Capitulo 6 ‘Manual de Cirugia del Trauma Trauma de t6rax Eduardo Eskenazi y Nicanor Redtegui ‘Trauma de térax cerrado I trauma es la primera causa de muerte en los menores de 40 afios. E] 25% de las muertes por traumatismos cerrados se debe exclusivamente a lesiones tordcicas y, en un 50% adicional, la injuria tordciea es un factor complementario importante. Las lesiones tordcicas contusas tienen una mayor mortalidad que las lesiones penetrantes, ya que se asocian a lesiones de maltiples érganos. Las colisiones vehiculares son la causa més importante, Cinematica Las fuerzas de compresin y la velocidad del impacto han sido extensamente estudiadas como Jas responsables de la injuria. Estudios recientes han desmitificado a la desaceleracién y a la velocidad del impacto como mecanismos de Jesién. Viano y col. del General Motors Research Laboratories han demostrado en cadaveres y en ovejas que el determinante mas importante de la injuria tordcica y abdominal es la respuesta viscosa (VR por sus siglas en inglés). La VR (expresada en m/s), es una funcidn de tiempo derivada de la velocidad de deformacién yy la respuesta de la pared corporal (tordcica y abdominal) a la compresién por parte de un pesado péndulo neumatico. Comparando la VR con la fuerza y la maxima Ccompresién en un impacto frontal y lateral, la VR tiene la mayor correlacién con injurias graves. Las lesiones de érganos y tejidos blandos ‘curren en el pico de la VR, mucho antes que la maxima compresién. La tolerancia de la pared tordcica ala compresion disminuye a medida que aumenta la velocidad de deformacién. Esto explica por qué hay grandes lesiones intratordcicas en ausencia de fracturas costales. ATENCION: el uso de cinturones de Secret ore ees cabeza y cuello hacia el torso. Mecanismos de injuria y lesiones esperables 1. Traumatismo El traumatismo puede ser directo o indirecto, Los traumatismos directos causan: = Contusién miocérdica ~ Fracturas costales - Contusién pulmonar - Hemotérax y neumotérax Los traumatismos indirectos causan: - Compresién sostenida ~ Asfixia traumética - Hemotérax y neumotérax - Fracturas costales = Lesiones esofaigicas (por aumento de la presién intraluminal) 2. Alteraciones de la velocidad (aceleracién 0 desaceleracién) Puede darse en sentido vertical u horizontal, Cuando son en sentido vertical, causai = desgarro de aorta tordcica = contusién pulmonar = fractura de la pared toracica - contusién miocdrdica = desgarro cardiaco Cuando son en sentido horizontal, causan: = contusién miocardica = desgarro cardfaco = contusién pulmonar ~ fractura esternal = trax inestable = desgarro de aorta torécica - _lesiones traqueobronquiales = lesiones esofagicas 3. Torsién 4, Deslizamiento de zonas de diferente fijacion 5. Inmersion Las lesiones por inmersién son: = hemotérax y neumotérax embolia aérea = estallido pulmonar Pagina | 67.Comision de Trauma 6. Explosion Las explosiones pueden causar: ~ contusién pulmonar ~ rotura traqueobronquial ~ rotura de grandes vasos Trauma penetrante tordcico El trauma tordcico representa el 25% de las muertes por trauma en Estados Unidos. La mayorfa de las lesiones tordcicas por trauma pueden ser manejadas mediante avenamientos pleurales; el 15-30% de las lesiones penetrantes toracicas requeriran toracotomia como medida terapéutica; el 11% de los pacientes con trauma toracico requieren intubacién endotraqueal al ingresar al centro de trauma: el 58% de estos pacientes fallecen, y si presentan shock asociado, la mortalidad se incrementa al 75% (Ver video 6- 1). Video 6-1 Balistica Balistica es el estudio de un proyectil en movimiento, asi como del dafio tisular que el ‘mismo genera al alcanzar el blanco. Clasificacién = Heridas por arma blanca (heridas de baja velocidad) - Heridas por arma de fuego: heridas de baja velocidad: <400m/seg (e}: “armas civiles") = Heridas de alta velocidad: >660m/seg (ej: “armas de guerra’) = Heridas por escopeta Pagina | 68 Mecanismo de lesién tisular Los tres principios basicos son: 1) disipacién de la energfa cinética 2) _ lesiones por proyectiles secundarios 3) _ lesion por cavitacién La magnitud de dao tisular va a estar determinado por el intercambio de energfa que ‘ocurre entre el proyectil (y su energia cinética) y los tejidos lesionados. Los proyectiles secundarios son aquellos que surgen de la fragmentacién del proyectil original, luego de impactar contra una estructura densa (cle hueso, elementos metilicos usados por el paciente, etc) pueden generar mayor trauma que Jos proyectiles primarios y generalmente siguen trayectos impredecibles. Los misiles de baja velocidad generan cavitaciones ligeramente mayores que su didmetro, mientras que los misiles de alta velocidad generan mayores cavitaciones y, por ende, mayor destruccién tisular. Lesiones esperables por trauma penetrante torécico - Neumotérax (simple, a tensién, abierto): 8- 42% en trauma penetrante toracico. (Fig. 6- 1) Fig. 61. Trauma penetrantetorécic. - Hemotérax: 28% en trauma penetrante ‘orécico. mm —— (Fig. 6-2) Pig. 62 Hemotéraxtequierdo,= Lesién del parénquima pulmonar: el 10- 15% de los pacientes requerira toracotomia por hemorragia continua, ‘neumopericardio: signos de lesin esofigica, pulmonar y/o del 4rbol traqueobronquial, - Lesién penetrante cardiaca: 70%. - Taponamiento cardfaco: jortalidad del manifestaci6n patognoménica de lesién penetrante cardiaca, = Lesiones vasculares (aorta, VCS, VCI, ‘grandes vasos, etc): mas del 90% de este tipo delesiones son producidas por traumatismos penetrantes. - Lesién del arbol traqueobronquial: 1-3% de lesiones bronquiales; 24 -75% de lesiones traqueales asociadas a trauma torécico penetrante, - Perforacién esofigica: mortalidad del 22%. (Big. 6-3 y 6-4) = Lesién diafragmitica: 42% de lesiones diafragmaticas luego de heridas penetrantes toracoabdominales izquierdas, (Fig. 6-55) ~ Lesién del conducto tordcico: lesién poco frecuente en trauma penetrante toracico, i, 52. esti sofa y empema. ‘lg 6-4 Salida de omul de metleno pore tubo tordcico. ‘Manual de Cirugia del Trauma Pig 5. Leib Aigfragmatice par traumatismo cerrado detérax Otras lesiones Cuerpos extrafios: es muy comin la presencia de cuerpos extrafios intrapulmonares (¢). proyectiles), luego de traumas penetrantes. No ‘es recomendable la remocién de los mismos si se ‘encuentran en zonas periféricas del pulmén, y si el paciente no tiene otra indicacién de toracotomia, dichos misiles deben controlarse. Los cuerpos extrafios localizados en zonas “centrales"(adyacentes a estructurasvascu- lares), deben ser extraidos profilécticamente, para evitar futuras complicaciones (pscudoa- neurismas, embolias por cuerpos extrafos, et.) Heridas por empalamiento: son lesiones poco ‘comunes, generalmente letales. Nunca debe ser cextraido el elemento traumatico en la sala de ‘emergencia; el paciente debe ser cuidadosa- mente transportado al quiréfano, donde una vez conseguido el control vascular, se extraerd el ‘elemento traumatico, Heridas transfixiantes de mediastino: los pacientes con este tipo de heridas y anormalidad hemodinémica, deben ser conducidos al ‘quiréfano en forma inmediata; los pacientes hemodinémicamente compensados pueden ser rmanejados inicialmente en forma no operatoria, mediante la realizacién de una TC de torax con contraste EV (y eventualmente estudios especificos en el caso de haber dudas ddiagnésticas), con el objetivo de descartar lesiones de estructuras mediastinicas de acuerdo ala trayectoria del proyectil ‘Métodos diagnésticos Rx de trax: permite diagnosticarlesiones éseas tordcicas (fracturas costales, _claviculares, escapulares, vertebrales, etc); _lesiones pleuroparenquimatosas (neumotérax, hemotorax, contusiones pulmonares, etc); lesiones mediastinicas _(neumomediastino, “ensanchamiento mediastinico”); _ lesiones diafragmaticas (Fig. 6-6), TC de t6rax: actualmente es el estindar de referencia (“gold standard”) (en pacientes hhemodinamicamente normals), con una sensibilidad diagnéstica del 90%, Es muy dil en Pagina | 69.Comisién de Trauma lesiones mediastinicas, neumotérax anterior, contusiones. pulmonares, lesiones vertebrales (Fig. 6-7) Ecografia: para el diagnéstico de derrame pleural (sensibilidad diagnéstica del 97%), Ecocardiograma bidimensional: muy itil en el diagnéstico de lesién penetrante cardiaca y taponamiento cardiaco (sensibilidad: 90%, especificidad: 97%; dichos valores disminuyen significativamente en presencia de hemotdrax asociado). Angiografia: para el diagnéstico de lesiones de grandes vasos. Esofagograma: — descarta_perforaciones esofagicas,lesiones diafragmaticas, etc Esofagoscopia: para el diagnéstico de perforaciones esofagicas (sensibilidad: 95%). Fibrobroncoscopia: descarta lesiones del rbol traqueobronquial. Fibrobroncoscopia virtual: fibrobroncoscopia con reconstruccién 3-D de la via aérea, ‘Ventana pericardica subxifoidea: sensibilidad del 100 % y especificidad del 92 % en el diagnéstico de lesiones penetrantes cardiacas en pacientes hemodindémicamente — normales. Procedimiento invasive que puede realizarse bajo anestesia local o general, Videolaparoscopia: método de eleccién para el diagnéstico de lesiones diafragmédticas en pacientes con trauma _toracoabdominal penetrante izquierdo, —hemodinamicamente rnormales y sin signos de peritonismo. Videotoracoscopia: para diagnéstico de lesiones diafragmiaticas y hemot6rax residual. roo eer peenaen Ererears ore mart STEMS cy ae aC fant Pig. 66 Fracturas costal, ig. 7. Tomagrofia de térax con hemotérax, fracturas costales: y enfsema subeuténeo. Pagina | 70 Asfixia traumatica Es un cuadro producido por una compresién severa del torax. Fisiopatolégicamente se produce por un aumento de la presién intratoracica y del sistema vvenoso de la VCS, asociado al cierre de la glotis, que provoca un flujo sanguineo retrégrado hacia la cabeza y el cuello con la consecuente alteracién capilar. Se caracteriza por cianosis cérvico-facial, edema facial, petequias y hemorragia subconjuntival, En ocasiones, se presenta con sintomas neurolégicos como pérdida de la conciencia, convalsiones, confusion y ceguera temporaria, debido a que la misma extravasacién sanguinea ocurre a nivel del SNC, Mas raramente se presenta con hemotimpano, sordera, epistaxis y sintomas neurolégicos severos. El tratamiento consiste en elevar la cabeza 30°, realizar una adecuada toilette pulmonar {(kinesiologia respiratoria, drenaje pleural, etc) y tratar las lesiones asociadas (rotura adrtica, contusién miocardica y contusién pulmonar), PUSS et) een eke me eed earn ete ean ea Reece oecce tol Seeker diagnéstico y Enfisema subcutaneo Se debe a la presencia de aire en el tejido celular subcutineo. Ante la presencia de enfisema subcutineo (Fig, 6-8), se deben descartar: -Lesiones producidas por _traumatismos penetrantes 0 por fragmentos costales que afectan Ia pleura parietal y el pulmén produciendo neumotérax. Aumentos de Ja presién intratorécica producidos por compresién, que ocasionan el estallido alveolar y la diseccién de las vainas perivasculares y peribronquiales por el aire, causando neumomediastino que infiltra hacia Jos planos profundos del cuello, Puede 0 no tener neumot6rax asociado. ~Lesiones traqueobronquiales, ya producen neumotérax o neumomediastino, ~Lesiones — esofigicas, que —_producen neumomediastino. queUna vez resuelta la lesién causan- te, el aire subcu- ‘téneo se reabsor- be. Actualmente el tratamiento qui- rrirgico del enfi- ssema subcuténeo (incisiones. cuté- hneas) no acelera la desaparicién del aire y, por el contrario, aumenta la posibilidad de complicaciones locales como infecciones. Fig, 68 Lesiin transfixiante cervical (exeluir compromiso esgic otraquel) Métodos diagnésticos Radiografia simple Es fundamental para la evaluacién inmediata del paciente; permite en la mayoria de los casos decidir la conducta terapéutica inicial, Las imagenes a evaluar son las opacidades, las imagenes aéreas y el mediastino ensanchado. Opacidades: usualmente corresponden a la presencia de hemotérax, contusiones pulmona- res y hemoneumotérax, Imagenes aéreas: habitualmente corresponden a enfisema subcutineo, neumomediastino, neu- motérax y neumopericardio, Ensanchamiento mediastinico: rotura de gran- des vasos, ATENCION: si la_estabilidad ectrinr ete wa) Ee Cee comer cy Pewee OMe eat remotes Peta cece eect tet CE) Ci eee ecstasy cor Esofagografia Se debe realizar a todo paciente con sospecha de lesién esofégica, utilizando contraste oral hidrosoluble, Tomografia computarizada Actualmente tiene un rol clave dado el desarrollo de la TC helicoidal, que permite disminuir el tiempo de duracién del estudio y la posibilidad de efectuar reconstrucciones tridimensionales fundamentalmente de las estructuras vasculares. ‘Manual de Cirugia del Trauma Es muy itil en el diagnéstico de extensién y de la evolucién de las contusiones pulmonares, ante dudas diagnésticas y para descartar hemotérax y neumotérax ocultos; esto iltimo es fundamental en pacientes que seran sometidos a ventilacién por presién positiva. rere ee eee tenner Cons rt wort iter Ecocardiografia transtorécica y transesofé- gica ‘Son métodos répidos y seguros para obtener informacién anatémica y fisiolégica del corazon yy las estructuras vasculares. Fibrobroncoscopia Estudio de eleccién en aquellos pacientes con sospecha de lesiones traqueobronquiales. Pared tordcica El traumatismo sobre la pared tordcica contribuye —significativamente en la ‘morbimortalidad de los pacientes polftrauma- tizados. Dada la proximidad de la caja tordcica con los 6rganos subyacentes, una aparente lesion ‘menor, como una abrasién, una contusién de la pared o fracturas costales simples, pueden conducir a complicaciones con peligro de ‘muerte. Los ancianos y los pacientes con poca capacidad respiratoria (ej: EPOC) estén particularmente en riesgo. Sin embargo, as lesiones mayores sobre la caja tordcica, como miiltiples fracturas, trax movil o destruccién ésea y lesién tisular, puede llevar a prolongadas estadias en UTI 0 muerte aun en pacientes jévenes y sin patologia respiratorias previa, Un alto grado de sospecha y el entendimiento de la fisiopatologia y la biomecfnica del trauma de la pared tordcica son ceseniciales para evitar las muertes prevenibles. Epidemiologia En estudios recientes el trauma contuso de la pared tordcica representa alrededor del 8% de todas las admisiones en los centros de trauma. La mayorfa (63-78%) de las lesiones de la pared es debida a colisiones vehiculares. Las caidas de altura se encuentran en segundo lugar, con un 10, Pagina | 71.Comisién de Trauma ‘a 17% Las lesiones tordcicas se encuentran en lun gran porcentaje en las edades extremas, correspondiendo el 81% de las lesiones tordcicas ‘en nifios (menores de 12 afios) y el 78% en los mayores de 60 afios Pero senna tate a eT) Peevey Poe See eC Caer Peeeence esate Lo mismo se relaciona con la mortalidad, que aumenta de un 1,8% a un 3.9% cuando se presenta con mis de tres fracturas costales, Diagnéstico La sintomatologla mas frecuente es dolor y taquipnea con respiracién superficial, El dolor generalmente esté relacionado con el area de la lesién, La disnea y la taquipnea son sintomas importantes de lesién pulmonar o sobre la pared, pero no especificos, ya que pueden ser causados por shock, ansiedad o dolor por otras lesiones. El examen fisico de los pacientes con lesi6n de la pared torscica es sumamente importante ya que prove informacién para confirmar o eliminar hallazgos dudosos en el estudio radiografico, En algunos pacientes una contusién sobre la pared, puede ser la tinica evidencia de una lesién severa intratordcica. Fro ey een ce rec Pereeeteeerns Poesia? Pekar tes crn nere est mirese tt torax. Pena La palpacién puede revelar reas de dolor 0 crepitacién que se correspondan con una fractura 0 un enfisema subcuténeo, Un dolor bien localizado y tensién sobre Seen Soe eet ortt Cote eet Seas Pete cena atau Muchas de las fracturas costales (mas del 50%) no se visualizan en la radiografla inicial de tarax, Esas fracturas generalmente se ven luego de 2 a 3 semanas cuando se forma el callo de fractura, Por otro lado, las fracturas de los cartilagos ccostales munca se ven en la placa radiogrética Pagina | 72 iene conte cre peer eaten tree Penis coat COecLt ony emery rece Say lesiones de otros érganos. Tratamiento El dolor de las fracturas costales es la clave, ya que interfiere con la ventilacién, Las telas adhesivas o cintas sobre el térax pueden calmar el dolor y ser efectivas en personal jévenes sin enfermedad previa y s6lo con pocas fracturas costales, como asf también pueden ser utilizadas en la etapa prehospitalaria, En los demas pacientes y en la etapa hospitalarta deben evitarse, ya que reducen la ventilacién y causan, atelectasia, Probablemente la mejor analgesia para las fracturas con dolor leve a moderado es eluso de AINE por via oral cada 6-8 horas. El bloqueo intercostal es relativamente bueno para el control de los casos de dolor més grave. Este procedimiento puede hacerse con la inyeccién de 2-4 mL de anestésico local de larga duracién, como la bupivacaina 05% con epinefrina, en cada costilla a bloquear. La analgesia epidural es frecuentemente el método ideal para el control del dolor con fracturas costales miltiples, ya que el paciente puede toser y respirar profundamente, Debe ser realizada generalmente por el anestesiélogo 0 personal entrenado, Se utiliza morfina, agentes ‘morfinos{miles o anestésicos locales. Fl paciente debe ser monitoreado por la mayor posibilidad. de producir hipoventilacién o apnea, que ocurre aproximadamente alas 12.16 horas dela ditima dosis. La analgesia intrapleural es otra opcién en pacientes donde, por las lesiones, es imposible realizar la analgesia epidural. Hay dos opciones téenicas: una, por puncién colocando el catéter cen el espacio intercostal entre la pleura parietal yla fascia endotorscica, a unos 7 a 10 cm lateral de la linea media posterior, o intrapleural; y otra, colocando el catéter junto al avenamiento pleural si hubiera un neumotérax o hemotérax asociados. En ambos casos se instilan 20 ml de bbupivacaina 0,5% con epinefrina, con el paciente a 45° lateral para facilitar que el anestésico discurra por la gotera paravertebral, En nuestra experiencia vimos un buena analgesia, pero sumado siempre a un AINE,Térax mévil Esta entidad requiere un capitulo aparte dentro de los traumatismos de la pared tordcica, Ocurre cuando, por un gran traumatismo, se producen fracturas costales dobles en una misma costilla y ms de tres costillas consecutivas, generalmente en la zona anterior o lateral, generando un movimiento independiente del resto de la pared tordcica, provocando un movimiento paradéjico (Ver video 6-2). Video 6-2 El movimiento paradéjico en el torax eae CMe tetera Os Peer eee eure) Pee CC tee Eee y Seen ane teen Parl En el pasado se crefa que este movimiento paradéjico era el responsable de la insuficiencia respiratoria, por el efecto de aire pendular; se sabe ahora que la contusién pulmonar es la responsable de dicha hipoxemia. En estos pacientes con segmentos méviles, la alteracién ventilatoria esti asociada con’ la disminucién de la capacidad vital, la capacidad residual funcional, el volumen pulmonar total y la distensibilidad, a esto también se le suma un aumento en la resistencia aérea y un mayor esfuerzo respiratorio. Los pacientes con térax mévil también son incapaces de tener una tos efectiva con la consiguiente acumulacién de secreciones, atelectasia y posterior neumonfa, Por otra parte, la contusién pulmonar produce la mayor contribucién a la hipoxemia, ocasionada por una alteracion de la ventilacién/perfusion y shunt. Inmediatamente después de un traumatismo sobre la pared toracica, se produce una pequefia © inaparente zona mévil; luego, al generarse edema pulmonar y disminuir la distensibilidad, aumenta la presién transpleural necesaria para inflar el pulmén. Este incremento de presién Manual de Cirugfa del Trauma diferencial dentro y fuera de la pared tordcica vence la resistencia de los muisculos intercostales del segmento mévil, produciendo ahora un mayor desplazamiento antes no evidenciado, Ademiés, los pacientes comienzan con fatiga dada por una disminucién en la eficiencia respiratoria eincremento del esfuerzo muscular, entrando en un cireulo vicioso, ATENCION: eect Prey Recerca) mY Een ae ad Seer Ceres! ‘Tratamiento Por muchos afios la terapia inicial fue la estabilizacién externa (bolsas de arena, telas adhesivas, etc); luego se introdujo la estabilizacion interna por medio de la ventilacién mecanica, Actualmente el. tratamiento va enfocado a un manejo selective en lo posible sin ventilacién mecénica Dada la magnitud del segmento mévil, la contusién pulmonar y las lesiones agregadas, el tratamiento varfa de paciente en paciente, pero no cabe duda que debe ser admitido en UTI para su seguimiento estricto, El tratamiento se dirige directamente al alivio del dolor y las complicaciones respiratorias, Sobre el dolor se siguen los mismos lineamientos —dados anteriormente para las fracturas castales simples; a) Manejo inicial: sujeci6n externa, b) Manejo secundario: narcéticos por via endovenosa mas AINES, bloqueos o analgesia epidural, queson los recomendados para este tipo de lesién, Con respecto a la contusién pulmonar, los esfuerzos estar’n dirigidos ala prevencién de las complicaciones. Pe een atc Cece ccc econ Peni cae irae ies) La sobrecarga de lquidos pude rapidamente empeorar la contusién, Por lo tanto, debe darse tun monitoreo especial al balance de fluidos, Sin duda, una de las mayores ventajas en el manejo de los pacientes con térax mévil severo es el uso precoz de asistencia respiratoria, Sin embargo, los pacientes con trax mévil leve a moderado, con o sin contusién pulmonar y sin lesiones asociadas — mayores, pueden generalmente ser manejados sin’ ventilacién Pagina | 73Comision de Trauma Los aspectos a tener en cuenta para el tratamiento no ventilatorio incluyen: a) Alivio del dolor. b) Asistencia de quinesioterapia respiratoria, ©) Restriccién de liquidos para prevenir la sobrecarga. El uso de corticoides y albamina en estos pacientes hasta el momento es controvertido, Si en el transcurso del tratamiento sobreviene atelectasia 0 aumento de secreciones que no pueden ser eliminadas por la fisioterapia respiratoria, se puede realizar fibrabron- coscopia, Errores frecuentes 1. Demora en la intubacién de pacientes con trauma de térax y shock severo o persistente, 2. Hiperventilacién agresiva. luego de la intubacién endotraqueal de emergencia, 3. No proporcionar el monitoreo temprano con ‘oximetria de pulso o gases en sangre arterial frecuentes en los pacientes con trauma severo de la pared toracica 0 del pulmén, 4. Demora en la colocacién de un tubo torécico en pacientes traumatizados con el sélo signo de enfisema subcuténeo cuando requeriré ARM, 5. Demora o inadecuado alivio del dolor en los pacientes con miltiples fracturas costales. 6. Omisién de posibles lesiones asociadas de corazén o grandes vasos en los pacientes con fracturas de esternén o de las dos primeras costillas, siones del parénquima pulmonar Es conocido que aproximadamente un tercio de los pacientes admitidos a un centro de trauma padecen severas lesiones en el t6rax. parénquima pulmonar subyacente a la pared costo-muscular se lesiona con igual frecuencia con diverso grado de severidad. Nos limitaremos en este capitulo a desarrollar las lesiones del parénquima pulmonar més conocidas como contusiones pulmonares, desde que Dupuytren a fines del siglo XIX popularizé este término en la literatura médica, refiriéndose a todos los dafios sufrides por el pulmén luego de un trauma directo, Las _lesiones pulmonares _usualmente se clasifican en cerradas o penetrantes. En el caso de las contusiones pulmonares, esta clasificacién tiene poco valor discriminative tanto en la gravedad como en la toma de conductas, ya que es conocido que la mayoria de las veces la colocacién de un tube torécico para drenar un Pagina | 74 hemot6rax 0 neumotérax es suficiente como conducta quirdrgica definitiva, Una excepcién la constituyen las heridas por armas de guerra, donde hay compromiso de bronquios 6 grandes vasos, pero este t6pico excede los alcances de este capitulo. Sin embargo, es itil recordar la serie publicada por Graham y colaboradores (J of Trauma, 1979), donde sobre un total de 373 lesiones penetrantes en el térax, en poblacién civil, el 76% solo requirié la inserciOn de tubos pleurales y el resto (24%) necesité exploracién quirirgica de la cavidad toricica, en la mitad de los cuales hubo que realizar reseccién 0 reparacién del parénquima pulmonar. Clasificacién de las lesiones del parénquima pulmonar Las lesiones del parénquima secundarias al trauma directo son: a Contusién pulmonar b+ Laceracién pulmonar Quiste traumatico pulmonar d- Hematoma pulmonar ce Cuerpos extrafios pulmonar Contusién pulmonar Presente en casi el 75% de los traumas graves del t6rax, tiene como mecanismos més frecuentes aquellos relacionados. al_incidente automovilistico: 2- El trauma directo de la pared anterior del trax sobre el volante b- Las lesiones por impacto lateral Son también causa frecuente de contusién las caidas desde altura, los aplastamientos y las heridas de bala. De acuerdo alos estudios realizados por RatliffJL y col. a principios de los '70, tres son los ‘mecanismos generalmente involucrados: AeImplosién: es la sobreexpansién pulmonar secundaria a una onda de presién positiva que estira excesivamente la pared alveolar. 2 Inercia: se produce al momento de la desaceleracién, cuando los alveolos se separan 0 toman distancia de los bronquiolos, 3-Disrupcién: también conocido como efecto spauling. Se produce cuando se lesiona la Interfase aire-liquido a nivel de la pared alveolar. Hallazgos anatomopatolégicos Los dafios tisulares son secundarios ala lesién de Ja pared o la membrana alvéolo-capilar. En laslesiones menores se aprecia leve hemorragia intraalveolar y edema intersticial, aumentando su extensién en las lesiones severas. Son frecuentes la presencia de atelectasias y areas de consolidacién, Wagner y col. han estudiado las contusiones pulmonares comparando los hallazgos anatomopatolégicos disponibles con tomografia computada de torax, Sorprendentemente, refieren que solamente el 996 de las radiografias comunes de térax revela contusién cuando ésta es icilmente identificable en el 95% de los casos con tomogratia computada, Tratamiento No existe un tratamiento especifico de la contusién pulmonar. La evolucién hacia la hipoxemia progresiva y el aumento de infiltrados pulmonares debe hacer sospechar la presencia de distress respiratorio o sindrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el cual requiere ventilacién mecénica. La sola presencia de contusién pulmonar no autoriza el uso de antibisticos profilécticos, como asf tampoco la terapia con corticoides. El tratamiento global de la injuria pulmonar aguda sera la de mayor utilidad en estos pacientes, er en ttatitnes Coenen eee eS Pecetscreeetee coos Laceracién pulmonar Usualmente es patrimonio de las lesiones penetrantes; sin embargo, es frecuentemente haallada junto con las contusiones, tanto en incidentes automovilisticos como en las caidas dealtura, Wagner y col. han clasificado las laceraciones pulmonares asociadas a las contusiones en cuatro tipos, segin su localizacién y mecanismo de produccién: - Tipo I: por compresién de la pared tordcica sobre las estructuras alveolares periféricas. = Tipo I: por compresién de la pared tordcica inferior, causando desplazamiento de las estructuras alveolares sobre la columna vertebral. - Tipo Ml: por lesién directa de fracturas costales que impactan sobre el parénquima pulmonar. ~ Tipo IV: por traccién sobre reas donde hay sinequias pleuropulmonares. ‘Manual de Cirugia del Trauma En las laceraciones por heridas penetrantes, el nneumotérax es el problema mayor. También las hemorragias pueden hacer replantear una conducta quirdrgiea, El tratamiento es el comin para las lesiones torécicas (tubo pleural en hemotérax 0 neumotérax) y la magnitud de la hemorragia ola sospecha de rotura bronquial dard las claves para indicar una toracotomla COU ncnter tin tone Roce Sct reeset ect Quiste traumdtico pulmonar Es poco frecuente de observar y se debe a la formacién de una cavidad Iuego de una lesién alvéolo-bronquiolar. Usualmente desaparece por reabsorcién en 2 a 4 meses, Su mayor ‘complicacién es la posibilidad de infectarse y convertirse en un absceso pulmonar. Hematoma pulmonar ‘Tanto las contusiones como las laceractones pueden ser“llenadas” con sangre y esto forma un hematoma pulmonar. Su incidencia es del 4% aproximadamente y en Jos casos mas extremos ‘cursa con dolor toracico y hemoptisis que puede durar hasta una semana, Es frecuente la aparicién de fiebre. Radiolégicamente tiene el aspecto de un nédulo pulmonar y su localizacién mas frecuente es en las regiones posteriores ¢ inferiores del t6rax. La evolucién puede ser ‘seguida por tomografia computada y no necesita un’ tratamiento especifico. Usualmente desaparecen al mes de evolucién, Cuerpos extraflos Si bien no son lesiones que tengan una representacién anatomopatoligica, su aparicion es frecuente en las heridas penetrantes. A pesar de que existe controversia acerca de la necesidad de remocién de los mismos, hay acuerdo en algunas situaciones. Asi, deberian ser removidos, los cuerpos extrafios cuando: a) Su tamafio sea cercano o superior a 1,5 cm de longitud. Fig. 9, 10, 11y 12 'b) Se practica una toracotom{a exploradora por ‘otra causa y son accesibles. ©) Existe alta posibilidad de contaminacién, d) Son responsables de hemorragias uw ‘obstruccién bronquial, Pagina | 75.Comision de Trauma ¢) Existen sintomas persistentes atribuidos a su localizacién, tales como tos, disnea 0 empiema. Sin embargo, en aquellos casos donde el proyectil es muy pequefio y no esté asociado a signos y sintomas de enfermedad, la recomendacién es no intervenir, En los casos donde el tamafio sugiere remocién y no hay urgencia, se sugiere su abordaje al mes del trauma, Otras lesiones Enel trauma civil las lesiones més frecuentes son las anteriormente detalladas. A modo de ilustracién, se comentarén brevemente otras lesiones que son patrimonio de heridas clasificadas como de guerra o militares. Cavitacién pulmonar por proyectil Lasarmas de fuego usadas en el ambiente militar © por los cazadores profesionales pueden provocar heridas por misiles de alta velocidad (MAV}, Estas son producidas cuando el proyectil se desplaza a més de 7.000 m/seg (25.000 pies/seg). Segin la ecuacién de energia cinética, Ja energia transmitida a un objeto depende de la masa y la velocidad del proyectil. Cuando un proyectil duplica su masa duplicars la energia transmitida, pero cuando duplique su velocidad cuadruplicard la energia transmitida, de alli la gravedad de las heridas por armas de guerra, A su vez, cuanto mayor sea el peso especifico del tejido lesionado, mayor el dafio. En este sentido los huesos y el higado son mas vulnerables que el pulmén. Cuando un proyectil atraviesa el parénquima pulmonar, habri lesiones en el trayecto del misil asf como unos centimetros por encima y debajo del mismo. A esto se llama cavitacién pulmonar. Embolia sistémica Es una entidad de extrema gravedad donde se detecta el paso de aire al corazén y grandes vasos. Usualmente esté asociada a grandes y graves traumas de térax y es la lesién de un bronguio y un vaso venoso simultineamente, que provocan una transferencia de aire a la circulacién mayor. Una vez reconocida (presencia de shock, trastorno neurolégico y Pagina | 76 documentacién de aire en las cavidades cardiacas a través de un ecocardiograma) tiene indicacién de cirugia de emergencia. Lesiones asociadas a explosiones Pueden provocar _severas_contusiones pulmonares; la energia transferida a la pared tordcica luego de una explosién es la causante de Ja contusién pulmonar, En estos casos también son frecuentes las lesiones en el tubo digestivo. Conclusiones Las lesiones del parénquima pulmonar son frecuentes. Su gravedad depende de la magnitud, de la lesién inicial y del desarrollo de SDRA. Mayoritariamente no es necesario ningin procedimiento quirdrgico mas all de colocar un tubo de drenaje pleural en caso de neumotérax 0 hemotorax. Errores 1. Aplicar excesiva presién en la via aérea durante la ventilacién mecénica. 2. Inadecuada interpretacin del asociado a trauma de trax. 3. Utilizacién empirica de corticoides en la contusién pulmonar. 4, Habiendo diagnéstico clinico de neumotérax a tensién, esperar radiografia de trax para su confirmacién y drenaje, shock Neumotérax La presencia de lesion torécica usualmente coincide con la aparicién del neumotérax (presencia de aire en la cavidad pleural). Esta situacién podré ser diagnosticada clinicamente fen aquellos casos donde el neumotérax sea a tensién, ocupe aproximadamente el 40% del hemit6rax 0 que el paciente presente shock de ‘otro origen o enfermedad pulmonar previa Después de las fracturas costales y de la lesién de partes blandas de la pared toracica, el neumotérax y el hemotérax constituyen el hallazgo mas frecuentemente asociado a los traumatismos tordcicos, estando presente en mis del 80% de las heridas penetrantes y en el, 15 al 50% de los traumatismos cerrados del t6rax.En el 65% de los casos de neumo- térax se presenta asociado con cierto grado de hemots- raxamodo de hemoneumotérax (Fig6-9). E ig. 5:9. Hemoneumotérax lzauierdo trauma Presentacién Al neumotérax se lo puede clasificar con el auxilio de una placa radiolégica en posicién erguida en pequefio (<10%), moderado (entre 10 y 60%) y grande (60%) 0 en: = Grado I cuando el borde pulmonar se halla fuera de la linea medioclavicular = Grado II borde pulmonar a la altura de la linea medioclavicular = Grado III borde pulmonar por dentro de la misma linea. Una mencién especial _corresponde al neumotérax oculto y que se observa en cl transcurso de una tomografia computarizada de trax o abdomen, pudiéndose clasificar en este caso en: minimo cuando es anterior y moderado cuando es anterolateral, Sin embargo, la clasificacién fisiopatol6gica es ‘més til ya que categoriza al neumotérax segiin su repercusién en la condicién del paciente traumatizado, determinando consideraciones diagnésticas y conductas terapéuticas precisas: ~ Neumotérax a tensién. ~ Neumotérax abierto, = Neumotérax simple. Neumotérax a tensién Se produce cuando una lesién pulmonar o de la pared tordcica permite que el aire empiece a entrar al espacio pleural con cada inspiracién sin que pueda salir con la espiracién, a modo de “valvula de una sola via’ Esta situacién condiciona el colapso del pulmén, el desplazamiento del mediastino hacia el lado ‘opuesto, disminuyendo el retorno venoso por angulacién de las venas cavas, comprometiendo el gasto cardiaco y comprimiendo el pulmén contralateral. Este cuadro determina una situacién erftica y progresiva en el paciente, quien presenta colapso hemodindmico, ansiedad, falta de aire, dolor Manual de Cirugfa del Trauma toracico, dificultad respiratoria, desviacién de la traquea, ingurgitacion yugular (sino hay hipovolemia asociada), ausencia unilateral del murmullo vesicular, hiperresonancia a la percusién y cianosis tardfa, (ver video 6-4) Video -4 oe ae etn Reese cons ar tmrtertce cy Cece sore mTtrs ocr Eoimecneesstnss EI neumotérax a tensién requiere de una descompresién inmediata y debe ser tratado inicialmente con la colocacién de una aguja gruesa (14 a 186) en el segundo espacio intercostal sobre la linea medioclavicular del hhemitérax afectado, permitiendo la salida del aire que se halla a presién, transformindolo en tun neumotérax. simple; esto favorece la recuperacién hemodinmica del paciente y da lugar al tratamiento definitive con la colocacién de un tubo torscico grueso (36 a 40 French) por delante de la linea medioaxilar en el cuarto 0 quinto espacio intercostal Por dltimo, retirar la aguja del segundo espacio intercostal Neumotérax abierto Defectos de la pared tordcica dan come resultado una lesién aspirante del térax y que puede ser escuchada -traumatopnea- (Video 6-3). Si la apertura de la pared tordcica es de aproximadamente 2/3 del didmetro de la triquea o més, se producir dificultad ventilatoria, ademas de provocar cierto grado de desplazamiento mediastinico con el consiguiente compromiso hemodindmico, El tratamiento inicial se leva e cabo ocluyendo el defecto con un parche de tamaiio suficiente, asegurando tres de sus bordes (Fig, 6-10 y 6-11) de manera que el mismo funcione como valvula Pagina | 77.Comision de Trauma de escape unidireccional. Se completa con un drenaje torécico por un orificio distinto del defecto traumético y cierre quirdrgico de este ltimo, Fig, 610. Durante ta Pig. 5-11. Bn la espracén, inspiracién, se colapsay se produce Ja sala de ro hay entrada de aie aire oo neni cena Serres ceo Con nnn ccc rts Pence te eres Neumotérax traumético simple Fs el resultado de la entrada de aire al espacio pleural, en principio de forma autolimitada, tanto en los traumatismos abiertos como cerrados del térax. Las fracturas y luxaciones de la columna toricica también pueden asociarse con neumotérax, asi como la colocacién de vias centrales. El diagnéstico se hace por sospecha clinica, con disminucién de la entrada de aire e hiperresonancia del lado del _hemitérax comprometido mas confirmacién radiolégica, insistiendo que la misma debe intentar obtenerse en posicién erguida y en espiracién; en caso de no ser posible, una placa con incidencia lateral es un buen complement, El tratamiento consiste en la colocacién de un tubo de drenaje tordcico bajo agua, Pagina | 78 ATENCION: erty Cet Oe Ciera) prt oe aaa tt ion Perret aecet Cerny eee Cees eect) Potente Pees Cett oe CeCe Drenaje tordcico Se debers reconocer el sitio de insercién, usualmente a nivel del cuarto 0 quinto espacio {intercostal por delante de la Iinea medioaxilar, que se correlaciona con la altura de la mamila, Hecha la antisepsia cutdnea se infiltra desde la piel hasta el periostio con anestesia local. Se realiza una incisién horizontal de 2a 3 cm. y se prosigue con diseccién roma siguiendo el borde superior de la costilla para no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal, con la punta del dedo enguantado se atraviesa la pleura parietal y se reconoce la cavidad, Se introducen unos 12 a 15 em de un tubo (36 a 40 French) (K227-225) dirigido hacia el 4pice y en sentido posterior del hemitérax correspondiente, conecténdolo a un reservorio bajo agua que deberd estar entre 75 cm, y 1 metro por debajo del térax, y se completa con una firme fijacién del tubo a la pared tordcica, curacién y radiografia de control En caso que el burbujeo sea significative y no haya reexpansién pulmonar répidamente, se controlar todo el recorrido del drenaje hasta su sello bajo agua para descartar toda posible filtracién; en caso de no encontrarlas, se deber realizar una fibrobroncoscopia para descartar lesiones del arbol traqueobronquial. La colocacién de un segundo drenaje se justifica en el caso de detectar algiin grado de hipertensién pleural Cuando el tubo deja de burbujear y drena menos de 150 cm3 en 24 horas, y con una placa radiol6gica que revela una expansién pulmonar completa, se retiraré el tubo mientras el paciente hace una maniobra de Valsalva, sellandose en forma inmediata el orifici La persistencia luego de las 48 a 72 horas de burbujeo, reexpansién parcial, emparedamiento, codgulos retenidos 0 tapén mucoso bronquial orienta a realizar broncoscopia, videotoracos- copia (VATS) o toracatomia segiin el caso. Errores 1. Insertar un tubo tordcico répidamente (sin verificar la posicién del tubo endotraqueal) cuando los sonidos respiratorios estandisminuidos en un lado después de la intubacién endotraqueal, 2. Asumir que un neumotérax no esté presente porque no se vio en la radiografia de trax. 3. Realizar la radiografia de torax previa a la insercién de una aguja descompresiva 0 un tubo de térax en un paciente con severa dificultad respiratoria y/o shock que puede ser debido a un neumotérax a tensién. 4, Cerrar o cubrir herméticamente una herida abierta de torax sin antes insertar un tubo de t6rax en ese lado. 5. Demora en realizar broncoscopia en un paciente con neumotérax persistente y fistula aérea, después de la insercién de un tubo de térax. Hemotérax sla manifestacién més frecuente de las lesiones intratordcicas de origen traumatico. Se presenta en el 70-80% de los casos y entre el 5 y el 20% son bilaterales. Si se considera solamente los traumatismos cerrados, su frecuencia varia entre un 25 y un 75%, segin diferentes estadisticas. La sangre proviene de los vasos pulmonares o de los vasos sistémicos (parietales, mediastinales, diafragmaticos). Salvo cuando estan. comprometidos los vasos hiliares, las lesiones pulmonares producen hemotérax més pequetios ¥yde crecimiento lento, pues sus vasos se hallan a presién de pequetto circuito (20-25 mmtig, es decir, unas seis veces inferior a la presién sistémica), Los hemotérax producidos por lesion de vasos —_sistémicos__(intercostales, diafragmaticos, mediastinales) son de mayor magnitud y de crecimiento rapido, y pueden superar los sels litros. Las lesiones que habitualmente no son sospechadas, como suele cocurrir con fracturas vertebrales, particular- mente entre la 48 y la 6% vértebra dorsal, pueden provocar hemotérax tardios. Ademés del cuadro ligohémico, la acumulacién de sangre en la cavidad pleural origina un sindrome compresivo, que si es grande puede provocar desplazamiento del mediastino, Con frecuencia junto con la sangre se asocia aire, produciendo un hemoneumotérax, Diagnéstico El cuadro se diagnostica mediante la semiologia, la radiologia y una toracocentesis. La semiologia evidencia disminucién de vibraciones vocales y del murmullo vesicular, y matidez a la percusiéa ‘Manual de Cirugia del Trauma ‘cuando el hemot6rax alcanza cierta magnitud. La radiologia es fundamental para el diagnéstico. Los hemotérax de menos de 200 cm? pueden no ser visibles en las placas, particularmente si la radiografia se toma en decibito dorsal, de modo que es sumamente importante tratar de ‘obtenerlas con el paciente en posicién sentada 0 de pie. Las radiografias en decibito dorsal muestran un velamiento difuso que puede pasar desapercibido en hemotérax pequefios, sin dar idea de su magnitud ni evidenciar un eventual colapso pulmonar; ademds, pueden enmascarar la existencia de lesiones asociadas, como el pasaje de visceras huccas al torax. En cambio, las rradiografias con el paciente erguido demuestran fehacientemente el hemotérax, y ponen en ‘evidencia colapso pulmonar (hemoneumotérax). Las radiografias de pie también permiten clasificar a los hemotérax © hemoneumotérax or su magnitud: = Grado I, hasta el 42 arco costal anterior. ~ Grado Il, entre 42 y el 22 arco costal anterior. = Grado Il, por encima del 2° arco anterior. Por supuesto que se trata de una clasficacin ‘esquemitica y estatica y que la evolucién del hemotérax requiere una evaluacién dinémica. No ‘obstante, tiene utilidad como orientacién inicial yes uno de los parmetros en que nos basamos para decidir la terapéutica ‘Actualmente la tomografia axial computada (TAC) es un estudio fundamental en. los hhemotérax grado My Ill con pactente ‘compensado o de cualquier grado con patologia preexistente (paciente anticoagulado, etc.) para ‘evaluar su volumen y su exacta ubicacion, ‘Tratamiento Es el avenamiento pleural (por toracotomfa minima o VATS). La toracocentesis no es ceptable en esta situacién, La técnica de colocacién del tubo de drenaje se describié anteriormente. Una vez colocado el tubo de avenamiento se debe realizar una radiografia de control, y fundamentalmente se debe controlar el débito sanguineo. (Fig, 6-12), ig. 6-12. Débito inci! enh hemotéra traumatico Pagina | 79.Comisién de Trauma Indicaciones de toracotomia a) Débito inicial por el tubo de térax de mas de 1500 ml de sangre (hemotérax masivo). b) Pacientes con shock persistente hemotérax. ©) Débito de 300 mL/hora durante cuatro horas. 4) Hemotérax retenido, ) Cuerpos extraiios en hilio pulmonar. Lesiones de tréquea y bronquios Lalesi6n traqueobronquial era considerada poco frecuente hasta hace dos décadas, Estas lesiones son diagnosticadas con mayor frecuencia en nuestro medio por el aumento de incidentes automovilisticos, incluyendo los motocielisticos, asociadas con los répidos sistemas de traslados de pacientes que les brindan la posibilidad de llegar con vida a un centro de trauma, a pesar de las miltiples lesiones asociadas. ‘También el incremento de las lesiones penetrante cervicales hacen que las lesiones ‘traqueales sean mas frecuentes, Tréquea la tréquea es wna estructura tubular fibrocartilaginosa de 12 a 13 cm. de largo. Su pared esta compuesta por anillos cartilaginosos Incompletos, unidos por una membrana posterior. La circulacién de la traquea proviene de las arterias tiroidea inferior y bronquial, eset enn Parerentry Rereet tc aarn mrt meron tt Pree erecta? Comienza a nivel de disco intervertebral entre la sexta y séptima vértebra cervical y termina a nivel de la cuarta tordcica, Toda su membrana posterior esté en intimo contacto con el es6fago. La intima relacién anatémica existente entre la ‘triquea, el eséfago, los grandes vasos, el pulmén y el coraz6n, hace que el trauma de este érgano- ya sea penetrante 0 cerrado- se asocie frecuentemente con lesiones de esos otros érganos. Bronquios la tréquea se divide en dos bronquios, uno derecho y otro izquierdo, a nivel de la quinta Pagina | 80 vértebra dorsal. A nivel del mediastino los bronquios presenta estrecha retacién con los 6rganos vecinos: cayado de la aorta, la aorta tordcica descendente, el nervio neumogastrico, el eséfago, el cayado de la vena acigos, la vena cava superior y el nervio frénico. La lesidn de la triquea puede ser causada por un ‘traumatismo cerrado toracocervical o por herida penetrante. El compromiso traqueal en los ‘traumatismos penetrantes es relativamente facil de diagnosticar, mientras que en traumatismos cerrados frecuentemente no es diagnosticado en tapas tempranas después de la injuria, Lalesién traqueal penetrante més frecuente es la ocasionada por herida de arma blanca o de fuego. La extensién de a injuria depende del arma y de la velocidad del proyectil. También se debe recordar que la via aérea se puede lesionar con el uso de endoscopios rigidos 0 intubaciones traqueales, aunque ambas son infrecuentes. La lesién traqueal por traumatismo cerrado es debida generalmente a un impacto directo en cucllo 0 traumatismo toracico ato. PUSS ete Me ten ee Meneses cere Se Nec ec nee Sermo Cebeeeeer ott Cuando el traumatismo cerrado de térax compromete el esternén y esté fracturado a nivel, de la unién del manubrio con el cuerpo, el desplazamiento posterior del manubrio puede causar lesi6n traqueal asociada a lesién vascular. La ruptura de la via aérea por trauma cerrado puede presentarse transversal, longitudinal y, en algunas situaciones, ser mas complejas y en mas deunsit la lesién transversal de la tréquea es la mas frecuente, abarcando el 74% de los casos; la lesién longitudinal se da en el 18% de los pacientes, y cl 8% restante corresponde a lesiones complejas, Aunque la traquea puede ser lesionada en cualquiera de sus segmentos, mas del 80% de las rupturas ocurren dentro de los 2,5, em dela carina, Las manifestaciones clinicas dependen del ™mecanismo de la injuria, de su tamaio, del nivel de la lesion y de la existencia de una comunicacién directa entre la herida traqueal y el espacio pleural. El cuadro del paciente con lesién traqueobronquial se caracteriza por severa disnea, Puede estar acompafiado 0 no por enfisema subcuténeo masive; la hemoptisis suele presentarse en estos casos, Es importante destacar que también pueden ingresar pacientes virtualmente asintomaticos, o con leve enfisema subcutineo, que solo suele ser detectado en la radiografia de t6rax o de columna cervical,ATENCION: los sintomas de obstruccién CI aC mom CeCe a eree Osea ort eee Cuando la herida de la via aérea tiene comunicacién con la cavidad pleural, seguramente estaremos en presencia de neumotérax hipertensivo y el drenaje toracico revelaré una constante ¢ inagotable fuga aérea con masivo burbujeo; el pulmén no suele expandirse y la succién del tubo de drenaje tordcico empeora la clinica del paciente. Los pacientes con injurias cervicales que involucran a la traquea pueden tener disnea, cianosis, hemoptisis, tos, estridor. El enfisema subcutineo en el cuello se extiende preferentemente hacia la cara y el tercio superior del térax, aunque a veces puede migrar a otras regiones del cuerpo. La herida también puede tener una comunicacién directa con la piel, generando un escaso enfisema subcuténeo y una Iamativa herida soplante, La injuria traqueal penetrante no diagnosticada, y consecuentemente no tratada, termina formando lesién granulomatosa en la zona {injuriada, provocando dificultad respiratoria con clinica de obstruccién traqueal, tos, disnea y stridor, Agresiones por arma blanca o arma de fuego pueden lesionar bronquios principales, como asi también de menor calibre; también se pueden presentar con otras lesiones, especialmente de grandes vasos, Las injurias bronquiales son frecuentemente reconocidas sélo en la cirugla por otra indicacién de exploracién. Las injurias, que son resultado de desaceleracién, no suelen estar asaciadas con otro tipo de lesién tordcica mayor, y el diagnéstico de compromiso bronquial puede no ser realizado, Los indices de morbilidad y de mortalidad de este tipo de lesién son altos, generalmente a causa del deterioro de la funcién respiratoria asociada a la demora del diagndstico exacto que conduce a una inadecuada terapéutica, La ruptura bronquial debe ser sospechada clinicamente cuando un paciente con traumatismo cerrado 0 penetrante de térax presenta: enfisema subcutineo extremo 0 persistente, neumotérax continuo 0 recurrente, neumomediastino, gran pérdida aérea por drenaje pleural, con o sin esputo hemoptoico. La falta de expansién lobar 0 pulmonar luego del drenaje pleural, debe sugerir obstruccién bronquial por cuerpo extrafio, ruptura bronquial ‘ambos. La mayorfa de las lesiones ocurren a 2 cm de la carina, los menos son bilaterales, algunos involucran al l6bulo superior y raramente el bronquio intermedio. ‘Manual de Cirugia del Trauma La lesién bronquial completa no detectada, normalmente oblitera la luz bronquial, generando posteriormente el colapso lobar. ‘Ahora bien, cuando la herida no diagnosticada es incompleta, 0 sea que la oclusién bronquial es parcial, desarrolla estenosis en el sitio de la lesién, La no correccién del problema suele ‘ocasionar en el futuro manifestaciones clinicas de infeccién endobronquial y, si el proceso se ‘ronifica, termina en bronquiectasias. El diagnéstico temprano de las lesiones traqueobronquiales, se efectia en la sala de ‘emergencia en el 11% de los casos. Ahora bien, los sintomas de injuria de la via aérea, en un elevado porcentaje de pacientes, se confunden ‘con los propios del trauma toracico. Las autopsias de victimas de trauma que tuvieron lesién de la via aérea mayor y murieron fen el lugar del incidente, revelan muerte por asfixia debida a interrupctén, obstruccién por aspiracién con sangre y —hemorragia intrapulmonar, En el 90% de los casos la radiografia inicial es patolégica, siendo frecuente observar la ‘combinacién de neumomediastino, neumotérax, cenfisema subcuténeo y derrame pleural. La ruptura de un bronquio principal produce un desplazamiento caudal del hilio, generando el signo del pulmén caido. No es claro el valor de la tomografia computarizada en el diagndstico de_lesién traqueobronquial, como es indiscutible el alcance diagnéstico de este método en el trauma laringeo. Ante la sospecha de __ lesion orto ett aes cea Ceres see neti monet ctor enn eect ced fibrobroncoscopia. cee La fibrobroncoscopia no sélo permite el diagnéstico, sino que posibilita realizar Intubacién selectiva, ro) ee eee ees penetrante de cuello y lesion traqueal, se CPS tate Macys vic? rarer ecs oes ‘Tratamiento El tratamiento de los pacientes con injuria ‘traqueo-bronguial da prioridad al manejo de la via aérea, Su inundacién por el. sangrado demanda un cuidado especial en la succién ‘traqueo-brongui Pagina | 81.Comisién de Trauma debe ser evitando el La intubacién —endotraqueal ‘cuidadosamente —controlada, desarrollo de falsas vias. PS rer prs Pennine Eee any Parente eek tea Crt eUERrY Poca pees ns Cuando la intubactén es dificultosa, se debe recurrir al uso del fibrobroncoscopio y de esta forma intentar la maniobra, PS rere) enero eee epererey arn Eero La reparacién quirirgica debe ser temprana, siempre tenfendo en cuenta la posibilidad de lesiones asociadas. E! tratamiento de la injuria traqueal depende del tipo el tamafio y el sitio de la lesién; todos estos datos pueden ser tomados de la fibrobroncoscopia, Las heridas penetrantes de la tréquea se pueden agrupar en tres formas: heridas pequefias anteriores, heridas posteriores y destruccién traqueal extensa, Cuando la endoscopia bronquial muestra una lesién anterior pequefa, se puede intentar intubacién endotraqueal con, inflacion del balén por debajo de la lesién, esperando asi un sellado traqueal en 48 a 72 horas. Las lesiones de la tréquea que ‘comprometan su membrana posterior pueden ir acompafiadas de injuria esofigica, que puede pasar inadvertida, con severas consecuencias posteriores. La destruccién traqueal extensa, situacién de extrema gravedad y de muy dificil manejo de la via aérea en el perioperatorio, requiere de procedimientos —quirdrgicos resectivos, anastomosis y no se descarta la posibilidad de usar materiales protésicos de tipo tubo en T siliconado, ‘Todas las heridas traqueobronquiales deben ser reparadas tan pronto como sea posible y bajo anestesia general. El procedimiento de reparacién de las injurias traqueales debe ser realizado por cirujanos toracicos entrenados en cirugia del trauma, por la concomitancia de lesiones asociadas. Debe existir. una coordinacién exacta entre anestesiélogo y cirujano. Las vias de abordaje pueden ser cervicales 0 tordcicas, dependiendo del tipo de dafio, su ubicacion y las lesiones asociadas. El tratamiento quinirgico de las lesiones ‘traqueobronquiales puede demandar cualquier gesto quirirgico sobre la via aérea: desde la simple reparacién traqueal por _lesién puntiforme, hasta intervenciones quirirgicas de Pagina | 82 reparacién y reanastomosis. Esto tltimo suele ‘ocurrir en lesiones por traumatismo cerrado de ‘t6rax, que comprometen la carina. Los pacientes con lesiones de la tréquea que no tengan compromiso laringeo, no necesitan ser traqueostomizados. La indicacién quirirgica en pacientes con lesién bronquial no debe ser demorada; la inadecuada ventilacién de estos pacientes sin la solucin del problema es fatal, Como la lesién est a escasos milimetros de la carina 0 comprometiendo un bronquio fuente, al anestesiélogo se le suelen presentar serios problemas durante la anestesia; puede ser de gran utilidad un tubo de doble lumen o la intubacién selectiva de un bronquio principal previo a la toracotomia, Cuando la lesién esté a 2 cm o més de la carina, se Tecomienda toracotomia posterolateral derecha; no es recomendable realizar extensas disecciones ya que alteran la _irrigacién traqueobronquial y el cierre de la lesiones debe ser realizada con sutura reabsorbible. Errores 1 No pensar en la posibilidad de trauma traqueobronguial, por la ausencia de signos clinicos iniciales. 2 Asociar siempre el enfisema subcuténeo a neumotérax. 3+ Pasar a estudios mas sofisticados, por ej. TC, sin tener asegurada la via aérea, 4- Intentar procedimientos heroicos sobre la fa aérea en medios no adecuados. 5+ No pensar en lesiones asociadas (eséfago y grandes vasos) {6 Uso de broncoscopio rigido sin pensar en la posibilidad de lesién cervical. ‘Traumatismo cardiaco cerrado Introduccion Se ha estimado que aproximadamente 200.000 pacientes por afte padecen traumatismo cardiaco cerrado en EEUU. La lesién cardfaca es la causa mis frecuente de muerte por lesién no sospechada en los incidentes con victimas fatales. Su incidencia es del 25% aproximadamente, y en la actualidad se observa ‘un aumento del traumatismo cardfaco cerrado con el uso de los cinturones de seguridad, El traumatismo cardfaco cerrado consta de 2 entidades: a Ruptura cardiaca, b+ Contusién miocérdica,Ruptura cardiaca 1 80% de los pacientes con ruptura cardiaca mueren en el lugar del incidente, el 50% tiene TEC grave asociado y el 43% tiene trauma abdominal. Los mecanismos de injuria son: @ Transmision directa. de la intratordcica hacia el corazén. b+ Efecto hidriulico de un impacto sobre el abdomen, que transmite la energia por el sistema venoso hacia la auricula, con el subsecuente estallido del corazén derecho, Desaceleracién, rotacién y desplazamiento, que ocasionan desgarros en la unién auriculocava, contusién miocardica_y necrosis seguida de ruptura precoz o tardia (7a 14 dias). d- Puncién directa por fracturas costales © fractura esternal presion Causas: - Colisiones vehiculares, ~ Calida de altura, = Lesiones por aplastamiento. = Lesiones por explosi ~ Incidentes deportivos. Bl espectro y la localizacién de las lesiones son muy amplios: = Desgarros pericirdicos aistados (29%). ~ Lesiones en las valvulas cardiacas 0 en el aparato valvular (996). ~ Lesiones en las cimaras cardfacas, (2/3 der, 1/3 izq). La auricula derecha es la mis afectada. ~ Lesiones del septum intraventricular. = Lesiones de las arterias coronarias. Diagnéstico Se debe tener un alto indice de sospecha clinica. Los pacientes que llegan vivos al departamento de emergencia (DE) presentan signos y sintomas de taponamiento pericdrdico y/o de shock hipovolémico severo, or ne hence Comes eee cee Bets ae iments Pee teers eCanencmea no estardn distendida: See iret ‘Manual de Cirugia del Trauma Tratamiento Es una emergencia quiriirgica. Comienza con el ABC, segiin normas del ATLS. ‘Se comienza con la realizacién de una ventana pericardica en quiréfano; en caso de confirmarse ‘el diagnéstico, se continiia con una toracotomiay la reparacién de la lesién, Los resultados son generalmente pobres. ATENCION: Uno de los medios ma idos y oe een cesatey Prete Ween marnets et Perma e la reanimacién con fluidos Cecony Contusién miocardica La incidencia de contusi6n miocérdica (CM) en el trauma cerrado de torax es de entre el 15% y el 25% y abarca el 90% de las lesiones cardiacas encontradas en los pacientes ingresados por ‘trauma cerrado. La CM resulta de la transmisi6n de la presién intratordcica hacia el corazén (efecto concusivo) 0 por el impacto directo sobre cl corazén (efecto contusivo) Hallazgos anatomopatolégicos: el cuadro histol6gico es similar al encontrado en el infarto agudo de miocardio, pero en la CM tiende a ser ‘en parches. So een nr mrs cesta Ferrante! eee clinicamente preexistente, lesiones ai creer Foc Diagnéstico Glinica En 2/3 de los pacientes con CM no hay signos ‘externos que alerten de su presencia. Raramente el paciente con CM se presenta con un dolor precordial tipo anginoso, resistente a la nitroglicerina, El primer signo elinico de CM es la aparicién de taquicardia sinusal sin explicacién (ausencia de dolor, ansiedad, hipotensién, hipoxia, anemia aguda). Pagina | 83Comisién de Trauma Radiologia Carece de importancia diagndstica en la CM, pero es importante en el diagnéstico de lesiones asociadas. Electrocardiograma Se debe obtener un registro al ingreso del paciente, a las 12 horas y a las 24 horas, Las alteraciones mas frecuentes son: taquiarritmia supraventricular (taquicardia sinusal,fibrilaci6n auricular aguda, aleteo auricular, taquicardia paroxistica supraventricular), extrasfstoles ventriculares, alteraciones en la conduccién, alteraciones en cl segmento ST. Estas alteraciones no son especificas y se pueden deber a: hipoxia, hipotensién arterial, trauma ‘encéfalo-craneano, anomalias electroliticas, ete. Sino se producen cambios electrocardiograticos ‘alas 24 horas, la probabilidad de tener arritmias ‘complejas es muy baja. Enzimas cardiacas Los niveles de TGO, LDH y CPK son de escaso valor diagnéstico, ya que pueden estar elevadas fen pacientes con trauma de t6rax debido a la presencia de lesiones asociadas en higado, pulmén, cerebro, huesos y muisculo esquelético. De igual manera, la fraccién MB de la CPK esta elevada en lesiones de estémago, pancreas, pulmén, colon e — intestino delgado, particularmente cvando hay un importante aumento de la CPK total Lanormalidad de los valores de estas enzimas no descarta el diagndstico de CM debido fundamentalmente a la escasa expresi6n que tiene el ventriculo derecho (VD). Ecocardiografia En los pacientes con sospecha de CM, el ‘ecocardiograma 2 D es de eleccién ya que puede mostrar las alteraciones en la motilidad parietal y la contractilidad miocérdica, La imagen mis ‘cominmente encontrada es la disquinesia y dilatacién del VD. En el 25% de los pacientes el ecocardiograma transtorécico no posee una imagen satisfactoria; en ellos, el ecocardiograma transesofégico es una buena alternativa ya que lidad mayor. ore eee ee eae or eer evs or significativa Eenciacetts Pagina | 84 Otros métodos diagnésticos Pirofosfato de Tecnecio 99 No es de utilidad diagnéstica salvo que la lesi6n sea de todo el espesor de la pared del ventriculo izquierdo, ATENCION: La ane: cor Crees cod erecorety crease eee Coe ea Angiografia con radionucleidos Es una técnica sensible para valorar la funcién ‘cardiaca, incluyendo la fraccién de eyeccién del Vly del VD. Conducta El tratamiento de la CM es expectante y de soporte. La necesidad de internacién y monitoreo esti dada por la presencia de arritmias y/o de inestabilidad hemodinamica. Si el mecanismo del trauma, el examen fisico y el E.C.G, hacen sospechar una CM, el paciente debe ser observado en la guardia; sicontiniia estable y sin alteraciones persistentes en el E.CG, el paciente puede ser externado luego de un breve perfodo de observacién. En cambio, si hay dolor tipo anginoso, arritmias alteraciones en el E.CG, el paciente debe ser internado para ‘monitoreo y realizacién de ecocardiograma 2 D, sobre todo si estos signos y sintomas duran mas de 12 horas, Los pacientes con disnea_progresiva, insuficiencia cardfaca_congestiva, isquemia, arritmias —complejas 0 —_inestabilidad hemodinémica deben ser internados en UTI. y se les debe colocar un catéter en la arteria pulmonar para optimizar la funcién cardiaca; si estas medidas fracasan se debe evaluar la colocacién de un balén de contrapulsacién aértica, Las arritmias graves deben ser tratadas con medicacién adecuada; no esta indicado el tratamiento profikictico de las arritmias. Complicaciones Las més importantes son: la ruptura cardiaca precoz o tarda, el taponamiento pericardico y el aneurisma ventricular.Errores 1. Asumir la ausencia de taponamiento pericérdico, si la puncién pericérdica es negativa. 2. No realizar una adecuada reanimacién con fluidos, en un paciente hemodinémicamente inestable por un taponamiento pericardico, porque las venas del cuello estén distendidas, 3, Asumir que un E.G. normal y una determinacién enzimatica normal descartan cl diagnéstico de CM, 4, Diagnéstico inadecuado en un paciente con sospecha de CM antes y durante la aplicacién, de anestesia general. Traumatismos del eséfago tordcico Introduccién Los traumatismos esofagicos representan las mas graves de las lesiones del tracto gastrointestinal, debido a que se acompafian de tuna gran incidencia en la morbilidad, la que se agrava en muchos casos hasta un desenlace fatal. Dividimos el es6fago en tres porcione: a) Eséfago cervical: desde la unién faringo- esofigica hasta el nivel de la horquilla sternal. bb) Es6fago tordcico: desde la horquilla esternal, hasta el diafragma, ©) Eséfago abdominal: desde el diafragma al cardias. En esta seccién nos ocuparemos de las lesiones del esdfago toracico, las cuales estadisticamente presentan la mayor morbimortalidad dentro de los tres segmentos anatémicos descriptos, debido a que el compromiso séptico mediastinal que se puede producir es mucho mas grave que el cervical y el abdominal La postbilidad de sepsis mediastinal aumenta con el correr del tiempo entre la ocurrencia del traumatismo y el tratamiento correspondiente, Peover et eer Poecnts en eran een catts ESCO cacti sty eee Mecanismos de produccién - Incidencia Existen tres mecanismos de produccién que se detallan a continuacién: a) Violencia externa: traumatismo abierto, arma blanca, arma de fuego. Traumatismo cerrado, contusién (muy raros). ‘Manual de Cirugia del Trauma b) Cuerpo extrafio: durante la ingestién, durante la extraccién, ©) Iatrogeni estudio __endoscépico, dilataciones, colocacién de balén, esclerosis de varices, La incidencia de las lesiones esofagicas dentro de todos los traumatismos tordicicos asistidos es del 10,29, siendo superior en las necropsias, debido a que este tipo de injurias se acompaan en muchas ocasiones de lesiones del corazén y ‘grandes vasos, Los traumatismos esofégicos en ‘general por contusién son muy raros. Clasificacién - Categorizacién Para categorizar a las lesiones esofigicas trauméticas consideramos a la morbimortalidad que ellas acarrean, lo cual determina su sgravedad, la que depende fundamentalmente de tres factores: a) localizacién de la lesién esofigica (cervical, tordcica 0 abdominal); b) presencia 0 ausencia de coleccién perilesional; y 6) el tiempo de evolucién entre el momento de la injuria y el tratamiento especttico. Basados en la experiencia del centro donde nos desempefiamos y en la de otros con alta incidencia de” atencién de pacientes politraumatizados, hemos realizado la siguiente dlasificacién de las lesiones esofigicas de acuerdo a sus grados de gravedad. Grado 1: - Lesién cervical o abdominal con menos de 6 horas de evolucién y sin coleccién perilesional. Grado 2: = Lesién cervical 0 abdominal de 6 a 12 horas de evolucion sin coleccién perilesional. = Lesién tordcica con menos de 6 horas de evolucién sin coleccién mediastinal, Grado 3: = Lesién cervical o abdominal con menos de 12 horas de evolucién con coleccién perilesional. ~ Lesién cervical o abdominal de 12 a 24 horas de evolucién sin coleccién perilesional. = Lesién tordcica de 6 a 12 horas de evolucién sin coleccién mediastinal Grado 4: = Lesién cervical o abdominal de 12 a 24 horas con coleccién regional, = Lesién toracica de menos de 12 horas de evolucién con coleccién mediastinal. - Lesién tordcica de 1224 horasde evolucién, con o sin coleccién mediastinal Grado 5: = Lesién de cualquier regién con més de 24 horas de evolucién. Pagina | 85.Comisién de Trauma Lamortalidad correspondiente a cada grado es la siguiente: = Grado I: 0- 109%; = Grado Il: 10- 209%; = Grado IT: 20 - 30%, = Grado Iv: 30 - 45% = Grado V: >45%. Clinica Los signos y sintomas que mas frecuentemente aparecen en las lesiones del esfago torécico son: dolor {retroesternal dorsal), —disfagia, odinofagia, disnea, enfisema —subcuténeo, vvomitos y hematemesis. eens rae Colne er) Ereceal porate) cot sire} Pee Cote Meee centric ete ater AL pasar las horas pueden _aparecer tmanifestaciones de sepsis. debida ala mediastinitis, que se produce por la répida sobreinfeccién bacteriana, En las. lesiones penetrantes, generalmente el diagndstico se basa en descartar su existencia antes que aparezcan los sintomas. En las iatrogénicas, si no se identifica en el momento del estudio endoscépico, generalmente son diagnosticadas més tardfamente, luego de la aparicién de la sintomatologia, Las manifestaciones clinicas en las injurias por contusién son frecuentemente tardias y de dificil interpretacién; en el 509% de los casos se presentan luego de las 24 horas. En algunos pacientes aparecen signos de hidrotérax 0 hemo-neumotérax, provocando pio-neumotérax y agravando| el cuadro infeccioso. Diagnéstico En las radiografias simples de cuello y térax que se efectiian al ingreso a los pacientes traumatizados, nos puede hacer sospechar la existencia de una lesién esofigica la presencia de los siguientes signos: aire en el espacio retroesofigico, enfisema _subcutdneo, neumomediastino, ensanchamiento mediastinal, eumoperitoneo, hidroneumotérax (mas frecuentemente izquierdo), neumopericardio y aire en el espacio retrofaringeo. Si bien estas radiografias simples pueden ayudar a hacernos sospechar la lesion esofégica, Pagina | 86 estadisticamente no presentan signos tempranos ‘en mas del 30% de los casos, por eso debemos continuar con otro método de mayor precisién diagnéstica en el manejo de estos pacientes. pret ieee ti El método diagnéstico por excelencia es la esofagograffa, que detecta la presencia de lesién y su localizacién por medio de la visualizacién de Ja “fuga’' de sustancia de contraste por fuera de los contornos del esotago, pudiendo penetrar en el espacio pleural en caso de efraccién de la pleura mediastinica La esofagografia presenta sélo un 10% de falsos negatives. Se la debe efectuar con material hidrosoluble, ya que si se utiliza bario, éste, al combinarse con las bacterias de la flora oral, puede predisponer a una importante respuesta inflamatoria granulomatosa a nivel mediastinal, La endoscopia es complementaria; se puede efectuar luego de la esofagografia si ésta es normal y hay persistencia de sintomas. Puede visualizar la lesi6n o su sangrado y es itil en la extraccién de cuerpos extratios. La tomografia computada debe efectuarse ante pacientes con sintomas persistentes esofagografias normales; los __hallazgos, tomograficos sugestives de _perforacién esofégica son: a) presencia de aire en los tejidos blandos del mediastino; b) existencia de cavidades _abscedadas periesofigicas, ya sea en el mediastino o en el espacio pleural; ©) la demostracién de una comunicacién entre claire intraesofigico y el gas de una coleccién mediastinal, Tratamiento A) Quirdrgico: se debe efectuar en todas las lesiones esofigicas por violencia externa, en todas las producidas por cuerpo extraiioingerido vena mayoria de las iatrogénicas, Se diseca el es6fago y se busca la perforacién; en caso deno encontraria, se puede inyectar azul de metileno o aire para visualizar la fuga, Una vez identificada la lesién optaremos por las siguientes conductas de acuerdo al tiempo evolucién ya la presencia de coleccién perilesional 1) Con tiempo de evolucién menor de 6 horas y sin coleccién mediastinal se efectia la sutura de la lesién en dos planos y el avenamientoperilesional y mediastinico pleural, Se deja colocada una SNG. 2) Con tiempo de evolucién mayor de 6 horas, 0 menor con coleccién mediastinal: se efectia apertura amplia de la pleura mediastinica, desbridamiento de tejidos necréticos, lavado profuso mediastinal y pleural, drenaje perilesional_y avenamiento mediastinico pleural, més esofagostomia cervical de exclusién; ademas, se realiza laparotomia con gastrostomfa de descompresién para evitar el reflujo gastroesofigico y una yeyunostomia para alimentacién, Esofagectomia: estéindicada ante lesiones que involucren un segmento esofigico mayor a cm. de longitud, y ante perforaciones en zonas con patologia previa (tumores, etc). B) Tratamiento no quirirgico: en casos muy seleccionados de traumatismos —esofgicos provocados durante estudios endoscépicos se puede efectuar tratamiento médico y conducta expectante. Los esétagos que se lesionan durante las endoscopias tienen generalmente patologtas previas que con el tiempo, en muchos casos, producen firmes adherencias periesofigicas que permiten, en ocasiones, que la infeccién consiguiente a la perforacién quede bloqueada, La mayorfa de los autores se basan en los siguientes criterios para decidir el tratamiento médico conservadot 1) Perforacién bien bloqueada, 2) Perforacién esofégica bien contenida en el mediastino,o entre el mediastino y la pleura pulmonar, sin fuga de la sustancia de contraste (no hay penetracién en las ‘avidades corporales adyacentes). 3) Cavidad bien drenada en el eséfago con ‘minimo compromiso pleural 4) Ayuno entre el momento de la injuria el del diagnéstco. 5) La perforacién esta fuera de un rea tumoral; no es proximal a una obstruccién, 6) Los sintomas son minimos. 7), Los signos clinicos de sepsis no existen. El tratamiento consiste en ayuno por via oral, antibiéticos que incluyan la cobertura de gérmenes de la cavidad oral y_alimentacién enteral de preferencia; la colocacién de SNG es selectiva de acuerdo al nivel de la lestén {conviene en las lesiones bajas) ‘Manual de Cirugia del Trauma FOr ney Parcecr prone Sear Greet ene on Cee ms erecta El seguimiento se realiza con TC, que sirve para visualizar el comportamiento de las colecctones periesofigicas y eventualmente el drenaje por puncién dirigida, Complicaciones a) Morbilidad: las complicaciones post operatorias, segiin los distintos autores, se presentan entre el 60 y el 80% de los casos. Las causas mis frecuentemente halladas son: abscesos de pared; mediastinitis; empiema pleural; absceso subfrénico; fistulas: eséfago- cuténea, es6fago-traqueal y es6fago-pleural; distress respiratorio; neumopatia; y sepsis con falla miiltiple de érganos y sistemas. b) Mortalidad: el fundamentalmente del tiempo transcurrido desde la injuria hasta el tratamiento, encontréndose diferencia significativa en los pacientes tratados antes o después de las 24 horas. La causa més frecuente es la. sepsis progresiva. Para los tratados dentro de las primeras 24 horas, la literatura mundial cita cifras promedio globales (incluyen a las tres porciones esofigicas) de: 25-33% para el tratamiento conservador y de 18-37% para el ‘quirirgico, Para los tratados en forma tardia (mas de 24 horas) a mortalidad observada es superior al 40%, pudiendo llegar al 80% independientemente del método utilizado, pronéstico depende Errores 1. No sospechar una lesién esofigica ante una herida de arma blanca en la regién dorso- paravertebral. 2. Mala interpretacién de los radiol6gicos. 3. No sospechar una lesién esofigica ante una herida de bala transfixiante de mediastino, 4. No disecar al esélago durante una toracotomfa exploratoria por herida de bala ‘arma blanca que pudo haber comprometido al mediastino. hallazgos Pagina | 87.Comisién de Trauma 5. Asumir que la insercién de un tubo pleural es, suficiente para drenar una mediastinitis, 6 Demora en la desfuncionalizacién del eséfago, Cirugia convencional y videoasistida Introduccion Oe Serer ett etcetera Peete Ean Cie eens neato Cen tiene indicaciones precisa La premisa mds importante y la condicién sine qua non para realizar la CTMI en trauma es: paciente compensado. La primera sintesis seria recordarles que el 80% de las CTMI se realiza en etapa secundaria, cuando fracasé un procedimiento quirirgico menor (habitualmente un avenamiento pleural) Su finalidad es realizar la toilette de un hemotérax, En la cirugia convencional se utilizan § factores para decidir la conducta a seguir: Magnitud del hemotérax o hemoneumotorax, ‘Topografia traumatica. Lesi6n organica espeeifica Evolucién del cuadro inicial. Magnitud del hemotérax o hemoneumotérax inicial ATENCION: La existencia de alguno de een eee teat describiremos a continuacién dete Perens ec toate Pore Cet ee! See OM CCRC trata ste criterio se mantiene aun hoy, salvo Sen CR Cee ate 2, Topografia del traumatismo. Indicamos el tratamiento mediante toracotomia, independiente de la existencia y grado del hemot6rax, en las siguientes circunstanci a) heridas penetrantes en el Area cardiaca b) heridas penetrantes bajas en el torax, ©) proyectiles que pasan de un hemitéraxal otro a través del mediastino. 4) proyectiles alojados en zonas hiliares 3. Diagnéstico de algunas lesiones especificas en el momento inicial. Pagina | 88 Las lesiones que enumeramos tienen indicaci6n de tratamiento mayor, —_generalmente toracotom{a: 1) hemopericardio, 2) algunos casos. de térax mévil_ con respiracién paradojal, 3) hundimiento parietal severo, 4) lesién de la aorta o sus ramas, 5) hernia diafragmatica, 6) _lesiones traqueobronquiales, 7) lesiones esofigicas, 8) grandes defectos de la pared toracica, 9} torsién del pulmén, 10) empalamiento, 11) pacientes que requieren masaje cardiaco y tienen fractura de columna cervical, 4. Bvolucién del cuadra inicial En los pacientes que inicialmente no haba hemotérax, la aparicién del mismo con posterioridad impondra. una conducta terapéutica sobre la base de las pautas que mencionamos en hemotérax. Un hemotérax minimo que répidamente aumenta de grado, sefialaré la conveniencia del tratamiento segin su grado. En aquellos pacientes con hemotérax moderados tratados inicialmente mediante avenamiento pleural, un débito de sangre a través del mismo mayor de 300 ml/h en 4 horas aconsejaba efectuar toracotomia, Describimos hasta aquf pautas generales para el tratamiento de los traumatismos tordcicos con la gula tdctico/terapéutica que —_utilizamos hist6ricamente para la cirugia convencional y expusimos generalidades sobre el empleo de la TM, Elauge dentro dela emergentologia de los cursos de trauma bajo la sigla ATLS (Advanced Trauma Life Support) cambi6 el manejo clasico descripto ¥y perdié valor el primer y mds importante factor para decidir la téctica terapéutica: nos referimos al hemot6rax. El primer examen segin el ATLS asegura momenténeamente las funciones _vitales. Durante ese primer examen dividimos a los pacientes en 2 grupos: COMPENSADOS, en quienes podemos efectuar el segundo examen y aplicamos los procedimientos diagndsticos necesarios para obtener un balance lesional ‘completo del paciente; y DESCOMPENSADOS, que presentan inestabilidad respiratoria circulatoria o cuadros traumaticos con peligro de muerte inminente, En ellos deben emplearse los procedimientos "salvadores de vida" (accesos venosos, pericardiocentesis, avenamiento pleu- ral, etc) que se incluyen en la fase de reanimacién.Los pacientes que con estos procedimientos Jogran compensarse, son también sometidos al segundo examen. Finalizado éste, tendremos un paciente momentineamente estabilizado y con sostén de sus funciones vitales y un balance diagnéstico completo de los eventuales sectores comprometidos por el traumatismo. Foro een Cn tenn ern CeCe re stn Bo teeommecuiracn aces De lo antedicho surgen 2 conceptos. 1, Siuno pesquisé clinicamente un hemotérax 0 hemoneumotérax sin importar el grado (perdié valor el factor hemotérax clasico) y coloca un avenamiento. Por Io tanto, el protocolo para_—hemotérax— qued6 transformado en un algoritmo post avenamiento; si lo estudian detenidamente verdn que la cirugia convencional y la CTMI tienen indicaciones independientes, 2 Un grupo de pacientes necesitaré a toracotomia de emergencia. ode reai in; son la minorfa: 5 de 100 pacientes con indicaciones precisas. El 85% de los traumatismos de térax se soluciona con un avenamiento. Si fracasa y ‘encontramos una pleura sucia, la CTMI tiene indicacién electiva en el paciente compensado, El 10% necesita una cirugia mayor toracotomia por la evolucién del hhemotérax o, en la mayor parte de los casos, porque confluyen factores de topografia traumatica (bala en pericardio) o por lesién ‘onganica especifica. Estas no se consideran toracotomias de emergencia La CTMI tiene mfnima aplicacién en estas situaciones y debe ser empleada utilizando un juicio critico para no viciar el procedimiento. El 5% restante se refiere a los casos puntuales en que es necesario realizar una toracotomia de emergencia, también llamada de reanimacién, Toracotomia de emergencia Bs la que se realiza inmediatamente luego del arribo del paciente; esta medida es reservada para aquellos pacientes con lesiones penetrantes del térax, cuello o extremidades que llegan con actividad el6ctrica sin pulso. Idealmente debe ser realizada en quir6fano y por un cirujano calificado, Sin embargo, de acuerdo con las circunstancias podré ser hecha en la sala de emergencia ‘Manual de Cirugia del Trauma FOr enna OCT) Cmte Seren Las maniobras que pueden ser efectivas en la toracotomia de emergencia son: 1) Evacuacién de sangre del pericardio. 2) Control directo del vaso sangrante. 3) Clampeo de la aorta descendente. Conjuntamente el paciente debe ser reanimado ‘en forma adecuada y evitando la hipotermia, En cl traumatismo penetrante el manejo inicial es igual al cerrado, pero la decisién de efectuar una toracotomfa depende de la valoracién clinica, la radiografia. de térax, la persistencia de hemotérax, fragmentos de proyectil o cuerpos extrafios cerca del hilio pulmonar, lesiones cavitarias en el parénquima pulmonar sospecha de lesiones asociadas (perforacién esofigica, lesién traqueobronquial, etc). Vale destacar que es de vital importancia observar los, orificios de entrada y de salida para determinar cl trayecto del proyectil a fin de evaluar las posibles lesiones de los érganos intratoracicos. En las heridas por arma blanca es importante evaluar el orifico de entrada y establecer la direccién probable aquélla, con la misma finalidad que las heridas producidas por arma de fuego. Un problema particular lo constituye lo que se ha dado en llamar hemotérax retenido, que corresponde a la acumulacién lenta de sangre aproximadamente en la 32-4 semana, Ocurre en tun 5 a 30% segtin diferentes estadisticas y es un factor de riesgo para la aparicién de empiema y fibrotérax, Si se deja sin tratar, puede dar por resultado un fibrotérax con atrapamiento pulmonar y trastornos de la funcién pulmonar. Por lo tanto, es de importancia crucial el diagnéstico preciso y el tratamiento oportuno si se quiere reducir la morbimortalidad. La radiografia de trax es insuficiente, por lo que se requiere una TAC para distinguir entre contusién pulmonar y hemotérax retenido. Si el hemotérax es pequefio (<200 mL, y el paciente no tiene mayores trastornos clfnicos, la conducta adecuada es la observacién, sobre todo si no se invadié la pleura y no ha ocurrido contaminacién potencial. Si, por el contrario, el compromiso pleural es significative, se debe realizar una intervencién quirirgica con evacuacién y lavado, ya sea por toracotomfa, 0 en aquellos casos, ‘seleccionados: y si se dispone del equipamiento necesario y el cirujano cuenta con el fentrenamiento necesario, se realiza_ una videotoracoscopia. Pagina | 89.Comision de Trauma Errores 1. Asumir que un hemotérax no esté presente porque no se vio en la radiografia de trax supina. 2. Demora 0 inadecuada evacuacién de un hemotérax después de un traumatismo toracico. 3. Demora en decidir la toracotomia en los pacientes con trauma torécico y_signos vitales inestables, 0 sangrado persistente (200-300 ml./hr) por el drenaje tordcico, 4, Demora en la decisi6n quirdrgica de un hemot6rax coagulado, Sintesis de las indicaciones de la CTMI = Tollette de hemotérax ~ Sin lesién especifica (;diafragma?, zes6fago?) ~ Juicio critico en la modalidad traumtica ~ Blementos mediastinales de riesgo Como excepcién hemos operado pacientes mas graves en situaciones traumticas limites, como por ejemplo, casos de bala en precordio (topografia) y ademas hemos realizado CTMI en las primeras horas del ingreso. ePor qué revolucionaron tanto los procedimientos de la CIM! a Ia cirugia tordcica? La toracotomia universal implica dos cirugias, la de la toracotomia en si y la de la cirugla propiamente dicha (0 sea, lo que tenemos programado hacer dentro del térax segin la patologia que estemos operando). En trauma, en la gran mayaria de los casos lo que hacemos como acto quirtirgico en si es poco, salvo en ese porcentaje pequefio de pacientes que operamos para cohibir una hemorragia importante. En 6stos, de hecho, no esta indicada la CTMI por ser pacientes descompensados, En general, la CTMI se limita a una toilette, esto es sin duda menos cirugia que la toracotomfa en si, Por lo dicho es que la CTMI en trauma tiene indicacién y beneficia al paciente, al evitarse la operacién mayor que es la toracotomfa, Ademas, la exposicién por un par de horas de los érganos intratoracicos, hace que pierdan su habitat y no mantengan la humedad y la temperatura, requiriendo entonces mayor hidratacion y un ‘manejo anestésico particular. Pagina | 90 ‘Trauma toracoabdominal Nociones anatémicas y fisiolégicas La regién toracoabdominal es aquélla en la cual estin en fntima relacién los érganos intraabdominales con las estructuras dentro del t6rax. Anatémicamente, se la define como el rea ‘comprendida entre la linea que pasa por ambos pezones por delante y el vértice de la escdpala por detras, Ambas cavidades estin separadas por el diafragma. Las lesiones toracoabdominales son aquellas que invalucran tanto el trax como el abdomen, para lo cual generalmente deben lesionar al diafragma. Sin embargo, aquellas lesiones combinadas que no lesionan el misculo, también se denominan de ese modo. El diafragma se comporta como una zona fronteriza entre el t6rax y el abdomen. En la parte anterior, se inserta en la porcién inferior del esternén, en. las cltimas costillas y en la primera a la tercera vertebra lumbar en su parte posterior. La cara inferior del diafragma cubre el higado, la porcién intraabdominal del eséfago, estémago, bazo, glandulas suprarrenales y rifiones, mientras que la cara superior esté en contacto con los pulmones, Presenta tres orificios: el de la vena cava inferior (a la altura de la 8 vértebra lumbar), el esofigico (sobre la 9 vértebra lumbar) y el orificio aértico a la altura de la duodécima vértebra, Esta referencia es importante, ya que es alli donde el cirujano deberd ocluirla digitalmente o con una pinza en casos de hemorragia abdominal exanguinante, Durante su contraccién, el diafragma recorre un trayecto de 3 a 5 cm, llegando en una espiracién maxima hasta el nivel de los pezones (42-5° espacio intercostal}, Las lesiones toracoabdominales, al involucrar el diafragma, producen cambios _agudos: neumotérax hipertensivo por el incremento sibito de las presiones intrapleurales, disminucién del gasto cardfaco al restringir el enado ventricular y compromiso ventilatorio al comprimir el pulmén homolateral, pudiendo afectar también el contralateral al desplazar las, estructuras del mediastino. Las consecuencias crénicas son la herniacién con fibrosis y obstruccién gastrointestinal, y el atrapamiento pulmonar, Lesiones esperadas La mayoria de las lesiones por trauma cerrado ypenetrante ocurren del lado izquierdo fundamentalmente, pues los atacantes son diestros y el blanco a alcanzar es el corazén. ‘Ademés, del lado derecho el higado actiia como 6rgano protector. La frecuencia de penetracién, abdominal en asociacién con lesién tordcica varia dependiendo del paciente y el mecanismo lesional. Las lesiones penetrantes del térax se asocian en un 30-40% de lesion de drganos intraabdominales, siendo los. mas frecuentemente afectados (fuera del diafragma} el higado, el bazo y el estmago. Evaluacién toracotomia inicial e indicaciones de ‘Todas las lesiones de la regién toracoabdominal deben ser observadas como potencialmente fatales y su evaluacién y reanimacién deben Ievarse a cabo segiin las normas del ATLS. Las lesiones de esta regién representan una de Jas més dificiles situaciones que el cirujano debe atender. El desafio diagnéstico de penetracién de varias cavidades corporates, la dificultad para establecer la correcta secuencia de exploracién y la frecuente inestabilidad hemodinamica de estos pacientes son factores responsables de la alta mortalidad de estas lesiones (30-40%). El diagnéstico se basa en la penetracién del diafragma, que en la mayorfa de las veces es dificil de establecer preoperatoriamente. Esto, sumado a que el 85% de las lesiones penetrantes del térax se manejan en forma no operatoria, hhace que la mayoria de las lesiones no sean advertidas y el paciente se presente afios mas tarde con una hernia diafragmatica, Peo ete) ee meee Ce ee Coie e ce) eri eect pac ee ee En aquellos pacientes con indicaciones de toracotomia o laparotomia de urgencia, luego de evaluar la lesin de los érganos de la cavidad correspondiente, deberé investigarse diafragma para diagnosticarIesiones pasibles de ser reparadas. La incidencia global de lesiones abdominales asociadas a heridas penetrantes de trax es del 42%, siendo mayor para las heridas producidas por arma de fuego (59%) que para Jas _producidas por arma blanca (32%). En pacientes asintomiticos y sin lesiones aparentes se ha detectado una incidencia de lesiones diafragmaticas ocultas del 27%. Tal es asf, que en pacientes con lesiones en el érea comprendida por debajo de los pezones hasta el reborde costal ¥y el esternén y la columna dorsal por fuera ‘Manual de Cirugia del Trauma (fundamentalmente del lado izquierdo), debe realizarse una laparoscopia para evaluacién y ‘eventual reparacién de las lesiones halladas. Esto se basa en el hecho de una mayor mortalidad en aquellos pacientes con lesion diafragmatica detectada en forma tarda (259%) comparada con la diagnosticada en forma temprana (3%). Evaluacién e indicaciones de exploracién abdominal El cirujano debe estar alerta al atender_ un trauma toracoabdominal, pues en presencia de lesiones toracicas los hallazgos fisicos tordcicos y abdominales pueden no ser confiables, lo mismo ‘que el examen radiogréfico inicial. Las principales indicaciones de laparotomia son la presencia de irritacién peritoneal (46%) y la ‘inestabilidad hemodinamica (18%). En los pacientes con lesiones combinadas en los cuales se debié interrumpir Ia exploracién de tuna cavidad para investigar la otra, el porcentaje fue mayor cuando la exploracién comenz6 en el abdomen (53% frente a 36%). Abordaje quirtirgico ‘Teniendo en cuenta el aumento de la mortalidad cuando se realizan procedimientos combinados (desde el 31 al 59%), la decisién mis critica que el cirujano debe tomar en el manejo de estas lesiones es establecer la secuencia correcta de cexploractén y el mejor momento para realizarla Estas decisiones son_muy dificles y con frecuencia incorrectas. Sin embargo, el cirujano debers estar preparado para evaluar las dos cavidades, por Io que el paciente debe ser preparado desde el cuello hasta los muslos. Las principales causas de exploracién inicial errénea son la hipotensién persistente y la incorrecta evaluacién del débito del tubo pleural, por eso se deben evaluar correctamente tanto en el preoperatorio como durante la cirugla, Si existe indicacién de laparotomia 0 se sospecha una lesién intraabdominal, deber comenzarse con una laparotomta mediana, Elcirujano debe estar atento a seguir el recorrido de la lesién y examinarla presencia de penetracién o abombamiento del diafragma y el pericardio. A continuacién, se reparara toda lesién hallada tanto en el abdomen como en el diafragma, En los pacientes con lesiones tordcicas agregadas, debe realizarse una toracotomia anterolateral para evaluar, lavar y drenar la cavidad tordcica en los casos de contaminacién por contigiidad. Recomendamos festa tictica sobre la frenotomfa, a que mantiene Pagina | 91.Comisién de Trauma la barrera de separacién entre ambas cavidades, produciendo menor disfuncién diafragmitica y herniaciones futuras. PUSS rer) eee te cent Conan EE CRSsste ten! Cote Dae secs ent Ee ent Lesiones diafragmaticas Introducctén Las lesiones diafragméticas se encuentran asociadas a los traumatismos graves tordcicos y abdominales. Su mortalidad ha sido informada ‘cercana al 40% en el trauma cerrado y del 15% para el trauma penetrante, A su vez, st una hernia intestinal no es detectada y evoluciona con ‘estrangulacién e isquemia, ésta sigue un curso uusualmente fatal. Los traumatismos penetrantes de la regién toracoabdominal afectan al diafragma entre el 13% y el 20%, y los cerrados entre el 0,8% y el 3%, Las lesiones por arma blanca tienen una incidencia del 15%, mientras que las producidas por arma de fuego son del 45%. La localizacion mds frecuente por traumatismo cerrado corresponde al hemidiafragma izquierdo. Las lesiones penetrantes generalmente tienen més lesiones asociadas y pueden ser bilaterales. Las lesiones asociadas, ya sea en los traumatismos ‘cerrados como en los penetrantes, corresponden al hemoneumotérax y la injuria esplénica, hepatica, colénica, gastrica y renal, Pe tenet Soc econ mC ONy ee ae etc CR TLaCY produce més frecuentemente la Ceram token SECO Seances eee eer esc ciCret a Peres eee ete eco Pobre eis Anatomia y fisiopatologia El diafragma ocupa y transita durante los movimientos —respiratorios, la regién toracoabdominal; ésta es una banda cuyo plano superior esta delimitado por las mamilas (4to. ‘espacio intercostal) y las puntas de las escapulas (7mo.espacio intercostal) y el plano inferior esté demarcado por el reborde costal. Es un misculo laminar con un centro tendinoso que divide el Pagina | 92 t6rax del abdomen, se inserta en el apéndice xifoides, las ltimas 6 costillas yen las 3 primeras vértebras lumbares. La inervacién est dada por el nervio frénico, que genera la excursién respiratoria del diafragma. ATENCION: Debe sospecharse lesion Cre rar Ge eat ict aia cote CMEC onncy cerrado. Pea) Clasificacién Se clasifican en Inmediatas, Intermedias y ‘Tardias, segiin el momento de aparicién desde que se produjo la lesién, Las inmediatas pueden presentarse —simulténeamente con el. ‘traumatismo o en las 2 semanas posteriores; las, intermedias pueden ser asintomiticas 0 presentar cuadros respiratorios, cardiovasculares. 0 -—_gastrointestinales, inespecificos, Las tardfas se manifiestan con cuadros de oclusién intestinal, con o sin estrangulacién de viscera hueca, Pan con 0 sintomas caracteristico Preeee neem Diagnéstico Laruptura diafragmatica puede serssilente o bien, presentar signos clinicos de creciente intensidad, secundarios a las alteraciones hemodinamicas y respiratorias producidas por la protrusién de las, visceras abdominales hacia la cavidad toracica, Es por esto que debe existir un alto indice de sospecha vinculado al mecanismo del trauma y las lesiones asociadas, Ocupa un rol central en el diagnéstico la evaluacion de la radiografia simple de trax; sin embargo, en las primeras horas este estudio es negativo en el 50% de los casos. Cuando existen, los hallazgos mas frecuentes se refieren a: 1) Blevacién diafragmatica (usualmente del lado izquierdo en los traumatismos cerrados), 2) Sombras compatibles con imagenes. hidroaéreas. 3) Ensanchamiento y/o —_desplazamiento mediastinal, 4) Derrame pleural. 5) Atelectasia laminar. 6) Sonda nasogistrica en localizacién tordcica, 7) Mallazgo de neumotérax en ausencia de fracturas costales.Foro Eres et Bs Seneca y Pee eee tres En los casos donde la radiograffa simple torécica © abdominal no revela imagenes concluyentes y existe alta sospecha clinica, estén indicados estudios radiolbgicos con contraste u otras ‘modalidades tales como TAC y RMN. Los hallazgos elinicos son pobres; sin embargo, rnos pueden hacer sospechar este cuadro: 1) Presencia. de ruidos —_hidroaéreos Intratoracicos, 2) Aparicién progresiva de insuficiencia ventilatoria, 3) Arvitmias y colapso cardiovascular. Si se ha realizado un LPD y previamente se ha colocado un tubo de avenamiento pleural, la salida del Ifquido del lavado nos orienta al diagnéstico. eon or Pare Coane Perea eer emetic tree tetas Se ecOmn Cy eC emcee} Pee tC RST Cree) la derecha, Borramiento de la camara gastrica. La ecografla no tiene indicacién precisa; sin embargo, podria ser de ayuda cuando la lesidn es del lado derecho, Tratamiento En aquellos pacientes con diagnéstico de hernia diafragmatica, heridas penetrantes en el area toracoabdominal con evidencia de_lesiones intracavitarias, como exposicién de epiplén o visceras abdominales por herida en el torax, aparicién de orina 0 liquide de LPD en drenaje pleural preexistente, la exploracién quirargica por via abdominal es lo acertado debido a que el fndice de lesiones asociadas abdominales alcanza el 66%. En el caso de laparotomias exploradoras no indicadas por sospecha de lesién del diafragma, la exploracién del mismo debe ser minuciosa, més aun si el trauma fue cerrado, En los casos donde no hay evidencia clara de lesion o hernia diafragmAtica, luego de utilizados los métodos diagnésticos descriptos, la exploracién es la manera mas segura de evitar complicaciones; aqui la laparoscopia adquiere un rol importante para disminuir a ‘Manual de Cirugia del Trauma ‘morbimortalidad de la laparotomfa no terapéutica, En las hernias intermedias 0 tardias la via de acceso acertada es la tordcica debido a lanecesidad de despegar las visceras del pulmén, pericardio o ambos. Técnicamente la reparacion diafragmatica se realizar con sutura no reabsorbible; el uso de mallas protésicas 0 ccolgajos musculares, en el period tardio,a veces, cestd indicado. Pee a cmos Coreen Rol de la videocirugia Las indicaciones para la videocirugia en lesiones penetrantes de trax bajo o trauma abdominal cerrado, son en principio el diagndstico de lesiones ocultas del iafragma, fundamentalmente en pacientes asintomaticos 0 ‘con duda diagnéstica, Determinada la lesién, en algunos casos permite la resolucién quinirgica Es indispensable para considerar la utilizacion del método, contar con un _paciente hhemodinamicamente estable. En los pacientes con hemotérax y/o neumotorax ‘o hernia, la videotoracoscopia, con toracotomia auxiliar o sin ella, permite diagnosticar y tratar lesiones intracavitarias para luego, si hubo lesién diafragmatica, — completarlo con una laparoscopia. En aquellos pacientes sin signos de lesién tordcica la via de abordaje mas adecuada ¢s la abdominal, estando alertas a la posibilidad de producir un neumotérax hipertensivo, para recorrer la cavidad y decidir la laparotomia segtin los hallazgos intraoperatorios. PUSS ee ee eet ones eet retina te Sepa ee cet cert Peart) Errores mds frecuentes - Subestimar la posibilidad de una lesién diafragmatica en las lesiones penetrantes toracoabdominales 0 trauma cerrado de abdomen. ~ Confundir ta imagen hidroaérea en la radiografia de t6rax con un neumotérax. = Perforacién de viscera hueca por técnica inadecuada en Ia colocacién del drenaje pleural. - No explorar detalladamente las cipulas diafragmaticas durante la laparotomta,Comisién de Trauma = Confundir un hemotérax con una hernia diafragmatica derecha, ~ Realizar un procedimiento videoendosc6pico cen un paciente inestable. ~ Desconocer que las hernias diafragmaticas eventualmente producen arritmias 0 signos de taponamiento, Evaluacién radiolégica tordcica Introducctén La radiografia de trax forma parte del conjunto radiografico que debe realizarse en todo paciente politraumatizado grave, junto con la radiografia anteroposterior (A-P) de pelvis, una ver finalizado el examen y la reanimacién inicial, Su utilidad radica en la deteccién de lesiones potencialmente fatales y para el control de los procedimientos invasivos realizados, a posicién radiologica de preferencia es la A-P con el paciente en posicién vertical. Los tinicos pacientes a quienes no se los puede parar 0 sentar son aquéllos con fracturas graves de pelvis; el resto, incluso quienes tienen pérdida de la conciencia, utilizando chaleco 0 tabla corta, pueden hacerse las radiografias en posicién vertical. En a radiografia de torax, debemos leer los datos que nos proporcionan en la secuencia siguiente: Via aérea Campos pulmonares Central/Mediastino Diafragmas Extemo: estructuras éseas y partes blandas roc pers eee cena tac Corse eee nce Cera Petraes} Perens! Via aérea: observaremos la posicién de la misma, ya que si se encuentra desplazada nos obliga a descartar lesions pulmonares (neumotérax - hemotérax - atelectasias) 0 vasculares (rotura aértica). Si el paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, sirve para determinar la ubicacién del mismo; recordar que 6ste debe estar a 2 em de la carina, que coincide con la segunda vértebra dorsal ATENCION: El tubo endotraqueal erence eon mst tcat attr? Secs Pagina | 94 Campos pulmonares: se hallan enmarcados por el esqueleto costal, mediastino y diafragmas. Para su estudio se lo divide en un campo superior, por encima del segundo arco costal anterior, un campo medio, entre el segundo y el cuarto arco costal anterior, y un campo inferior, © base pulmonar, por debajo del cuarto arco costal anterior. La trama vascular es mas gruesa y densa a nivel de los hilios; hacia la periferia estas sombras se van dividiendo en forma arborizada, disminuyendo de calibre hasta dejar de verse en la zona mas periférica, EI reemplazo de esta trama por aire determina un neumotérax, que puede ser de grado I cuando la trama vascular se encuentra por fuera de la linea medio lavicular, de grado Il por dentro de esta linea y de grado Ill cuando se trata de un colapso pulmonar total, La presencia de velamiento en los pulmonares puede deberse a un pulmonar total (atelectasia masiva) o a la presencia de sangre en la cavidad pleural; cuando el nivel esté localizado en el campo pulmonar inferior es un hemotérax grado |, ‘cuando ocupa los campos inferior y medio es un hemotérax grado II y cuando ocupa los tres campos un hemotérax grado Ill La presencia de un infiltrado en el campo pulmonar, generalmente asociado a fracturas costales, nos hace pensar que estamos ante una contusién pulmonar. Cabe destacar que la contusién pulmonar en la radiografia simple de t6rax usualmente no es visible en las primeras horas del traumatismo. Las imagenes de aspiracién bronquial son similares, aunque éstas generalmente ocupan los campos pulmonares inferiores. En el examen de los campos pulmonares también debemos ver la ubicacién de los tubos de drenaje toracico, si éstos hubieran sido colocados, La persistencia de un neumotérax, simple o a tensién, luego del avenamiento pleural obliga a descartar_ una rruptura de la via aérea campos colapso Perot eee te Cece diagnéstic ree eens SU eee CRtay oer a peer ce silueta cardfaca y fundamentalmente el ancho del mediastino superior, que cuando es de 8 0 més centimetros nos hace sospechar la posibilidad de ruptura aértica. Esta lesién puede asociarse con un borramiento del botén aértico,el descenso del hilio izquierdo, el ascenso del hilio derecho, un desplazamiento traqueal, un “sombrero” pleural (también llamado cap pleural) y, si tiene colocada sonda nasogéstrica radiopaca, el desplazamiento del es6fago hacia la derecha; sumados también a fracturas de la primera y segunda costillas Pero ae peered on Creu Cameo Coe oe eee poe Perr ee rani) oor neumoperitoneo o lesién traqueal. Diafragma: se evaluaré su forma y posicion, Debe sospecharse la ruptura diafragmatica ante los siguientes hallazgos: elevacién de la imagen diafragmatica por encima del 42 arco costal anterior, imagen aérea en el hemitérax izquierdo y desviacién contralateral del mediastino por pasaje de visceras al trax. La introduccién de una sonda nasogastrica radiopaca 0 introduccién de sustancia de contraste que se observan en el t6rax confirman esta lesion, ‘Manual de Cirugia del Trauma En este punto también debe buscarse el nneumoperitoneo, ya que su presencia nos indica lesién abdominal Estructura 6sea: debe observarse el enrejado costal, la columna dorsal, las claviculas y las escipulas. Cuando hay fracturas de las primeras costillas, de la clavicula y/o de la escépula, estos pacientes pueden tener lesiones asociadas con una alta mortalidad (ruptura aértica, lesién de vfa aérea o bronquio fuente). Las fracturas de los arcos costales del sector medio (cuarta a novena costilla) pueden asociarse a contusién pulmonar, neumotérax 0 hemotérax, Las lesiones de los liltimos arcos pertenecen al sector abdominal que pueden asociarse a lesién renal, lesién hepatica y lesién esplénica. Las fracturas en mas de un sector del arco costal y en varios arcos costales deben hacer sospechar la presencia de t6rax inestable, cuyo diagnéstico es clinico, en el, examen primario y antes de realizar las radiografias Pers eee et weenie una radiografia lateral de térax, debemo Peoe aes cniiectr ttt Pagina | 95.