Estudio de Casos Clínicos - NEURO INFANTIL

Caso 1
Niño de 18 meses con SNG hace 5 semanas. El pequeño JK es un niño con antecedente
de prematurez extrema y hace algunas semanas la madre acude a urgencias por dificultad
respiratoria debido a VRS. Actualmente más estable pero con dificultades para retomar
ingesta por vía oral.
Se solicita evaluación de fonoaudiología para determinar si es posible alimentar por vía oral
y dar el alta médica.
JK logra sedestación es un niño inquieto y se irrita frente a los estímulos táctiles orofaciales.
Comprende instrucciones simples, reconoce a su madre y a su padre. A nivel orofacial
muscular destaca labio superior hipertónico y buccinador hipotónico. La lengua se
encuentra en el piso de la boca. Los reflejos orofaciales se encuentran alterados, tos
ausente, arcada presente y deglución (RMOF) retrasado. La evaluación con ingesta se
realiza con agua en volúmenes de 0.5 - 1 - 3 - 5 - 7 - 10 ml, los cuales se proporcionan
cuchara con control motor oral frontal. Posteriormente se evalúa con consistencia papilla en
los mismos volúmenes y se advierte que hay una variación en la S02 del 12% y tos. Por lo
cual se solicita examen de VFC.
A través de la VFC se observa lo siguiente: fase oral se desencadena en tiempo normal, sin
embargo, se observa discreto escape posterior y retención transitoria en valléculas y senos
piriformes. Inadecuado cierre laríngeo con aspiración de medio contraste a vía aérea que es
más evidente a mayor volumen y sin reflejo de tos asociado.
Se advierte reflujo gastroesofágico del tercio medio del esófago.
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Antecedentes importantes:
● A los 17 meses le pusieron SNG
● Prematurez extrema (parto en menos de 28 semanas)
● Cursa con VRS
● 1 año y 6 meses: Logra sedestación (es hasta lo que ha llegado o es un hito
importante para la deglución???? (comer en 90°)
● Lenguaje: Comprende instrucciones simples, reconoce a su madre y a su padre. (No
se evidencian problemas en el lenguaje comprensivo, falta información para saber el
estado de su lenguaje expresivo).
● Hiperreactivo: se irrita frente a los estímulos táctiles orofaciales.
● Con agua no aspira, con papilla si.
VRS (Virus respiratorio sincitial)

El VRS puede extenderse al aparato respiratorio inferior, causando neumonía o bronquiolitis
(inflamación de las pequeñas vías respiratorias que ingresan a los pulmones).
En recién nacidos y lactantes pequeños, las manifestaciones de la infección por VRS
pueden ser irritabilidad, disminución de la actividad, pausas al respirar, apneas, cambio de
coloración de la piel (cianosis o palidez) o respiración quejumbrosa.
Los lactantes se ven afectados con mayor gravedad por el VRS. Los signos y síntomas de
una infección grave con el VRS en los bebés incluyen:
● Respiración superficial, corta, y rápida. tos
● Gran dificultad para respirar (los músculos y la piel del pecho jalan hacia adentro
cada vez que respira).
● Come mal, cansancio inusual (letargo)
● Irritabilidad
Respiradores orales
Este tipo de respiración tiene consecuencias e influye en el desarrollo del niño a nivel
orofacial produciendo alteraciones en su lenguaje y en su voz por:
● Hipotonía del labio inferior.
● Labio superior corto o retraído.
● Babeo (boca entreabierta).
● Lengua baja y hacia delante.
● Paladar estrecho y ojival.
● Mordida abierta o cruzada.
● Narinas estrechas.
● Problemas deglutorios.
Escala Fujishima: Grado 3 (pueden ser correctas 3 o 4)
● Grado 4 (moderado) argumento: Este niño para que se pueda rehabilitar requiere
ingesta oral constante, no va a estar todo el día con el fono en todas las comidas,
por lo tanto, requerirá a alguien más para que le de alimento como corresponde.
Porque si dejamos que no coma nada e inhibimos la vía oral no avanzará.
● Grado 3 (severo) argumento: Este niño aspira a pesar de que aspira se puede
alimentar con pequeñas cantidades por la vía oral.
Fases de la deglución:
1. Fase anticipatoria: No se menciona rechazo a sabores, consistencia, olores o algo
que esté vinculado a la comida.
2. Fase pre oral: Escape anterior de alimentos (labio superior hipotónico), lengua
descendida (en piso de boca). Cuando se le da la ingesta se debe hacer control
motor oral.
3. Fase oral: Se desencadena en tiempo normal,
4. Fase faríngea: Retención transitoria en valléculas y senos piriformes, inadecuado
cierre laríngeo, aspiración de medio con contraste a vía aérea, reflejo tusígeno
ausente.
5. Fase esofágica: Se advierte reflujo gastroesofágico del tercio medio del esófago.
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PREGUNTAS:
1) ¿Determine el diagnóstico fonoaudiológico?

Disfagia mecánica en fase pre oral, faríngea y esofágica de grado severo (3
fujishima).
● Hay 2 tipos de disfagia:
1) Neurogénica: cuando hay daño o base neurológica.
2) Mecánica: Cuando hay alguna alteración orgánica, o del
desencadenamiento de la deglución.
● La fase anticipatoria solo estará alterada si existe rechazo a sabores,
consistencia, olores o a algo que esté vinculado a la comida.
● Si el bebé o niño tienen algo en la etapa anticipatoria, probablemente no
podré darle alimento, porque lo rechazará, y no se podrá seguir con la
evaluación de las demás etapas de la deglución. No me permitirá ingresar
para evaluar las demás etapas. Cuando esto pasa se diagnostica como
RECHAZO ALIMENTICIO o ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake
Disorders: Trastorno de Evitación y Restricción de la Ingesta de Alimentos).
● Si el niño come a veces pero rechaza otros alimentos, específico un ARFID
con la consistencia o alimento que lo provoca.
● EJEMPLO de diagnóstico para fase anticipatoria y faríngea: ARFID y Disfagia
mecánica en fase faríngea grado moderado.
● EJEMPLO de diagnóstico de DMO:
- Niño respirador oral: Desorden miofuncional orofacial (DMO) con
afecciones en la deglución con interposición lingual/con succión labial
al comer.
- Niño respirador oral que no dice la s: Desorden miofuncional orofacial
(DMO) con afecciones del habla en el fonema se la deglución con
interposición lingual/con succión labial al comer.
- Si hay afectación del habla, lo puedo poner como un TSH: Trastorno
de los sonidos del habla de base orgánica del fonema s.
2) Señale 3 hallazgos que indican riesgo en el proceso de alimentación.

- Aspiración de medio con contraste a vía aérea en VFC
- Reflejo tusígeno ausente
- Reflujo gastroesofágico: No se pone porque el reflujo depende del reflejo de
deglución.
- Deglución retrasada
3) Mencione una estrategia terapéutica que utilizará, explicando su técnica y

justificando el uso.
- Estimulación sensorial (Anticipatoria): Esto se utilizará para la

hiperreactividad del niño, esto por la sensibilidad aumentada frente a los
estímulos táctiles orofaciales.
● Se va a tener sentado, alineado, el terapeuta estará al frente y va a
entregar propiocepción táctil por 10 seg para adecuar los receptores
táctiles orofaciales al estímulo. El objetivo es que el niño se adecue al
tacto y presión de las manos.
● Tacto: de forma prolongada/intermitente, usando la yema de los
dedos, etc.
● Texturas: Esto no sirve mucho en este caso pues solo queremos que
el niño se adecue al tacto de las manos.
● Temperaturas
● Aplicar presión
- Programación de ejercicios (fase preoral): Esto para tratar la hipotonía

muscular alrededor del músculo orbicular de los labios
● Disminuir tono (hipertónico): Masajes con movimientos lentos
contrarios a las fibras de los músculos en: orbicular de los labios. El
objetivo es alargar la musculatura.
● Aumentar tono (hipotónico): Masajes con movimientos rápidos y
alternados a favor de las fibras del músculo buccinador. El objetivo es
fortalecer la musculatura.
- Maniobras deglutorias. (PREGUNTAR QUÉ TÉCNICA PUEDE APORTAR)

● Alineación postural, cervical.
● Técnica de control motor oral frontal.
● CHIN DOWN en la consistencia X volumen con la cuchara.
● CHIN DOWN: Mentón al pecho. No se necesita que el paciente

coopere. Obj: hacer que la deglución sea un poco más segura.
● MENDELSOHN: Tomar sorbo o bocado pequeño. Mantenerlo en la
boca por unos segundos. Ponemos nuestro índice y pulgar sobre el
cartílago tiroideo (“Nuez de Adán”).Le pedimos al paciente que
trague. Mantenemos el cartílago lo más alto posible durante 3
segundos. Relajar.
● SUPRAGLÓTICA: Se necesita que el paciente coopere. Le pedimos
al paciente que inspire y mantenga el aire. Luego que tome un
pequeño bocado o sorbo. Después que trague, tosa y trague
nuevamente antes de inspirar. Respire normalmente y
recomenzamos.
● ROTACIÓN DE CABEZA Y CUELLO: Le solicitamos al paciente que
baje la cabeza y la rote hacia el lado afectado. Luego que trague,
coloque la cabeza en posición media y tosa. Respire normalmente.
● MASAKO: Solicitamos al paciente que saque la lengua y mantenga la
lengua inmóvil entre los dientes. Luego trague.
4) Proporcione 2 indicaciones al equipo clínico (médicos, TENs y enfermería)

● No se debe acostar inmediatamente luego de la ingesta por SNG debido a
riesgo de regurgitación de alimentos desde la cavidad gastro esofágica.
● No realizar cambios posicionales bruscos para disminuir el riesgo de reflujo,
aspiración y penetración, además de mantener la S02 estable, es decir,
superior a 92%.
● Puede tomarlo manteniéndolo vertical, mecerlo y darle un poquito de
estimulación vestibular.
● Realizar higiene oral después de cada comida, ya sea luego de alimentación
por vía oral o por SNG.
● El tiempo de ingesta de los alimentos no debe superar los 30 min (ideal 20).
● De acuerdo a Fushima, al ser una alimentación no segura, solo administrar
10 cc a tolerancia vía oral con CMO y haciendo un CHIN DOWN , volumen
restante por SNG. Recordar que el volumen de la tolerancia se confirma
previamente 3 veces para establecer si es seguro.
● Estimular deglución no nutritiva: Hablamos de deglución no nutritiva cuando
el niño tiene disfagia, le doy una cucharada de alimento utilizando las
técnicas, el alimento quedará en la boca y puede demorar en desencadenar
el reflejo de deglución, quizá quedó comida acumulada en valleculas. La
segunda cucharada no se la daré con comida porque es muy riesgosa, le
pongo la cuchara sin comida: hago la estimulación táctil en la lengua de
forma plana, toco el labio superior hacia arriba y la retiro. Esto para que la
vuelva a deglutir y degluta los restos que quedan en su cavidad oral.
Voy alternando entre deglución nutritiva y no nutritiva.
También puede estimular la deglución no nutritiva con el Frugele en una
gaza: trabajar secreciones oral y movimientos deglutorios.
No confundir ESPASTICIDAD con HIPERTONÍA, no son sinónimos.

● Espasticidad: hay algo en el sn del niño que hace que hace que toda la musculatura
a nivel global del niño aumente
● Hipertonía: Myor contractura de los músculos en ese momento, de ciertos músculos.

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Escala Fujishima: Grado 3 (pueden ser correctas 3 o 4)

1) ¿Determine el diagnóstico fonoaudiológico?

2) Señale 3 hallazgos que indican riesgo en el proceso de alimentación.

3) Mencione una estrategia terapéutica que utilizará, explicando su técnica y

- Estimulación sensorial (Anticipatoria): Esto se utilizará para la

- Programación de ejercicios (fase preoral): Esto para tratar la hipotonía

- Maniobras deglutorias. (PREGUNTAR QUÉ TÉCNICA PUEDE APORTAR)

● CHIN DOWN: Mentón al pecho. No se necesita que el paciente

4) Proporcione 2 indicaciones al equipo clínico (médicos, TENs y enfermería)

No confundir ESPASTICIDAD con HIPERTONÍA, no son sinónimos.

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