser el caso solicitar gram y cultivo
de expectoración y procalcitonina. Arritmias 17%
Lesión cardiaca 7%
Nota: en los pacientes con SARS COV Choque 9%
suelen estar elevados los niveles de pro Miocardiopatía 33%
calcitonina
ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN
Manejo en el adulto hospitalizado
Tromboinflamación o coagulopatía
Tratamiento empírico para neumonía asociada a COVID-19.
agregada
La enfermedad por COVID19 se asocia
No se administra de manera rutinaria. con un estado de hipercoagulabilidad
distinto a la CID.
Cuando si iniciar tratamiento: Anormalidades hemostáticas:
Fiebre nueva, después de defervescencia Dímero D elevado (marcador de mal
con una nueva consolidación en la Rx pronóstico).
de tórax. Fibrinógeno elevado
TP y TPT prolongado de manera
EVOLUCIÓN modesta.
Anticoagulante lúpico presente y TPT
Algunos pacientes con síntomas no prolongado,
graves, esta patogenia no bien comprendida y
pueden evolucionar en una semana. puede haber
Mediana de cinco días. muchos factores que contribuyan a esta
Ingreso hospitalario: Mediana siete respuesta inflamatoria.
días.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
TROMBOEMBOLISMO
Insuficiencia respiratoria
TEV y TEP son muy comunes en
SDRA es la principal complicación. pacientes con
Mediana: Ocho días después de enfermedad aguda por COVID-19.
iniciados los síntomas. Hasta 30% de pacientes en UCI, incluso
EEUU del 12 al 24% de los pacientes cuando se utiliza anticoagulación
hospitalizados profiláctica.
requirieron VMA .

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TROMBOEMBOLISMO Otro estudio demostró:
Preponderancia en varones con obesidad,
EXAMEN POST-MORTEN enfermedades cardiovasculares,
hipertensión y DM.
Estudio de 21 pacientes.
Embolia pulmonar severa en cuatro TROMBOEMBOLISMO
Micro trombos en los capilares alveolares
en 5 de 11 EN UCI
Microangiopatía trombótica con trombos
de fibrina en capilares glomerulares. Una serie de 150 pacientes en UCI
La edad promedio fue de 76 años y la notificaron trombo-
mayoría tenia embolismo en 64 (43%) principalmente
IMC media 31kg/m2. TEP.
Los once recibieron tratamiento Y coagulación del circuito extra corpóreo
antitrombótico. en
Fueron comunes la hipertensión y la DM. 28 de 29 que recibían terapia de
remplazo renal continua.
TROMBOEMBOLISMO Y dos de doce sometidos a oxigenación
por membrana extracorpórea.
EXAMEN POST-MORTEN Todos estaban recibiendo
tromboprofiláxis con heparina de bajo
TVP peso molecular.
Estudio de doce individuos
TVP 8 de 12 (diez que habían estado TROMBOEMBOLISMO
hospitalizados)
Todos presentaron TVP bilateral de PREVENCIÓN
miembros pélvicos.
Ninguno fue sospechado antes de la Definitivamente a favor de profilaxis
muerte. de TEV pero solo en pacientes
La TEP fue la causa de la muerte en hospitalizados.
cuatro. Los cuatro https://.hematology.org/covid19-and
Contaban con Dímero de anticoagulation
extraordinariamente alto
( >20,000 ng/ml. Y uno >100,000 ng/ml. Otros:
N(<500mcg/ml).
EKG y repetirlo si se usa algún
TEP mediacamento que prolongue el QT
La lesión endotelial fue un componente Serología para VIH, hepatitis B y C
bien establecido del estado de Rx de tórax es suficiente
hipercoagulabilidad.
Además de trombosis
bilateralmgeneralizada
Microangiopatía
Microtrombos capilares alveolares
Aumento de la angiogénesis.

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 IMÁGENES RADIOLÓGICAS MEDICAMENTOS NEBULIZADOS

Deben de ser evitados.

Deberán de ser administrados a través

de inhalador de dosis medida, en lugar o
a través de un nebulizador.
y evitar la aerolización del CO2 a través
de la nebulización.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
MEDICAMENTOS DE USO CRÓNICO
La lesión renal aguda se presenta
frecuentemente en el paciente con
IECA o ARAII:deben de continuar de no
COVID grave y se asocia con mayor
haber ninguna contraindicación.
morbi-mortalidad.
Estatinas:
Causas:
Deberá continuar si el paciente las toma
Depleción de volumen.
de manera rutinaria.
Falla multiorgánica secundaria a
La hepatotoxicidad reportada es muy
tormenta de citocinas
baja.
Infección viral que conduce a lesión
tubular por depósito de complejos
TRATAMIENTO
inmunes.
Proceso vascular trombótico.
Tratamiento específico bajo evaluación:
LA INCERTIDUMBRE DE LOS AINES
Dexametasona:
La dosis baja de dexametasona
Existen datos mínimos al respecto.
desempeña un papel en el tratamiento
de la COVID 19 grave.
Se recomienda acetaminofén como
Se recomienda en pacientes que
antipirético.
requieren oxígeno suplementario o
soporte ventilatorio.
En caso muy necesario se recomienda
utilizar AINES
TRATAMIENTO
en dosis más bajas.
Tratamiento específico bajo evaluación:
No es necesario descontinuar los AINES
en pacientes que los toman de manera
Dexametasona:
crónica.
Dosis: 6mg/día durante 10 días o hasta
el alta.
Lo que sea más corto.
Uso incierto con otros glucocorticoides.
Metilprednisolona 32 mg o prednisona
40 mg.

6 Curso Dr. Huitrón

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Remdesivir Inhibidores de la vía IL-6

Es un análogo de nucleósido con
actividad contra La elevación de IL-6 así como Dímero D
SARS COV-2: y ferritina están asociados a COVID19
crítico y mortal.
USO:
Infección grave. Saturación de O2 <94% El bloqueo de la vía inflamatoria tiene
aire ambiente que requieran de O2 hipotetizado la prevención de progresión
suplementario o ventilación mecánica. a enfermedad mortal.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Remdesivir: Inhibidores de la vía IL-6

POSOLOGÍA Tocilizumab es un inhibidor del receptor

de IL-6.
Dosis adultos: 200 mgr IV el día 1,luego Utilizado para síndrome de liberación
100 mgr/día de citocinas y se está evaluando en
Durante cinco días en total.(con ensayos aleatorios.
extensión a 10 días Estudios preliminares refieren que su
si no hay mejoría). uso ha disminuido el riesgo de VMA y
No indicado en pacientes con alanino muerte.
amino transferasa más de 5 veces del
límite superior normal. Otros: siltuximab, sarilumab.
Suspender si se eleva de este rango.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Hidroxicloroquina:
Plasma convalescente:
Se sugiere no usar dada la faltas de un
El plasma convaleciente es una opción beneficio claro
potencial para el tratamiento de la y potencial toxicidad.
infección por SARS-COV-2.
En Junio 2020 la FDA revocó la
Es posible que el plasma convaleciente autorización para su uso en pacientes
proporcione beneficios clínicos cuando con COVID-19 grave.
se administra temprano en el curso de Señalando que los beneficios potenciales
la enfermedad (en pacientes que no no superaban los riesgos conocidos.
requieren VMA) pero se requiere de
mayor información.

Curso Dr. Huitrón 7

 TRATAMIENTO EMBARAZO

Favipiravir: Opinión de los expertos ( Uptodate).

Inhibidor de la RNA polimerasa. No hay indicación para alterar las

Utilizado en países asiáticos para la indicaciones estándar
influenza. del parto vaginal o por cesárea.
Se ha utilizado en pacientes con COVID De 37 cesáreas contra 41 partos
leve. vaginales de pacientes con COVID la
Saturación de O2 >93%. cesárea se asoció con mayor número de
deterioro clínico materno 22 frente a 5%.
TRATAMIENTO En concreto no se modifican los
criterios estándar para la atención
Interferón Beta: obstétrica.
Mecanismo:
Modulan la respuesta inmune y pueden PREGUNTA:
tener efecto antiviral. El curso evolutivo es diferente a las no
embarazadas?
Se ha observado que el interferón beta Los datos mundiales de pequeñas series
inhibe in vitro la replicación del SARS han mostrado un curso evolutivo similar.
COV2. Sin embargo reciente informe de
vigilancia de más de 90,000 casos
Se requieren más estudios para aclarar en EEUU encontró que las mujeres
el papel del interferón beta en la terapia embarazadas tenían más probabilidades
contra COVID-19. de ser admitidas en la UCI (1.5 versus
0.9%) y recibir ventilación mecánica
ALTA DEL PACIENTE (0.5 versus 0.3%) que las mujeres no
embarazadas. Después
Igual que en otras patologías y depende de ajustar la edad, comorbilidades y
de la necesidad de apoyo y monitoreo. etnia.

Generalmente se justifica visita personal En base a ésta información ( Uptodate).

después del alta hospitalaria o a través (Junio 2020)
de teleconferencia. Sugerencia
Alentar a los pacientes a considerar la Las mujeres embarazadas deben de
posibilidad de donar plasma. En EEUU tener un seguimiento cerca para ver si la
a través de la cruz roja. enfermedad no empeora.

8 Curso Dr. Huitrón

TRANSMISIÓN VERTICAL Embarazadas y complicadas por
neumonía por covid-19
En relación a la transmisión vertical hay
información limitada. Las mujeres infectadas que desarrollan
No se puede excluir hasta el momento neumonía parecen tener con mayor
la transmisión vertical se han informado frecuencia partos prematuros y cesáreas.
algunos casos posibles de infección in Es probable que este relacionado con
útero. una enfermedad materna grave.
LECHE MATERNA: Aun se está investigando si se produce
Se ha detectado el virus en pocas infección intra uterina.
muestras de leche materna. Pero el Se ha informado de infección prematura
riesgo de infección no está claro. en el RN e infecciónes placentarias,
lo que hace una transmisión vertical
PRUEBAS SI O PRUEBAS NO posible,pero poco común.

En áreas donde la infección es prevalente

de manera importante creemos que es
razonable practicar la prueba
al momento de la presentación del
trabajo de parto. Siempre y cuando las
pruebas estén disponibles.
FUNDAMENTO:
En una ciudad de alta prevalencia Uso de dexametasona
una alta proporción de pacientes
asintomáticas dieron positivas (13.5%). En mujeres embarazadas que cumplen
Lo que tiene una implicación importante que cumplen el criterio para el uso de
para el TRIAGE, el personal médico y dexametasona para el tratamiento de
del recién nacido. COVID- 19 y tienen un mayor riesgo de
parto prematuro iniciaremos tratamiento
El embarazo aumenta la con dosis habituales de dexametasona
susceptibilidad a la infección? cuatro dosis de dexametasona IM cada
seis horas.Para inducir la maduración
El embarazo no parece aumentar la pulmonar fetal seguido de Prednisolona
susceptibilidad a la infección y la mayoría 40 mg VO cada 24hs para concluir el
de las madres se recuperaron sin tener ciclo de esteroides maternos.
que dar a luz antes de tiempo.
Sin embargo por el embarazo están Paciente gravemente enferma
en mayor riesgo de padecer una
enfermedad grave. Pacientes de al menos 32 a 34 semanas
de gestación con neumonía por COVID
pueden beneficiarse de un parto
temprano.

Curso Dr. Huitrón 9

 Secreciones vaginales ylíquido
amniótico

El manejo en el trabajo de parto no se

altera en mujeres
que dan a luz durante la pandemia en
mujeres con COVID-19 comprobado.
Debido a que no se ha detectado el virus
en secreciones vaginales ni en líquido
amniótico.

Control del dolor post parto

Los AINES se utilizan con precuencia

para el dolor post parto o post cesárea.
Sin embargo hay informes anecdóticos
de posibles efectos negativos de los
AINES
Por lo que se recomienda acetaminofén.

BEBÉS SOSPECHOSOS DE COVID-19

Los bebés bajo sospecha de infección

por COVID-19 deberán de someterse a
la prueba ARN del SARS-COV2
(RCP-TR) a las 24 hs de edad.
El riesgo de que la madre infecte al
bebé es bajo. Si se siguen los cuidados
del uso de la mascarilla y el lavado de
manos en cuarto aislado y una distancia
de 2 mts.

10 Curso Dr. Huitrón