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    Hclfor-002-06 Consentimiento Informado Trabajo Social

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para intervenciones de trabajo social realizadas en el hogar del paciente. El paciente o su representante legal autoriza al profesional de la IPS CARE24 a realizar una visita domiciliaria con el propósito de recolectar datos para diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. También autoriza la toma de fotografías, grabaciones de audio o video, y el uso de la información recopilada con fines médicos y de salud pública. El paciente entiende que la información podría ser compart

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    Hclfor-002-06 Consentimiento Informado Trabajo Social

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    Título original

    35._HCLFOR-002-06_CONSENTIMIENTO_INFORMADO_TRABAJO_SOCIAL

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO TRABAJO SOCIAL

    VERSIÓN 01 PAGINA 1 de 2
    CÓDIGO: HCFOR-002-06
    FECHA: ABRIL del 2018

    Fecha: __________________

    Nombre Del Paciente: ________________________________________________

    Tipo Y Numero De Identidad: __________________________________________

    Yo __________________________________, identificado (a) con cedula de


    ciudadanía No. __________________ expedida en ________________, presto
    voluntariamente mi consentimiento para realizar intervención por trabajo
    social, al paciente, del cual soy responsable o para intervención propia,
    por parte del profesional de la IPS CARE24, en mi residencia ubicada en:
    _________________________________________________.
    Estoy informado que las intervenciones pueden llegar a requerir presencia
    de otras personas del núcleo familiar.
    He recibido la información clara, necesaria y completa sobre el propósito de
    la VISITA DOMICILIARIA y sobre las condiciones éticas que le guiarán y
    que los datos allí recolectados podrán ser conocidos por el personal de la
    IPS CARE24.
    Autorizo la toma de fotografías y grabación de audio o video según el caso.
    Así mismo, autorizo la utilización de la información con fines de diagnóstico,
    tratamiento y seguimiento.
    Soy consciente que el colaborador dentro de su ética profesional y
    responsabilidad con los entes reguladores en salud está en la obligación de
    reportar aquellos eventos de salud pública que se presenten.

    Nombre y firma de quien autoriza: ______________________________


    Parentesco (si aplica): ___________________________________
    Firma: _______________________________
    C.C ___________________________

    Nombre del profesional: ____________________________


    Firma: ____________________________
    Cargo: ______________________
    CONSENTIMIENTO INFORMADO TRABAJO SOCIAL
    VERSIÓN 01 PAGINA 2 de 2
    CÓDIGO: HCFOR-002-06
    FECHA: ABRIL del 2018

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