SINDROME

NEFRÍTICO

1 CONCEPTO

El síndrome nefrítico es un proceso inflamatorio que se define como la presencia de uno o más de los
siguientes:

Hematuria con acantocito. Edema leve a moderado

Proteinuria ( < 3,5 g/24 h ) leve o moderada. Piuria estéril

Cilindros de glóbulos rojos en la orina Oliguria

Hipertensión Azotemia

NOTA: De forma inevitable, cantidades importantes de albúmina cruzan la barrera para recuperarse
por los receptores de megalina y cubilina en el túbulo proximal, esto debido al tamaño menor de la
albumina 3.6nm y la hendidura un radio de 4nm. El glomérulo es una barrera imperfecta, con nefronas
normales no excretan más de 8-10 mg de albúmina en la orina diaria.

2 GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA

Es el prototipo de la glomerulonefritis El cuadro clásico inicial comprende nefritis

proliferativa endocapilar aguda. aguda con hematuria ( ORINA DE COLOR
TÉ O COLA) , piuria, cilindros eritrocíticos,
La glomerulonefritis posestreptocócica aguda edema, hipertensión e insuficiencia renal
afecta más a niños de 2-14 años, pero en oligúrica, que puede ser lo
países en desarrollo es más común en suficientemente grave para llegar a RPGN
ancianos, con mayor frecuencia en varones y (GLOMERULONEFRTIDS RAPIDAMENTE
40% de sus familiares también la padecen. PROGRESIVA).

CUADRO CLÍNICO Hasta 50% de los enfermos padece

síntomas generales como cefalea,
Antes de la glomerulopatía, el paciente malestar general, anorexia y dolor en el
padece infecciones de piel y faringe con costado. 5% de los niños y 20% de adultos
estreptococos tipo M particulares (cepas padecen proteinuria dentro de límites
nefritógenas); en el impétigo se identifican los nefróticos.
tipos M 47, 49, 55, 2, 60 y 57, y en la faringitis
los tipos M 1, 2, 4, 3, 25, 49 y 12. La DIAGNÓSTICO
glomerulonefritis del impétigo estreptocócico
se manifiesta entre 2 y 6 semanas luego de la Rara vez se necesita biopsia. La biopsia
infección de la piel, y entre 1-3 semanas muestra hipercelularidad de células
después de la faringitis. mesangiales y endoteliales, infiltrados de

Ref.: Medicina Interna de HARRISON

 SINDROME
NEFRÍTICO
polimorfonucleares en los glomérulos, nefritis. Estos dos antígenos poseen
depósitos inmunitarios granulosos en el plano afinidad bioquímica por la plasmina, se
subendotelial de IgG, IgM, complemento unen en forma de complejos facilitados
C3,4,5-9; y depósitos subepiteliales (con por esta relación y ambos activan la vía
aspecto de "gibas"). alterna del complemento.

En la biopsia se ha demostrado la TRATAMIENTO

presencia de antígeno nefritógeno, SPEB,
dentro de las "gibas"subepiteliales. Por lo general , autolimitado en niños. Puede
conducir a glomerulonefritis rápidamente
El diagnóstico se confirma por una mayor progresiva ( RPGN ) ‚insuficiencia renal en
concentración de ASO (30%), anti-DNAsa adultos
(70%) y anticuerpos contra hialuronidasa
(40%). Todos los pacientes y personas que
conviven con ellos deben recibir
Disminución de complemento C3, debido antibioticoterapia contra estreptococo.
al consumo.
No son útiles los inmunodepresores
PATOGENIA
La ERC es en frecuencia <1% y va
Es una enfermedad mediada por aumentando con la edad.
mecanismos inmunitarios en los que
intervienen supuestos antígenos La forma recidivante es rara pesar de
estreptocócicos, complejos inmunitarios infecciones repetitivas
circulantes y activación del complemento
además de lesión mediada por células. En los niños, la hematuria y la proteinuria
desaparecen entre 3 y 4 semanas
Reacción de hipersensibilidad tipo III. después de iniciada la nefritis, pero el
3-10% de los niños padece hematuria
Los antígenos relacionados son: una microscópica persistente, proteinuria no
cisteína proteinasa catiónica conocida nefrótica o hipertensión
como exotoxina pirógena estreptocócica
B (SPEB, streptococcal pyrogenic exotoxin El pronóstico en los ancianos es más
B) generada por medio de la proteólisis de sombrío, con una mayor frecuencia de
un precursor zimógeno (zSPEB) y NAPlr, azoemia, proteinuria de orden nefrótico y
que es el receptor de plasmina de la ESRD.

3 ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA

La glomerulonefritis derivada de la Es común en la enfermedad cardiaca

endocarditis es una complicación de la SBE, valvular, uso de drogas intravenosas,
particularmente en personas que durante hepatitis C y diabetes mellitus.
largo tiempo no han recibido tratamiento, sus
hemocultivos son negativos o tienen La Glomerulonefritis es poco común en la
endocarditis de la mitad derecha del corazón. endocarditis bacteriana aguda porque
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
 SINDROME
NEFRÍTICO
necesita de 10 a 14 días para que se anemia normocítica, aceleración de la
produzca la lesión regulada por velocidad de eritrosedimentación,
complejos inmunitarios. hipocomplementemia, valores altos del factor
reumatoide, crioglobulina de tipo 111,
DIAGNÓSTICO complejos inmunitarios circulantes y ANCA.

Los riñones en la SBE tienen hemorragias En personas con derivaciones

subcapsulares con una imagen "de picadura ventriculoauriculares y
de pulgas" y en la biopsia renal se observa ventriculoperitoneales que tienen
proliferación de necrosis focal con infecciones pulmonares, abdominales, del
abundantes depósitos inmunitarios en aparato reproductor femenino (pélvicas)
mesangio, plano subendotelial y subepitelial o cutáneas y en quienes tienen prótesis
de IgG, IgM y fracción C3. vasculares infectadas puede presentarse
glomerulonefritis en la forma de infección
PATOGENIA bacteriana persistente en la sangre

Depende del depósito de complejos TRATAMIENTO PRIMARIO

inmunitarios circulantes en el riñón, con
activación del complemento. Incluye erradicar la infección con antibióticos
durante 4-6 semanas como si padecieran
CUADRO CLÍNICO endocarditis. El pronóstico es reservado.

La sintomatología inicial es de hematuria En países desarrollados, un porcentaje

macroscópica o microscópica, piuria, significativo de los casos se observa en
proteinuria mínima, lesión renal aguda o adultos, sobre todo los
glomerulonefritis rápidamente progresiva inmunodeprimidos, y el organismo
(RPGN) con pérdida rápida de la función renal. predominante es Staphylococcus.

4 NEFRITIS LÚPICA

Es una complicación grave y frecuente del lupus

eritematoso generalizado y presenta su mayor gravedad
en mujeres adolescentes estadounidenses de raza negra.

30-50% muestran clínica de nefropatía a su diagnóstico.

60% de adultos y 80% de niños tiene alteraciones renales

en cualquier etapa del LES.

PATOGENIA

La nefritis lúpica es consecuencia del depósito de

complejos inmunitarios circulantes que activan la cascada
de complemento, infiltración leucocítica, activación de
factores procoagulantes y liberación de diversas citocinas.

Ref.: Medicina Interna de HARRISON

 SINDROME
NEFRÍTICO
CLÍNICA remisión por medio de altas dosis de
esteroides y ciclofosfamida o micofenolato
El signo clínico más frecuente de nefropatía mofetilo durante 2 a 6 meses, seguida de una
es la proteinuria, hematuria, hipertensión, fase de mantenimiento con dosis menores de
grados diversos de insuficiencia renal y corticosteroides y micofenolato o azatioprina,
sedimento urinario activo con cilindros equilibra y compensa la posibilidad de
eritrocíticos. remisión.

DIAGNÓSTICO La proteinuria se atenúa con inhibidores

del sistema Renina-angiotensina
La biopsia renal identifica graves alteraciones
renales y es el único método fiable para Los anticuerpos antifosfolípidos presentes
identificar las variantes morfológicas de la en el lupus inducen microtrombosis
nefritis lúpica. glomerulares y complican la evolución
hasta de 20% de los pacientes con nefritis
Los anticuerpos contra DNA de doble cadena lúpica.
(ds-DNA, double stranded-DNA) que fijan
complemento indican la presencia de Los pacientes con lupus y lesiones de
nefropatía. clase VI tienen una frecuencia >90% de
glomérulos escleróticos y ESRD. En
En los pacientes con nefritis lúpica aguda conjunto el 20% de los individuos con
es frecuente observar nefritis lúpica alcanzará la etapa final de
hipocomplementemia (70-90%) y muchas la enfermedad que obligue a diálisis o
veces el descenso del complemento trasplante.
anuncia una exacerbación.
El trasplante renal en la insuficiencia
TRATAMIENTO renal por lupus por lo general se lleva a
cabo después de ~6 meses de
Según el estadiaje, en grados III, IV y V la enfermedad inactiva.

5 GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS

ANTIMEMBRANA BASAL DEL GLOMÉRULO

Las personas que generan autoanticuerpos Una “conformeropatía" autoinmunitaria que

dirigidos contra los antígenos de la GBM implica alteración de la estructura cuaternaria
padecen anticuerpos antimembrana basal del del hexámero a 345NC1. Los linfocitos T con
glomérulo (anti-GBM). restricción de MHC desencadenan la
respuesta de autoanticuerpos puesto que los
PATOGENIA humanos no toleran los epítopos creados por
dicha estructura cuaternaria. En
Los epítopos en los que actúa esta circunstancias normales, estos epítopos son
enfermedad autoinmunitaria se ubican en la secuestrados en el hexámero de la colágena
estructura cuaternaria del dominio a3 NCl de IV y quedan expuestos por las infecciones, el
la colágena IV. En realidad, la enfermedad tabaquismo, los oxidantes o los solventes.
anti-GBM puede considerarse
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
 SINDROME
NEFRÍTICO
CLÍNICA La presencia de anticuerpos anti-GBM y
complemento se identifica en la biopsia por
El cuadro comprende hemorragia pulmonar y medio de una tinción específica para
glomerulonefritis = síndrome de identificar IgG ( en raras ocasiones IgA) de
Goodpasture. inmunofluorescencia lineal, en suero es de
particular importancia que se utilice
El síndrome de Goodpasture afecta a dos solamente al dominio a3 NCl de la colágena IV
grupos de edad: varones jóvenes de 30 años, y como objetivo o sitio de acción
varones y mujeres de entre 60-70 años.
10-15% contienen ANCA contra
En los jóvenes se manifiesta en forma mieloperoxidasa; este subgrupo de individuos
explosiva con hemoptisis, descenso repentino muestra una variante con vasculitis.
de la hemoglobina, fiebre, disnea y hematuria.
Hemoptisis en fumadores y la hemorragia TRATAMIENTO
pulmonar evoluciona mejor que loas ancianos
con oliguria La insuficiencia renal avanzada cuyo inicio
incluye hemoptisis, deben ser tratadas de la
DIAGNÓSTICO hemorragia pulmonar porque mejora con la
plasmaféresis acompañados de prednisona
Realizar de inmediato una biopsia de riñón por vía oral y ciclofosfamida en las primeras 2
donde se identifica necrosis focal o semanas. El trasplante renal es posible, pero el
segmentaria que más tarde desarrolla nefritis paciente debe esperar 6 meses y hasta que no
intersticial con fibrosis y atrofia tubular. se detecten en el suero los anticuerpos.

6 NEFROPATÍA POR LGA

Se caracteriza por hematuria episódica adenocarcinoma del tubo digestivo,

vinculada con el depósito de IgA en el bronquiectasia obstructiva crónica, neumonía
mesangio que suelen acompañarse de intersticial idiopática, dermatitis herpetiforme,
hipercelularidad mesangial. Es una de las micosis fungoide, lepra, espondilitis
formas más comunes mundialmente, anquilosante, policondritis recidivante y
predomina en varones; entre los 20 y 40 años. síndrome de Sjogren.

Su frecuencia en Asia y el Pacifico 30%, sur de DIAGNÓSTICO

Europa 20% y menor en el norte de Europa y
EEUU Las características inmunofluorescentes de
IgA en la biopsia de riñón es el elemento que
Es una enfermedad básicamente esporádica, define la nefropatía por IgA.
pero posee un componente genético
dependiente de la geografía CLÍNICA

También se identifican depósitos de IgA en el Los dos síntomas iniciales más comunes de la
mesangio glomerular en diversas nefropatía por IgA son los episodios
enfermedades generalizadas como recurrentes de hematuria macroscópica
hepatopatía crónica, enfermedad de Crohn, durante o inmediatamente después de una
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
 SINDROME
NEFRÍTICO
infección de vías respiratorias altas a menudo y 30% manifiesta remisión completa,
acompañados de proteinuria o hematuria
microscópica asintomática persistente; sin No existe consenso en cuanto al tratamiento
embargo, el síndrome nefrótico es raro. óptimo, se orientan hacia el empleo de inhibi-
dores de la enzima convertidora de angioten-
La nefropatía por IgA es una enfermedad be- sina en personas con proteinuria o deterioro
nigna en la mayoría de los pacientes, y entre 5 de la función renal.

7 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS POR ANCA

Un grupo de pacientes con vasculitis de vasos escasos complejos inmunitarios en vasos

pequeños y glomerulonefritis, tienen pequeños y capilares glomerulares.
anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos
(ANCA ) éstos pertenecen a dos tipos: CLÍNICA
antiproteinasa 3 (PR3) o antimieloperoxidasa
(MPO) . Características clínicas propias, pero muchos
de los signos no anticipan recidiva o
Los anticuerpos Lamp-2 tambien se ha progresión y, como grupo, por lo general se
reportado bajo tratamiento experimental. tratan de la misma manera. Dado que la
mortalidad es alta sin tratamiento,
PATOGENIA prácticamente todos los pacientes lo reciben
de urgencia.
Los ANCA se producen con el auxilio de los
linfocitos T y activan leucocitos y monocitos, EL TRATAMIENTO
que de forma conjunta dañan las paredes de
los vasos pequeños. La lesión del endotelio Glucocorticoides y ciclofosfamida o rituximab.
también atrae a más leucocitos y extiende la Se recomienda la plasmaféresis en la
inflamación. La granulomatosis con insuficiencia renal de progresión rápida o en
poliangitis, la poliangitis microscópica, el la hemorragia pulmonar. Ciclofosfamida IV o
síndrome de Churg-Strauss y la vasculitis via oral, en pulsos mensualmente para inducir
renal limitada pertenecen a esta categoría la remisión de la vasculitis vinculada con
porque muestran los ANCA y tienen ANCA. Esteroides se cesan al disminuir la
glomerulonefritis pauciinmunitaria con inflamación aguda, azatioprina, metrotexato o
rituximab hasta por 1 año.

GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS

Las personas con esta enfermedad, cuyas manifestaciones clásicas iniciales son fiebre, rinorrea purulenta,
úlceras nasales, dolor sinusal, poliartralgias/artritis, tos, hemoptisis, disnea, hematuria microscópica y
proteinuria de 0.5-1 g/24 h, tienen en ocasiones púrpura cutánea y mononeuritis múltiple. Los síntomas
iniciales sin afección renal reciben el nombre de granulomatosis con poliangitis limitada, aunque algunos
de los enfermos ulteriormente muestran signos de daño renal. En las radiografías de tórax a menudo se

Ref.: Medicina Interna de HARRISON

 SINDROME
NEFRÍTICO

identifican nódulos e infiltrados persistentes, a veces con cavidades. Las biopsias renales durante la
enfermedad activa demuestran glomerulonefritis segmentaría necrotizante sin depósitos inmunitarios y se
clasifican como focales, mixtas, crecientes y escleróticas. La enfermedad es más frecuente en pacientes
expuestos a polvo de silicio y en aquellos con deficiencia de antitripsina a1, que es un inhibidor de PR3.
Frecuente la recidiva

POLIANGITIS MICROSCÓPICA

Se asemeja un poco a los que tienen glomerulonefritis con poliangitis, excepto que rara vez presentan
neumopatía o sinusitis destructiva de importancia. La diferenciación se logra por medio de biopsia, en la
cual la vasculitis en la poliangitis microscópica no se acompaña de granulomas.

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS

Si se acompaña de eosinofilia periférica, púrpura cutánea, mononeuritis, asma y rinitis alérgica. El estado
alérgico a veces se acompaña de hipergammaglobulinemia, mayores concentraciones de IgE en suero o la
presencia del factor reumatoide. La inflamación pulmonar que incluye tos pasajera e infiltrados
pulmonares suele anteceder durante años a las manifestaciones generalizadas de la enfermedad; rara vez
faltan las manifestaciones pulmonares. Una tercera parte de los pacientes muestra derrames pleurales
exudativos acompañados de eosinófilos. En la biopsia renal se identifica vasculitis de vasos pequeños y
glomerulonefritis necrosante segmentaría focal, aunque por lo general no hay eosinófilos ni granulomas. El
origen del síndrome es autoinmunitario, pero se desconocen sus factores desencadenantes.

GLOMERULOPATÍAS C3

Se define por la acumulación glomerular de C3 con poca o ninguna inmunoglobulina y abarca la

enfermedad con depósitos densos que forman cintas en la GBM. La enfermedad con depósitos densos
(DDD) es principalmente una enfermedad de niños y adultos jóvenes. Los pacientes con DDD se presentan
con proteinuria y/o hematuria, la proteinuria es de rango nefrótico en hasta dos tercios de los pacientes.
También pueden estar presentes lipodistrofia parcial y cuerpos de Drusen en la retina. Además de la
biopsia renal, puede estar indicada la evaluación serológica y genética, incluida la medición de los niveles
de C3, que suelen ser bajos con niveles normales de C4, factor nefrítico C3, factor H, detección de para
proteínas y mutaciones genéticas de CFHR específicas. Los tratamientos son inhibición del sistema renina-
angiotensina, anticoagulantes, esteroides y otros inmunosupresores. Evidencia creciente sugiere beneficios
con el tratamiento a base de eculizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a C5 que se activa con C3.

Ref.: Medicina Interna de HARRISON

 SINDROME
NEFRÍTICO

8 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
(GLOMERULONEFRITIS MESANGIO CAPILAR O LOBULAR)

Es una glomerulonefritis regulada por La MPGN de tipo 1, que es la más proliferativa,

mecanismos inmunitarios, que se caracteriza muestra proliferación mesangial con
por engrosamiento de la GBM con cambios segmentación lobulillar en la biopsia renal e
mesangioproliferativos. interposición de mesangio entre la membrana
basal capilar y células endoteliales, con lo que
La MPGN es rara en estadounidenses de raza surge un doble contorno que ha sido llamado
negra y el ataque idiopático suele iniciar en la rieles de vagoneta
niñez o comienzos de la vida adulta.
Ref.: Medicina Interna de HARRISON
 SINDROME
NEFRÍTICO
La MPGN de tipo II se caracteriza por enfermedad de tipo I o un cuadro nefrítico
disminución en las concentraciones séricas de agudo con RPGN y deterioro rápido de la
C3 y engrosamiento denso de la membrana función renal hasta en 25% de los pacientes.
basal que contiene cintas de depósitos
densos y de C3 , por lo cual se le ha llamado Los elementos que anticipan un mal
DDD . pronóstico son el síndrome nefrótico, la
hipertensión y la insuficiencia renal. En
La proliferación en la MPGN de tipo III es presencia de proteinuria es prudente
menos frecuente, suele ser focal. administrar inhibidores del sistema de
reninaangiotensina. Hay datos que refuerzan
La MPGN de tipo I es consecuencia del la eficacia del tratamiento de MPGN primaria
depósito de complejos inmunitarios con corticosteroides, en particular en niños, así
circulantes en el glomérulo o de su formación como informes de eficacia con plasmaféresis y
in situ. otros inmunodepresores. En la MPGN
secundaria se obtiene beneficio neto con el
Los síntomas: proteinuria, hematuria y piuria, tratamiento de la infección, la enfermedad
síntomas generales como fatiga y malestar, autoinmunitaria o las neoplasias coexistentes.
que son más frecuentes en niños con la En particular, se usan el interferón pegilado y
la ribavirina para reducir la carga viral.

9 GLOMERULONEFRITIS MESANGIOPROLIFERATIVA

Enfermedad que se caracteriza por la diagnóstico de glomerulonefritis

expansión del mesangio por depósitos mesangioproliferativa primaria en <15% de las
inmunitarios y a veces se acompaña de biopsias renales.
hipercelularidad puede incluir grados
variables de proteinuria y hematuria. Los individuos que tienen sólo hematuria
pueden tener una evolución muy benigna, y
Puede detectarse en la nefropatía por lgA, el los que muestran proteinuria intensa a veces
paludismo por P. falciparum, la terminan en insuficiencia renal.
glomerulonefritis posinfecciosa en fase de
resolución y la nefritis lúpica de clase II, y Tratamiento, sugieren beneficios con el
todas estas entidades tienen una imagen empleo de inhibidores del sistema de
histológica similar. Después de descartar renina-angiotensina, corticoterapia e incluso
estas entidades secundarias se confirma el citotóxicos.

Ref.: Medicina Interna de HARRISON