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Nº desolicitud
FORM.SPVS/IP-002
NUA
FORMULARIO DE REGISTROSEGURO SOCIAL OBLIGATORIO
DIRECCIÓN ACTUAL DEL AFILIADO
DEPARTAMENTO:ZONA:DEPARTAMENTO:ZONA:PROVINCIA:CALLE/AVENIDAPROVINCIA:CALLE/AVENIDASECCIÓN:NÚMERO:SECCIÓN:NÚMERO:CANTÓN:CASILLA:CANTÓN:CASILLA:TELÉFONO:E-MAIL:TELÉFONO:E-MAIL:CODIFICADORCODIFICADORGEOGRÁFICOGEOGRÁFICO
(LLENADO POR LA AFP)(LLENADO POR LA AFP)
DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO
Nº 1116653
2. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO
(* LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS DE ACUERDO AL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
PROFESIÓN:OCUPACIÓN:
*DOCUMENTO DE IDENTIDADESTADO CIVIL
*C.I*PASAPORTE*EXPEDIDO EN:SOLTEROCASADOVIUDODIVORCIADOCONVIVIENTE*RUN*CARNET DE EXTRANJERO*Nº DE CÉDULA TEMPORALDEL AFILIADO*NACIONALIDADSEXOMF*FECHA DE NACIMIENTO:DIA:MES:AÑO:*LUGAR DE NACIMIENTO APELLIDO DE CASADA*PRIMER APELLIDO*SEGUNDO APELLIDO*1ER NOMBRE*2DO NOMBRE
1. TIPO DE AFILIACIÓN1.1 TIPO DE VÍNCULO LABORAL (Del empleo principal)
DEPENDIENTE ANTIGUODEPENDIENTE:PÚBLICOPRIVADONUEVO DEPENDIENTEORGANISMO INTERNACIONALINDEPENDIENTE
(COTIZÓ AL SISTEMA DE REPARTO) AFP/AFI/01A NOTA: EL AFILIADO SÓLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO. LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIÓN DEBEN RAYARSE CON UNA LÍNEA HORIZONTAL
¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR ADJUNTO EL FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE DERECHOHABIENTES!
ORIGINAL OFICINACENTRAL DE AFP1ª COPIA AFILIADO2ª COPIA EMPLEADOR
FECHA DE AFILIACIÓNFECHA DE REGISTRO:
(FECHA DE INICIO
(FECHA DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE REGISTRO)
DE COTIZACIONES AL SSO)
LUGAR DE REGISTRO:
MMAAAADDMMAAAADDNOMBRE O RAZÓN SOCIAL:TIPO DE IDENTIFICACIÓN:RÓTULO O NOMBRE COMERCIAL:RUCNITGOBSUPNOMBRE AGENCIA O SUCURSAL:NÚMERO:
 
4. INFORMACIÓN DE VÍNCULO LABORAL (EMPLEADOR)
Si trabaja en más de un lugar, por favor llenar el formulario con más de un empleador.
RESIDENCIALUGAR DE TRABAJOCASILLA DEL AFILIADO
3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE AL QUE SE LE ENVÍE LA CORRESPONDENCIA
CÓDIGO DEL PROMOTOR AFP.NOMBRE Y APELLIDO DEL PROMOTOR:RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMULARIO DEFIRMA DEL PROMOTORSOLICITUD DE REGISTROFIRMA Y SELLO DEL EMPLEADORFIRMA DEL AFILIADODECLARACIÓN JURADA QUE NO ESTÁ AFILIADO A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOSHUELLA DIGITAL
SÓLO PARA AFILIADOS QUE NO CUENTAN CONDOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
FOTOGRAFÍA
DE AFILIADOS QUE NO CUENTAN CONDOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
0 1
2 0 2 2
0 1
1 2
1 2
2 0 2 2
SANTA CRUZ DE LA SIERRA
X
X
SANTA CRUZ
X
 ANDRES IBAÑEZ
BOLIVIANO
SANTA CRUZ DE LA SIERRA
 ANDRES IBAÑEZ
SANTA CRUZ DE LA SIERRA
 ANDRES IBAÑEZ
360
SAN MARTIN
zabala@gmail.com
X
ZABALA S.R.L
COMPRA Y VENTA DE ROPA DEPORTIVA
ZABALA S.R.L
134589436888
BELZABETH QUIROGA PALENQUE
X
26
CARMELO
SOSA
 ROBLES
8456732
ENCARGADO DE ALMACEN
ENCARGADO DE ALMACEN
03
 11
 1995
 AV. MARISCAL
69653278
121607311602
COMPRAY VENTADE ROPADEPORTIVA2022
 
5

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