DELEGACIÓN TEXCOCO ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS

R.F.C CRM 670210 9K6
Certificado Médico N° 94008  
94008

NOMBRE: ___________________
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__ SEXO: M F EDAD:________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)
DOMICILIO: ___________________
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Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________ GRUPO/RH:_______________________________
GRUPO/RH:__________________________________
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Día
DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ Mes
ISSSTE ________ Año
ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
NOMBRE: ___________________
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___ PARENTESCO: ______________________________
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Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
SIGNOS VITALES: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________
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ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO _________________

SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS_____

ESCARLATINA_______OTRAS______________________
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CIRUGIAS: SI _______ NO ____________________

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ALERGIAS: SI________ NO_________________________

NO___________________________________________
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TRANSFUCIONES: SI_____ NO_____________________

NO________________________________________
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ENFERMEDADES ACTUALES
AC TUALES D
DEE IMPORTANCIA: ___________________________
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MEDICACIÓN ACTUAL: ____________________________________

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6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICION

CONDICIONES
ES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:
SON:
EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )

ESPECIFIQUE:________________________________
ESPECIFIQUE:__________________________________________________
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7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS

ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ____________________
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EL QUE SUSCRIBE C: ______________________________
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__________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER
EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICA
HABERSEPRACTICADODO EXAMEN MÉDIC
MÉDICO
O MINUCIOSO
MINUCIOSO,,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO_______
APTO_____ __ NO APTO _______ PARPARAA __________________________________
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OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER

OBSERVACIONES: CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA
OBSERVADA EN EL PACIENTE
PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ___________________
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SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN

TEXCOCO MÉXICO A _________ DE _________________

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_____ DE ____________ FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO
AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
 

DELEGACIÓN TEXCOCO ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS

R.F.C CRM 670210 9K6
Certificado Médico

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332