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    Consentimiento Firmado PDF

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    JAMILETH RUIZ
    Este documento proporciona información sobre el consentimiento para la vacunación contra COVID-19 de estudiantes menores de edad. Indica que los padres deben completar un formulario de consentimiento con sus nombres, números de identificación y firma. También describe brevemente los posibles beneficios y riesgos de la vacuna, como dolor leve y fiebre. Pide a los padres que entreguen dos copias del formulario de consentimiento firmado a la secretaría de la escuela.

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    Unidad Educativa Particular Padres Somascos

    “El Cenáculo”
    Devoción, Trabajo y Caridad

    Señores Padres de Familia o Representante.


    SE LES INFORMA.
    El Ministerio de Salud Pública aparte del Documento que solicita
    (consentimiento) para la vacunación de su representado(a).
    Dicho documento debe ser lleno de la siguiente manera.
    Donde dice Sr(Sra). escribir Nombres y Apellidos de la mamá número de cédula
    de ciudadania.
    Mas abajo esta igual Sr(Sra). Nombres y Apellidos del papá número de cédula
    de ciudadania
    Donde dice Representante legal del usuario va los Apellidos y nombres del
    estudiante abajo el número de cédula del estudiante.
    Firma
    Papá mamá tutor osea el represntante
    Del estudiante.
    Adicional al consentimiento

    Cortar y traer lleno esta parte.


    ………………………………………………………

    Nombre del colegio: Unidad Educativa Particular Padres Somascos


    El Cenáculo.

    Fecha de Nacimiento del estudiante: año……… mes…… día……..

    Edad:………………

    E mail:……………………………………………………

    Nota: Entregar en Secretaria 2 juegos del consentimiento


    1 para secretaria y otro para poner recibido
    copia de cédula de Papá y mamá
    Vacunación a los estudiantes de 6 a 11 años.

    Km. 14 ½ Vía a Daule calle Latacunga Mz 39 solar 20


    Correo: [email protected]
    Telf. Nº 044608379 - 0996634129
    CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIÓN
    PARA LA VACUNACIÓN DE MENORES DE ENTRE 12 AÑOS CUMPLIDOS Y MENOS DE 18 AÑOS FRENTE
    A LA COVID-19

    INFORMACIÓN SOBRE LA VACUNA COMIRNATY (Vacuna COVID-19 ARNm, Pfizer/BioNtech)1, 2,3

    VENTAJAS DE LA VACUNACIÓN
    • Las vacunas reducen el riesgo de que una persona se infecte por el virus (SARS-CoV-2) que causa la enfermedad
    por coronavirus (COVID-19).
    • La protección óptima de la vacuna Pfizer/BioNtech se consigue hacia los 7 días tras haber recibido la 2ª dosis,
    aunque como cualquier otra vacuna puede que no proteja totalmente a todas las personas vacunadas.
    • La vacuna no puede provocar la enfermedad, COVID-19, en la persona que la reciba al contener solo parte de
    su material genético.
    • La administración de dos dosis de vacuna reducirá la probabilidad de enfermar, de desarrollar enfermedad grave
    y de morir. Sin embargo, las personas vacunadas deben continuar, por el momento, adoptando las medidas
    preventivas para reducir la transmisión (lavado de manos, uso de mascarilla y distancia interpersonal).
    • Se espera que con la inmunización que proporcionará la vacunación de toda o gran parte de la población pueda
    reducirse de forma notable y duradera el impacto de la pandemia.
    • Los ensayos clínicos, en los que han participado decenas de miles de personas, y los estudios disponibles han
    mostrado una elevada protección frente a la enfermedad en las personas que recibieron la vacuna. La
    Organización Mundial de la Salud, acredita la seguridad y eficacia de esta vacuna.
    • Por ello, la vacunación supone, según la evidencia científica actual, una actuación sanitaria beneficiosa tanto
    para la persona que la recibe como para la sociedad en su conjunto.

    INCONVENIENTES DE LA VACUNACIÓN: REACCIONES ADVERSAS.


    Como todos los medicamentos, las vacunas pueden producir reacciones adversas. La mayoría son leves y de breve
    duración y no siempre aparecen. Son más frecuentes tras la segunda dosis, especialmente el dolor localizado. Estas
    reacciones son más frecuentes tras la segunda dosis y su frecuencia disminuye con la edad.

    Pfizer/BioNtech1,2,3
    Las reacciones adversas más frecuentes en adolescentes de entre 12 y 15 años fueron dolor en el lugar de inyección (>90 %),
    cansancio y cefalea (>70 %), mialgia y escalofríos (>40 %), artralgia y fiebre (>20 %).
    Las reacciones poco frecuentes (≥1/1.000 a ≤1/100) Linfadenopatía, Reacciones de hipersensibilidad (p. ej., exantema, prurito,
    urticaria, angioedema), Insomnio, Dolor en la extremidad, Malestar general; prurito en el lugar de inyección.

    Las reacciones raras (≥1/10.000 a ≤1/1000) Parálisis facial periférica aguda

    Las reacciones cuya frecuencia es no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Anafilaxia, Miocarditis,
    pericarditis, hinchazón extensa en la extremidad en la que se ha administrado la vacuna, hinchazón facial.

    Sr/Sra........................................................................................ con CI/Pasaporte y


    Sr/Sra........................................................................................ con CI/Pasaporte y

    Representante legal de usario/a..........................................................................................................................

    con CI/Pasaporte..................................................................................................................................................

    AUTORIZO la vacunación de mi representado/a contra la COVID-19.

    Firma:

    …………………………..…… ……….…………………….. …………………………..

    Padre Madre Tutor legal


    NO AUTORIZACIÓN/NEGATIVA ANTE LA APLICACIÓN DE LA VACUNA CONTRA LA COVID-19

    Una vez que he entendido claramente el procedimiento de vacunación y las consecuencias posibles de la no administración
    de la vacuna, en ejercicio de la autonomía de manera libre y voluntaria no acepto recibir la vacuna contra la COVID-19:

    PRIMERA DOSIS (____) /SEGUNDA DOSIS (____)

    por lo que NO AUTORIZO el proceso de vacunación.

    Firma:

    ………………………….. ………………………….. …………………………..

    Padre Madre Tutor legal

    En…………….. , a ……. de ……………….. del 2021

    Y MANIFIESTO:
    ● Que mi representado tiene 12 años cumplidos y menos de 18 años.
    ● Que tengo atribuida la patria potestad de mi representado, por lo que ostento la autoridad legal para dar mi
    consentimiento para la administración de una vacuna ARNm123 contra la COVID-19 a mi representado menor
    de edad.
    ● Que entiendo los riesgos y beneficios conocidos y potenciales de estas vacunas contra la COVID-19, de los que
    se me informa en el anverso de este documento.
    ● Que entiendo que tengo la opción de aceptar o rechazar la vacuna en nombre de mi representado.
    ● Que entiendo que la vacunación es una serie de vacunas de dos partes.
    ● Que doy mi consentimiento para la administración de dos dosis separadas con el intervalo correspondiente según
    la vacuna.
    ● Que doy mi consentimiento y autorizo todo tratamiento médicamente necesario en el raro caso de que el paciente
    menor tenga una reacción a la vacuna, que incluye, entre otros, picazón, hinchazón, desmayos, anafilaxia y otras
    reacciones.
    ● Que mi representado y la persona que le acompañe permanecerá en el área de observación durante el período de
    tiempo requerido después de la administración de la dosis de la vacuna.

    1
    1. Ficha técnica de la vacuna COMIRNATY (Pfizer/BioNtech). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/la- aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-
    covid%E2%80%9119/vacunas-contra-la- covid%E2%80%9119/comirnaty/

    2
    Recomendaciones provisionales para utilizar la vacuna contra la COVID-19 elaborada por Pfizer y BioNTech, BNT162b2, en el marco de la lista de uso en emergencias.
    Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/343254/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-BNT162b2-2021.2-spa.pdf

    3
    Visión general y seguridad de la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTech. Disponible en: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-
    vaccines/Pfizer-BioNTech.html

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