Anexos Grupo de Riesgo

ANEXO 04 B
DECLARACIÓN JURADA PARA EL GRUPO DE RIESGO DEL CORONAVIRUS

(COVID-19)
-PARA LOS ALUMNOS-
Apellidos y nombres del alumno:
Apellidos y nombres del

padre/madre /tutor o apoderado
del alumno menor de edad
Especialidad / carrera del alumno:
Dirección Zonal:
Semestre:
Sede:
Teléfono de contacto fijo del

alumno:
Número de celular del alumno
Domicilio del alumno:
DNI N° del padre/madre /tutor o

apoderado del alumno menor de
edad
DNI N° del alumno: Edad:
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, que mi menor hijo ( ) mi persona ( ),
se encuentra dentro del Grupo de Riesgo vulnerable al Coronavirus (COVID-19), conforme lo
establecido por las normas sanitarias emitidas por el Ministerio de Salud, por tener:
Marque lo
Observaciones:
Aspectos a evaluar correspondiente
tratado y/o controlado
SI NO
1 Edad mayor de 65 años.
2 Cáncer.
3 Enfermedad renal crónica.
Enfermedad pulmonar crónica: EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica);
4
fibrosis quística; fibrosis pulmonar; hipertensión
pulmonar; asma grave o no controlada.
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia
5 cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias
o miocardiopatías.
6 Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2.
Obesidad (índice de masa corporal [IMC] de
7
30kg/m2 o más).
pág. 54
Personas inmunodeprimidas (sistema
inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias
8
primarias, uso prolongado de corticosteroides u
otros medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o
9
células madre sanguíneas.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o
10
hemorragia cerebral).
11 Hipertensión arterial.
12 Síndrome de Down.
13 Embarazo.
14 Infección por VIH.
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria
15
Nacional frente a futuras evidencias.
- Que, soy consciente que el Médico Ocupacional ha validado que el factor de riesgo de mi menor
hijo ( ) mi ( ) persona, no representa un peligro para su ( ) mi ( ) salud al desarrollar las actividades
de formación presencial, máxime si su ( ) mi ( ) persona cuenta con la dosis completa de
vacunación.
- SENATI me ha informado que cumple con la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo y sus modificatorias, su Reglamento y disposiciones legales emitidas para la vigilancia,
prevención y control de la Salud de los trabajadores con riesgo de exposición al Coronavirus
(COVID-19) según la Resolución Ministerial N° 1275-2021-MINSA. que aprueba la Directiva
Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-2021.
- Asimismo, declaro que la información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera,
en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su
falsedad o inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal condición.
- Finalmente, reconozco la naturaleza contagiosa del Coronavirus (COVID-19) y me comprometo
a cumplir todas las medidas de bioseguridad contenidas en el Plan Para la Vigilancia, Prevención
y Control de la Salud de los trabajadores con riesgo de exposición al Coronavirus (COVID-19),
elaborado conforme a las disposiciones vigentes en materia sanitaria aprobadas por las
autoridades competentes para el retorno a la presencialidad o semi presencialidad a las sedes
de SENATI, por ende, eximo de responsabilidad a SENATI y a sus representantes, por el
incumplimiento y cualquier situación contingente fuera del control institucional y/o acto negligente
de mi parte”.
________(indicar ciudad), __ de de 20
……………………………………… Huella digital del alumno

Firma del alumno
DNI N° ………………………….
………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad Huella digital
DNI N° …………………………
pág. 55
ANEXO 04 C
DECLARACIÓN JURADA PARA LA REALIACIÓN DE ACTIVIDADES
PRESENCIAL DE LOS ALUMNOS QUE FORMAN PARTE DEL GRUPO DE
RIESGO DEL CORONAVIRUS (COVID-19)
Yo,___________________________________________________________________ (indicar
nombres y apellidos completos), identificado (a) con Documento Nacional de Identidad Nº
___________________, con ____________años de edad, con domicilio en
_______________________________________________________________________, teléfono
fijo _________________, celular ___________________ y correo electrónico
______________________________________; declaro lo siguiente:
1. Marcar con una X
Ser estudiante de SENATI______________________________(indicar la especialidad), del

CFP ___________________________de la Dirección Zonal __________________________,
de la carrera/programa de estudio/especialidad _____________________________________,
del semestre académico __________periodo académico (20…-___).
Ser padre de familia/tutor o apoderado del(a)

estudiante,____________________________________ ______________________________
(indicar nombres y apellidos completos), identificada(o) con Documento Nacional de Identidad
Nº ________________ de la______________________________(indicar la especialidad), del
CFP ___________________________de la Dirección Zonal ________________________,
de la carrera/programa de estudio/especialidad ____________________________________,
del semestre académico __________periodo académico (202…-___).
2. Marcar con una X:
Tener pleno conocimiento que me encuentro ubicado(a) en el Grupo de Riesgo del Coronavirus
(COVID-19), conforme a lo establecido en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional
Sanitaria.
En mi condición de estudiante se me ha informado y he comprendido sobre todos los riesgos

que implica el retorno a la modalidad presencial o semipresencial a mis actividades educativas
de formación profesional en SENATI, de acuerdo con la normatividad vigente1.
1
De acuerdo con lo establecido por las Disposiciones para la Vigilancia del Control (Resolución Ministerial 1275-2021-
MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-2021, Directiva Administrativa que establece
las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a
SARS-CoV-2).
pág. 56
Tener pleno conocimiento como padre de familiar/tutor o apoderado que mi hijo(a) /representado(a) se
encuentra ubicado(a) en el Grupo de Riesgo del Coronavirus (COVID-19), conforme a lo establecido
en las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.
En condición de familiar/tutor o apoderado, SENATI me ha informado y he comprendido sobre

todos los riesgos que implica el retorno a la modalidad presencial o semipresencial a las
actividades educativas de formación profesional de mi hijo(a) /representado(a), de acuerdo con
la normatividad vigente2
3. No obstante, de manera voluntaria, decido retornar / el retorno de mi hijo(a) / el retorno de mi

representado(a) al servicio educativo que presenta SENATI en la modalidad que ha establecido para
mi carrera, y eximo de responsabilidad a SENATI.
4. SENATI me ha informado y remitido información sobre las medidas preventivas que se han tomado
en la institución.
_____(indicar ciudad), __ de de 20
……………………………………… Huella digital del alumno

Firma del alumno
DNI N° ………………………….
………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad Huella digital
DNI N° …………………………
2 De acuerdo con lo establecido por las Disposiciones para la Vigilancia del Control (Resolución Ministerial 1275-2021-
MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-2021, Directiva Administrativa que establece las
disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a SARS-
CoV-2).
pág. 57

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ANEXO 04 B

DECLARACIÓN JURADA PARA EL GRUPO DE RIESGO DEL CORONAVIRUS

Apellidos y nombres del

Especialidad / carrera del alumno:

Teléfono de contacto fijo del

Número de celular del alumno

Domicilio del alumno:

DNI N° del padre/madre /tutor o

DNI N° del alumno: Edad:

……………………………………… Huella digital del alumno

1. Marcar con una X

Ser estudiante de SENATI______________________________(indicar la especialidad), del

Ser padre de familia/tutor o apoderado del(a)

2. Marcar con una X:

En mi condición de estudiante se me ha informado y he comprendido sobre todos los riesgos

En condición de familiar/tutor o apoderado, SENATI me ha informado y he comprendido sobre

3. No obstante, de manera voluntaria, decido retornar / el retorno de mi hijo(a) / el retorno de mi

……………………………………… Huella digital del alumno

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