SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST), SINDROME

CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST) E INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO

 Definiciones:
1. Dolor de pecho:
a. Características del dolor de pecho anginoso:
- Opresivo.
- Retroesternal.
- Puede o no irradiar a cuello, hombro y brazo izquierdo.
- Acompañado de náuseas, vómitos y diaforesis.
b. Presentaciones atípicas:
- Disnea de inicio brusco.
- Palpitaciones.
- Síncope.
- Shock.
- Arritmias malignas/Paro Cardiorrespiratorio.

2. Factores de riesgo cardiovascular:

- Historia familiar de infarto de miocardio en edad precoz, o merte súbita.
- Obesidad.
- Hipertensión Arterial.
- Diabetes Mellitus.
- Historia de Tabaquismo.
- Otra enfermedad vascular.
- Hiperlipidemia.
- Estilo de vida sedentario.
- Sexo masculino.
- Edad: hombres mayores a 40 años, mujeres +10 años posterior a la menopausia.
- Consumo de cocaína/anfetaminas.

 Angina de Pecho Estable: Dolor referido como molestia retroesternal con calidad y
duración típicas. Dolor provocado por el ejercicio o por el estrés emocional. Mejora con
el reposo o con nitroglicerina. De duración menor a 10 minutos.

 Sindrome Coronario Agudo: la isquemia miocárdica se produce por disminución o

interrupción del flujo sanguíneo coronario. Se clasifica en SCASEST (angina inestable o
IAM sin elevación ST) y en SCACEST.

- Angina de pecho inestable: Dolor típico anginoso mayor a 10 minutos pero

menor de 40 minutos, aparece con el reposo o con los esfuerzos mínimos. De
aparición reciente o de intensidad creciente. Puede ser inicial, progresiva,
prolongada, Variante o de Prinzmetal, pos IAM.

OBS: Variante o de prinzmetal: es la contracción anormal de las coronarias epicárdicas

que originan grave isquemia miocárdica con elevación del segmento ST que suelen
ceder con el uso de nitroglicerina.
 Infarto Agudo del Miocardio: necrosis aguda de un área del miocardio, como
consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada. Presentación típica de
dolor anginoso, de una duración mayor de 40 minutos, en cual no cede con el reposo ni
ante la administración de nitratos.

OBS: actualmente se describe a la Angina Inestable y al SCASEST como una entidad clínica,
diferenciándose del SCACEST.

 Diagnóstico:
El SCA se sospecha por los datos clínicos (antecedentes personales, enfermedad actual
y exploración física), se tipifica en SCASEST o SCACEST en función de los resultados del
ECG, y se diagnostica o no como IAM según la elevación o no de los valores séricos de
troponina. No obstante, se diagnosticará SCACEST y se iniciará la terapia de reperfusión
ante la presencia de síntomas isquémicos junto con alteraciones compatibles en el ECG,
sin esperar el resultado de la troponina.

 Métodos de estudio
1. Laboratorio: Hemograma, glicemia, Perfil Renal, Coagulograma, electrolitos, Orina
Simple, Enzimas Cardiacas, LDH, mioglobina.
Obs:
Puede aparercer leucositosis con netrofilia en las primeras horas del cuadro, que
persiste de 3-7 dias.
La elevación de las troponinas solo indica daño miocárdico no su mecanismo de
producción. Se elevan a partir de las 3-6 horas (las ultrasensibles a las 2-3 h) del episodio
y se mantienen durante 7-14 dias. Se realiza una determinación antes de trasncurridas
las 6 horas desde el inicio de los síntomas y otra entre las 6 y las 12 horas.
Si ambas determinaciones son normales puede excluirse la necrosis miocárdica.

2. Electrocardiograma: de 12 derivaciones; debe de realizarse en los primeros 10 minutos

desde el ingreso. Deben de repetirse durante su estancia en urgencias, aun estando sin
dolor, por lo menos a las 3, h y 24 horas después del episodio, e inmediatamente en
caso de recurrencia del dolor torácico. Se recomienda realizar un ECG previo al alta. Para
que las alteraciones electrocardiográficas tengan valor diagnóstico deben aparecer en
dos o mas derivaciones contiguas.

a) Angina inestable
 Durante la crisis de dolor:
- ECG normal.
- Onda T negativa y simétrica: isquemia subepicárdica.
- Onda T alta, picuda y simétrica: isquemia subendocárdica.
- Seudonormalización de la onda T: onda T positiva o plana durante el dolor,
mientras que fuera de la crisis es negativa y simétrica.
- Infra desnivel ST igual o mayor de 0,5 mm (0,05 mV)con la concavidad dirigida
hacia hacia la línea de base (lesión subendocárdica).
 - Supra desnivel ST igual o mayor de 1 mm (0,1 mV) con la concavidad dirigida
hacia hacia la línea de base (lesión subepicárdica), normalizándose al terminar
la crisis de dolor, típica en la angina variante o de Prinzmetal.
 Fuera de la crisis de dolor:
- Generalmente, el ECG es normal, si bien puede haber alteraciones inespecíficas
de origen no isquémico.

b) Infarto Agudo del Miocardio

Se debería catalogar como un Síndrome Coronario Agudo con o sin elevación del
Segmento ST según los hallazgos en el ECG de 12 derivaciones.

3. Radiografia de tórax PA y lateral: útil para valorar la presencia de insuficiencia cardiaca

o descartar otros procesos con un cuadro clínico similar.

4. Ecocardiografia: hipokinesia segmentaria.

5. Coronariografía.

 Clasificaciones
a) Angina Inestable
b) Infarto agudo del Miocardio
 Tipos:
- Tipo 1: IAM espontáneo: se caracteriza por rotura, ulceración, fisura, erosión o
disección de una placa aterosclerótica que produce la formación de un trombo
intraluminal en una o mas arterias coronarias.
- Tipo 2: IAM secundario a un desequilbrio isquémico: la necrosis miocárdica se
producepor una causa distinta a la inestabilidad de la placa coronaria, existiendo
un importante desajuste entre el aporte y la demanda de O2 (espasmo de la
arteria coronaria, dsifunción endotelial coronaria, anemia, arritmias,
hipertensión o hipotensión graves, insuficiencia respiratoria).
- Tipo 3: IAM con resultado de muerte cuando no se dispone del resultado de
los biomarcadores: Muerte súbita cardiaca inesperada.
- Tipo 4a: IAM asociado a ICP (intervención coronaria percutánea).
- Tipo 4b: IAM relacionado con trombosis de una endoprótesis, demostrada en la
angiografía o la necropsia.
- Tipo 5: IAM relacionado con cirugía de revascularización.

 Clase de Killip y Kimball

 Escala TIMI
 Escala GRACE
  Criterios de ingreso

Todo paciente con SCA requiere ingreso hospitalario. Su destino depende del tipo de SCA y de
la estratificación del riesgo:

- El paciente con SCACEST debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos.

- El paciente con SCASEST: Si es de alto, según su potencial biológico, en una UCI
o en el servicio de Cardiología. Si es de riesgo intermedio o bajo, en el área de
observación del servicio de urgencias. Posteriormente, si se requiere estudio o
terapia de revascularización, debe ingresar en el servicio de Cardiología.

 Diagnosticos diferenciales:
- Isquemia miocárdica aguda.
- Disección aórtica/aneurisma aórtico.
- Miocarditis.
- Pericarditis.
- Dolor asociado con cardiomiopatía hipertrófica o trastornos esofágicos y
gastrointestinales.
- Enfermedades pulmonares tales como neumotórax, embolia pulmonar y
pleuritis.
- Sindrome de hiperventilación.
- Estenosis aórtica.

 Tratamiento
 Factores que deben tenerse en cuenta:
- Estratificación del riesgo, en función de que se trate de un SCASEST o de un
SCACEST.
- Valoración del tiempo de evolución del episodio, sobre todo en el SCASEST
(“hora de oro”):
- Valoración del riesgo asociado con la terapia, considerando el riesgo de
sangrado mayor asociado con las terapias farmacológica o intervencionista.
- Terapia individualizada.
 El tratamiento se basa en:
- Medidas generales, que dependen del estado hemodinámico.
- Tratamiento analgésico.
- Tratamiento antiisquémico.
- Tratamiento antitrombótico (antiagregante y anticoagulante).
- Terapia de reperfusión, si esta indicada.
- Otros tratamientos: estatinas, IECA, ARA II, antagonistas de la aldosterona.
- Tratamiento de las complicaciones.

1. Hidratación
Solución Dextrosa 5% 1000 ml, goteo según el estado hemodinámico.
2. Medicaciones:
a. Tratamiento del dolor, agitación y ansiedad (Morfina-Nitratos):
Está indicada la administración de oxígeno a pacientes con hipoxemia (SaO2 < 90% o
PaO2 < 60 mmHg).
No se recomienda administrar sistemáticamente oxígeno a pacientes con SaO2 ≥ 90%.
Debe considerarse la administración de opiáceos Intra Venosos (IV) con aumento
gradual de la dosis para aliviar el dolor.
Debe considerarse la administración de un tranquilizante suave (generalmente una
benzodiacepina) a pacientes muy ansiosos.
Nitratos: La nitroglicerina (NTG) produce efectos hemodinámicos benéficos con
disminución del dolor, pero sin impacto positivo en la mortalidad, vía sublingual o IV.
Contraindicada en Presión Arterial Sistólica (PAS) < 90 mmHg, bradicardia <50 o
taquicardia > 100 latidos por min, en IAM de Ventrículo derecho y en pacientes que
hayan ingerido sildenafil (Viagra) en las últimas 24 horas. Dosis: NTG 50 mg en 250 ml
de Suero glucosado al 5%, iniciar 3 ml/h (10 ug/min).

b. Terapia antiplaquetaria:
En pacientes en los que se realiza Angioplastia Coronaria Trasluminal Primaria (ACTP) se
recomienda la administración de aspirina y de un inhibidor potente del P2Y12 (prasugrel
o ticagrelor), o clopidogrel si no se dispone de los anteriores o están contraindicados,
antes de la ACTP (o como muy tarde en el momento del procedimiento) y mantener el
tratamiento 12 meses, excepto cuando haya contraindicaciones (p. ej., riesgo
hemorragico excesivo) que pueden ser considerados durante 6 meses.
Las dosis recomendadas son:
- AAS: Dosis de carga de 300 mg oral, seguida de dosis de mantenimiento de 100
mg/día.
- Clopidogrel: Dosis de carga de 600 mg oral, seguida de dosis de mantenimiento
de 75 mg/día.
- Prasugrel: Dosis de carga de 60 mg oral, seguida de dosis de mantenimiento de
10 mg/día. Para pacientes con peso corporal ≤ 60 kg, se recomienda una dosis
de mantenimiento de 5 mg/día. El prasugrel está contraindicado para pacientes
con ACV previo. Para pacientes ≥ 75 años, generalmente no se recomienda el
prasugrel, pero debe emplearse una dosis de 5 mg/día si el tratamiento se
considera necesario.
- Ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg oral, seguida de dosis de mantenimiento
de 90 mg 2 veces al día.

c. Terapia de anticoagulación:
Se debe administrar doble antiagregación con aspirina y clopidogrel y anticoagulación
preferentemente con enoxaparina, también se puede utilizar heparina no fraccionada.
Las dosis recomendadas para pacientes en los que se realiza fibrinólisis son las
siguientes:
- Enoxaparina: pacientes menores de 75 años: Bolo IV de 30 mg seguido 15 min
más tarde de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta la revascularización o el alta, durante
un máximo de 8 días. Las primeras 2 dosis s.c. no deben exceder los 100 mg cada
una. Pacientes de 75 o más años: No administre bolo IV, comience con primeras
dosis s.c. de 0,75 mg/kg, con un máximo de 75 mg por inyección para las
primeras 2 dosis.
Para pacientes con Tasa de Filtrado Glomerular < 30 ml/min/1,73 m2,
independientemente de la edad, las dosis s.c. se administran una vez cada 24 h.
 1. Nitroglicerina 50 mg en 250 ml de solución dextrosa al 5 %: iniciar con 5 µg/min, ir
aumentando en 5 µg/min cada 3 a 5 min, máximo 15 µg/min, hasta que revierta el dolor
previa evaluación de la PA.
2. Morfina 10 mg + 9 ml suero fisiológico 0.9 % 2–3 ml EV lento cada 5–10 min, hasta
que revierta el dolor.
3. Antiagregantes: (profilaxis)
- Ácido acetilsalicílico 125 a 325 mg VO al día; o bien,
- Ticlopidina 250 mg VO cada 12 h; o bien,
- Clopidogrel 75 mg VO/día.
4. Enalapril 10 mg VO cada 12 h. ARA II en caso de no tolerancia a IECA
5. β–bloqueantes (si no hubieran contraindicaciones):
- Propranolol 0.1 mg/kg EV en 3 dosis cada 5 min, luego 20 a 40 mg VO cada 6 a 8 h; o
bien,
- Labetalol 10 mg EV, en volutrol, cada 12 h.
6. Antitrombóticos:
- Heparina sódica 5000 UI SC cada 8 a 12 h; o bien,
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1 mg/kg SC cada 12 h.
7. Atorvastatina 40 mg VO al día.
8. Antiácidos:
- Omeprazol 40 mg EV cada 12 h; o bien,
- Ranitidina 50 mg EV cada 8 h.
9. Antieméticos (PRN náuseas y/o vómitos):
- Metoclopramida 10 mg EV cada 6 h; o bien,
- Ondansetron 4 mg EV cada 8 h; o bien,
- Levosulpiride 25 mg EV cada 6 h.
10. Alprazolam 0.50 mg VO cada 12 h (en pacientes muy ansiosos).

3. Medidas generales
1. Reposo en cama.
2. Cabecera a 45°.
3. NVO si paciente muy taquipneico o ante inestabilidad hemodinámica.
4. O2: 2–4 L/min según necesidad.
5. Sondaje vesical en permanencia ante inestabilidad hemodinámica
6. CSV y BHS cada 4 h.
7. Interconsulta con cardiólogo.

 Fibrinólisis:
1° Opción: Reteplasa (rPA) Bolo IV de 10 unidades + 10 unidades ad.ministradas con 30
min de separación
2° Opción: Alteplasa (tPA) Bolo IV de 15 mg y después 0,5 mg/kg IV durante 60 min
(hasta 35 mg) 0,75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg).

 Contraindicaciones para fibrinólisis:

a. Contraindicaciones absolutas:
- Hemorragia intracraneal previa o Accidente Cerebro Vascular de origen desconocido
en cualquier momento.
- Lesión cerebral vascular conocida.
- Ictus isquémico en los últimos 3 meses.
 - Alergia al agente.
- Trauma craneoencefálico o facial significativo en los pasados 3 meses.
- Daño del sistema nervioso central o neoplasias o malformación arteriovenosa.
- Sospecha de disección aórtica.
- Hemorragia interna activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación).
- Cirugía intracraneal o intraespinal en los pasados 2 meses.
- Hipertensión grave no controlada (no responde a la terapia urgente).
-Hemorragia gastrointestinal en el último mes.
- Punciones no compresibles en las últimas 24 h (p. ej., biopsia hepática, punción
lumbar).

b. Contraindicaciones relativas:
- Hipertensión grave no controlada en la presentación (presión arterial >180/110 mm
Hg).
- Historia de hipertensión crónica, grave y pobremente controlada.
- Ictus isquémico hace >3 meses o patología intracerebral.
- Uso en curso de anticoagulantes orales.
- Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (>10 min).
- Cirugía mayor en las pasadas 3 semanas.
- Uso previo de estreptoquinasa/anistreplasa: alergia o exposición previa (>5 días).
- Enfermedad ulcerosa péptica activa.
- Hemorragia interna reciente (en las pasadas 2-4 semanas).
- Punción arterial o venosa central en sitio no compresible.
- Embarazo o Enfermedad hepática avanzada.
- Endocarditis infecciosa.

 Criterios de reperfusión:
a. Clínicos:
- Mejoría del dolor.
b. Electrocardiográficos:
- Resolución del ST (>50% en los 60 a 90 min).
- Arritmias de reperfusión (ritmo idioventricular acelerado 50%).
c. Biomarcadores: pico precoz de biomarcadores (Troponina, CKTotal, CKMB)

 Indicaciones de ACTP de Rescate:

- Fibrinólisis fallida en pacientes con áreas moderadas a grandes de miocardio en
riesgo.
- Pacientes que desarrollan shock en la primeras 36 horas y son candidatos.
- ACTP en las primeras 18 horas del shock.
- Falla cardíaca severa o edema agudo de pulmón.
- Inestabilidad eléctrica.
- Angina refractaria.
- Angina recurrente en reposo o con ejercicio mínimo, a pesar del tratamiento.
- Signos o síntomas de regurgitación mitral nueva o que empeora.
- Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular.
- Riesgo pronóstico muy alto (Alto puntaje TIMI o GRACE).
- Cambio temporal en el nivel de troponina.
- Nueva depresión del segmento ST.
 Bibliografía
 Farreras – Rozman. MEDICINA INTERNA. XVII Edición. Editorial Elsevier España. Año
2012.
 Jimenez Murillo – Montero Pérez. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS – GUÍA
DIAGNÓSTICA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN. VI Edición. Editorial Elsevier España. Año
2018.
 Dra. Doris Royg, Directora de Coordinación de Regiones Sanitarias, MSPBS; Dra. Leticia
Pintos, Directora de Terapias Intensivas, MSPBS; Dra. Luz Cabral, Hospital Nacional de
Itaugúa, Sociedad Paraguaya de Cardiología (SPC); Dr. Miguel Adorno, Instituto
Cardiológico Nacional; Dr. Gustavo Escalada, Hospital Nacional de Itaugúa, SPC; Dra.
Fabiola Rodríguez, Instituto Cardiológico Nacional; Dr. José Ortellado, Programa de
Prevención Cardiovascular, MSPBS; Dra. Noelia Rivas M, Área Protocolos y Guías,
Dirección de Terapias Intensivas, MSPBS. PROTOCOLO CÓDIGO INFARTO. Dirección
Nacional Estratégica de Recursos Humanos en Salud (DNERHS). Año 2019.