ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

ACTUALIZADO: CONSENSO FASGO XXXVI

MENDOZA 13 Y 14 DE OCTUBRE DE 2022
INTEGRANTES:
Coordinador: Dr. Votta Roberto
Integrantes:
Dra. Martin, Raquel de Lourdes
Dra. Martinez, Ana Beatriz
Dra. Muntaner, Celeste
Dr. Tissera Roberto

(Actualiza Consenso FASGO XXXIII-CORDOBA-2018-Coordinador: Dr.

Leonardo Mezzabotta e integrantes: Roberto Votta, José Nores Fierro y
Osvaldo Santiago)

OBJETIVOS:
-Diagnosticar y tratar en forma oportuna la Rotura prematura de Membranas

-Disminuir la Morbimortalidad Materna y perinatal asociada a la Rotura Prematura de membranas

-Ofrecer recomendaciones seguras, accesibles y eficaces para el control y tratamiento de estas

pacientes.

-Dejar establecidas las controversias existentes en el tema que requieren mayor investigación y
evidencia científica para su recomendación final.

INTRODUCCION:
La Rotura Prematura de Membranas (RPM) basa su importancia en su asociación con dos
entidades que aumentan significativamente el riesgo materno y perinatal: infección y prematurez.
Las membranas ovulares cumplen una función de protección ante eventuales infecciones
ascendentes desde el tracto genital inferior.

La Rotura de Membranas es Prematura cuando ocurre antes de iniciarse el trabajo de parto. Se

presenta en aproximadamente el 10% de los nacimientos y se asocia a un tercio de los
nacimientos de Pretérmino. En la población general, la Rotura Prematura de Membranas
corresponde a embarazos de término el 8%, a embarazos de Pretérmino el 3%, y menos del 1% a
embarazos del segundo trimestre previos a la viabilidad fetal.
DEFINICION:
Rotura Prematura de Membranas: se define como la rotura espontánea de las membranas
ovulares al menos dos horas antes del inicio del trabajo de parto.

Puede ocurrir en embarazos de término (37.0 semanas o más), o de Pretérmino (< 37.0 semanas).

FACTORES DE RIESGO:
Los factores de Riesgo asociados a la Rotura Prematura de Membranas se observan principalmente
en embarazos Pretérmino. Entre los diferentes factores descriptos cabe destacar los siguientes:

Rotura Prematura de Membranas en embarazos anteriores: esta asociación es mayor en

embarazos Pretérmino. El Preterm Prediction Study encontró una recurrencia de RPM Pretérmino
del 13.5% comparado con un riesgo de recurrencia del 4.1% en ausencia de dicho antecedente
(RR: 3.3, IC 95% 2.1-5.2). En algunas publicaciones la tasa de recurrencia alcanza el 32%.

Infección del tracto genital inferior: la frecuencia de Rotura Prematura de Membranas es mayor
en mujeres con infecciones del tracto genital, en particular en presencia de Vaginosis bacteriana.
Los gérmenes que habitualmente habitan el tracto genital inferior tienen la capacidad de producir
fosfolipasa la cual estimula la síntesis de prostaglandinas, responsable de generar contracciones
uterinas.

Hemorragias de la primera y segunda mitad del embarazo: esta asociación es significativa

aumentando el riesgo de Rotura Prematura de Membranas de 3 a 7 veces.

Tabaquismo: el riesgo de Rotura prematura de Membranas en fumadoras es 3 a 4 veces mayor

que en no fumadoras.

Otros factores descriptos asociados a la RPM son los siguientes: polihidramnios, malformaciones
uterinas, embarazo múltiple, acortamiento cervical, desprendimiento placentario, colagenopatías,
anemia, bajo nivel socioeconómico, trauma abdominal.

Cuando la Rotura prematura de Membranas ocurre antes o en el límite de la viabilidad (< 23

semanas), puede ser secundaria a la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos
invasivos realizados a esta edad gestacional: amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, cirugía
fetal, cerclaje vaginal.

DIAGNÓSTICO:
La Rotura prematura de Membranas suele presentarse como la salida brusca de un líquido
habitualmente transparente por vagina. En otras ocasiones la salida es escasa e intermitente. La
observación directa de este líquido por vagina es suficiente para confirmar el diagnóstico.

Se aconseja confirmar el diagnóstico en el menor tiempo posible, conocer el estado materno y

fetal y evaluar las posibles opciones terapéuticas.

De no confirmarse el diagnóstico por observación directa se deberá colocar un espéculo estéril y

observar la presencia del líquido en fondo de saco posterior o a través del orificio cervical externo,
ya sea espontáneamente o mediante maniobras de Valsalva por parte de la paciente o maniobra
de Tarnier para elevar la presentación. Se debe evitar el tacto vaginal para reducir el riesgo de
infección y no acortar el tiempo de latencia: intervalo entre la rotura de membranas y el inicio del
trabajo de parto.

De no confirmarse el Diagnóstico Clínicamente se requiere la utilización de Exámenes

Complementarios:

Test de Cristalización: consiste en expandir sobre una porta objetos una muestra de líquido
amniótico obtenida del fondo de saco posterior, dejándola secar por diez minutos, y observándola
en el microscopio buscando la imagen en “hoja de helecho” en algún lugar del preparado el cual
debe revisarse en su totalidad. La contaminación con semen, sangre o flujo puede dar falsos
negativos.

Test de Nitrazina: mediante una tira reactiva se observa el pH de una muestra obtenida de fondo
de saco posterior. El líquido amniótico presenta un pH de 7.0 a 7.3, a diferencia del flujo o la orina
cuyo pH suele ser menor a 6.0. La contaminación con semen o sangre puede dar falsos positivos.

Test de Inmunocromatografía: diversos test determinan la presencia de proteínas de la decidua

(IGFBP-1, PAMG-1)

Dado su alto costo, su uso queda limitado a casos individuales y ante la imposibilidad de confirmar
el diagnóstico clínicamente y/o mediante los test de cristalización o Nitrazina descriptos
previamente.

Ecografía Obstétrica: la observación ecográfica de una reducción del volumen de líquido amniótico
complementa el diagnóstico de Rotura Prematura de Membranas realizado por observación
directa y/o Especuloscopía o confirmado por los test referidos. Si el diagnóstico no puede
establecerse clínicamente o a partir de los test, el hallazgo de una reducción franca del volumen de
líquido amniótico per se no es diagnóstico, y requiere realizar el diagnóstico diferencial de la
Rotura Prematura de Membranas con las demás causas de Oligoamnios (fetales, placentarias).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico diferencial del líquido amniótico suele ser con orina, flujo o semen. El criterio clínico
y los test permiten la diferenciación en la mayoría de los casos.

EVOLUCIÓN :
Las complicaciones maternas y fetales asociadas a la Rotura Prematura de Membranas se
presentan en forma inversamente proporcional a la edad gestacional en que ocurre la rotura y al
volumen residual de líquido amniótico, y se relacionan en forma directa con el intervalo entre la
rotura y el nacimiento. En la Rotura Prematura de Membranas de Pretérmino, la mayoría de los
nacimientos ocurre dentro de los siete días y en más del 75% de los casos, dentro de las dos
semanas. Entre las complicaciones descriptas se destacan las siguientes:

Prematurez: esta asociación depende de la edad gestacional de presentación de la rotura de

membranas, asociando en estos casos la morbilidad perinatal propia del nacimiento Pretérmino:
enterocolitis necrotizante, sepsis, hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria.
Muerte Fetal: su asociación es mayor cuanto menor es la edad gestacional de la ruptura y menor
el volumen de líquido. Suele ser secundaria a la infección pero también puede ser consecuencia de
emergencias obstétricas asociadas a la Rotura prematura de membranas como el desprendimiento
placentario y la procidencia de cordón.

Deformidades fetales: estos hallazgos se observan en la Rotura Prematura de Membranas

ocurrida en el segundo trimestre, previo a la viabilidad, secundarios a una reducción franca del
volumen del líquido amniótico. A menor líquido, mayor riesgo. La hipoplasia pulmonar se observa
en el 30% de estos casos y presenta una alta mortalidad perinatal superior al 70%. Las
malformaciones de posición (artrogrifosis, tortícolis, pie bot, etc.), dependen del volumen de
líquido amniótico y el tiempo de latencia, pero pueden ocurrir a cualquier edad gestacional dado
que el desarrollo articular se presenta a lo largo del embarazo.

Presentaciones anómalas fetales: pelviana y transversa.

Complicaciones ovulares: Desprendimiento placentario: su presencia es mayor cuanto menor es

la edad gestacional de ocurrencia de la Rotura de Membranas. Procidencia de cordón (2 – 5%)

Hemorragias de la primera y segunda mitad del embarazo y post parto. Retención placentaria.

Infecciones maternas y perinatales:

Corioamnionitis: su presencia puede ser causa o consecuencia de la Rotura Prematura de
Membranas. Cuando se presenta, suele hacerlo dentro de los siete días de ocurrida la ruptura. Su
presencia es mayor cuanto menor es el volumen de líquido amniótico (ver luego Corioamnionitis).
Endometritis puerperal: se observa en el 30% de los embarazos del segundo trimestre,
disminuyendo su frecuencia a mayor edad gestacional. Sepsis: < 3%

INTERNACIÓN:
Una vez confirmado el diagnóstico de Rotura Prematura de Membranas la paciente deberá ser
Internada para dar inicio a las siguientes acciones:

Reposo en cama e higiene perineal con apósitos esterilizados.

Control de temperatura axilar y pulso materno cada 6 – 8 horas.

Control de latidos fetales, dinámica y tono uterino.

Control del líquido amniótico: color, aspecto, olor.

Laboratorio: recuento de blancos y fórmula. Hisopado vaginal y rectal para Estreptococo beta

hemolítico Grupo B (EGB) (de no disponer de su resultado).

Urocultivo: en embarazos de Pretérmino

Ecografía Obstétrica: permite documentar salud fetal, ubicación fetal, edad gestacional y volumen
de líquido amniótico. La Velocimetría Doppler no se utiliza en el seguimiento de estas pacientes.

Monitoreo Fetal Anteparto: en embarazos > 32 semanas.

Se recomienda evitar los Tactos vaginales.

En la Rotura prematura de Membranas de Pretérmino, la Internación debe realizarse en un Centro
que cuente con Unidad de Cuidados Neonatales.

INDICACIONES DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO INDEPENDIENTEMENTE

DE LA EDAD GESTACIONAL:
Corioamnionitis Clínica (ver anexo Corioamnionitis)

Desprendimiento de Placenta.

Muerte fetal y/o Malformación Fetal Letal.

Compromiso de la Salud Materna y/o Fetal que indique per se la Interrupción del Embarazo.

CONDUCTA SEGÚN EDAD GESTACIONAL

Una vez establecido el Diagnóstico de Rotura Prematura de Membranas, Internada la paciente, y
descartadas las condiciones que indican la Interrupción del Embarazo, la Conducta a seguir
dependerá de la Edad Gestacional.

Las Intervenciones a considerar podrán encuadrarse según las siguientes categorías:

Término: 37. 0 semanas o >

Pretérmino tardío: 34.0 – 36.6 semanas.

Pretérmino: 24.0 – 33.6 semanas.

Prematuro antes de o en el límite de la Viabilidad: < 24.0 semanas.

CONDUCTA EN EMBARAZO DE TÉRMINO. 37.0 SEMANAS O MAYOR

La Rotura Prematura de Membranas es la forma de presentación habitual en el 8% de los
Embarazos de Término.

Más del 80% de estas pacientes iniciaran espontáneamente el trabajo de parto dentro de las 24
horas de producida la rotura de las membranas.

Se Recomienda Iniciar la Interrupción del Embarazo dentro de las 12 horas de producida la rotura
de las membranas. En comparación con la conducta expectante, la Interrupción reduce la tasa de
corioamnionitis y endometritis puerperal (RR: 0.49, IC 95% 0.33 – 0.72), de ingreso del recién
nacido a Unidad de Cuidados Intensivos (RR 0.75, IC 95% 0.66 – 0.85), y se acompaña de una
reducción no significativa de la mortalidad perinatal (RR 0.47, IC 95% 0.13 – 1.66), sin un aumento
de la tasa de cesárea (RR 0.84, IC 95% 0.69 – 1.04)

En caso de optar la paciente por la conducta expectante se deberá documentar su elección en la

historia clínica y controlar a la paciente clínicamente, mediante laboratorio y monitoreo fetal
anteparto diario, evitando el tacto vaginal. Esta conducta no debe superar las 24 – 36 horas
permaneciendo la paciente internada.
Si las condiciones obstétricas lo permiten se debe Inducir el parto.

Si no se cuenta con un resultado negativo del Hisopado para EGB, se debe realizar la Profilaxis
Antibiótica hasta el nacimiento mediante el siguiente esquema:

Penicilina IV: dosis inicial de 5.000.000 UI seguido de 2.500.000 cada 4 horas, EV o

Ampicilina IV: dosis inicial de 2 gramos seguidos de 1 gramo cada 4 horas, EV.

En caso de alergia a la Penicilina:

Clindamicina IV: 900 mg cada 8 horas EV.

No hay evidencia que apoye beneficio materno y perinatal de la asociación de Macrólidos

(Eritromicina) o Azitromicina en la Rotura Prematura de Membranas de Término, a diferencia del
Pretérmino donde su uso prolonga el período de latencia.

CONDUCTA EN EL PRETERMINO TARDIO. 34.0 – 36.6 SEMANAS

En la Rotura Prematura de Membranas Pretérmino, la decisión de mantener una conducta
expectante o intervenir debe considerar el riesgo de infección, tanto materno como perinatal,
versus la morbimortalidad perinatal asociada a la Prematurez. La semana 34 de edad gestacional
sería el límite a partir del cual el primer riesgo supera al segundo.

Se recomienda Iniciar la finalización del embarazo dentro de las 24 horas de producida la Rotura
de membranas. En comparación con la conducta expectante, la finalización del embarazo reduce la
tasa de Corioamnionitis (RR 0.50, IC 95% 0.26 – 0.95), no modifica la tasa de Sepsis Neonatal (RR
0.93, IC 95% 0.66 – 1.30) ni la mortalidad perinatal (RR: 1.76, 95% CI: 0.89-3.50) pero se
asocia a un aumento en la tasa de Cesárea (RR 1.26, IC 95% 1.14 –1.44), mayor
probabilidad de inducción (RR 2.18, 95% IC 2.01 a 2.36), con menor tiempo de
hospitalización (MD -1.75 días, 95% CI -2.45 a -1.05), una mayor incidencia de SDR (RR:
1.26, 95% CI: 1.05-1.53), mayor incidencia de mortalidad neonatal (RR: 2.55, 95% CI: 1.17-5.56),
mayor necesidad de ventilación mecánica (RR: 1.27, 95% CI: 1.02-1.58) e Ingreso del recién Nacido
a UTIN (RR 1.16, IC 95% 1.08 – 1.24). Si las condiciones obstétricas lo permiten se debe Inducir el
parto.
De no haber recibido previamente Maduración Pulmonar Fetal con Corticoides, no habiendo
signos de infección, se aconseja iniciar la misma, sin que el hecho de tener que completarla
demore la terminación del embarazo.

Si no se cuenta con un resultado negativo del Hisopado para EGB, se debe realizar la Profilaxis
Antibiótica hasta el momento del nacimiento mediante el mismo esquema descripto
anteriormente (ver Conducta en el embarazo de término).

En caso de optarse por la conducta expectante, se debe documentar la elección en la Historia

Clínica, y controlar diariamente a la paciente clínicamente, mediante laboratorio y monitoreo fetal
anteparto. (VER CONTROVERSIAS 3). En este caso la Antibioticoterapia Profiláctica y la
Maduración Pulmonar fetal se harán según el criterio establecido en embarazos de 24.0 – 33.6
semanas. (Ver luego Conducta en el Pretérmino 24.0 – 33.6 semanas) (VER CONTROVERSIAS 1).
 Considerar la capacidad neonatológica de la Institución para la adecuada atención del Recién
Nacido Prematuro.

Si la condición clínica lo permite, y no se dispone de complejidad neonatal adecuada o lugar

disponible, se debe realizar la derivación intraútero a un Centro con dicha complejidad y
disponibilidad, previo inicio de las intervenciones oportunas referidas previamente.

CONDUCTA EN EL PRETÉRMINO 24.0 – 33.6 SEMANAS

En todos los casos se procederá a la Internación de la paciente indicando reposo y efectuando los
controles maternos y fetales referidos previamente (ver INTERNACION). Los controles clínicos
serán diarios, por turno de enfermería; el laboratorio cada 72 horas. Los cultivos se harán al inicio
de la internación, y la valoración de la Salud Fetal por Ecografía y/o Cardiotocografía a intervalos
regulares no mayores de siete días evaluando la vitalidad fetal y el volumen de líquido amniótico.

Antibioticoterapia Profiláctica:

El consenso es unánime en relación a los beneficios de la Antibioticoterapia Profiláctica en la

Rotura Prematura de Membranas Pretérmino y su indicación debe iniciarse desde el momento
que se confirma el diagnóstico.

La administración de antibióticos en la Rotura Prematura de Membranas Pretérmino previene la

Infección a EGB, prolonga el período de latencia, y reduce la morbilidad infecciosa materna y
perinatal, retrasando el parto prematuro espontáneo. La Antibioticoterapia se asocia con una
reducción de la Corioamnionitis (RR 0.66, IC 95% 0.46 – 0.96), Parto en 48 horas (RR 0.71, IC 95%
0.58 – 0.87), Parto en 7 días (RR 0.79, IC 95% 0.71 – 0.89), Infección Neonatal (RR 0.67, IC 95% 0.52
– 0.85), Daño neurológico en el neonato (RR 0.81, IC 95% 0.68 – 0.98).

No existe consenso en favor de un esquema en particular.

. La mayoría de los esquemas incluyen una fase inicial endovenosa en las primeras 48 horas, seguido de
un esquema oral, que NO se debe extender más allá de los siete días de tratamiento. En caso de tener
cultivo vaginal/rectal para EGB negativo, se podrá suspender antes.

Primeras 48 horas:

-Azitromicina 500 mg (1 comprimido) vía oral cada 24 horas, dos dosis en total más Ampicilina 2
gramos IV, segunda dosis 1 gramo IV a las 4 horas (las 2 primeras dosis) y luego 1 gramo IV cada 6
horas por 48 horas.

-Sin hisopado para EGB o con hisopado positivo para EGB: continuar con Amoxicilina 500 mg, 1
comprimido vía oral cada 8 horas hasta completar 7 días. Con hisopado para EGB negativo: se
suspende el antibiótico.

-Alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 48 horas y luego 300 mg vía oral
cada 8 horas hasta completar 7 días.

-Otro esquema utilizado combina Ampicilina en las dosis referidas con Eritromicina 500 mg cada 6
horas.
-No utilizar Amoxicilina + Clavulánico ya que hay reportes que asocian este último con la presencia
de enterocolitis necrotizante en el neonato.

Independientemente de haberse realizado previamente la Antibioticoterapia Profiláctica, es

indicativa la Profilaxis Antibiótica Intraparto para EGB con el esquema parenteral señalado
previamente para embarazos mayores de 34 semanas.

La colonización vaginal y rectal de EBG es intermitente. Se aconseja que las pacientes con cultivo
para EGB negativo, repitan el cultivo vaginal y rectal cada 4 semanas hasta el parto.

Maduración Pulmonar Fetal:

El efecto de la Rotura Prematura de Membranas sobre la maduración pulmonar fetal en el

Pretérmino permanece poco claro.

La Rotura Prematura de Membranas no contraindica el uso de Corticoides en las dosis utilizadas

para Maduración Pulmonar Fetal. Su uso en estos casos no aumenta el riesgo de infección materna
ni perinatal. El criterio para su indicación, así como el esquema a utilizar, es el mismo que se
aplica para la Amenaza de Parto Prematuro.

Se Indica un Ciclo entre las semanas 24 y 34 de edad gestacional, iniciando el esquema

aún si el parto resulta inminente, considerando dicha indicación entre las 23.0 y 23.6
semanas.
En casos donde el riesgo de parto inminente continúe luego de los 7 días de haberse
realizado el ciclo de corticoides podría realizarse nuevo ciclo completo si la edad
gestacional no supera las 34 semanas (VER Controversias 2).
Se puede optar indistintamente por un esquema de Betametasona o Dexametasona con una
dosis total de 24 mg: ambas son igualmente efectivas y seguras. Las diferencias entre ambas son
que la Dexametasona presenta una mayor reducción de la hemorragia intraventricular y que la
Betametasona requiere un esquema con menor número de aplicaciones. El esquema es el
siguiente:

Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas

Dexametasona 4 mg intramuscular cada 8 horas

Tocolisis:

Se desaconseja su uso rutinario ya que incrementa los riesgos de infección sin beneficio per se en
prolongar el embarazo y/o mejorar los resultado perinatales.

Su utilización quedaría limitada a aquellos casos donde se presentan contracciones uterinas

regulares y/o se requiera el traslado de la paciente a un centro de mayor complejidad, por un
lapso no mayor de 48 horas, mientras se realiza la maduración pulmonar fetal y se inicia la
Antibioticoterapia profiláctica.

No se recomienda el uso de Progesterona. Si la viene recibiendo como Prevención secundaria, se

debe suspender.
En caso de recibir Uteroinhibición y no ceder las contracciones, descartar Corioamnionitis y/o
Desprendimiento Placentario y suspender la Tocolisis de inmediato.

Neuroprotección fetal:

La administración de Sulfato de Magnesio IV como Neuroprotector Fetal es efectiva para reducir la

parálisis cerebral y la disfunción motora gruesa en un 30 al 40% al corto plazo

Se recomienda el uso de Sulfato de Magnesio IV para Neuroprotección Fetal en embarazos con

Parto Prematuro Inminente, espontáneo o indicado por causa Materna y/o Fetal, entre las
semanas 24 y 32.0 de edad gestacional, por un período de 4 o más horas, suspendiendo el mismo
al realizar el parto, en caso que el parto deje de ser inminente, o pasadas 24 Horas de iniciada la
infusión. Considerar dicha indicación entre las 23.0 y 23.6 semanas.

Consensuar su indicación con el Servicio de Neonatología y advertir al mismo de su administración

para alertar por posibles efectos adversos (hipotonía, apnea) en el neonato.

El Esquema de tratamiento es el siguiente:

Dosis de Ataque: 5 gramos de SO4 Mg IV en bolo lento (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml

al 25% en 100 cm3 de dextrosa al 5% a pasar en 30 minutos)

Dosis de Mantenimiento: 1 gramo/ hora IV mediante bomba de infusión o goteo (16 ampollas de 5
ml u 8 ampollas de 10 ml al 25% en 500 cm3 de dextrosa al 5% a pasar a 7 gotas por minuto)

Suspender la Uteroinhibición una vez iniciada la infusión de Sulfato de magnesio.

Realizar la infusión en un ambiente que permita la Monitorización Continua del estado Materno y
fetal, disponiendo de gluconato de calcio para administración IV en caso de intoxicación.

No retrasar el nacimiento en caso de Emergencia para completar el esquema de Neuroprotección

fetal.

No repetir el esquema de Neuroprotección Fetal en caso que el Parto prematuro no ocurra y se

reinicie con posterioridad. No hay suficiente evidencia que respalde la administración de ciclos
repetidos de Sulfato de Magnesio como Neuroprotector Fetal.

No indicar Neuroprotección Fetal en casos de Miastenia Gravis, Insuficiencia Renal, Bloqueo A-V.

Terminación: (VER CONTROVERSIAS 4)

Se recomienda la finalización del embarazo a partir de las 34.0 semanas de edad gestacional.

Si las condiciones obstétricas lo permiten se debe Inducir el parto. La Rotura Prematura de

Membranas no es indicación absoluta de Cesárea como tampoco lo es la Prematurez.
CONDUCTA EN EL EMBARAZO ANTES O EN EL LÍMITE DE LA VIABILIDAD:
< 24.0 SEMANAS
La Rotura Prematura de Membranas es infrecuente en el embarazo antes de la viabilidad fetal o en
el límite de esta.

Es difícil determinar con precisión a partir de cuándo se considera la Viabilidad de un feto: estado
de madurez fetal que asegure una chance razonable de sobrevida.

En la mitad de los casos el nacimiento ocurre dentro de los 7 días de ocurrida la rotura de las
membranas. La Morbimortalidad Perinatal depende de la edad gestacional al nacimiento, el
período de latencia, y el nivel de líquido amniótico.

Se debe informar adecuadamente a los padres de los riesgos y el pronóstico tanto fetal como
materno (ver EVOLUCION) para consensuar la conducta.

En todos los casos se recomienda el uso de Antibióticos. El mismo prolonga el período de latencia,
mejora los resultados perinatales y maternos (ver ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA)

El esquema antibiótico y, de estar indicadas, las intervenciones (Tocolisis, maduración,

neuroprotección, profilaxis EGB) son las mismas que las referidas para Embarazos de Pretérmino
(24.0 – 33.6 semanas).

Si bien recomendamos la internación de estas pacientes, en determinados casos hay quienes

propician el control domiciliario (VER CONTROVERSIAS 3).

PUERPERIO:
Luego del parto, la paciente con antecedente de Rotura Prematura de Membranas requiere un
control clínico en busca de signos y síntomas precoces de Endometritis dada la asociación con esta
patología.

No hay evidencia que sostenga el beneficio de prolongar la Antibioticoterapia durante el

puerperio.

Se debe promover la lactancia materna y aconsejar sobre el riesgo de recurrencia de rotura

prematura de membranas en futuros embarazos, 3 a 4 veces mayor que en la población general.

De igual modo debe informarse de la condición de población de riesgo no solo para Rotura
Prematura de Membranas sino también para Parto Prematuro.

CORIOAMNIONITIS:
Definición:
Es el proceso inflamatorio agudo de las membranas ovulares (amnios y corion) y/o de la cavidad
amniótica (feto, cordón y líquido amniótico)
Epidemiología:
Complica entre el 2-11% de todos los embarazos. Es más frecuente en el Pretérmino aumentando
su incidencia a medida que disminuye la edad gestacional. La vía más frecuente de infección es la
ascendente seguida de la hematógena. En un bajo porcentaje (˂1-2‰) puede deberse a técnicas
diagnósticas invasivas (amniocentesis, cerclaje cervical).

Factores Predisponentes:
Se describen la malnutrición materna, infecciones genitales durante el embarazo, rotura
prematura de membranas (especialmente las prolongadas), tactos vaginales reiterados, la
prematurez.

Complicaciones maternas:
Presenta mayor riesgo de cesárea, endomiometritis, infección de la herida quirúrgica, abscesos
pélvicos y hemorragia posparto (por alteración en la contracción del músculo uterino debido a la
inflamación). Menos frecuentemente puede producir bacteriemia (2.3-6.4%) y shock séptico.

Complicaciones Fetales:
Como consecuencia de la infección y el Síndrome de respuesta inflamatoria puede producirse
muerte fetal, sepsis neonatal, enfermedad neonatal pulmonar crónica, prematurez, etc.

Prevención:
Esta puede ser primaria: detección y tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales (Vaginosis,
clamidia, etc.) o secundaria: uso de apósitos estériles y evitar los tactos vaginales, especialmente
en aquellas Roturas Prematuras de Membranas de Pretérmino.

Diagnóstico:
CLÍNICO:
-Temperatura axilar ≥ 38 C ̊
-Taquicardia materna (˃100 LPM)
-Taquicardia fetal (FCF ˃ 160 LPM)
-Leucocitosis (˃15000-20000/mmᶟ)
-Irritabilidad uterina (dolor a la palpación y/o dinámica uterina)
-Líquido amniótico purulento o fétido

Si bien la Fiebre es el signo de mayor Sensibilidad (95-100%), es importante descartar otros focos:
urinario, respiratorio, etc.

LABORATORIO:
El valor diagnóstico del laboratorio en la corioamnionitis es pobre. Los VPN en general son
buenos pero su VPP es muy bajo: leucocitosis 4-50%, PCR 10-45%, Gram o cultivo de líquido
amniótico 67%, oligoamnios 33-47%, La eritrosedimentación no es orientadora de corioamnionitis.
A pesar de que el diagnóstico bacteriológico es el de certeza, la recuperación de gérmenes por
hemocultivos positivos (bacteriemia) en estas pacientes es muy baja (10-20%).
 Recordar que el principal criterio para el diagnóstico de corioamnionitis es clínico Y tener en
cuenta la leucocitosis provocada pos-administración de corticoides. Los glóbulos blancos podrían
aumentar en las 24 horas siguientes a la administración del corticoides y deberían retornar a
valores normales dentro de los 3 días posteriores.

CONDUCTA:
La sospecha de corioamnionitis en la Rotura Prematura de Membranas es indicación absoluta de
terminación del embarazo. No es mandatorio una cesárea de urgencia y salvo que existan
contraindicaciones se prefiere la vía vaginal dentro de las 6-12 horas. máximo. Realizado el
diagnóstico:
-Control estricto de signos vitales
-Hemograma
-Valorar si hace falta repetir cultivos (Urocultivo y cultivos vaginal y rectal para EGB)
-Hemocultivo
-Iniciar inmediatamente tratamiento antibiótico por vía EV.

Esquemas:
✓ Clindamicina 600 mg cada 8 horas + Gentamicina 500 mg cada 24 horas.
✓ Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas + Metronidazol 500 mg cada 8 horas.
✓ Ampicilina Sulbactam 1.5 gramos cada 8 horas + Gentamicina 500 mg cada 24 horas.

Si la evolución clínica es favorable se mantendrá este régimen E.V hasta 48 horas posparto. Se
podrá completar luego con amoxicilina/Clavulánico por vía oral (500 c/8 h.). El tiempo total de
tratamiento antibiótico es corto, se aconseja completar 48 horas más luego de que la paciente
presente puerperio normal. Es aconsejable que una vez producido el alumbramiento se tomen
muestras placentarias para cultivos bacteriológicos (cara materna y fetal) en solución fisiológica
estéril. Idealmente se enviará la placenta en formol para su estudio histopatológico.
CONTROVERSIAS:

1-CORTICOIDES EN EL PRETÉRMINO TARDÍO?

Luego del trabajo del ALPS del 2016 hay evidencia para que en aquellos casos que no
hayan recibido corticoides (CS) anteriormente en el embarazo y ante el riesgo de
nacimiento prematuro se administre un ciclo de CS entre las 34.0 y 36.6 semanas de
gestación. Si bien provoca una disminución en la necesidad de asistencia respiratoria
(en particular sobre la incidencia de taquipnea transitoria) produce un aumento
significativo de hipoglucemias del recién nacido que no aumentó los días de
hospitalización. Este efecto a corto plazo y los trabajos existentes que hablan de su
asociación a largo plazo con trastornos mentales y conductuales en los niños hacen
que su indicación sea discutida. Las últimas recomendaciones de las distintas guías
ponen énfasis en que las pacientes cumplan estrictamente con los criterios de
inclusión del ALPS y de que sean informadas acerca de los beneficios y potenciales
riesgos de su administración teniendo en cuenta que no se conocen exactamente los
posibles de ocurrir a largo plazo.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG-2020) recomienda su
administración en aquellas mujeres entre 34.0 y 36.6 semanas de gestación en riesgo
de parto prematuro dentro de los próximos 7 días, que no hayan recibido CS en el
embarazo anteriormente si es que se va a proceder con con la inducción o el
nacimiento en no menos de 24 horas y no más de 7 días (nivel A).

2-CORTICOIDES-CICLO DE RESCATE?
En mujeres con RPM de pretérmino existe preocupación que la administración de un
Curso repetido de corticoides pueda aumentar el riesgo de corioamnionitis y sepsis
neonatal. En los distintos trabajos donde se comparó la incidencia de estas
complicaciones en pacientes con un ciclo vs dos ciclos de CS no se encontraron
diferencias significativas.
El ACOG (2020) dice que un solo ciclo de rescate puede ser considerado en mujeres
con RPM de pretérmino de menos de 34.0 semanas, que estén en riesgo de parto
prematuro dentro de los 7 días y en las cuales su curso previo de CS haya sido
administrado al menos 14 días antes. Sin embargo el nacimiento no debe ser
demorado para su administración.

3-INTERNACIÓN O NO?:
Si bien recomendamos la internación inmediata en toda paciente con rotura
prematura de membranas, en aquellos casos seleccionados donde:
-Se hayan cumplido los 7 días de internación y antibioticoterapia,
-No existan signos de infección, ni sangrado, ni riesgo aumentado de procidencia de
cordón
-La edad gestacional no alcance el límite de la viabilidad.
-Sean factibles los cuidados indicados así como el apoyo familiar requerido.
podría consensuarse con la paciente la permanencia en domicilio con pautas de
alarma y controles estrictos preestablecidos. La decision de ofrecer cuidados fuera del
hospital a pacientes con RPM de pretérmino, siempre despues de un período de
internación, debe ser valorado en cada caso en particular entre el Profesional y las
preferencias de la paciente previa explicación y consentimiento de los riesgos y
complicaciones posibles.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG-2020) dice que el manejo
sin internar de la paciente con RPM, con un feto viable, no ha sido lo suficientemente
estudiado como para ofrecer seguridad y por lo tanto No es recomendada. La RPM en
etapa de pre o periviabilidad podría ser considerada para manejo domiciliario luego de
un período de internación en el hospital. (Nivel C).

4-NACIMIENTO TEMPRANO VS MANEJO EXPECTANTE EN RPM ANTES DE LAS 37 SEMANAS.

La indicación que recomendamos en este Consenso es la interrupción a las 34
semanas. Luego de la revisión Cochrane del 2017 en mujeres con embarazos
complicados con RPM mayores de 24 semanas, sin contraindicaciones para seguir el
embarazo, una conducta expectante hasta las 37 semanas puede ser ofrecida. Podría
haber un mejor desenlace materno e infantil con el manejo expectante en embarazos
mayores de 34 semanas. Se resalta que queda por determinar en estudios a venir
exactamente que subgrupos podrían beneficiarse. El tiempo del nacimiento debe ser
discutido en cada caso en particular poniendo especial énfasis en la preferencia de la
paciente y la posibilidad del control clínico de seguimiento. Se solicitará su
consentimiento escrito luego de explicarle los riesgos y beneficios de esta conducta.
En este caso, de continuar sin complicaciones, se realizará la interrupción del
embarazo a las 37 semanas ya que hay estudios que demuestran la menor incidencia
de morbilidad infecciosa materna comparándolo a una conducta expectante más allá
de la misma sin un aparente aumento de la incidencia de cesáreas.
El ACOG (2020) dice que una conducta o la otra son opciones razonables, si bien debe
considerarse cuidadosamente un balance entre los beneficios y riesgos, tanto de una
perspectiva materna como neonatal y realizar un claro asesoramiento de las pacientes.
El cuidado debe ser individualizado a través de una decisión compartida y el manejo
expectante no debe extenderse más allá de las 37.0 semanas de embarazo (Nivel B).
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