Urgencias: Orientación, Valoración y Estabilización Del Niño Grave
Urgencias: Orientación, Valoración y Estabilización Del Niño Grave
Urgencias: Orientación, Valoración y Estabilización Del Niño Grave
Urgencias
VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL pág. 8 VENTILACIÓN
EL PROCESO
MECÁNICA
DE CLASIFICACIÓN
NO INVASIVApág.
pág.16
247
Puntos clave
La vía
displasia
aérea pediátrica
Orientación, valoración y
debido
es
broncopulmonar
muy vulnerable(DBP)
es tanto
una dificultad
a sus
estabilización del niño grave
características
respiratoria crónica anatómicas,
de
como
origenamultifactorial,
la frecuencia con Santos Garcíaa, Mercedes Rubiob y Nieves de Lucasa
que resulta
es más afectada
frecuentepor a
Sección Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
múltiples
cuanto menor procesos.
es la edad b
Médico de Emergencias. Centro Coordinador. SUMMA 112. Comunidad Autónoma de Madrid. España.
gestacional al nacer. [email protected]; [email protected]; [email protected]
La hipoventilación es
la
Losprimera
factores causa
de riesgo
de
hipoxia,
sonpero
antecedentes
una vía aéreade
abierta
corioamnionitis,
y permeable ventilación
no La asistencia en urgencias debe entenderse determinada que sitúa al paciente junto a los
garantiza
mecánica necesariamente
(VM) (volutrauma como un proceso continuo que abarca desde recursos más adecuados, con lo que se evitan
una
y atelectrauma),
ventilación correcta.
ductus el paciente con problemas banales, hasta si- desplazamientos que representan riesgos e in-
De
arterioso
la misma persistente,
forma,
tuaciones de elevada complejidad. El proceso, terferencias con otros pacientes. Por razones
una
fluidoterapia
buena oxigenación
excesiva e
tampoco
infección implica
nosocomial. una ordenado y sistemático, incluye medidas de obvias, los boxes de agudos deben siempre
ventilación correcta. valoración y tratamiento aplicadas de forma estar situados cerca de la entrada y del punto
Estas lesiones inducen secuencial, en función de las necesidades es- de clasificación.
Los
en elpacientes,
pulmón inmaduro pecíficas de cada paciente1,2. Con el paciente correctamente ubicado, se
incluso
una detención
mínimamente
y una
La primera etapa es el proceso de clasificación, inicia la segunda etapa de la evaluación. Uti-
reactivos,
alteración deben
del desarrollo
ser
premedicados
alveolar y vascular. para ya descrito en el artículo anterior. Se realiza lizamos la secuencia A → B → C → D,
evitar los reflejos exclusivamente de forma visual, utilizando la tanto en pacientes críticos como no críticos,
protectores
Es importante
(náuseas, precisar
tos, herramienta del triángulo pediátrico (apa- con el fin de ordenar la serie de acciones
laringoespasmo,
el diagnóstico vómito)
y el riencia-respiración-circulación)1,3. El resul- que incluyen las maniobras de estabilización
que dificultan
grado de la afectación
intubación.
tado final es identificar a los pacientes que re- necesarias en cada paso. Los pacientes nivel
(leve, moderada o grave)
La
consuccinilcolina
los criterios de quieren asistencia prioritaria y su adscripción I (resucitación) requerirán maniobras avan-
(relajante
consenso actuales. a un grupo de clasificación (I-V). zadas (intubación, tratamiento con volumen,
despolarizante) sigue La segunda etapa es una evaluación detallada inotrópicos, etc.), mientras que los de nivel II
empleándose
El conjunto en urgencias, paso a paso de cada sistema, en la que se esta- precisan maniobras de menor intensidad, pero
porque de es
esteroides
el único que
blecen prioridades y se realizan las interven- más específicas (véase la figura 1 del artículo
actúaprenatales,
en menos controlar
de 1 min y
permanece
estrictamente sólola 5-10 min. ciones necesarias para estabilizar al paciente. anterior).
oxigenoterapia, disminuir la Le sigue una tercera etapa en la que se obtiene
La
duración
capacidad y el impacto
de los una historia detallada, se realiza la exploración
niños
de la VM,
pérdidas,
para facilitar
paracafeína
incluso
compensar
extubación
del 25% y
física, las pruebas necesarias, y se termina to- Secuencia de trabajo
mando una decisión final sobre el destino del
de
vitamina
la volemia,
A parenteral
proporciona
son
una
medidas
impresión
preventivas
falsa de con paciente2 (véase la figura 1 del artículo anterior). Vía aérea
normalidad;
eficacia probada. es necesario Éste es uno de los elementos que confiere una
intervenir antes de que se vulnerabilidad mayor al paciente pediátrico,
detecteLa DBP
hipotensión.
establecida
requiere tratamiento
Proceso asistencial debido tanto a sus características anatómicas
(más estrecha, mayor resistencia al flujo, más
A
sintomático
diferencia de las del paciente grave colapsable, etc.)4,5, como a la frecuencia con
lesiones
(cardiorrespiratorio,
estructurales,
las
nutricional,
respuestas restricción
pupilares Afecta fundamentalmente a los pacientes que resulta afectada directamente o indirecta-
son
hídrica)
bastante
y, antes resistentes
del alta, con clasificación de los grupos I y II, pero mente por múltiples procesos (traumatismos,
al
vacunas
insultoymetabólico
profilaxis cualquier paciente inicialmente valorado en obstrucción mecánica, aspiración, inflama-
(exógeno
contra la infección
o endógeno) viral,
grupos de menor prioridad asistencial puede ción, infección, asma, etc.).
y
apoyo
el reflejo
a la fotomotor
familia y se
mantiene
plan de seguimiento
activo. modificar su situación durante el tiempo de Su control es prioritario en cualquier situa-
multidisciplinario. espera, siendo entonces reclasificado en un ción y, aunque la primera valoración visual
grupo diferente y tratado en consecuencia. permite identificar a los pacientes con obs-
Un aspecto esencial del proceso es que cada trucción grave, no siempre están presentes
grupo de clasificación tiene una ubicación signos visuales evidentes (retracciones, trabajo
0 días 60 - 76 30-45
1-4 días 67- 84 35-53
1 meses 73 - 94 36-56
3 meses 78-103 44-65
6 meses 82-105 46-68
1 años 67 -104 20-60
2 años 70 -106 25-65
7 años 79 -115 38-78
15 años 93 -131 45 -85
lpm: latidos por minuto; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; rpm: respiraciones por minuto.
La auscultación debe realizarse lejos de los vér- La oximetría de pulso es una herramienta
Lectura rápida tices para evitar el ruido transmitido de la VA muy útil en urgencias1,8; valores de pulsioxi-
alta. Preferible en zona medioaxilar, siempre metría > 94% indican que la oxigenación pro-
comparando con el lado opuesto. El estridor bablemente es adecuada y valores por debajo
inspiratorio (a veces bifásico)7 indica obstruc- de 90% (con oxígeno al 100%) indican la
ción de la VA alta (cuerpo extraño, crup larín- necesidad de intervención (ventilación con
geo, etc.), mientras que el estridor espiratorio bolsa, etc.). La hipoventilación es la primera
o la espiración alargada orientan a obstrucción causa de hipoxia en nuestros pacientes, pero
Respiración
baja. La presencia de quejido (no siempre audi- una buena oxigenación no es sinónimo de
ble sin auscultar) indica hipoxia, pero también una correcta ventilación. Un paciente con vía
Una vía aérea abierta y dolor, hipoperfusión, sepsis, etc. aérea permeable, pulmón normal y que recibe
permeable no garantiza La ausencia de sibilancias no necesariamente fracción inspirada de oxígeno (FiO 2) de 1,
necesariamente una refleja ausencia de broncoespasmo; si éste es pero hipoventila por otros motivos (p. ej., una
correcta ventilación. La
presencia de quejido indica grave no existirá flujo aéreo ni, por tanto, si- miopatía, intoxicación por opioide) puede
hipoxia, pero también dolor. bilancias. Los crepitantes cuando son al final tener una saturación de oxígeno en sangre y
La ausencia de sibilancias de la espiración indican afectación alveolar pulso (SpO2) adecuada, pero con hipercapnia
no necesariamente (neumonía), pero también presencia de san- y acidosis respiratoria importante. Ningún
gre o líquido. La ausencia de ruidos puede dato debe valorarse de forma aislada.
corresponderse con obstrucción, derrame o Se pueden obtener lecturas más bajas de lo
agotamiento del paciente, por lo que debe in- real si el paciente presenta vasoconstricción
terpretarse siempre dentro del contexto. (frío, bajo gasto), coloración en las uñas o,
Intubación indicada
Elección de la prepara-
ción de la medicación
Valorar el empleo
de mascarilla laríngea
u otros (cricotomía) Posición, apertura y Premedicación:
visualización de la vía aérea (atropina IV)
Premedicación: Valorar
Intubación difícil No ¿Adecuadas? Sí la maniobra Sellick
(atropina IV)
Premedicación:
(atropina IV)
Ventilar por TIT
Premedicación:
Inadecuada Adecuada (atropina IV)
Verificar la
posición del tubo
Figura 1. Proceso de intubación del paciente crítico en urgencias. FiO2: fracción inspirada de oxígeno; TIT: tubo intratraqueal.
Atropina (Sulfato de 0,01 Indicado en bradiarritmias y BAV Evitad en pacientes con taquiarritmias
atropina®) 0,1 mg dosis total Administrar en situaciones con predomino La lidocaína (1-1,5 mg/kg i.v.) puede
1 ampolla = 1 ml = mínima vagal emplearse para disminuir respuestas
1 mg Dosis máxima 1 Antes de la introducción del laringoscopio cardiovasculares e incrementos de la
Inicio: 15-30 s mg tortal PIC
Duración: 60-90 min Vía i.v.
Sedación y/o anestesia
Midazolam (Dormicum®) 0,1-0,2 i.v. Sedación rápida y amnesia Evitad bolo rápido: apnea probable
1 ampolla = 3 ml = 15 mg 0,2-0,3 i.m. 0,5-1 Poco efecto cardiovascular Precaución en hipovolemia
1 ml = 5 mg PR 0,05-0,1 en Reversible con flumacenil
Inicio: 1-2 min hipovolemia
Duración: 1-2 h
Ketamina (Ketolar®) 1-2 i.v. Analgesia disociativa. Broncodilatador: Contraindicada en PIC elevada.
1 víal = 10 ml 0,5* indicado en asmáticos No emplear en estenosis subaórtica
1 ml = 50 mg 3-7 i.m. Indicado en pacientes con inestabilidad dinámica. No usar en pacientes
Inicio: 30 s (i.v.) a hemodinámica, a dosis algo más baja psiquiátricos. Posible sialorrea (asociar
1 min Depresión respiratoria muy leve a atropina) o laringoespasmo.
Duración: 10-15 min Posibles alucinaciones (asociar a
benzodiacepinas)
Tiopental (Pentothal®) 4-7 Rápida anestesia general. Disminuye PIC y Si se precisa emplear en pacientes con
1 vial = 5 ml = 500 mg 0,25-1* consumo de O2 cerebral. Antiepiléptico inestabilidad hemodinámica, usar dosis
1 ml = 100 mg Indicado en TCE grave más bajas. Depresión miocárdica y
Inicio: 30 s i.v. Efectos secundarios dependiente de la vasodilatación
dosis, iniciar a dosis bajas, subir según Potencia diazepóxidos y depresores SNC
efecto Contraindicado en profiria, asmáticos
Miocardiopatía
Fentanilo (Fentanest®) 0,001-0,003 Opioide de vida media corta, Dosis elevadas inducen rigidez de la
1 ampolla = 1 ml = (1-3 µg/kg) i.v. efecto rápido y escasa repercusión pared torácica: dificultades ventilatorias
0,05 mg (50 µg) hemodinámica
Inicio: 1-3 min Efecto analgésico potente
Duración: 30-60 min Antagonizable con naloxna
Lidocaína (Lidocaína 1-2 i.v. máximo 5 Analgésico por vía i.v. o tópica Convulsiones si se administran dosis
1%®) mg/kg Disminuye la PIC elevadas
1 ampolla = 10 ml = Efecto antiarrítmico
100 mg
1 ml = 10 mg
Inicio: inmediato
Etomidato i.v. 0,15-0,3 Valores dosis sucesivas de 0,1-0,2 mg/kg Mioclonías, insuficiencia suprarrenal
(Hypnomidate/ Ampolla 20 mg No produce hipotensión más frecuente en dosis repetidas,
Etomidato-lipuro®) No emplear en sépticos náuseas, vómitos, irritación venosa
que el paciente ha sido estabilizado y defini- por palpación. En los pacientes que mejoran,
Lectura rápida tivamente ubicado. Conseguida la intubación, la frontera frío-calor se desplaza distalmente.
es necesario aspirar del tubo para evacuar las Es un parámetro evolutivo muy útil, sencillo
secreciones que pudiesen existir en vías bajas y práctico.
y fijar en posición. — Se puede estimar la OAS por el lugar don-
de se encuentra pulso palpable1,4. Si hay pulso
Circulación radial fácilmente palpable, se puede asumir
Los pacientes con alteraciones hemodinámicas presión arterial sistólica (PAS) normal; si sólo
graves (shock, hemorragia, etc.) requieren es- se palpa en femoral/carotídeo, entonces PAS
de la actividad cortical
global, utilizando la escala tabilización simultánea mientras se prepara y < 90 y > 50 mmHg, y si se halla pulso central
abreviada AVDN (alerta, realiza la SRI. Si el paciente no precisa interve- no palpable, PAS < 50 mmHg, la situación
verbal, dolor respuesta, nir en VA, se pasa directamente al punto C. requiere RCP.
no respuesta) o Glasgow, — Presión arterial medida (tabla 1): preferi-
más completa y con valor
Valoración ble en brazo derecho para evitar una posible
pronóstico; b) valoración
de las respuestas del — Frecuencia cardíaca: los pacientes pediá- coartación no identificada. Evitar el brazo
tronco cerebral: la tricos presentan gran variabilidad en la FC4,6 donde se inserta el pulsioxímetro o las vías de
respuesta pupilar a (tabla 1). La presencia de bradicardia (< 100 infusión, porque interrumpirá la medición y
la luz, tono muscular, en el recién nacido y < 60 en lactantes) se el flujo de sangre. Son frecuentes los errores
respuesta motora al dolor,
asocia a situaciones críticas relacionadas con de técnica; el uso de manguitos más pequeños
asimetrías y posturas
anormales (decorticación/ shock o hipoxia, debe tratarse de inmediato. que el adecuado produce lecturas superiores al
descerebración) que La taquicardia, sensible, pero poco específica, valor real, incluso falsa alarma hipertensiva.
sugieren afectación de exige valoración global en función de edad,
tronco-protuberancia. presencia de dolor, fiebre, estado anímico, La capacidad de los niños para compensar
Las respuestas pupilares
etc. pérdidas, incluso del 25% de la volemia, sin
son bastante resistentes
al acceso metabólico — Relleno capilar: debe explorarse con el alteración aparente de la presión arterial
paciente en ambiente caliente. Un relleno (shock compensado), puede dar una falsa im-
capilar > 2 s debe interpretarse como vaso- presión de normalidad, por lo que es necesa-
constricción y evaluarse en el contexto. La rio intervenir siempre antes de que se detecte
frialdad cutánea tiene un significado similar y hipotensión, ya que una vez presente se pro-
puede determinarse su extensión simplemente ducirá un deterioro rápido y catastrófico.
Relajantes musculares
Greenough A, Donn SM. comprobar que no hay lesiones cervicales. los síntomas detectados inicialmente, secuencia
Matching ventilatory support
strategies to respiratory En su defecto, pueden efectuarse pruebas evolutiva, tratamientos previos, antecedentes
pathophysiology. Clin calóricas (contraindicadas si hay ruptura tim- de enfermedad, alergias, medicaciones y el
Perinatol. 2007;34:35-53.
pánica). La desviación ocular es homolateral momento de su última ingesta, por si fuese
Hace hincapié en la en caso de lesión cortical y contralateral en las preciso intervención. Se solicitarán las pruebas
importancia de conocer
la fisiopatología de los lesiones de tronco. La exploración debe com- necesarias, se informará a la familia del estado
procesos que causan pletarse con un examen del fondo de ojo (sin del paciente, las expectativas diagnósticas y
insuficiencia respiratoria dilatar). El edema papilar orienta hacia un terapéuticas razonables cuanto a tiempos y re-
en el recién nacido, del proceso crónico, mientras que la presencia de sultados, así como su destino ulterior.
gran avance en los últimos
años en el conocimiento hemorragias retinianas lineales deben hacer
de esta fisiopatología sospechar maltrato.
y en la importancia
de intentar adecuar la
Bibliografía
modalidad ventilatoria a
Exposure
las características de cada Examinar por completo al paciente, arriba-
paciente. abajo, delante-detrás (exponer), siempre en
un ambiente térmico adecuado. Una vez des-
vestido, buscar lesiones, anomalías anatómi-
cas, presencia de hemorragia, etc., es decir,
alteraciones evidentes que pueden requerir • Importante •• Muy importante
asistencia inmediata.
Con el paciente ya controlado y estabiliza- 1. American Academy of Pediatrics and the American College
do, y con valoración anormal, es prioritario of Emergency Physicians. Textbook for APLS: The Pediatric
Emergency Medicine Resource. 4th ed. Sudbury, Jones and
realizar un escáner, siempre con las debidas Bartlett Publishers; 2004.
garantías durante el transporte. 2. Garcia S, Rubio M. Proceso de triage en urgencias (parte I y
II). En: Garcia S, Rubio M, editores. Decisiones en Urgen-
cias pediátricas. Madrid: Ergon; 2009.
3. • Mintegui S, Luaces C. Triage. En: Benito J, Luaces C,
Historia orientada Mintegui S, Pou J, editores. Tratado de urgencias de pedia-
tria. Madrid: Ergon; 2005. p. 15-22.
4. Navascues JA, Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trau-
ma pediátrico. Madrid: Segunda Ed; 2000.
Controlada la situación, le sigue la tercera fase 5. Bingham RM, Proctor LT. Airway management. Ped
en la que se obtiene una historia detallada y
••
Clin N Am. 2008;55:873-86.
6. Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric resucitation update.
se realiza la exploración física completa. Una Emerg Med Clin N Am. 2007;25:947-60.
gran parte de los pacientes de nivel II con 7. Shah S, Sharieff GQ. Pediatric respiratory infections. Emerg
Med Clin N Am. 2007;25:947-60.
problemas menores (sospecha intoxicación, 8. Callahan JM. Pulse oximetry in emergency medicine. Emerg
traumatismo craneoencefálico moderado-leve, Med Clin North Am. 2008;26:869-79.
9. Cochrane Reviews. Nebulized epinephrine for croup in chil-
etc.), y por supuesto en los niveles III a V, dren. September 2005. Disponible en: www.cochrane.org/
la valoración ABCD resulta muy breve y no reviews/en/info
10. Russell K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hart-
precisarán ninguna intervención, pasando di- ling L, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database
rectamente a esta fase. Syst Rev. 2004;(1):CD001955.
11. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of end-tidal CO2
La historia, orientada al problema del paciente, detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pe-
debe contener una descripción de los signos y diatrics. 1995;95:395-9.
12. Wright S. Morriss FC, Toro DK. Intubation and difficult 20. Kelly JS, Drew MA. Drug acting at he cholinergic receptor.
airway management. En: Levin DL, Morris FC, editors. En: Chernow B, editor. The pharmacologic approach to the
Essentials of pediatric intensive care. 2nd ed. New York:
Churchill Livinstone; 2000. p. 1387-405.
critically ill patient. 3rd ed. Baltimore: Ed. Williams and Wil-
kins; 1999. p. 534-47.
Bibliografía
13. •• Youngquist S, Gausche-Hill M, Burbulys D. Alternative
airway devices for use in children requiring prehospital airway
21. Mendez DR, Goto CS, Abramo TJ, Wiebe RA. Safety and
efficacy of rocuronium for controlled intubation with paralytics
recomendada
management. Pediatric Emergency Care. 2007;23:250-8. in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care.
14. McAllister JD, Gnauck KA. Intubación de secuencia rápida. 2001;17:233-6.
Fundamentos y práctica. Clin Ped. North Am. 1999;1331-68. 22. Orebaugh SL. Succinylcholine: adverse effects and alternatives in Greenough A, Premkumar M,
15. Yaster M, Maxwell L. Airway management. En: Nicols D, emergency medicine. Am J Emerg Med. 1999;17:715-21. Patel D. Ventilatory strategies
Yaster M, editores. The handbook of advanced pediatric life 23. Mendez DR, Goto CS, Abramo TJ, Wiebe RA. Safety and effica-
for the extremely premature
support. St. Louis: Mosby-Year book; 1996. p. 9-51. cy of rocuronium for controlled intubation with paralytics in the pe-
infant. Pediatr Anesthesia.
16. Mittal MK. Etomidate as an induction agent for endotra- diatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2001;17:233-6.
2008;18:371-7.
cheal intubation in patients with sepsis. Ann Emerg Med. 24. Fisher DM. Neuromuscular blocking agents in paediatric anaes-
2009;53:405-6. thesia. Br J Anaesth. 1999;83:58-64. Revisión con bibliografía
17. Rothermel LK. Newer pharmacologic agents for procedural 25. Martin LD, Bratton SL, O’Rurke PP. Clinical uses and contro- actualizada de la situación
sedation of children in the emergency department-etomidate versies of neuromuscular blocking agents in infants and children.
and propofol. Curr Opin Pediatr. 2003;15:200-3. Crit Care Med. 1999;27:1358-68. actual de las estrategias
18. Denmark TK, Crane HA, Brown L. Ketamine to avoid me- 26. Perel P, Roberts IG. Colloids versus crystalloids for fluid resusci- respiratorias empleadas en el
chanical ventilation in severe pediatric asthma. J Emerg Med. tation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic recién nacido prematuro.
2006;30:163-6. Reviews 2007, Issue.
19. Allen JY, Macias CG. The efficacy of ketamine in pediatric 27. Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergen-
emergency department patients who present with acute severe cies in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am. Keszler M, Abubakar KM.
asthma. Ann Emerg Med. 2005;46:43-50. 2005;23:1233-49. Volume guarantee
ventilation. Clin Perinatol.
2007;34:107-16.
En este artículo, se explica
de forma detallada los
conocimientos existentes de
esta estrategia ventilatoria,
disponible en alguno de los
respiradores neonatales más
difundidos en nuestro medio.