Psicología clínica- 1

Facultat de Psicologia
Departament de Psicologia Clínica i
Psicobiologia

LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Y DE LA SALUD
Arturo Bados
10 de noviembre de 2016

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................ 1
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD ..... 2
ACTIVIDADES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS Y DE LA SALUD ..................................... 4
Evaluación .................................................................................................................................... 4
Tratamiento, prevención y promoción ........................................................................................ 4
Investigación ................................................................................................................................ 7
Enseñanza ..................................................................................................................................... 7
Asesoramiento .............................................................................................................................. 8
Dirección y gestión....................................................................................................................... 8
NIVELES DE INTERVENCIÓN .................................................................................................... 8
Intervención en pareja o familia ................................................................................................... 9
Intervención en grupo................................................................................................................... 9
Intervención en la comunidad .................................................................................................... 11
ÁREAS DE APLICACIÓN ........................................................................................................... 11
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 13

INTRODUCCIÓN
Los trastornos psicológicos son muy frecuentes; en el término de un año afectan a cerca de
un 33% de la población adulta mundial (Kessler y Üstün, 2008) y a un 38% de toda la población
europea (Wittchen et al., 2011). Además, constituyen uno de los principales problemas en el ám-
bito de la salud. Collins et al. (2011) han publicado un estudio en la prestigiosa revista Nature, en
el que han participado investigadores y expertos de más de 60 países. Los autores indican que, a
nivel mundial, los trastornos mentales (depresión, dependencia del alcohol, esquizofrenia, de-
mencia, epilepsia, etc.) constituyen el 13% de la carga global de enfermedades1, por encima del
cáncer y de los trastornos cardiovasculares. Asimismo, estiman que hacia el año 2020 el suicidio

1
La carga de enfermedad es el impacto de un problema de salud medido a través de indicadores tales como los
años perdidos por mala salud, discapacidad o muerte prematura, el coste económico, los días de trabajo perdidos
o la pérdida de productividad laboral.
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causará 1,5 millones de muertes cada año y, además, entre 15 y 30 millones de personas harán un
intento de suicidio.

A nivel europeo, el ambicioso estudio de Wittchen et al. (2011) ha puesto de manifiesto que:
1) Los trastornos cerebrales son los principales contribuyentes a la carga total de enfermedad en
Europa; representan el 27% de esta carga. 2). Los trastornos mentales explican el 76% de la carga
de los trastornos cerebrales y el 20% de la carga total. 3) El principal trastorno contribuyente a la
carga de los trastornos cerebrales es la depresión unipolar (27%), seguido, a más larga distancia
por las demencias (14%), el trastorno por uso del alcohol (13%) y el derrame cerebral (10%). El
36% restante de la carga es explicado por otros trastornos mentales, neurológicos y neuropsiquiá-
tricos.

La resolución del Parlamento Europeo, de 19 de febrero de 2009, sobre la salud mental

(2008/2209(INI)) (Diario Oficial de la Unión Europea, 2010/C 76 E/05) señala que el coste eco-
nómico de los problemas de salud mental se estima entre el 3% y el 4% del PIB de los Estados
miembros. En el año 2006 el coste de los trastornos mentales para la UE fue de 436.000 millones
de euros, la mayor parte debido a las bajas laborales y a la concesión de jubilaciones anticipadas y
por invalidez. Asimismo, el informe presentado por el Grupo de Política de Salud Mental del
Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Eco-
nomic Performance’s Mental Health Policy Group, 2006) indica que el 40% de las personas que
perciben algún tipo de ayuda económica por incapacidad lo hacen por la presencia de un
trastorno mental. Además, sólo una de cada cuatro personas que presentan depresión o ansiedad
crónica recibe algún tipo de tratamiento y, con frecuencia, consiste en la prescripción de medica-
ción. Abundando más en esto último, los datos de Wittchen y Jacobi (2005, citado en Wittchen et
al., 2011) indican que sólo el 26% de las personas con trastornos mentales son tratadas por
un profesional de la salud, hay un retraso de años entre el comienzo del trastorno y la aplicación
del tratamiento y la calidad de muchos de los tratamientos aplicados es cuestionable.

Collins et al. (2011) plantean entre los principales objetivos en salud mental y neurológica
para la próxima década los siguientes: 1) identificar los factores de riesgo y los factores de pro-
tección, 2) mejorar las estrategias de prevención y potenciar la aplicación de intervenciones tem-
pranas, por ejemplo en los servicios de Atención Primaria, 3) diseñar tratamientos más eficaces y
facilitar el acceso de la población a la atención sanitaria, 4) aumentar la concienciación social y
establecer programas para luchar contra la discriminación social, 5) aumentar los recursos huma-
nos y mejorar la formación de los profesionales de la salud para implementar tratamientos basa-
dos en la evidencia científica y 6) integrar los trastornos de salud mental con otros trastornos de
larga duración y, en este sentido, equiparar la inversión en salud física y mental en las áreas de
investigación, formación, tratamientos y prevención.

En este contexto, la psicología clínica y de la salud y los tratamientos psicológicos tienen un

papel importante. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo
de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria publicada en el año 2008 indica
textualmente: “Los resultados publicados de estudios que preguntan a las personas que acuden a
Atención Primaria indican que, o bien éstas aceptan positivamente las intervenciones psicológi-
cas, o prefieren las terapias psicológicas a los tratamientos farmacológicos como una modalidad
de tratamiento para los trastornos de salud mental”.

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Y

DE LA SALUD
La intervención psicológica consiste en la aplicación de principios y técnicas psicológicos
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por parte de un profesional acreditado con el fin de ayudar a otras personas a comprender sus
problemas, a reducir o superar estos, a prevenir la ocurrencia de los mismos y/o a mejorar las
capacidades personales o relaciones de las personas aun en ausencia de problemas. En general,
los campos de aplicación de la intervención psicológica son muy variados: clínica y salud, educa-
ción, área laboral, programas comunitarios, deporte.

Dentro de la intervención psicológica, la psicología clínica y de la salud ha sido definida

como aquella especialización de la psicología que aplica los principios, técnicas y conocimientos
científicos desarrollados por esta para evaluar, diagnosticar, explicar, tratar, modificar y/o preve-
nir las anomalías o los trastornos mentales2 o cualquier otro comportamiento relevante para los
procesos de salud y enfermedad, en los distintos y variados contextos en que estos puedan tener
lugar (Colegio Oficial de Psicólogos, 1998). Ejemplos: ayudar a una persona a reducir sus obse-
siones o a manejar los síntomas de colon irritable, a una familia conflictiva a comunicarse mejor,
a unos adultos para prevenir la ocurrencia de infartos, a adolescentes normales a mejorar sus habi-
lidades de relación heterosexual.

La terapia psicológica (psicoterapia) es una parte de la psicología clínica y de la salud en la

que un profesional cualificado emplea principios y técnicas psicológicos para ayudar a la perso-
na/s que consulta/n a reducir o resolver sus problemas y mejorar su calidad de vida mediante
cambios en sus pensamientos, sentimientos y conductas. Bernstein y Nietzel (1980/1988, pág.
320) han definido la terapia psicológica del siguiente modo:

1. La terapia psicológica consiste en una relación interpersonal entre por lo menos dos
participantes, uno de los cuales (el terapeuta) tiene un entrenamiento y experiencia es-
pecial en el manejo de los problemas psicológicos.
2. El otro participante es un cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocio-
nal, conductual o interpersonal y ha pasado a formar parte de la relación (terapéutica)
con el fin de resolver su problema.
3. La relación psicoterapéutica es una alianza de ayuda, pero con propósitos bien defini-
dos, en la cual se utilizan métodos de naturaleza psicológica con el objeto de provocar
los cambios que el cliente desea y el terapeuta aprueba.
4. Estos métodos se basan en alguna teoría formal acerca de los problemas psicológicos
en general y de la queja específica del paciente en particular.
5. Independientemente de las inclinaciones teóricas, la mayoría de los terapeutas em-
plean varias técnicas de intervención: fomentar la comprensión (insight), reducir el su-
frimiento emocional, fomentar la catarsis, proporcionar información nueva, diseñar ta-
reas fuera de la terapia y aumentar la fe de los clientes y sus expectativas de lograr cam-
bios.

Algunos autores han añadido que para poder hablar de terapia psicológica, esta debe estar
basada en una teoría científica de la personalidad, de sus trastornos y de la modificación de
estos, y debe presentar evaluaciones empíricas de sus efectos, positivos y negativos (Huber,
citado en Ávila, 1994, pág. 16). Esto es especialmente importante porque ya Parloff (citado en
Ávila, 1994, pág. 18) dijo: "No hay forma de psicoterapia que haya sido iniciada sin pregonar que
tiene ventajas terapéuticas únicas. Pero ninguna forma de psicoterapia ha sido abandonada a cau-

2
Sería mejor hablar de problemas psicológicos desde una perspectiva no patologizadora. En cualquier caso, no
hay que olvidar que los denominados trastornos mentales no son enfermedades o entidades debidas a causas
internas, sino problemas de comportamiento (emocionales, cognitivos, conductuales) caracterizados por la cova-
riación de ciertas conductas, que se derivan de factores biológicos, personales, interpersonales, sociales y am-
bientales, y que generan un malestar significativo y/o un deterioro en áreas importantes de funcionamiento.
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sa de su fracaso en cumplir lo que pregona".

La intervención psicológica formal no es sólo llevada a cabo por psicólogos clínicos, sino
también por psiquiatras y, según los países, trabajadores sociales, consejeros religiosos, conse-
jeros matrimoniales y enfermeras psiquiátricas. Por otra parte, no son sólo los profesionales
los que brindan asistencia psicológica, sino que puede darse la participación de paraprofesiona-
les más o menos entrenados (voluntarios, ex-pacientes, padres, maestros) bajo la supervisión de
un profesional.

ACTIVIDADES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS Y DE LA SALUD

Un psicólogo clínico y de la salud se dedica a una o más de las siguientes actividades: eva-
luación, tratamiento/prevención/promoción, investigación, enseñanza, asesoramiento y di-
rección/gestión (Bernstein y Nietzel, 1980/1988; Colegio Oficial de Psicólogos, 1998; Compass
y Gotlib, 2002/2003; Kendall y Norton-Ford, 1982/1988).

EVALUACIÓN

En el proceso de evaluación, el psicólogo clínico trata de identificar, especificar y cuantifi-

car las conductas, capacidades, problemas, recursos y limitaciones de una o más personas
así como las variables personales y ambientales que los mantienen, con la finalidad de expli-
car y modificar el comportamiento o llevar a cabo cualquier tipo de análisis o intervención psi-
cológica: diagnóstico (p.ej., a nivel clínico, pericial o institucional), pronóstico (predecir la evo-
lución de un problema o la respuesta a cierta intervención), orientación (aconsejar cierto tipo de
terapia o de carrera, ayudar a una pareja a decidir si se separa o no), selección (elegir o no a una
persona para un determinado tratamiento a investigar, para cierto trabajo o para otorgarle ciertos
permisos como el de armas o conducción de automóviles), valoración de los resultados conse-
guidos con la intervención.

De cara a conseguir los objetivos de la evaluación, se dispone de una serie de métodos bási-
cos: entrevista (al cliente y a otras personas), cuestionarios y escalas (al cliente y a otras perso-
nas), autoobservación, observación, pruebas cognitivas objetivas, registros psicofisiológicos,
pruebas médicas y datos de archivo/documentos históricos.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

En esta actividad, el psicólogo ayuda a otras personas a comprender sus problemas, re-
ducir o superar estos (tratamiento), prevenir la ocurrencia de los mismos (prevención) o me-
jorar las capacidades personales (promoción). Estos tres tipos de actuaciones se engloban bajo
el término más general de intervención.

Posibles ejemplos de este tipo de actividad son: ayudar a una persona a reducir su estado de
ánimo deprimido, a una pareja conflictiva a comunicarse mejor y saber negociar entre ellos, a una
persona a manejar su dolor crónico, a unos niños de un medio desfavorecido para prevenir el au-
mento de conductas agresivas incipientes, a una institución de ancianos a cambiar su funciona-
miento, a unos adolescentes a mejorar sus habilidades sociales, al público en general para que
adquiera o fomente ciertos hábitos de salud, etc.
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Se suele distinguir entre: a) Prevención primaria: intervención dirigida a evitar la aparición

de problemas (trastornos de ansiedad, drogadicción, SIDA, embarazos no deseados, trastornos
cardiovasculares, etc.). La prevención primaria debe distinguirse de la promoción de la salud, en
la cual la intervención se dirige a enseñar o potenciar repertorios saludables con el objetivo de
mantener la salud y mejorar la calidad de vida. b) Prevención secundaria: intervención dirigida
a identificar los problemas en la fase más temprana posible y a actuar lo más pronto que se pueda
sobre los mismos para que no se agraven. c) Tratamiento: intervención sobre problemas ya con-
solidados. d) Prevención terciaria: intervención dirigida a prevenir recaídas en un problema ya
tratado o a evitar complicaciones posteriores de problemas crónicos.

Se ha criticado la anterior clasificación de tipos de prevención y se ha dicho que sólo debería

hablarse de prevención en el caso de la prevención primaria. El tratamiento haría referencia a la
intervención sobre problemas incipientes o establecidos y el término de prevención terciaria que-
daría sustituido por el de mantenimiento. Dentro de esta nueva óptica se han distinguido tres
tipos de prevención: a) Universal: dirigida a la población en general sin que las personas hayan
sido seleccionadas por tener algún factor de riesgo para el trastorno que se quiere prevenir. b)
Selectiva: dirigida a personas que, por sus características sociodemográficas, familiares, ambien-
tales o estilo de vida, tienen un riesgo mayor que otras personas de desarrollar el trastorno (p.ej.,
aquellas con padres que presentan el trastorno). c) Indicada: dirigida a personas de alto riesgo
que ya presentan manifestaciones subclínicas precursoras del trastorno o en las que se ha detecta-
do algún marcador biológico que predisponga al mismo (p.ej., personas que han iniciado el con-
sumo de drogas en el caso del abuso o dependencia de sustancias). La prevención indicada se
conoce también con el nombre de intervención o atención temprana (Tortella-Feliu, 2002).

Existen diversos tipos de intervención: psicoanálisis, terapia psicodinámica, terapia de con-

ducta, terapia cognitivo-conductual, análisis transaccional, terapia sistémica, etc. La intervención
psicológica puede realizarse con individuos, parejas, familias, grupos y comunidades.

En cuanto a los lugares de intervención, esta puede llevarse a cabo en centros de salud men-
tal, servicios hospitalarios de psiquiatría, servicios psiquiátricos de especialidades médicas (me-
dicina interna, reumatología, rehabilitación, hematología, unidades de dolor y de cuidados palia-
tivos, etc.), consultas o unidades asistenciales privadas, centros de acción social, centros munici-
pales de promoción de la salud, instituciones o empresas con programas de prevención de pro-
blemas de salud y de promoción de la salud, centros de rehabilitación de personas con problemas
de salud o discapacidad, centros de drogodependencias, asociaciones de personas con problemas
de salud o trastornos del comportamiento, equipos deportivos, centros militares, centros educati-
vos y de atención psicopedagógica, centros de desarrollo infantil y atención temprana, centros de
educación especial, centros de asistencia al menor, residencias de personas mayores e institucio-
nes penitenciarias.

La intervención psicológica puede aplicarse para alcanzar metas más o menos limitadas o
ambiciosas: resolver conflictos inconscientes (enfoque psicoanalítico), ayudar a aceptarse a sí
mismo (terapia no directiva), integrar sentimientos conflictivos (terapia gestalt), encontrar un
significado a la vida (psicoterapia existencial), mejorar la comunicación dentro de una familia
(terapia sistémica), modificar creencias negativas (terapias cognitivas), lograr comportamientos
adaptativos (terapia de conducta) o conseguir combinaciones de estos objetivos (enfoques eclécti-
cos). Aunque estos son objetivos característicos de cada una de las orientaciones terapéuticas
citadas, esto no significa que no puedan ser asumidos y conseguidos por otras orientaciones.

La intervención puede aplicarse en régimen ambulatorio o de internado y ser conducida

por uno o más psicólogos constituidos en equipo. Puede durar desde una o unas pocas sesiones
(p.ej., en situaciones de crisis o asesoramiento) hasta varios años, aunque lo más frecuente es que
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se extienda de 5 a 50 sesiones de alrededor de 1 hora (2-2,5 horas, si el tratamiento es en grupo)

y de frecuencia semanal. El número de sesiones depende del tipo y número de problemas y de la
gravedad de los mismos. Las sesiones pueden ser desde poco o nada hasta muy estructuradas y
en ellas predominar la participación del paciente o del terapeuta. La terapia puede basarse princi-
palmente en la relación o apoyarse también en ciertas técnicas. Puede ser gratuita o más o
menos onerosa y sus resultados suelen ser positivos. De todos modos, al menos un tercio de los
pacientes no acepta o abandona el tratamiento, un porcentaje significativo (variable según los
trastornos) de los que lo siguen no cambian, unos pocos empeoran y entre los que mejoran, las
recaídas se dan con una cierta frecuencia, mayor o menor según los trastornos.

La intervención puede ser aplicada presencialmente o a través de medios como el teléfono,

correo, ordenador o internet (correo electrónico, videoconferencia, chat). Esta forma no pre-
sencial puede ser también complementaria a la terapia presencial, en cuyo caso parece especial-
mente beneficiosa. El cumplimiento del tratamiento mejora cuando se utiliza internet para apoyar
la realización de las actividades (especialmente en trastornos crónicos); este apoyo puede ser pro-
porcionado por el terapeuta, pero también por otros pacientes (comunidad virtual).

La intervención no presencial por sí sola es útil cuando el cliente: a) tiene dificultades

físicas o geográficas para acudir a la consulta del profesional o su problema se lo impide (p.ej.,
agorafobia o fobia social graves, b) quiere seguir la terapia con el mismo terapeuta, pero debe
ausentarse por traslado u otras causas, c) desea un anonimato mayor o total, d) es capaz de comu-
nicarse eficazmente a través de los medios técnicos citados, e) posee los recursos para manejar
sus problemas con el apoyo no presencial, f) presenta un trastorno no muy grave, g) desea sim-
plemente hacer una consulta o solicitar aconsejamiento psicológico. Aparte de las ventajas impli-
cadas en lo que se acaba de decir, la terapia no presencial facilita una comunicación más frecuen-
te y rápida (con la excepción del correo postal), favorece la autorrevelación de temas más íntimos
o difíciles de expresar al no estar presente el terapeuta y puede ser el primer paso antes de deci-
dirse a realizar una terapia presencial.

La intervención no presencial también tiene desventajas: a) se pierde parcial o totalmente

la comunicación no verbal, b) disminuye la espontaneidad y naturalidad, c) se requiere una gran
habilidad en la comunicación escrita para establecer una buena relación terapéutica, d) aumenta
la dificultad para evaluar con exactitud lo que le pasa al cliente cuando se emplean sólo medios
escritos y/o hay una pérdida de comunicación no verbal, e) si se emplean únicamente medios es-
critos, se transmite menos información y de forma más lenta, f) es más difícil enseñar técnicas
terapéuticas y controlar la marcha del tratamiento, g) en el caso de internet, se requiere una cierta
cultura informática y pueden darse casos de impostura tanto por parte de clientes (p.ej., menores
que se hacen pasar por adultos) como de terapeutas (p.ej., intrusos que se hacen pasar por profe-
sionales acreditados), y h) especialmente en el caso de internet, existe el problema de que otras
personas puedan acceder a la información transmitida, por lo que hay que adoptar las debidas
precauciones. El Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña ha elaborado unas recomendaciones
para la intervención psicológica mediante internet (Comisión Deontológica del COPC, 2001).

Por otra parte, existen programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material
de apoyo (cintas de vídeo y magnetofónicas, programas de ordenador, internet) y un contacto
mínimo con el terapeuta, ya sea directo o no presencial (unas 2-4 horas mediante teléfono o
correo electrónico). Se han obtenido resultados relativamente satisfactorios con programas de este
tipo dirigidos a trastornos fóbicos, de pánico y obsesivo-compulsivo, insomnio, pesadillas recu-
rrentes y depresión (Echeburúa y de Corral, 2001; Marks et al., 2003). Estos programas de auto-
ayuda se han mostrado moderadamente más eficaces que los grupos control y sus resultados se
mantienen a medio plazo; están especialmente indicados cuando si el trastorno no es muy grave,
no hay una depresión grave y los clientes están muy motivados y no pueden acceder a un trata-
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miento presencial con un terapeuta por razones geográficas, económicas o personales. Sin embar-
go, su eficacia puede ser menor que el de las intervenciones presenciales y puede aumentar el
número de personas que no aceptan o abandonan el tratamiento. Finalmente, los programas de
autoayuda puros, sin ninguna guía presencial o no presencial (teléfono, correo) por parte del
terapeuta, no parecen funcionar o lo hacen bastante peor (Febbraro et al., 1999; Fletcher et al.,
2005).

INVESTIGACIÓN

Algunos psicólogos clínicos se dedican a la investigación clínica. Las formulaciones teóri-

cas y los procedimientos de evaluación e intervención son empíricamente evaluados, es decir,
se valora su adecuación o eficacia utilizando una metodología científica (de tipo experimental
cuando es posible). Sin embargo, muchas investigaciones siguen presentando importantes dificul-
tades metodológicas.

Aunque algunos psicólogos siguen basándose únicamente en estudios de casos y en impre-

siones subjetivas, lo deseable es tener en cuenta los resultados de la investigación clínica, es-
pecialmente la realizada en circunstancias que resaltan su validez externa. Esto no es óbice para
reconocer que la propia práctica clínica proporciona ideas para refinar y mejorar los procedi-
mientos experimentalmente evaluados y que deben tomarse múltiples decisiones con relación a
aspectos que no han sido investigados o no lo han sido suficientemente.

Ejemplos de investigaciones importantes pueden ser la construcción y validación de prue-

bas psicométricas, el estudio de las causas y consecuencias de los trastornos psicológicos, la
comparación de tratamientos psicológicos y farmacológicos de distintos trastornos (p.ej., depre-
sión), el estudio de la eficacia de determinadas estrategias para mantener los resultados del trata-
miento, el análisis de la eficacia de ciertos tratamientos con menor participación del terapeuta, el
estudio de la relación entre ciertas características y comportamientos del terapeuta y los resulta-
dos del tratamiento, la eficacia comparativa de tratamientos estandarizados e individualizados, la
determinación del valor pronóstico de determinadas variables, el estudio de los mecanismos res-
ponsables de la eficacia de un determinado tratamiento, etc.

ENSEÑANZA

Esta actividad es común en los psicólogos clínicos empleados en universidades. Pero tam-
bién es frecuente que sea llevada a cabo por psicólogos en otras instituciones y centros priva-
dos. Materias que pueden impartirse son psicopatología, evaluación, terapia de conducta, psicote-
rapia dinámica, psicología clínica, psicología de la salud, personalidad, etc.

La enseñanza no se limita a estudiantes de psicología, sino que incluye a psicólogos en

ejercicio, a otros profesionales (como médicos, enfermeras, trabajadores sociales, maestros, poli-
cías) y al público en general. Pueden darse cursos sobre autoafirmación, sexualidad, comunica-
ción en la pareja y formas de hacer frente a la tensión, entre otros temas.

Un tipo especial de enseñanza es la formación de futuros psicólogos clínicos y la supervi-

sión sistemática, individual o en grupo, de los casos que llevan y de las investigaciones que reali-
zan. Esto requiere el empleo de instrucciones (y, si es posible, modelado), práctica, retroalimen-
tación (verbal y mediante grabaciones) y reforzamiento.
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ASESORAMIENTO

Se refiere a la ayuda y aconsejamiento que el psicólogo puede ofrecer a organizaciones

de distintos tipos: Instituto Nacional de Salud, compañías sanitarias privadas, escuelas, centros
de asistencia primaria, hospitales, cárceles, centros para drogodependientes, grupos de autoayuda,
unidades de geriatría, juzgados, etc. El aconsejamiento puede ser solicitado también por per-
sonas que trabajan en estas organizaciones o en centros privados y que desean mejorar su trabajo
o resolver ciertos problemas planteados en el mismo.

El asesoramiento puede ser de distintos tipos. El psicólogo puede tratar directamente o

aconsejar cómo se puede manejar un caso problemático sobre el que se le ha consultado (tra-
tamiento más aconsejable para un paciente, posibilidad de libertad condicional para un preso,
concesión de la tutela de un menor a uno u otro progenitor). Puede reunirse periódicamente con
los miembros de una institución para discutir métodos de manejo de los problemas que se
presentan con los pacientes, clientes o personal. En vez de centrarse en casos concretos, puede
dirigirse a los aspectos de la organización que están provocando los problemas; así, puede
elaborar un plan de evaluación para valorar los servicios de un centro de acogida de menores o
puede diseñar un plan para favorecer la congruencia en la aplicación del tratamiento entre dife-
rentes turnos de personal de un hospital.

El trabajo de asesoramiento o consultoría no es fácil porque el psicólogo es visto por el resto

del personal como un extraño y, a veces, como un intruso. Esto puede conducir a una falta de
colaboración o a una manipulación de la información por parte de las personas que ven amenaza-
dos sus empleos o consideran que se pone en duda su eficacia. El psicólogo puede convertirse en
un chivo expiatorio al que se echarán todas las culpas caso de que lo que propone no funcione,
aunque esto sea debido a la interferencia o sabotaje de parte del personal.

DIRECCIÓN Y GESTIÓN

Se refiere a la dirección y gestión de un organismo o institución e incluye funciones como

organización de recursos, coordinación de actividades del personal, distribución del presupuesto,
toma de decisiones sobre la marcha de la institución, redactar informes para las autoridades, pre-
sidir reuniones, manejo de conflictos entre el personal, contratación y despido de gente, trato con
otros directivos, recibir a visitantes importantes, representar a la institución en reuniones y ante el
gran público, delegar responsabilidades en personas o comités, etc. Un psicólogo puede formar
parte de uno de estos comités y ejercer también así funciones gestoras.

Como ejemplos de puestos directivos, un psicólogo puede ser director de un departamento

universitario de psicología, de un programa de postgrado en psicología clínica, de un centro de
asesoramiento para estudiantes, de un servicio de consulta externa en un hospital, de un centro de
salud mental, etc.

NIVELES DE INTERVENCIÓN
La intervención psicológica puede llevarse a cabo a distintos niveles: individual, parejas,
familias, grupos y comunidades. Estos niveles no son excluyentes; así, puede combinarse el tra-
tamiento en grupo con sesiones individuales. El nivel individual es uno de los más frecuentes, si
no el que más. El psicólogo trabaja con una persona para ayudarle a reducir o superar un tras-
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torno, eliminar o reducir comportamientos de riesgo, adquirir o potenciar hábitos saludables,

afrontar una enfermedad crónica, etc. De todos modos, en muchos casos puede ser útil contar con
la colaboración de personas allegadas. El resto de niveles se explican a continuación.

INTERVENCIÓN EN PAREJA O FAMILIA

Está recomendada cuando el problema es de dos o más miembros, y no sólo del supuesto
paciente, y los mencionados miembros están dispuestos a participar en la terapia. Esto último
es siempre lo más recomendable.

En la terapia de pareja y familiar se busca que los miembros implicados: a) se den cuenta de
su propia contribución al problema y de los cambios positivos que pueden realizar, y b) mejoren
sus pautas de comunicación e interacción de cara a la resolución del problema. La terapia en pare-
ja o familia puede ser precedida, seguida o acompañada de terapia individual para alguno de
los miembros, cuando estos presentan algún problema que no está relacionado con el sistema.

La terapia de pareja puede estar indicada cuando hay conflictos de valores, creencias,
estilos de vida o metas, o cuando hay problemas en las áreas de comunicación, afecto, fidelidad,
educación de los hijos, manejo del dinero, sexo, autonomía personal o dominio-sumisión.

La terapia de familia puede estar indicada cuando hay problemas de comunicación, crisis
familiares o problemas de algún miembro de la familia mantenidos por los patrones de interac-
ción familiar.

INTERVENCIÓN EN GRUPO

Esta modalidad de tratamiento depende de que se pueda contar con varias personas que pre-
senten problemas similares (p.ej., trastorno de pánico o, en programas transdiagnósticos, trastor-
nos de ansiedad en general o trastornos de ansiedad y depresión) o tengan un objetivo común
(p.ej., aprender habilidades de cuidado y educación de los hijos) y cuyas características no les
impidan la participación en el grupo o incidan negativamente en el funcionamiento de este. Siem-
pre que sea posible, parece recomendable conducir un tratamiento en grupo, ya que, en gene-
ral, es al menos igual de eficaz que el individual y presenta además una serie de ventajas adicio-
nales. También hay posibles inconvenientes que es necesario conocer para poder manejarlos caso
de que surjan.

Posibles ventajas de los grupos:

a) Descubrir que los propios problemas no son únicos, b) mayores expectativas de mejo-
ra, c) disponer de varios modelos, puntos de vista y fuentes de información y retroali-
mentación, d) mayor credibilidad de los puntos de vista acordados entre todos o suscritos
por una mayoría, e) aumento de la motivación debido al apoyo y presión del grupo, al
compromiso público delante de este y a la observación de los progresos de los otros.

f) Posibilidad de ayuda mutua dentro y fuera de las sesiones, g) facilitación de la inde-

pendencia respecto al terapeuta y de la confianza en los propios recursos, h) desarrollo de
habilidades sociales, i) sentirse parte de algo que se valora (cohesión; los miembros de
los grupos cohesivos se aceptan bien entre sí, se apoyan y están más dispuestos a escu-
char, participar y dejarse influir por los otros), j) potenciación de la liberación emocional.
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k) Aprendizaje de nuevas reglas básicas de la vida (esta es a veces injusta, no es posible

escapar de las penas y de la muerte, hay que afrontar los problemas), l) aprendizaje de
nuevos comportamientos, creencias y sentimientos en áreas que fueron problemáticas
desde la niñez o adolescencia (dependencia, rebelión sistemática ante la autoridad, riva-
lidad), m) ahorro de tiempo y esfuerzo por parte del terapeuta, y n) se trata a más perso-
nas y a un menor costo.

Posibles inconvenientes de los grupos:

a) La dinámica del grupo puede escapar al control del terapeuta, b) modelos de compor-
tamientos negativos que pueden contagiarse, c) consejos e información inadecuados por
parte de miembros del grupo, d) celos del progreso de otros o desmotivación al comparar
los propios avances con los de los demás, e) ansiedad creada por la situación de grupo
(p.ej., en personas con fobia social grave).

f) Pérdida de la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales (en estos

casos habrá que combinar el tratamiento grupal con el individual o llevar a cabo sólo este
último), y g) puede llegar a crearse un grado de cohesión tal dentro del grupo que algunas
personas pueden solucionar sus necesidades afiliativas básicas con un mínimo de esfuer-
zo y dentro del mismo grupo sin necesidad de establecer otras relaciones interpersonales.

El tratamiento grupal no es adecuado para pacientes prolijos, con rasgos paranoides o

narcisistas, no motivados o que requieren una gran atención, ya que no se van a beneficiar del
grupo o van a retrasar o impedir el progreso de este. Similarmente, otros pacientes inadecuados
para el tratamiento en grupo pueden ser las personas con fobia social grave (estarán tan ansiosos
que no cumplirán el tratamiento o lo abandonarán), con depresión grave (no se van a implicar y
pueden desmoralizar a los demás) o que siguen abusando de los fármacos psicotropos, drogas
y/o alcohol cuando desean tratar otros problemas (el abuso puede interferir con la resolución
de dichos problemas).

El tamaño del grupo puede ser de 5-7 personas, aunque ha llegado hasta 12. El grupo
debe ser lo suficientemente amplio como para facilitar el contacto con varias personas, pero no
tanto como para dispersar la atención del terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del
grupo o favorecer la aparición de miembros aislados. Es buena idea contar con un coterapeuta,
que puede ser un paraprofesional, ya que el trabajo para un solo terapeuta es difícil y cansado.
Para grupos más grandes de 6 personas es buena idea contar con un coterapeuta.

Las sesiones de grupo suelen durar alrededor de 2-2,5 horas, en vez de los 50-60 minutos de
las individuales, pero pueden reducirse a 30-45 minutos con aquellas personas que presentan difi-
cultades de concentración (p.ej., pacientes con esquizofrenia o deficiencia mental). Se recomien-
da que los clientes sean similares en ciertas características importantes (nivel sociocultural,
intervalo amplio de edad) y que el grupo esté relativamente equilibrado en cuanto a variables
como sexo y gravedad del problema abordado. Si una persona difiriera marcadamente del resto,
podría abandonar el tratamiento. De todos modos, no hay datos claros al respecto.

Para que un grupo funcione, tiene que conocer y cumplir ciertas normas: consentimiento
voluntario, asistencia a las sesiones, puntualidad, participación en el grupo, respeto a las interven-
ciones y opiniones de los otros, confidencialidad de lo tratado en el grupo y realización de las
actividades entre sesiones.

El terapeuta no debe ejercer el papel de un líder autoritario, pero tampoco permitir que
el grupo vaya a su libre albedrío perdiendo de vista los objetivos de la terapia y la forma más efi-
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caz de conseguirlos. Labores del terapeuta son establecer las normas de funcionamiento del
grupo, velar por su cumplimiento, moderar las intervenciones y controlar los factores que pueden
perturbar el funcionamiento del grupo y la consecución de las metas propuestas (clientes prolijos,
retroalimentaciones inadecuadas, formación de subgrupos, chivos expiatorios, etc.). Algo que
conviene conocer al respecto son los roles que surgen dentro de los grupos, tal como puede
verse en Kendall y Norton-Ford (1982/1988, págs. 636-638).

INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD

Mientras que en las intervenciones individuales o en grupo se ayuda a una o unas pocas per-
sonas, en las intervenciones en la comunidad se trata de modificar el medio en el que viven las
personas con la finalidad de ayudar a muchas personas a prevenir o resolver problemas o
adquirir nuevas capacidades. Hay dos formas básicas de modificar el medio físico y social:
introducir cambios en instituciones y programas existentes (hospitales, escuelas, centros de
salud mental, prisiones) o crear nuevos servicios y programas (pisos protegidos, grupos de au-
toayuda para padres que maltratan a sus hijos, programas de prevención del infarto, redes de apo-
yo social para personas mayores o solas).

Aunque las habilidades clínicas (p.ej., las de comunicación interpersonal y resolución de pro-
blemas) son igualmente útiles para las intervenciones comunitarias, estas requieren además una
competencia para entenderse con las organizaciones sociales.

Las intervenciones comunitarias tienen varios peligros de los que conviene ser consciente:
a) la intervención puede satisfacer no tanto los objetivos de los miembros de la comunidad, sino
los de la clase dirigente política y económica (clase alta y media-alta); b) la intervención puede ir
dirigida simplemente a cubrir un expediente sin que haya una intención verdadera de cambiar las
cosas (p.ej., ciertos programas de reinserción); c) la intervención puede estar muy centrada en los
efectos a corto plazo, olvidando los efectos a largo plazo y las posibles repercusiones de la inter-
vención en distintos sectores sociales.

Por último, el fracaso de una intervención comunitaria tiene mayores repercusiones que
las de una intervención con individuos, familias o grupos. Los posibles efectos perjudiciales
pueden afectar a más personas y además influir negativamente en la puesta en marcha o continua-
ción de otras intervenciones comunitarias que verán disminuir o desaparecer sus recursos.

ÁREAS DE APLICACIÓN
Podemos encontrar psicólogos trabajando en clínicas, hospitales, centros de salud (general o
mental), centros de tratamiento de drogodependencias, instituciones para personas con retraso
mental, centros de asistencia al menor, juzgados, instituciones penitenciarias, residencias de an-
cianos, centros militares, práctica privada, etc.

A continuación se enumeran muchas de las áreas y problemas en que la psicología clínica

y de la salud ha sido aplicada hasta el momento. Para más información, pueden consultarse Bar-
low et al. (2008), Kazdin (2003), Ortigosa, Quiles y Méndez (2003), Pérez et al. (2003a, 2003b,
2003c) y Roth y Fonagy (2005), entre otros.

ÁREA CLÍNICA

- Fobias y miedos específicos, fobias sociales, agorafobia.

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- Trastorno de pánico.
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastorno dismórfico corporal.
- Tricotilomanía.
- Trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo.
- Trastornos de adaptación
- Trastorno de ansiedad por separación.
- Trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno bipolar.
- Disfunciones sexuales (trastorno eréctil, eyaculación prematura, anorgasmia, vaginismo)
- Parafilias (paidofilia, exhibicionismo, fetichismo).
- Insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.
- Trastornos alimentarios: anorexia, bulimia, trastorno por atracón.
- Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados: trastorno de síntomas somáticos
(trastorno de somatización), trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría), trastorno de
conversión
- Drogodependencias: alcohol, tabaco, heroína, cocaína, cafeína, fármacos
- Juego patológico.
- Trastorno explosivo intermitente (ira, agresión).
- Víctimas de malos tratos y de abusos sexuales.
- Tartamudeo, tics, hábitos nerviosos (onicofagia, bruxismo)
- Mutismo selectivo.
- Enuresis y encopresis.
- Hiperactividad/impulsividad, déficit de atención.
- Trastorno negativista desafiante, trastorno de la conducta
- Problemas niños-padres: desobediencia, negativismo, rabietas, mentiras, robos.
- Discapacidad intelectual.
- Autoestimulación y autolesión.
- Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, autismo, psicosis infantiles.
- Duelo, culpabilidad.
- Trastornos de personalidad.

ÁREA DE SALUD

- Sistema cardiovascular: arritmias cardíacas, hipertensión esencial, migrañas, enfermedad de

Raynaud.
- Sistema neuromuscular: parálisis, paresis, espasticidad, temblores, tortícolis espasmódica,
espasmos, calambre del escribiente, síndrome temporomandibular, cefaleas tensionales.
- Sistema gastrointestinal: trastornos de la motilidad esofágica, colon irritable, úlceras pépticas,
colitis ulcerosa, incontinencia fecal, diarrea funcional, estreñimiento, náuseas y vómitos.
- Sistema genitourinario: retención urinaria, incontinencia urinaria, micción excesiva.
- Sistema nervioso central: epilepsia, demencias.
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- Sistema respiratorio: asma.

- Sistema dermatológico: neurodermatitis, urticaria, acné.
- Sistema visual: estrabismo, miopía, glaucoma.
- Sistema endocrino: diabetes.
- Sistema inmunológico: cáncer, SIDA.
- Dolor crónico, dismenorrea, fibromialgia.
- Obesidad.
- Facilitar el cumplimiento de los tratamientos médicos.
- Preparación para intervenciones quirúrgicas, partos o procedimientos diagnósticos agresivos.
- Ayuda en la recuperación y convalecencia.
- Apoyo en estados terminales.
- Reproducción asistida.

ÁREA DE PROBLEMAS COTIDIANOS (SIN DIAGNÓSTICO CLÍNICO)

- Ansiedad heterosocial, falta de aserción, déficit de habilidades sociales.

- Miedo a hablar en público, ansiedad ante los exámenes.
- Ataques de pánico.
- Bajo estado de ánimo.
- Problemas de pareja.
- Problemas de comunicación familiar.
- Organización del tiempo.
- Toma de decisiones.
- Baja autoestima.

PROMOCIÓN DE RECURSOS EN PERSONAS O COLECTIVOS SANOS

- Entrenamiento en resolución de problemas o habilidades sociales a adolescentes.

- Entrenamiento a voluntarios (por ejemplo, a personas que trabajan con enfermos de Alzhei-
mer).
- Entrenamiento a policías.
- Entrenamiento a deportistas.
- Entrenamiento a maestros (control del estrés, afrontar situaciones difíciles con los alumnos).
- Entrenamiento a médicos, enfermeras y cuidadores.

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