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    Anamnesis ENTREVISTA

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    Marlene Guevara
    Este documento contiene una entrevista para recopilar información sobre un estudiante que puede requerir educación especial. Se recopilan datos personales, familiares, socioeconómicos, médicos, conductuales y académicos del estudiante. La información incluye antecedentes prenatales, perinatales y posnatales, salud, lenguaje, accidentes, tratamientos, alergias y más. También se recopilan detalles sobre la dinámica familiar, relaciones, antecedentes familiares y condiciones de vida

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    Anamnesis ENTREVISTA

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    Este documento contiene una entrevista para recopilar información sobre un estudiante que puede requerir educación especial. Se recopilan datos personales, familiares, socioeconómicos, médicos, conductuales y académicos del estudiante. La información incluye antecedentes prenatales, perinatales y posnatales, salud, lenguaje, accidentes, tratamientos, alergias y más. También se recopilan detalles sobre la dinámica familiar, relaciones, antecedentes familiares y condiciones de vida

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    Anamnesis-ENTREVISTA

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    ZONA EDUCATIVA ESTADO COJEDES

    DIVISIÓN ACADÉMICA

    COORDINACIÓN DE LA MODALIDAD DE EDUCACIÓN ESPECIAL Fecha:

    ENTREVISTA
    (REGISTRO INFORMATIVO DEL ESTUDIANTE)

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
    Nombres y apellidos: _______________ Edad: ___ Sexo: __ Lugar y fecha de nacimiento:
    __________________ Grado y sección: ___ Sección: __ Número de repitencias: ___ Grados: ________
    NOMBRE DE LA MADRE: __________________ Edad: ____ Oficio: _________ C.I: _____
    Dirección: ____________________________________________________Teléfono: ______________
    NOMBRE DEL PADRE: _____________________________ Edad: ____ Oficio: _______________
    C.I: _________ Dirección: _______________________________________Teléfono: ______________
    NOMBRE DEL RERESENTANTE: ______________________________ Edad: ____ Oficio: _______
    C.I: _________ Dirección: _______________________________________Teléfono: ______________

    ANTECEDENTES PERSONALES:
    PRENATALES: N° de gesta: __ Controlado: __ Planificado: __ Deseado: __ Emociones fuertes:
    _________________ Uso de drogas: _____ Radiaciones: ____ Alcohol: ____ Medicamentos:
    ________________________________ Otros: ______________________________________________
    PERINATALES: Parto a término: __ Prematuro: __ Normal: __ Cesárea: __ Fórceps: ___ Inducido:
    ____ Complicaciones durante el parto: ____ Cianosis (color azulado de la piel): __ Ictericia (color
    amarillento de la piel): ___ Hipoxia (oxigenación): __ Convulsiones: __ Reanimación: ___ Factor RH:
    ____ Cuidados especiales: _________________________________ Otros: _______________________
    POSTNATALES: Peso: ______ Talla: ______________ Alimentación: materna: _____ tiempo: ______
    Artificial: ___ Mixta: ____ Control cefálico: _____ Balbuceo: ______ Gateo: ____ Marcha: ______
    Control de esfínteres: ____ Primeras palabras: _____ Características de los primeros meses de vida:
    tranquilo: ___ Intranquilo: ____ Llanto excesivo: __ Sueño: ________ Llantos nocturnos: ___ Temor
    nocturno: _____ Sonambulismo: _____ Habla dormido: ______ Movimientos involuntarios: _________
    DATOS PERSONALES: Salud: Convulsiones: ___ Epilepsias: ___ Otitis: ____ Cefaleas: _____
    Hospitalizaciones: ___ Asistencia a especialistas: Lenguaje: __ Psicólogo: ____ Neurólogo: ___
    Nefrólogo: ___ Fisioterapia: ___ Otros: ___ Uso de prótesis: Auditivas: ___ Otras _________________
    Usa lentes: __ Exámenes y estudios realizados: __________________________ Accidentes: _________
    Tratamiento: _______ Alimentación: ___________ Responsabilidades en el hogar: ________________
    Juegos preferidos: _____________ Alérgico a: _____________________________________________
    NOTA: _____________________________________________________________________________
    ANTECEDENTES FAMILIARES:
    Alcoholismo: ___ Drogadicción: ____ Epilepsia: ______ Convulsiones: ____ Trastornos mentales: ____
    Inmadurez cognitiva: ____ depresiones: _____ Dificultades de aprendizaje: ____ Deficiencias en el
    lenguaje: _____ Deficiencias auditivas: _____ Deficiencias visuales: ______ Impedimentos motores:
    ____ Autismo: ____ ITS: _____________ (identifique el parentesco con el estudiante en caso positivo).
    DINÁMICA FAMILIAR: N° de hermanos: ____ Lugar que ocupa: ____ ¿con quién vive?__________
    ¿con quién permanece durante el día?______ Inter-relaciones familiares: adecuadas: __ Inadecuadas: __
    Sistema de normas y premios, castigos, violencia intrafamiliar, especifique:
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    Relación actual entre los padres: ____________ Relación de estudiante hacia los padres:
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    DATOS SOCIO ECONÓMICOS:
    ¿Quiénes trabajan?__________ Sostén del hogar: ____________ Vivienda: propia: ___ Alquilada: ____
    A cuido: ____ Condiciones: buenas: ___ Excelentes: ____ Regulares: ___ Malas: ____ Otros: ________
    DATOS CONDUCTUALES: Se muestra: tranquilo: ___ Nervioso: ___ Obediente: ___ Agresivo: ____
    Pasivo: ___ Cambiante: __ Se aísla: __ Disperso: ___ Desordenado: __ Ansioso: ___ Tolerante: __
    Impulsivo: _____ Irritable: _____ Hábitos o conductas inadecuadas: especifique:
    ____________________________________________________________________________________

    ASPECTO ESCOLAR: Niveles de educación inicial: ___ Eda de ingreso: ____ Edad de egreso: ___
    Educación primaria: ___ Edad de ingreso: ___ Adaptación en ambos casos: _________ Asistencia:
    regular: ____ Irregular: ___ Relación con los maestros: _______________________________________
    Hábitos de estudio: ____________________________________________________________________

    Observaciones:
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________

    _______________________ _______________________________
    REPRESENTANTE DOCENTE DE EDUCACIÓN ESPECIAL
    C.I.: _________________ C.I.:_____________________

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