Segura Palacios Estefanía Mahelet

8vo C
Embarazo ectópico
Definición
Implantación del blastocisto fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina, en
México hay una incidencia de 200 por cada 500 mujeres embarazadas, los principales
criterios diagnósticos son el tamaño del saco gestacional, ectópico, concentración sérica
de bHcg y la estabilidad hemodinámica

Tipos
Podemos ocupar la nemotecnia: T A C O
Trompa de Falopio: implantación más común (90%), ya sea en el
infundíbulo, ampolla, itsmo e intersticio. Al resolverse de manera
temprana se puede restaurar la fertilidad
Abdominal en un 1%
Cérvix 1 %
Ovario 1- 3 %
En la cicatriz de cesárea 6.1%
Factores de riesgo
Se atribuye principalmente a condiciones que retrasen la migración del óvulo fertilizado al
útero, como la edad, embarazo ectópico previo, cirugía previa, uso del DIU, esterilización
femenina, uso de reproducción asistida, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica y
tabaquismo
- Tabaquismo: altera el recambio de las células epiteliales provocando cambios en la
motilidad de la tubárica
- Edad: se retrasa el transporte de óvulos
- EPI: Chlamydia trachomatis puede ascender desde el tracto genital inferior
femenino y causar afecciones en el útero, las trompas de Falopio y los ovarios
- Reproducción asistida: niveles elevados de estrógenos para la estimulación
ovárica, pueden alterar el entorno uterino durante la transferencia de embriones,
aumentando la contractilidad uterina y provocando un movimiento retrógrado del
embrión hacia la trompa de Falopio
o Mujeres que se someten a ciclos de donación y ciclos de congelación-
descongelación, pueden tener menos probabilidades de una
hiperestimulación ovárica controlada y, por lo tanto, menos probabilidades
de tener niveles hormonales elevados
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Fisiopatología
Trompa de Falopio
Trofoblasto normal que secreta hCG lo que
provocaría un mantenimiento del cuerpo lúteo del
embarazo produciendo estrógenos y progesterona
suficientes para inducir los cambios maternos de la
primera fase del embarazo; esto permite que en
las primeras semanas la evolución sea normal, lo
patológico está en la implantación del huevo en un
sitio inapropiado
El transporte del embrión a través de la trompa de
Falopio está controlado por la contracción del
músculo liso y la actividad ciliar, la contracción
muscular produce movimientos oscilantes en el
istmo de la trompa que pueden modular entre
rápido o lento el transporte del embrión; el óxido
nítrico regula el tono de las células del músculo
liso y la trompa de Falopio puede producirlo, ejerciendo un potente efecto relajante en el
músculo liso tubárico, lo que la alteración patológica de NO puede resultar en relajación
patológica de los músculos lisos de las trompas y en una falla en la propulsión del
embrión a lo largo de la trompa de Falopio y desarrollar un embarazo ectópico
La morfología del epitelio de las trompas de Falopio sufre cambios cíclicos bajo la
influencia de los estrógenos y la progesterona, las células epiteliales aumentan de altura
durante la fase proliferativa con una altura máxima y actividad secretora en el momento
de la ovulación y también la actividad del latido ciliar y la contracción del músculo liso
- Estrógenos estimulan la hipertrofia, secreción y ciliogénesis de las células
epiteliales tubáricas
- Progesterona: atrofia, la deciliación y los pinopodos
Cuando el embarazo se implanta en la trompa de Falopio, la pared se debilita, la capa
muscular de la trompa se hipertrofia mientras que la serosa forma adherencias además
las vellosidades coriales en la capa muscular horadan vasos, el amnios se atrofia y
provocan sangrado con la muerte del embrión. En el útero, el endometrio se ha
hipertrofiado hasta ser una decidua sin huevo, el útero se siente ocupado sin estarlo,
pero es susceptible de trasudar y sangrar, de contraer su miometrio con dolor y entonces
dilatar el cérvix
La mayoría (93% a 98%) se localizan dentro de la trompa de Falopio, y de estos, se
estima que el 13% son ístmicos, 75% ampulares y 12% se localizan en la fimbria
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En la parte intersticial de la trompa de Falopio se encuentra
dentro de la pared muscular del útero, la cual mide
aproximadamente 0,7 mm de ancho y 1 a 2 cm de largo, esta
localización comprende del 2 al 4% de todos los embarazos
ectópicos y se produce cuando la implantación se da dentro
del segmento intramiometrial de la trompa de Falopio o en el
intersticio, fuera del endometrio. La ruptura uterina suele
ocurrir hasta las 12 a 16 semanas de gestación debido a una
mayor distensibilidad del miometrio, permite que el saco
gestacional crezca y en este caso cuando haya una ruptura
pueden producirse hemorragias masivas
Cérvix
Embarazo implantado en el canal endocervical, son raros y explican
menos del 1% de todos los embarazos ectópicos. Los factores
predisponentes para el desarrollo del embarazo cervical incluyen el daño
endometrial después del legrado o la endometritis crónica, la miomatosis
uterina, los dispositivos intrauterinos y la fertilización in vitro. Se
diagnosticaba durante el legrado por presunto aborto incompleto, que a
menudo resultaba en una histerectomía debido a una hemorragia
incontrolable antes de la implementación de la ecografía del primer
trimestre ha permitido el diagnóstico precoz
Cicatriz de cesárea
Blastocisto implantado en el segmento uterino
anterior en el sitio de una cicatriz de cesárea,
pueden evolucionar hasta el segundo o en el tercer
trimestre, entonces existe un riesgo de ruptura
uterina con hemorragia; también existe el peligro de
que la placenta en crecimiento invada la vejiga,
siendo un embarazo que sobresale a través de la
cicatriz, y si es viable, puede implantarse en otros
órganos abdominales y continuar creciendo como
un embarazo abdominal secundario, por el contrario, si el embarazo continúa dentro del
útero, el riesgo de placenta acreta aumenta significativamente de 3 a 5 veces más.
Ovario
El ovario puede adaptarse más fácilmente que la trompa al embarazo en
expansión, el 75% de la gestación ovárica causa ruptura en el primer
trimestre temprano y generalmente se diagnostica erróneamente como
hemorragia del cuerpo lúteo, factores de riesgo son embarazo ectópico
previo, EPI, TRA, uso de DIU y la endometriosis
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Abdominal
Embarazo en cualquier lugar dentro de la cavidad peritoneal, la ubicación más común del
embarazo abdominal, seguida por el mesosalpinx y el epiplón, sin embargo, también se
informa la implantación en otros órganos abdominales como el bazo, el hígado, el
apéndice, el intestino, el mesenterio, el peritoneo, el diafragma y la fascia del riñón. Las
tasas de mortalidad son 7.7 veces más altas que en los embarazos tubáricos.
Puede clasificarse por el mecanismo fisiopatológico en
embarazo abdominal temprano o avanzado, siendo este
último cuando han pasado de las 20 semanas de gestación
con signos de que el feto vive o ha vivido y se ha
desarrollado en la cavidad abdominal
- Embarazo abdominal primario cuando el óvulo
fertilizado se implanta directamente en la superficie
peritoneal, este puede ser pélvico (fondo de saco
anterior y posterior, fondo o cara posterior del
útero), abdominal (diafragma, hígado, bazo,
epiplón) o incluso retroperitoneal
- Embarazo abdominal secundario, es la forma más
común, ocurren cuando la concepción se extruye
del órgano reproductor femenino y resulta de la
rotura de las trompas o de un aborto tubárico por la
fimbria o bien un embarazo intrauterino tras la
rotura de una cicatriz de cesárea, de una
perforación uterina o de la rotura de un cuerno
rudimentario

Embarazo heterotópico
La coexistencia de un embarazo intrauterino viable y otro implantado como un embarazo
ectópico, su incidencia es de 1 de cada 30.000 embarazos espontáneos, y oscila entre el
1% y el 3% en los embarazos con tecnología de reproducción asistida. El diagnóstico de
embarazo heterotópico a menudo se ignora o se retrasa, lo que pone en peligro la vida y
la salud tanto de la madre como de los embriones en la etapa inicial de la gestación
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Cuadro clínico
Los síntomas clásicos son dolor abdominal y sangrado vaginal entre las 6 y las 10SDG
(retraso menstrual). En las pacientes que tienen rotura de alguna trompa de Falopio, el
dolor puede ser persistente y severo, a menudo unilateral y con aumento progresivo de la
intensidad, sin embargo, el dolor unilateral no siempre es indicativo de embarazo
ectópico, ya que al comienzo del embarazo es común presentar dolor referido a un quiste
del cuerpo lúteo ovárico
El shock hipovolémico y el dolor referido al hombro, el cual es secundario a la irritación
diafragmática, son signos indirectos de un embarazo ectópico roto
Hallazgos frecuentes durante la exploración física, especialmente cuando el embarazo
ectópico está roto, podemos encontrar dolor a la movilización del cuello uterino y
ocasionalmente, una masa anexial palpable, así como hipersensibilidad abdominal
significativa y datos sugestivos de hipotensión arterial

Diagnóstico

Diagnóstico Tipo de embarazo

Hallazgos físicos, ecografía transvaginal y

medición del nivel de B-hCG en suero,
Embarazo tubárico
progesterona sérica, sonografía
transvaginal
Ecografía transvaginal, criterios
- Útero vacío
- Saco gestacional separado del
endometrio y >1 cm alejado del
borde más lateral de la cavidad
uterina, y un manto miometrial
delgado <5 mm Embarazo intersticial
- Línea ecogénica, “signo de línea
intersticial” que se extiende
desde el saco gestacional hasta
la cavidad endometrial
Análisis séricos de B-hCG
Resonancia magnética
Síntomas ausentes o imprecisos
Las pruebas de laboratorio son poco
informativas, aunque los niveles de alfa-
Embarazo abdominal
fetoproteína sérica materna pueden ser
elevados
Clínicamente, se pueden palpar las
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posiciones fetales anormales o se
desplaza el cuello uterino
Examen ecográfico de rutina Embarazo con cicatriz de cesárea
Examen con espéculo, la palpación y la
Embarazo cervical
TVS.
Criterios de Spiegelberg
1) Tubo ipsilateral está
intacto y es distinto del ovario
2) Embarazo ectópico ocupa el
Ovario
Embarazo ovárico
3)Embarazo ectópico está conectado
por el ligamento utero-
ovárico al útero
4) Tejido ovárico en medio del tejido
placentario.

Complicaciones
Rotura de la trompa de Falopio y el hemoperitoneo, basado en signos vitales y
descompensación hemodinámica no tienen una gran sensibilidad diagnóstica señalan
Hicks y Brennan
- La rotura de la trompa se produce por fisuración o agrietamiento por un fallo de
la apoptosis, fenómeno que existe en los tejidos maternos y fetales sobre todo en
el embarazo en etapas iniciales, entonces el tejido trofoblástico tendría mayor
persistencia y agresividad terminando con la rotura de la trompa
Los accidentes del embarazo ectópico
- Muerte ovular precoz: formándose el hematosalpinx, al desprenderse el huevo y
los residuos vellositarios, con lesiones del lecho placentario que originan
reacciones fibrosas tardías, produciendo obstrucción total o parcial de la trompa y
del cierre de los extremos de esta
- Aborto tubárico: forma más habitual de terminar el embarazo ectópico, más
frecuente en las variedades infundíbular, ampular e ístmico-ampular y puede ser:
o Completo: cese de la hemorragia y desaparición de los síntomas
o Incompleto: persistiendo la hemorragia por fragmentos ovulares que
pueden llegar a la formación de pólipo placentario
- Rotura tubárica: pude ocurrir a cualquier nivel, en estas variedades (ístmicas, en
las primeras 5 SDG e intramurales, entre las 8 y 16 SDG). La hemorragia si es
abundante por rotura de arterias que son ramas del territorio vascular ovárico y
uterino, por lo que la hemorragia con frecuencia es fatal. Este sangrado puede
formar un hematocele difuso o un hematoma intraligamentoso
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Manejo del embarazo ectópico

Tratamiento Tipo de embarazo

Tratamiento quirúrgico
- Salpingostomía: pequeño embarazo sin
rotura
Embarazo túbarico
- Salpingectomía: resección tubárica se
puede utilizar para embarazos ectópicos
con rotura y sin rotura
Rsección cornual o cornuostomía se
puede realizar mediante laparotomía o
Embarazo intersticial
laparoscopia, según la estabilidad
hemodinámica de la paciente

Histerectomía es una elección

inicial aceptable en aquellos que desean la
esterilización
Preservación de la fertilidad incluyen
metotrexato sistémico
o inyectado localmente, solo o combinado con Embarazo con cicatriz de cesárea
cirugía conservadora
- Legrado por succión guiado visualmente
- Extirpación histeroscópica
- Extirpación ístmica por vía abdominal
o vaginal

Tratamiento conservador: medicamento también

inyectado directamente
en el saco gestacional, solo o con dosis
sistémicas o la la infusión de MTX combinada
Embarazo cervical
con la embolización de la arteria uterina,
“quimioembolización”
Tratamiento quirúrgico: legrado
por succión o una histerectomía
Depende de la edad gestacional
Los principales objetivos quirúrgicos implican la
entrega del feto y una evaluación cuidadosa de Embarazo abdominal
la implantación placentaria sin
provocar hemorragia
Quirúrgico: resección de cuña ovárica o
cistectomía, mientras que las lesiones Embarazo ovárico
más grandes requieren ooforectomía
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Bibliografía
1.- Hu H, Sandoval J, Hernández AG, Vargas J. Embarazo ectópico: revisión bibliográfica
con enfoque en el manejo médico. Revista Clínica HSJD. 2019;9(1):28-36.
2.- Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham F. Embarazo
Ectópico. Williams/Ginecología. Primera Edición. México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S.A. de C.V; 2009. p 157.
3.- Salazar R, De Pablo JL, Cuadra M, Fernández A. Casuística del embarazo ectópico en
nuestro medio. Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2003;46(12):533-540.
4.- Doroszewska K, Milewicz T, Bereza T, Horbaczewska A, Komenda J, Klosowicz E.
Cesarean scar pregnancy-various methods of treatment. Folia Medica Cracoviensia.
2019;59(2):5-14.
5.- Fernández C. El embarazo ectópico se incrementa en el mundo. Revista Cubana de
Obstetricia y Ginecología. 2011:30(1)84-99.
6.- Lurie S. The history of the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy: a medical
adventure. EJOG. 1992;43(1):1-7. 7.- Cearra I, Da Silva A, De Luis N, Dominguez I.
Pasado, presente y futuro del embarazo ectópico. Gac Med Bilbao. 2009;106(2):53-60.