For-Sst-059. Permiso en Caliente

CÓDIGO: FOR-SST 059
PERMISO TRABAJOS EN CALIENTE VERSIÓN : 01
FECHA: 18/03/2022
1 Generalidades
FECHA DE INICIO: DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) PERMISO VÁLIDO HASTA: DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa)
ÁREA O LUGAR: N° PERSONAS EJECUTORAS:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:
Los ejecutantes han recibido información sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos asociados a la tarea, medidas de emergencia,
SI NO
equipos necesarios para realizar el trabajo y los equipos de protección personal requeridos durante la ejecución de los trabajos.
2 Verificación de las medidas preventivas (Antes de iniciar labores) SI NO N/A
¿El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamables?
¿Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos correctamente con lonas?
¿Se han instalado mamparas para proteger y aislar las personas y equipos de las áreas vecinas?
¿Se han cubierto todas las aberturas en paredes y pisos?
¿Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de trabajo, diferentes a los existentes en la zona?
¿Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?
¿Se requiere la presencia de una persona de seguridad industrial o un brigadista de la empresa durante la ejecución de la labor?
¿Se ha verificado y ensayado los sistemas de protección contra incendio y de seguridad en máquinas y equipos de la zona donde se realizará el trabajo?
¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso?
Si el suelo es de material combustible, ¿se ha mojado la zona o cubierto con arena mojada u otro material incombustible?
¿Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo como medida de prevención?
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso)
¿Los equipos han sido inspeccionados y se encuentra en buen estado?
¿El área de trabajo tiene una correcta ventilación natural o es necesario emplear ventilación artificial?
¿La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas?
3 Equipos y elementos de protección personal requeridos SI NO N/A
¿Se tienen los elementos de protección personal apropiados y en buen estado para realizar el trabajo (Camisa manga larga, Protección facial, Protección
visual, monja, Botas de seguridad, Guantes, polainas de carnaza, delantal)?
El trabajador cuenta con protección respiratoria para gases y humos
4 Requerimiento de documentos anexos (Revisados por el líder ejecutante) SI NO

Se realizó la lista de chequeo pre-operacional
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador.
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
5 Requerimientos adicionales
1. Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se requiere permiso de trabajo en altura. SI NO
2. Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se requiere permiso de trabajo en espacios confinados. SI NO
3. Se deben usar otros permisos adicionales para el trabajo? SI NO
¿Cuales?
6 Afectaciones (Determinados por el líder ejecutante) Marque con "X" según aplique
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? SI NO
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? SI NO
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) _____________________________________________________________
7 Firmas Emisión y Revalidaciones 8. Cierre (Indique "SÍ" o "NO" en cada casilla)
EMISOR: Personalmente declaro que:
COMO EMISOR DEL TRABAJO: He verificado la aplicación del permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este
trabajo y los comunicaré al grupo ejecutor. He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. El trabajo ha sido terminado
NOMBRE: CEDULA: FIRMA: El sitio y los equipos quedan en

condiciones seguras
COMO INSPECTOR DE SST: He verificado la aplicación del permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y Entrego el área limpia y libre de
considero seguro proceder con la ejecución del mismo. desechos y materiales
NOMBRE: CEDULA: FIRMA:
EJECUTOR FIRMA Y C.C:

CEDULA NOMBRE Y APELLIDO EPS ARL
FIRMA Y REGISTRO
INSPECTOR SST: Personalmente he verificado que:
El área queda limpia y libre de desechos y

materiales
Se ha terminado satisfactoriamente el trabajo
El permiso de trabajo ha sido suspendido

DEFINITIVAMENTE
FIRMA Y C.C:
FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm):
OBSERVACIONES:

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PERMISO TRABAJOS EN CALIENTE VERSIÓN : 01

ÁREA O LUGAR: N° PERSONAS EJECUTORAS:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

2 Verificación de las medidas preventivas (Antes de iniciar labores) SI NO N/A

¿Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos correctamente con lonas?

¿Se han cubierto todas las aberturas en paredes y pisos?

¿Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones?

¿Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo como medida de prevención?

Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso)

¿Los equipos han sido inspeccionados y se encuentra en buen estado?

¿La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas?

3 Equipos y elementos de protección personal requeridos SI NO N/A

El trabajador cuenta con protección respiratoria para gases y humos

4 Requerimiento de documentos anexos (Revisados por el líder ejecutante) SI NO

NOMBRE: CEDULA: FIRMA: El sitio y los equipos quedan en

EJECUTOR FIRMA Y C.C:

INSPECTOR SST: Personalmente he verificado que:

El área queda limpia y libre de desechos y

Se ha terminado satisfactoriamente el trabajo

El permiso de trabajo ha sido suspendido

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm):

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