CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6
Tiene anexo
1 2
N° ANEXOS 3
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS

(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA 18L E 443326 N 8693152 (m.s.n.m) 3583
402 A.Tiene? D. Acción
C1.
B. Unidad C. Cantidad
CARACTERÍSTICAS Cantidad
SI NO Medida total3
afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
c. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
c.2 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Lecho filtrante 1 2 m3 5.26 5.26 1 2 3 4 Evidencia daños. Requiere Mto. y reposic. material de filtro para
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

b. Sello de protección 1 2 m3 1.23 1.23 1 2 3 4 Evidencia daños. Reposicion (inc. Alero, L = 2.40 m)
c. Zanja de coronación 1 2 m 10.00 10.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de zanja de coronacion
d. Cámara húmeda 1 2 m2 8.48 8.48 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (ext.). Inc. alero y sello prot.
e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
f. Caja de válvulas 1 2 m2 3.32 3.32 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
h. Válvulas están operativas 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engrase.
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 6.00 6.00 1 2 3 4 Evidencia daños. Reemplazo de Tuberia de 3 pulg.

j. Dado de protección en salida de 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de dado de C° de 0.25 x 0.25
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 m 24.00 24.00 1 2 3 4 Requiere instalación de cerco de proteccion
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
1 2
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 3 4

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
ACCIÓN: I=Instalación, R=Reemplazo, MP=Mantenimiento Preventivo, MC=Mantenimiento Correctivo
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros 1 2 No se aprecia ninguno de los contaminantes mencionados.

contaminantes de minerales pesados

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 Solo se aprecia la presencia de plantas pequeñas.

1
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E 443326 N 8693152 (m.s.n.m) 3583
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E 443453 N 8693116 (m.s.n.m) 3571

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01)
443539 8693259 Altura 3549
E N
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
443635 8693351 3522
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E 443748 N 8693425 (m.s.n.m) 3492
405 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Canti dad C1. Canti
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO dad
SI NO Medi da total
afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 m 750 10.00 1 2 3 4 Evidencia daños. Tuberia de 2" expuesta, L = 10 m.
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2 3 4 No es necesario
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2 3 4 No es necesario
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 4 No es necesario
c. Válvulas de aire 1 2 und 1.00 1.00
|1 2 3 4 Requiere instalacion de valula de aire de 1/2"
d. Válvulas de purga 1 2 und 1.00 1.00
|1 2 3 4 Requiere instalacion de valula de purga de 2"
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 m2 0.64 0.64 1 2 3 4 No presenta daños. Requiere pintura en muro exterior.
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura anticorr., T-metalica de 0.60 x 0.60 m
g. Cámaras rompe presión 1 2 m2 4.00 0.25 1 2 3 4 Evidencia daño. Resane de fisuras en muro interior.
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1
h1. Tapa sanitaria 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura anticorr., T-metalica de 0.60 x 0.60 m
h2. Tubo de rebose 1 2 m 0.45 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia en buen estado.
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 m 2.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia en buen estado.
h4. Dado de protección 1 2 und 1.00 1.00 |1 2 3 4 Requiere instalación de dado de C°S° de 0.25 x 0.25

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE 407 Coordenadas UTM Altura
406 RESERVORIO 1 45.74 m3 E 443748 N 8693425 (m.s.n.m) 3492 msnm

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD
(pulgadas) Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
(metros)
Entrada
408 PVC 3.50 2" 1 2 3 Tuberia en buen estado operativo.
|
Salida
409 PVC 4.50 2" 1 2 3 Tuberia en buen estado operativo.
|
410 Desague PVC 4.00 2" 1 2 3 Tuberia en buen estado operativo.
|
Rebose
411 1 2
PVC 2.00 2"
|3 Tuberia en buen estado operativo.

412 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. D. Acción

Medida total Cantidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO afectada DESCRIPCIÓN
SI NO I R MP MC

a. Cerco de protección 1 2 34.00 34.00 1

| m
|2 3 4 Evidencia daños. Reemplazo cerco de alambre de puas por malla
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 m2 0.49 0.49 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura anticorrosiva en T. metalica, 0.70 x 0
| |
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamien 1 2 0.50 0.50 1 2
| m2
|3 4 No presenta daños. Pintura anticorrosiva en T. metalica, ø = 0.80
d. Estructura del reservorio 1 2 54.98 54.98 1 2
| m2
|3 4 No presenta daños. Pintura en muro exterior.
e. Interior de la estructura 1 2 47.69 47.69 1 2 3
| m2
|4 Evidencia daño. Tarrajeo interno c/impermeabiliz. Di=4.6 m, H=3.
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalacion escalera movil para ingreso al interior
| |
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 6.00 2.00 1 2 3
| m
|4 Evidencia daños. Requiere reemplazo de 2.00 m de tuberia de 3".
h. Nivel estático 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de nivel estatico.
| |
i. Dado de protección en la salida de limpia y 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de dado de C°S° de 0.25 x 0.25
| |
j. Grifo de enjuague 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de grifo de enjuague.
| |
k. Tubería de ventilación 1 2 und 2.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
|
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Evidencia daños. Requiere reemplazo de canastilla PVC 3".
| |
m. Sistema de cloración 1 2 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere Instalacion de sistema de cloracion.
| und |
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2 No se aprecia ninguno de los contaminantes mencionados.
|
b. Excrementos y charcos de agua 1 2 Se aprecia la presencia de charco de lodo alrededor del reservorio.
|

2
 |
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
414 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E 443748 N 8693425 (m.s.n.m) 3492 msnm

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) E N Altura
CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas - - (m.s.n.m)

Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E 444967 N 8693045 (m.s.n.m) 3406 msnm

C1.
415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad Cantidad
D. Acción
Medida total afectada DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO I R MP MC
SI NO
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC
|1 2 m 2698.20 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia PVC de 2", en estado bueno.
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
a.3 Tubería HDPE 1
|2 1 2 3 4 No es necesario
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
d. Caja de válvulas de aire 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
e. Válvulas de purga 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalación de valvula de purga.
| |
f. Caja de válvula de purga 1
|2 und 1.00 1.00
|1 2 3 4 Requiere instalación de caja de valvula de purga.
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1.00 1.00 1
| und
|2 3 4 Evidencia daños. Reemplazo de tapa de C° por una metalica
b. Válvula flotadora 1 2 1.00 1.00 1 2 3
| und |4 Eviencia daños. Valvula Flotadora deteriorada.
c. Válvula de control 1 2 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Sólo requiere engrase
| und
|
d. Tubo de rebose 1 2 1.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños
| und
e. Tubo de desagüe y limpieza
|1 2 m 3.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños
| und
g. Cámara húmeda 1 2 und 1.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños
|
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2 3 4 No es necesario por la ubicación de la camara.
|

EVALUACIÓN DEL DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

416 SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de
agua en las tuberías No se verifica la presencia de fugas de agua en las tuberia.

b. Existe tubería
expuesta Se verifica que no existe tuberoa expuesta.

c. Existen zonas de
deslizamiento No existen zonas de deslizamiento.

d. Otros……

417 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere
intervención con 1
PIP

Según la evaluacion descrita, requiere intervencion con Mantenimiento Correctivo.

Requiere alguna
2
intervención |

No requiere
intervención. 3
Está operativo

3
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CRP T-7

4
5
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN N° 2
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6 0 1

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
401 Coordenadas UTM E N Altura
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? C1. D. Acción

B. Unidad C. Cantidad
CARACTERÍSTICAS Cantidad
SI NO Medida total
afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
c. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
1. Manantial de fondo

c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4

concentrado/difuso

c.2 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4

c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Lecho filtrante 1 2 m3 1.56 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
b. Sello de protección 1 2 m3 0.98 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
c. Zanja de coronación 1 2 m 10.00 10.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de zanja de coronacion
2.Manantial de ladera

d. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
concentrado/difuso

m2 8.48 8.48 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)

e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
f. Caja de válvulas 1 2 m2 0.90 0.90 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
h. Válvulas están operativas 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engrase.
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 6.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
j. Dado de protección en salida de 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalac. de dado de C° de 0.25 x 0.25
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 m 24.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2 3 4

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de 1 2 No se aprecia presencia de residuoa solidos.

minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 No existe plantas que desfavorescan la recarga acuifera.

6
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN N° 3
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6 0 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS

401 Coordenadas UTM E N Altura

(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. D. Acción

CARACTERÍSTICAS Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total
afectada I R MP MC
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
c. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
1. Manantial de fondo

c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4

concentrado/difuso

c.2 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4

c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Lecho filtrante 1 2 m3 1.56 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
b. Sello de protección 1 2 m3 0.98 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
c. Zanja de coronación 1 2 m 10.00 10.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de zanja de coronacion
2.Manantial de ladera

d. Cámara húmeda 1 2 8.48 8.48 1 2 3 4

concentrado/difuso

m2 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)

e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
f. Caja de válvulas 1 2 m2 0.90 0.90 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
h. Válvulas están operativas 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engrase.
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 6.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
j. Dado de protección en salida de 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalación de dado de C° de 0.25 x 0.25
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 m 24.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2 3 4

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
minerales pesados 1 2 No se aprecia presencia de residuoa solidos.
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 No existe plantas que desfavorescan la recarga acuifera.

7
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO
ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 6 N° 2
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6 0 3

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) E N Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas 443635 8693351 (m.s.n.m) 3522

A.Tiene? D. Acción
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad C. Cantidad
C1.
Medida total Cantidad
SI NO afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura anticorr., T-metalica de 0.60 x 0.60 m
h2. Tubo de rebose 1 2 m 0.45 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia en buen estado.
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 m 2.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia en buen estado.
1 2 1.00 1.00
h4. Dado de protección und |1 2 3 4 Requiere instalacion de dado de C°S° de 0.25 x 0.25

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) E N Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1.
Cantidad
Medida total
SI NO afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4
h4. Dado de protección 1 2 1 2 3 4

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) E N Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

D. Acción
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?
B. Unidad C. Cantidad
Medida total C1.
SI NO Cantidad I R MP MC DESCRIPCIÓN
afectada
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4
h4. Dado de protección 1 2 1 2 3 4

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) E N Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? C1. D. Acción

B. Unidad C. Cantidad
Cantidad
SI NO Medida total afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4
h4. Dado de protección 1 2 1 2 3 4