Traumatismos en situaciones

especiales (I)
Cuidados críticos en el paciente
traumático grave
CONTENIDO
1. Mujer gestante
Valoración
Lesiones específicas en la mujer embarazada politrau-
matizada
Biomecánica del trauma en la mujer embarazada
Diagnóstico y tratamiento
Manejo inicial de la gestante traumatizada
2. Traumatismo renal
Introducción
Fisiopatología
Diagnóstico
Pruebas complementarias diagnósticas
Tratamiento
Manejo conservador
Manejo quirúrgico
Atención de enfermería
3. Traumatismo ocular
Traumatismos oculares de etiología mecánica
Traumatismos químicos
Traumatismo por agentes físicos
4. Traumatismo maxilofacial
Tratamiento vital
Traumatismo facial
5. Bibliografía
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 3

Mujer gestante Los efectos del traumatismo durante la gestación van a

estar determinados por los siguientes condicionamientos:
Las modificaciones fisiológicas que se producen en la edad gestacional, tipo y severidad del traumatismo,
mujer como consecuencia de la gestación hacen que alteraciones en la fisiología feto - placentaria.
las medidas generales de urgencia aplicadas al resto de
Las prioridades inmediatas en la asistencia a la
la población no sean útiles en estos casos.
gestante traumatizada son idénticas a las de cualquier
Saber realizar una adecuada valoración de la gestante politraumatizado, el embarazo no tiene porqué limitar
traumatizada así como un correcto manejo de la los procedimientos usuales de tratamiento precoz,
situación ayudará a minimizar las repercusiones reanimación inmediata y diagnósticos complementarios.
del accidente sobre la madre y el feto, mejorando su La respuesta inicial de muchos miembros del equipo de
supervivencia. emergencias cuando se encuentran con una gestante
con traumatismo es pensar en el feto, pues se ha de
Hoy día se sabe que la reanimación de una embarazada tener siempre presente que el mejor tratamiento del feto
traumatizada debe centrarse en la madre porque la causa es el tratamiento de la madre.
más común de muerte fetal es el shock materno, el cual
puede no manifestarse hasta que la madre ha perdido el La secuela más importante es la muerte fetal. La
30 % de su volumen sanguíneo por la hipervolemia del muerte materna de causa traumática casi siempre es el
embarazo, por lo tanto, no es recomendable perder el resultado de lesiones cerebrales o shock hemorrágico.
tiempo en la auscultación fetal en la escena del trauma Alrededor del 8 % de los embarazos resultan complicados
ya que puede resultar dificultoso y retrasar la atención por traumatismos físicos. A medida que progresa el
a la madre. embarazo parece aumentar el riesgo de traumatismos.
En el tercer trimestre de embarazo, los traumatismos
Así, en la escena del accidente se considerará que menores son más frecuentes que en cualquier otro
el feto está vivo hasta que llegue al hospital o se momento de la vida de la mujer adulta. Se informa
pueda proceder a auscultación fetal con doppler tras de muchos más casos en el tercer trimestre que al
estabilización materna. Es lógico pensar que en el caso comienzo de la gestación. Las respuestas del organismo
de embarazadas conscientes, la victima sumará a su de la mujer embarazada a la situación traumática son
propia angustia por el accidente el temor por el bienestar diferentes a las de las personas no embarazadas.
fetal, esto hará que el equipo de emergencias tenga que
tranquilizar a la madre ofreciéndole apoyo, confianza y
recordándole que el mejor tratamiento para el feto es el Valoración
tratamiento de su propia madre. Al igual que en las medidas de soporte vital, en la
embarazada víctima de un accidente traumático,
Los traumatismos constituyen actualmente la principal son aplicables los protocolos de diagnóstico y
causa de muerte no obstétrica durante el embarazo. En actuación específica para la atención a pacientes
la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el politraumatizados.
riesgo vital del feto que el de la madre.
En la valoración de los traumatismos abdominales es
La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que necesario tener en cuenta que la laxitud y distensión
la mujer no gestante, además de los traumatismos abdominal de la mujer gravídica puede enmascarar los
propios del periodo gravídico. Sin embargo, los cambios signos de irritación peritoneal. La ecografía abdominal
fisiológicos y anatómicos que tienen lugar a lo largo portátil permite, junto a la valoración del traumatismo
del embarazo son capaces de modificar la respuesta abdominal y las posibles lesiones maternas, obtener
orgánica al traumatismo durante la gestación, haciendo datos muy útiles sobre el feto.
que existan diferencias, aun tratándose de las mismas
lesiones, con los accidentes fuera del periodo gravídico. Se debe realizar exploración de lesiones o hemorragias
Incluso estas diferencias se van modificando a lo tanto en periné, vagina como en recto. Tanto por la
largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son sospecha de lesiones locales, como indicativo de
paulatinos y progresivos durante la gestación, tanto posibles lesiones específicas del embarazo.
para la madre como para el feto.
Un aspecto controvertido es el momento de realizar
En la asistencia a una mujer embarazada se debe tener la cesárea en una gestante cuando no hay respuestas
presente en todo momento que se están tratando dos a las maniobras de resucitación materna y el feto es
vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto posiblemente viable, mayor de 24 semanas. Mientras
lesiones directas como derivadas de las alteraciones algunos autores se inclinan por practicarla tras 15
maternas. minutos de reanimación cardiopulmonar, otros la
aconsejan más precoz, en los primeros 5 minutos
de paro cardíaco y manteniendo las maniobras de
reanimación. Estos últimos se basan en que tras
la cesárea desaparece la compresión aorto - cava
por el útero gravídico y mejora las posibilidades de
recuperación de la madre y del feto.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 4

En los traumatismos penetrantes se debe tener en La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal
cuenta que el aumento del tamaño uterino a lo largo o de la porción intravaginal, colpoaporrexis. El estado
del embarazo hace que se desplacen las vísceras clínico materno puede verse agravado por la presencia
abdominales, por ello, aumenta el riesgo de que resulte de una coagulación intravascular diseminada (CID),
dañado el útero y disminuye las posibilidades de ya que el útero es un órgano rico y activador del
lesiones en otras vísceras. plasminógeno.

La consistencia y densidad de la musculatura uterina, Los signos clínicos presente en estos casos pueden ser:
el líquido amniótico y el feto pueden absorber una gran
cantidad de energía de los proyectiles penetrantes, • Signos de irritación peritoneal
disminuyendo la velocidad y el impacto en otras • Reconocimiento de partes fetales a la exploración
vísceras. Estas son las causas de una menor incidencia del abdomen materno
de lesiones asociadas viscerales en los traumatismos • La metrorragia cuando está presente es escasa
abdominales penetrantes durante el embarazo. • Los datos más llamativos son los debidos al shock
hemorrágico
Lesiones específicas en la mujer En estos casos de rotura uterina suele ser necesario
embarazada politraumatizada someter a la madre a una laparotomía urgente para
evitar su muerte por shock hemorrágico.
Traumatismo uterino
Es más frecuente a partir del tercer mes de gestación, Contracciones uterinas
cuando el útero sobrepasa la protección que le ofrece la
cintura pélvica y sobre todo durante el tercer trimestre. Es el problema obstétrico más frecuente originado por
los traumatismos. Su intensidad y frecuencia van a estar
El útero es un órgano que sufre grandes modificaciones relacionadas con la gravedad de la lesión uterina y con la
a lo largo de la gestación, pasa de 7 centímetros y edad gestacional. El tratamiento tocolítico puede no ser
70 gramos a 36 centímetros y 1 kilogramo y su flujo recomendable, debido a que las contracciones que no
sanguíneo aumenta de 60 ml/min a 600ml/min. Los ceden de forma espontánea, suelen ser consecuencia de
traumatismos uterinos pueden, por tanto, dar lugar un daño obstétrico severo. El diagnóstico y seguimiento
a graves hemorragias maternas . Si la mortalidad se realiza mediante tocografía externa y como se
en la madre se sitúa en torno al 10 %, en el feto las señaló anteriormente, si su frecuencia supera la de
consecuencias son mucho más dramáticas, ya que la una contracción cada 15 minutos la monitorización
mortalidad llega al 100 %. tocográfica debe ampliarse al menos a 24 horas.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 5

Figura 1. Abruptio placentae.

Abruptio placentae Hemorragia feto - materna

La gravedad de este cuadro depende del porcentaje El paso de sangre de la circulación fetal a la materna
de superficie placentaria desprendida, que cuando es es más frecuente en mujeres que han sufrido un
mayor del 40 % representa un elevado riesgo de muerte traumatismo. Igualmente, es mayor el volumen de
fetal. la hemorragia transplacentaria que tiene lugar en
presencia de traumatismos. No se ha demostrado una
Es la lesión específica más frecuente en la gestante que correlación entre la incidencia de hemorragia feto -
ha sufrido un traumatismo, después de las contracciones materna y la severidad del traumatismo, aunque existe
uterinas. Se presenta en el 2 % al 4 % de los accidentes un mayor riesgo cuando la placenta es anterior.
leves y hasta en el 38 % de los traumas severos. Es, por
tanto, la mayor causa de mortalidad fetal, exceptuando Las consecuencias de la hemorragia feto - materna
la muerte materna (figura 1). están relacionadas con la intensidad de esta y
son: sensibilización Rh en madres Rh - con fetos
Los síntomas clínicos presentes en este cuadro son los Rh +, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por
siguientes: exanguinación.
• Metrorragia: en los casos de hematomas
retroplacentarios laterales Rotura prematura de membranas
• Pérdidas vaginales de líquido amniótico. Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga
• Aumento de la actividad uterina, contracciones. en marcha el mecanismo fisiológico del parto. Su
• Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el trascendencia para el futuro del embarazo y por tanto la
útero actitud terapéutica, dependerá de los siguientes hechos:
• Signos de hipovolemia materna desproporcionados • Cantidad de líquido amniótico perdido
con el grado de hemorragia vaginal visible.
• Riesgo de infección de este
• Tamaño uterino mayor al que corresponde con su
• De la madurez fetal, sobre todo
edad gestacional.
• Signos de sufrimiento fetal La determinación del pH vaginal es útil para el
diagnóstico, ya que el líquido amniótico es alcalino.
La monitorización fetal mediante tocografía externa es Mediante ecografía se puede valorar el volumen del
el método más útil para el diagnóstico, al ser el medio líquido.
más eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento
fetal. El tratamiento estará determinado por el grado de
desprendimiento, la presencia de sufrimiento fetal, la
madurez fetal y las repercusiones maternas.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 6

Biomecánica del trauma

en la mujer embarazada
Existen dos grandes mecanismos lesionales en
la embarazada que determinan patologías bien
diferenciadas: las lesiones penetrantes y los
traumatismos cerrados.

Los traumas penetrantes producen un mayor volumen

y la distensión de las masas uterinas presentan menos
riesgos en este mecanismo lesional. Las heridas por
arma blanca secundaria a violencia doméstica es el
principal inductor de este problema.

Los traumas cerrados producen un aumento brusco

y violento de la presión intrauterina que a su vez son
amplificados por la cámara fetal con resultados muy Figura 2. Lesión de mujer embarazada en accidente de transito.
graves para el futuro feto aunque con menor compromiso
materno.
2. Revisión primaria: hay que seguir la pauta
Los accidentes de tráfico son el exponente más claro del ABC. Siempre se administrará oxigeno
de este patrón de lesión, por lo que se aconseja que suplementario. Si se necesita soporte ventilatorio,
el uso del cinturón de seguridad se acompañe de una se debe considerar el hiperventilar a la paciente.
posición específica del mismo. El shock hipovolémico A causa del volumen intravascular aumentado
y el traumatismo craneoencefálico son los mayores y la contracción rápida de la circulación útero -
exponentes de muerte materno - fetal y afectan placentaria, derivando sangre de dicha circulación
predominantemente al tercer trimestre de la gestación. hacia la madre, la paciente gestante puede perder
Las fracturas pélvicas condicionan hemorragias hasta un 35 % de su volumen sanguíneo antes de
severas que deben ser controladas de forma inmediata presentar taquicardia, hipotensión y otros signos
y agresiva. La insuficiencia ventilatoria por traumatismo de hipovolemia. Es así como el feto puede estar en
torácico causa hipoxia secundaria diferida. El shock y privado de perfusión vital mientras que la
conocimiento del origen de las lesiones orienta hacia el condición materna y los signos vitales aparecen
resultado final de las mismas y por tanto al tratamiento estables. Se contraindica la administración de
precoz, circunstancia ésta definitiva en el futuro de la aminas presoras para restaurar la presión arterial
madre y el feto (figura 2). materna, ya que estas sustancias reducen más el
flujo sanguíneo uterino, resultando en hipoxia fetal.
Diagnóstico y tratamiento Evaluación secundaria
Evaluación inicial La revisión secundaria debe seguir el mismo esquema
que para las pacientes no embarazadas. El examen de la
1. Posición de la paciente: la compresión de la vena paciente debe incluir la evaluación de la irritabilidad y el
cava inferior por el útero grávido disminuye el dolorimiento uterinos, altura y sensibilidad anormal del
retorno venoso al corazón, reduciendo el gasto fondo uterino, ruidos cardíacos, y movimientos fetales.
cardíaco y agravando el estado de shock. El aumento
de la presión de la vena cava inferior, distal al sitio Hay que prestar atención cuidadosa a la presencia de
de compresión, puede agravar una separación contracciones uterinas que sugieran un trabajo de parto
placentaria ya iniciada. Por consiguiente, a menos prematuro o a contracciones tetánicas acompañadas
que se sospeche una lesión vertebral, la paciente de sangrado vaginal, sugiriendo la separación de una
embarazada se debe transportar y evaluar estando placenta normalmente implantada (abruptio).
acostada sobre su lado izquierdo. Si la paciente
está en posición supina, se debe elevar la cadera Monitorización
derecha y desplazar el útero manualmente hacia la
izquierda, para disminuir la presión sobre la vena 1. Paciente: si es posible, una vez terminado el examen
cava inferior. físico, la paciente se debe monitorizar en posición
de decúbito lateral izquierdo. La respuesta de la
presión venosa central (PVC) a la administración
de un bolo de líquidos intravenosos es de gran
valor en el mantenimiento de la hipervolemia
relativa necesaria en el embarazo.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 7

2. Feto: el sufrimiento fetal puede tener lugar en 4. A partir de la 20ª semana de gestación, la
cualquier momento, sin previo aviso. El aumento paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo,
inadecuado de la frecuencia cardíaca fetal en para maximizar el retorno venoso, (el decúbito
respuesta a los movimientos fetales o bradicardia supino puede contribuir a la hipotensión arterial),
en respuesta a las contracciones uterinas van a asegurando en todo momento una correcta
indicar hipoxia fetal. inmovilización del eje espinal cérvico – torácico -
lumbar.
Atención definitiva
5. El empleo del pantalón antishock tiene las mismas
Además de la gama de lesiones encontradas en la indicaciones que en la no gestante.
paciente no embarazada, el trauma durante la gestación
6. Se realizará el mapeo radiológico habitual
puede producir ruptura uterina. La ruptura traumática
(radiografía de tórax, pelvis y columna cervical)
puede presentar un cuadro clínico muy variado, puede
independientemente de su condición de gestante,
presentarse con hemorragia masiva y shock, o sólo
preferentemente con adecuada colimación y
presentar signos y síntomas relativamente mínimos.
protección de abdomen materno en las exploración
La separación placentaria de la pared uterina (abruptio extra - abdominales.
placentae) es la causa más importante de muerte fetal Los efectos de la radiación sobre el feto va a
después de un trauma abdominal cerrado, como ya depender del momento de la gestación en que
ha visto. El trabajo de parto prematuro y el sangrado sean aplicados, de la dosis administrada y de la
vaginal externo pueden iniciarse con una separación constitución materna.
placentaria que comprometa el 25 % de su superficie.
En toda mujer traumatizada y en edad fértil se debe
El manejo inicial en UCI está dirigido a la resucitación realizar un test de embarazo.
y estabilización de la paciente embarazada, ya que en
ese momento la vida del feto depende de la integridad En la valoración secundaria es cuando se realiza
materna. La monitorización fetal debe mantenerse la evaluación del estado del feto, por lo que será
después de que se ha resucitado y estabilizado a imprescindible la presencia de un obstetra.
la madre. Es necesaria la colaboración del equipo
obstétrico - ginecológico para ayudar en la atención Fármacos coadyuvantes
definitiva del feto.
Existen un amplio grupo de fármacos que se emplean
en la gestante con motivo del propio traumatismo en sí
Manejo inicial de la gestante y / o por la dinámica de la gestación, se van a destacar
traumatizada los siguientes:
Las pautas no difieren con respecto al tratamiento 1. Oxitocina: induce la contracción de las fibras
del paciente politraumatizado y siguen el esquema musculares uterinas y favorece el control de la
ABCDE comentado en el módulo de SVA y maniobras de hemorragia posparto desde el lugar de implantación
reanimación. de la placenta.
Si se va a considerar varios aspectos diferenciales en la 2. Prostaglandinas: útiles para inducir el trabajo del
valoración de la mujer: parto.

1. Si está indicada la intubación orotraqueal se 3. En traumatismo penetrante se emplea Toxoide

procederá a inducir con secuencia rápida, y se y/o Inmunoglobulina antitetánica, así como
recomienda la presión cricoidea por el riesgo de antibióticos de amplio espectro.
broncoaspiración en la gestante. Los relajantes 4. Inmunoglobulina anti–D para prevenir la
musculares se pueden emplear de manera segura. isoinmunización maternofetal.
2. Si está indicado la colocación de tubo torácico se
realizará en el 3 y 4 espacio intercostal, ya que en la Traumatismo renal
gestante el diafragma está elevado 4 centímetros.
3. Se evitará la canalización de vías venosas Introducción
femorales, ya que la obstrucción parcial de la vena
cava por el útero hace que sea una vía poco eficaz El riñón es el órgano genitourinario y abdominal que
para la administración de fármacos y fluidos. resulta lesionado con más frecuencia. Un traumatismo
renal puede ser potencialmente mortal a corto plazo,
si bien la mayoría de las lesiones renales pueden
tratarse de forma conservadora. Las lesiones renales
se clasifican en función de su mecanismo: cerradas o
penetrantes.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 8

Los traumatismos cerrados suelen estar causados por La hematuria (micro o macroscópica) eleva la
accidentes de tráfico, caídas, atropellos de peatones, probabilidad de trauma renal, aunque esta última no se
deportes de contacto y agresiones. Los accidentes de correlaciona directamente con el grado de lesión renal ya
tráfico son la causa principal de prácticamente la mitad que se ha reportado que hasta un 36 % de pacientes con
de las lesiones renales cerradas. lesiones vasculares o estallidos renales no presentan
hematuria. La condición hemodinámica al momento del
Las heridas de bala y por arma blanca son las causas ingreso de los pacientes debe ser evaluada de manera
más frecuentes de lesiones penetrantes. Las lesiones rápida. Los pacientes que ingresan estables pueden ser
renales por un traumatismo penetrante tienden a ser sometidos a estudios de imagen para determinar con
más graves y menos previsibles que las debidas a detalle las lesiones que pueden presentar.
traumatismos cerrados. Las balas, debido a su mayor
energía cinética, tienen el potencial de provocar una Por el contrario, si ingresan hemodinámicamente
mayor destrucción parenquimatosa y se asocian con inestables, la exploración quirúrgica debe realizarse lo
más frecuencia a lesiones multiorgánicas. antes posible con el fin de determinar la causa de su
inestabilidad.
La estabilidad hemodinámica es el criterio principal
para tratar todas las lesiones renales. El shock se define
como la presencia de una presión arterial sistólica Fisiopatología
inferior a > 90 milímetros de mercurio en cualquier Deben hacer pensar en la posibilidad de una lesión
momento durante la evaluación de un paciente adulto. del aparato genitourinario datos como traumatismo
Los traumatismos renales se presentan generalmente cerrado de abdomen, parte inferior del tórax, los
en pacientes politraumatizados, por lo que la sospecha flancos, periné, genitales, sobre todo si se asocian con
clínica es fundamental para su diagnóstico. Lesiones hematuria, oliguria, masas en flancos y hematomas
como fracturas de la parrilla costal inferior y hematomas genitales. Lesiones penetrantes de abdomen, flancos,
de pared abdominal en la zona torácica inferior o lumbar genitales y pelvis. En el 20 % de los casos con lesiones
puede orientar a la presencia de lesiones renales. genitourinarias el dato de la hematuria está ausente.

O los pacientes con lesiones por deceleración tras

accidentes automovilísticos o caídas son susceptibles
de sufrir desgarros de las íntimas de los vasos o de los
uréteres a nivel de la unión uretero - vesical.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 9

Los pacientes que tienen hematuria por traumas Pruebas complementarias

mínimos serán explorados para descartar que no
padezcan una enfermedad genitourinaria previa.
diagnósticas
1. Ecografía abdominal: permite el estudio morfológico
En todos los casos de traumatismo renal, el daño
del riñón, de la presencia de líquido libre y de otros
renal dependerá del mecanismo de producción y de la
órganos adyacentes. Puede hacerse a pie de cama,
intensidad de este, de las características anatómicas
por lo que es interesante en pacientes inestables
del paciente y de la existencia de enfermedades renales
en UCI.
previas.
2. Pielografía intravenosa (PIV): permite el
Los traumatismos renales cerrados suelen ser conocimiento de la morfología y de la perfusión
consecuencia de traumatismos abdominales, así como renal y del sistema excretor. No está indicada en
de traumatismos en los flancos y en la región lumbar. pacientes inestables. Una PIV normal sin hematuria
No obstante, el hecho de que no se evidencien lesiones descarta daño renal. Pielografías o cistografías
en la pared abdominal y / o lumbar no descarta la descendentes: esta técnica permite confirmar la
posibilidad de que se hayan producido lesiones renales integridad del aparato urinario superior e inferior.
y de otros órganos. Se realiza tras la colocación de una sonda vesical
y una radiografía de abdomen simple. Se tiene
El riñón es un órgano bien protegido, por lo que, el
que descartar la historia previa de alergias a los
mayor o menor grado de lesión ocasionada en los
contrastes iodados.
traumatismos cerrados está habitualmente asociado a
la presencia de otras lesiones no renales, es decir, las 3. AC con contraste (IV): es la prueba más sensible y
lesiones renales de mayor gravedad suelen asociarse a específica para el estudio del traumatismo renal.
un mayor porcentaje de lesiones extrarrenales.
4. Arteriografía: se utiliza sobre todo ante la
La sintomatología del traumatismo renal, sobre todo sospecha de lesiones vasculares renales, lesión
del cerrado en grado I y II, suele ser escasa y, dado que del pedículo vasculorrenal, fístulas arteriovenosas,
se asocia a otras lesiones, existe un alto riesgo de que laceraciones del parénquima y trombosis venosas.
pase inicialmente desapercibida (tabla 1). Además de su uso diagnóstico, puede emplearse
para el tratamiento con embolización selectiva en
Las patologías serán básicamente: pacientes hemodinámicamente inestables.
• Hematomas subcapsulares en mayor o menor
grado
Tratamiento
• Laceraciones corticales Inicialmente se valorará el estado de la persona y
su situación crítica. El tratamiento de los pacientes
• Contusiones renales
afectados por un traumatismo renal dependerá de
• Hematomas intraparenquimatosos la clínica y del grado de las lesiones. Podrá ir desde
• Fisuras del parénquima el tratamiento conservador y la vigilancia de las
• Desgarro del sistema colector complicaciones en las lesiones menos graves, hasta
tratamientos más complejos para la resolución de las
• Desgarro de la unión pélvico - renal
lesiones y posibles complicaciones. La mayoría de
• Lesiones del pedículo vásculo - renal los traumatismos renales son limitados. En los tipos
• Roturas renales III y penetrantes, la severidad de las lesiones renal y
• Trombosis de la arteria renal y / o segmentarias asociadas y la situación clínica de supervivencia del
(por lesiones de la íntima renal) paciente justificarán la intervención quirúrgica u otro
tipo de actuaciones más agresivas.
Diagnóstico
El diagnóstico del traumatismo renal y del tipo de lesión Manejo conservador
necesita de la exploración clínica y de la anamnesis, El manejo conservador de los traumatismos renales es
analítica de sangre (hematocrito y serie roja), analítica cada vez más utilizado, sobre todo en pacientes que se
de orina (sedimento ante todo) y pruebas radiológicas presentan hemodinámicamente estables, permitiendo
(Rx simple de abdomen, TAC, arteriografía, ecografía) conservar las estructuras renales y disminuir los riesgos
y pielografía ascendente para el diagnóstico de las de una cirugía de urgencia. El uso de la clasificación de
lesiones del sistema colector. En ocasiones se hace la AAST del trauma renal también puede jugar un rol
necesaria la cirugía exploratoria para ver directamente importante en determinar el manejo.
las lesiones.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 10

Grado I: lesión Leve Grado II: lesión grave Grado III: lesión
Laceración cortical superficial Laceración cortico – medular Rotura renal
Hematoma subcapsular y / o Fractura con o sin
Lesión del pedículo vascular
Intraparenquimatoso desplazamiento
Conclusión renal simple Desgarro del sistema colector
Tabla 1. Tipos de lesiones según el daño renal.

• Canalización de accesos vasculares (vía central

Grado Hallazgos
o PICC) para la reposición de líquidos y control de
Contusión renal (hematoma parámetros (presión venosa central, etc.).
I
subcapsular) • Colocación de sonda nasogástrica (SNG) si el
Laceraciones menores (sin afectación paciente está inconsciente (para evitar aspiración
II medular profunda ni de sistema de contenido gástrico y evitar distensión
colector) abdominal).
III Laceraciones mayores (uriroma) • Sondaje vesical con la finalidad de controlar
diuresis y objetivar la hematuria.
Fractura renal / lesiones vasculares
IV
aisladas ¡Ojo! Es de vital importancia evitar el sondaje vesical
V Avulsión pedicular / estallido renal en aquellos pacientes en los que se sospecha una
rotura uretral (sangre en meato, hematomas peneanos
Tabla 2. Clasificación de AAST.
o escrotales, fracturas pélvicas), y realizar antes una
cistouretrografía retrógrada.
El manejo conservador debe consistir en evaluar la
Una vez tomadas estas medidas y con el paciente
hemodinamia y signos vitales de forma constante,
estabilizado hemodinámicamente (si es posible y no
diuresis, control de función renal, hematocrito y
precisa quirófano de inmediato), dado que habitualmente
hemoglobina seriados para determinar el grado de
son las lesiones asociadas las que ponen en peligro la
pérdidas sanguíneas y evaluar si se requerirá la
vida del paciente deberá ser evaluado por los distintos
administración de transfusiones de hemoderivados.
especialistas.
(tabla 2).

Manejo quirúrgico Traumatismo ocular

No existe mucho debate sobre el manejo de pacientes Se puede definir un traumatismo ocular como una
con lesiones graves y que están hemodinámicamente agresión de naturaleza mecánica, física o química
inestables, en los cuales el manejo quirúrgico es sobre el globo ocular y / o sus anejos. Son la causa
el de elección. En estos pacientes la indicación de más frecuente de una atención oftalmológica urgente,
exploración quirúrgica es obligatoria y debe ser su evolución y pronóstico depende de la extensión de la
realizada en el menor tiempo posible. Debido a que cada lesión y de la estructura del ojo a la que afecte, aunque
riñón recibe cerca del 12 % del gasto cardíaco (± 500 constituyen la primera causa de ceguera unilateral en el
ml/min), durante el intraoperatorio se deben descartar mundo.
las lesiones renales, sobre todo las que comprometen
estructuras vasculares, ya que la gran mayoría de estas Muchos de estos accidentes suceden cuando se
lesiones necesitarán procedimientos invasivos para su realizan acciones cotidianas, por lo que es importante
tratamiento. saber actuar con premura, para evitar que se agraven
sus posibles secuelas.

Atención de Enfermería Las causas fundamentalmente suelen ser por

traumatismos de etiología mecánica, química y física.
El paciente en la UCI será monitorizado y se valorará el
estado hemodinámico y neurológico. • Etiología de los traumatismos:
Las medidas básicas iniciales en cualquier paciente -- Mecánica:
politraumatizado son: »» Contusiones con el globo ocular intacto:
heridas y erosiones
• Monitorización de constantes vitales.
»» Lesiones perforantes: con cuerpo extraño, sin
• Vía aérea y oxigenación. cuerpo extraño, estallido de globo
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 11

-- Química: Es fundamental el tratamiento inicial: en general los

»» Por ácidos álcalis (productos básicos) son más peligrosos que los
ácidos. De los ojos que sufren una lesión por álcalis
»» Por álcalis
severa, solamente el 50 % presentará algún grado de
-- Física: mejoría visual con tratamiento.
»» Por radiación ultravioleta
Los ácidos provocan inmediata necrosis por
»» Por radiación ionizante o infrarrojos
coagulación de la superficie que impide que penetren
»» Quemaduras térmicas más profundamente. Aunque existen ácidos que pueden
dañar capas profundas, como el ácido fluorhídrico y el
Traumatismos oculares nítrico.
de etiología mecánica
Los álcalis penetran más, pueden hacerlo a través de
Contusiones con el globo ocular intacto: heridas y las cubiertas externas por hidrólisis de estructuras
erosiones. proteicas y disolución de células. Por la alcalinización
del humor acuoso pueden ocasionar graves daños
Su causa más frecuente es un impacto directo sobre
intraoculares.
el ojo (pelota, puñetazo) o un accidente de tráfico
que ocasiona una fuerza compresiva anteroposterior • Síntomas: tras causticación grave aparece
seguida de un contrachoque, que causa una elevación lagrimeo, blefaroespasmo y dolor intenso.
de la presión intraocular.
En causticaciones por ácidos, pérdida inmediata de
Las lesiones que se producen por este tipo de agudeza visual. En álcalis, de entrada la agudeza
contusiones incluyen: visual (AV) puede estar conservada, pero perderse
unos días después.
• Traumatismos orbitarios: el globo ocular se • Cuadro clínico: la córnea es un tejido transparente
localiza en la cavidad orbitaria, que es un espacio que al recibir una agresión química se vuelve opaca
delimitado por una estructura ósea, protección en un grado variable. La córnea se vuelve blanca
esencial para el ojo. Este tipo de traumatismos son opalescente. Secundariamente puede producirse
habituales y se manifiestan con equimosis, edema, glaucoma por ángulo cerrado, infección, secundaria
tumefacción, incluso hematoma orbitario. y panoftalmia (inflamación del globo ocular)
• La lesión más importante es la fractura ósea por desembocando en una atrofia hipotónica del
estallido, que suele presentar como síntomas la globo. La reacción conjuntival puede desembocar
diplopía (visión doble), limitación de la mirada en simbléfaron (unión del párpado con el globo
hacia arriba, epistaxis e hipoestesia del nervio ocular) o fibrosis limitando la motilidad ocular.
suborbitario.
En una causticación denominada gravísima: se
• Heridas en los párpados: en los traumatismos
encuentra la erosión corneal total incluyendo erosión del
incisos en los párpados siempre se debe comprobar
epitelio conjuntival. Quemosis intensa, isquemia total
la existencia de una posible lesión ocular.
de los vasos del limbo. Todas las capas cornéales están
• Traumatismos superficiales no penetrantes: son opacificadas (“ojo de pez cocido”), intensa reacción
frecuentes y afectan a la superficie externa del ojo en cámara anterior, hipema, lesión del iris, cristalino,
(conjuntiva y córnea). cuerpo ciliar, ángulo de la cámara anterior.

Traumatismos químicos Actividades enfermeras en las

Causticaciones causticaciones
• Es una urgencia oftalmológica que requiere una
Pueden ser provocadas por diversas sustancias: ácidos,
actuación rápida desde el momento en que se
álcalis, detergentes, medios de solución, adhesivos,
produce el accidente.
sustancias irritantes (gases lacrimógenos). Las
consecuencias pueden ser variables, desde una simple • Hay que lavar el ojo lo antes posible con suero
irritación ocular (irritación conjuntival, erosión corneal fisiológico o agua abundante durante 20 y 30
leve), hasta ceguera absoluta. minutos, para disminuir el tiempo de contacto
del ácido/álcalis con la superficie ocular, previa
Las quemaduras químicas, constituyen entre un 7,7 administración de un colirio anestésico para
% a 18 % del trauma ocular. Los agentes ácidos más disminuir el blefarospasmo causado por el dolor.
frecuentes son el sulfúrico, hidrofluórico, acético, Las lesiones por cal viva son una excepción. Se
crómico e hidroclórico y los productos alcalinos más limpian mecánicamente con un cepillo suave
frecuentes son amonio, hidróxidos de sodio y cal. y, posteriormente, se lavan con un hisopo
impregnado en aceite, ya que hay que evitar el
agua en un primer momento porque el contacto de
esta sustancia con él provocaría una liberación de
calor que empeoraría el cuadro.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 12

• Se deben irrigar de forma continuada los fondos de Traumatismo por agentes físicos
saco conjuntivales.
• Aunque la víctima no refiera lesión ocular, si Quemaduras por agentes físicos
presentara quemaduras por amoniaco en otras
zonas, sería aconsejable el lavado de los ojos con Por llamas, vapores calientes, agua hirviendo,
abundante agua, ya que los vapores emitidos por salpicaduras de grasa caliente o de un metal
esa sustancia pueden haber lesionado los ojos. incandescente, explosiones, que provocan coagulación
• Solamente tras realizar el lavado durante el tiempo térmica de la superficie corneal y conjuntival. Son
indicado, es necesario explorar si existen cuerpos lesiones equiparables a las causticaciones por ácidos,
extraños en la superficie ocular, para proceder a su es decir, por coagulación superficial. Los párpados
retirada. siempre están afectados por el reflejo de cierre palpebral.
• Exploración macroscópica con luz blanca y • Síntomas: epifora (lagrimeo constante),
posteriormente con luz azul, previa instilación de blefarospasmo, dolor.
fluoresceína. • Signos: bajo anestesia local valorar superficie
• En servicios especializados, se procede a las ocular, retirar cuerpos extraños, valorar opacidad
desbridar los tejidos necróticos. corneal, quemadura palpebral.
• Se trata como una erosión corneal: aplicación de • Tratamiento: lavado ocular y retirada de cuerpos
colirio ciclopléjico para aliviar el espasmo ciliar, extraños. Pomadas antibióticas o epitelizantes por
pomada oftálmica antibiótica y oclusión con parche oftalmólogo.
o lente de contacto terapéutica para favorecer la
reepitelización. Durante la primera semana se Cuando hay afectación de la conjuntiva puede formarse
suele administrar colirio corticoide para evitar la un simbléfaron.
inflamación.
• Se pueden administrar analgésicos. Traumatismos por radiaciones ionizantes
Puede verse después de irradiación de tumores en cara o
en accidentes nucleares. La penetración en ojo depende
del tipo de radiación y las lesiones siempre tienen un
periodo de latencia. Generalmente se presenta una
pérdida de pestañas y despigmentación de párpados
acompañados de blefaritis, ocasionalmente el ojo seco.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 13

Cuidados de Enfermería 5. Separar suavemente los párpados con los dedos

de una mano.
Administración de medicamentos oculares. Hay de
6. Se puede realizar una tinción corneal con
diferentes tipos:
fluoresceína sódica, que se desarrollará del
• Colirios: son líquidos aplicados en la zona siguiente modo: previa instilación de una gota de
conjuntival y que se absorben por la vascularización colirio anestésico, se añadirá una gota de colirio de
de esta. Se utilizan anestésicos, antibióticos y fluoresceína, se inspeccionará la córnea con una
antiinflamatorios. luz azul cobalto observando si existen zonas de
• Pomadas oftálmicas: poseen los mismos principios tinción (teñidas de verde intenso).
activos que los colirios. 7. Irrigar el ojo utilizando para ello un irrigador ocular
o una jeringa, haciéndolo de modo que la solución
Lavado ocular fluya con uniformidad. En el caso de caída de un
químico irrigar lo más rápidamente posible con
El lavado ocular es un procedimiento muy común, por
una solución salina o Ringer Lactato durante 15 y
medio del que se efectúa una irrigación o lavado de la
20 minutos, revertiendo el párpado superior. Puede
superficie ocular mediante la instilación de líquido con
instilarse un anestésico local para evitar el dolor
el fin de realizar un barrido de un objeto o cuerpo extraño
intenso.
que se encuentre ubicado en la superficie corneal y de la
esclerótica. Está indicado cuando se presenta un cuerpo 8. Mientras se irriga pedir al paciente que cierre el ojo
extraño en la superficie del globo ocular, o en el fondo de forma periódica.
de saco conjuntival o cuando se evidencia una caída de
9. Secar los alrededores del ojo con una gasa estéril.
material en el globo ocular.
10. Si existe una abrasión traumática por el cuerpo
Los materiales que se necesitan para realizar la técnica extraño el tratamiento se basa en la aplicación de
son los siguientes: una pomada antibiótica a dosis de una aplicación
• Agua destilada o solución salina estéril cada ocho horas de cinco a siete días, y oclusión
durante 24 horas con gasa estéril. Si existe mucho
• Jeringa hipodérmica dolor se puede prescribir un colirio ciclopléjico una
• Aguja hipodérmica gota cada 12 horas durante 48 horas. Y evaluar a
• Oftalmoscopio / linterna luz azul las 24 o 48 horas al paciente.
• Tiras de fluoresceína / colirio fluoresceína 11. Registrar el procedimiento realizado,
• Toalla especificando la cantidad de solución salina y la
• Gasas estériles temperatura a la que estaba.
• Guantes Traslado de urgencia de un paciente
Se debe preparar al paciente informando de la técnica, con un traumatismo ocular
trasmitiendo tranquilidad y seguridad. Si no existen Si en la primera valoración del accidentado, se considera
contraindicaciones, se recomendará con antelación al que la lesión ocular es importante y hay que trasladar
paciente la instilación de gotas de anestésico tópico al paciente a un centro sanitario especializado para
local con el fin de evitar parpadeo del paciente o su exploración y atención por un oftalmólogo, hay que
molestias durante el procedimiento. tener en cuenta una serie de premisas que favorezcan la
Procedimiento del lavado ocular: posterior evolución del accidentado:

• Establecer una vía venosa periférica y dejar al

1. Comprobar la prescripción médica acerca accidentado en ayunas, por si fuese necesaria una
del tipo de irrigación a aplicar al paciente intervención quirúrgica de urgencia.
(cantidad, temperatura, etc.) y si existe alguna
contraindicación para la realización de la técnica. • Si no se puede trasladar al herido a un centro
La irrigación se suele efectuar con solución salina sanitario de forma inmediata, se administrarán
estéril o preparados de lavado ocular estériles. antibióticos IV de amplio espectro.
Indicar al paciente que se retire lentillas si las • Ante sospechas de infección, tomar muestras para
tuviese. cultivo.
2. Colocar al paciente en una posición que permita • Valorar la inmunización antitetánica del
acceder con facilidad al ojo y elegir un sitio bien accidentado.
iluminado para llevar a cabo el procedimiento. • Evitar las náuseas y los vómitos con antieméticos,
para que no aumente la presión intraocular.
3. Realizar un lavado concienzudo de manos antes de
efectuar el procedimiento. • Si se precisa, administración de analgésicos,
aunque habitualmente no son procesos muy
4. Colocar un protector sobre los hombros del dolorosos.
paciente para no mojarle la ropa.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 14

• No extraer cuerpos voluminosos enclavados en el Los traumatismos maxilofaciales (TMF) representan un

ojo hasta llegar a un centro especializado. motivo de consulta cada vez más usual en los servicios
• Proteger el ojo lesionado, sin comprimirle. de urgencias. La creciente frecuencia y magnitud de
los accidentes de tránsito, así como el aumento de
• No es aconsejable la oclusión bilateral, porque
los episodios de violencia urbana, hacen de estos una
aumenta la ansiedad y la desorientación.
forma de enfermedad social.
• Es recomendable el traslado con la cabecera de la
camilla levantada y evitar las vibraciones. El trauma en el territorio maxilofacial corresponde
a una compleja patología. Por esta complejidad, el
Otros cuidados: manejo de estos cuadros es multidisciplinario, donde
cada especialidad tiene un rol fundamental para un
• Valorar la intensidad del dolor antes y después
correcto tratamiento. Al ser lesiones multifactoriales
de las medidas analgésicas utilizando una escala
y generalmente asociadas a traumatismos de
numérica acordada previamente con el paciente.
alta energía, la evaluación inicial de urgencia es
• Valorar la presencia de factores como entorno fundamental, para diagnosticar y manejar eventuales
extraño, visión alterada, aumento de la compromisos y complicaciones de estructuras vitales
susceptibilidad al resplandor, etc. vecinas al territorio maxilofacial. Es así, que una
• Reducir o eliminar los factores concurrentes, evaluación oportuna de urgencia de especialidades
cuando sea posible: utilizar luz de noche, animarle como neurología, neurocirugía, traumatología y
a que pida ayuda cuando la necesite, etc. oftalmología complementarias a la evaluación de un
• Proporcionarle una iluminación segura. cirujano maxilofacial, determinan un mejor pronóstico
en la resolución de estos casos.
• Favorecer la cicatrización:
-- Mantener de vendaje oclusivo. La principal causa de este tipo de pacientes
-- Procurar que mantenga el reposo. politraumatizados son los accidentes de tráfico (40 %
de los casos), seguidos por los accidentes domésticos
-- Fomentar una dieta equilibrada.
(20 %), caídas casuales (14 %), los accidentes laborales
• Identificar los signos y síntomas de aumento de la y otras causas.
presión intraocular:
-- El dolor ocular persistente En primer lugar se realiza un rápido reconocimiento de
las lesiones con peligro vital, frecuentemente asociadas
-- El dolor ocular intenso
en los politraumatizados (recordar ABC). Se debe valorar
-- La disminución o pérdida de visión. en conjunto al paciente y establecer prioridades:
Enucleación y evisceración ocular • Compromiso vía aérea
La enucleación consiste en la extirpación total del globo • Hemorragia
ocular y se realiza cuando el ojo sufre un traumatismo • Traumas craneoencefálicos
irreversible o cuando la patología que presente pueda • Traumas toraco - abdominales
provocar grandes daños o la muerte de la persona. En
la enucleación se produce la sección del nervio óptico. Las suturas faciales, dada la excelente irrigación de la
cara, pueden demorarse hasta 24 horas sin comprometer
Es importante distinguir entre la enucleación y la el pronóstico. Por el mismo motivo las maniobras que
evisceración ocular. En la evisceración se produce el extirpen tejido (Friedrich) han de ser bien valoradas y
vaciamiento del globo ocular aunque los músculos generalmente limitadas.
extraoculares y el nervio óptico siguen conectados a
la esclerótica. Se puede realizar la enucleación simple, La presencia de senos neumatizados es una
originando un vaciamiento del ojo, y la enucleación con característica de los huesos faciales frecuentemente
implante, donde se coloca un implante que puede ser de implicados en los traumatismos.
diferentes materiales.
Las fracturas de estos pueden permitir la salida de aire al
tejido circundante, creando un enfisema. Este problema
Traumatismo maxilofacial no requiere normalmente tratamiento pero se puede
evitar o minimizar limitando las maniobras de Valsalva
Es vital la atención inmediata en estos pacientes por una (por ejemplo, no sonando la nariz ante una epistaxis).
serie de razones: existencia de traumatismos en otras
regiones de organismo (cráneo, tórax, abdomen), posible Para el estudio, diagnóstico y tratamiento se divide la
existencia de alteraciones en la ventilación y hemorragia anatomía facial en tercios:
profusa que ocurre en el territorio cérvico - facial. • Tercio superior: desde la línea de inserción del pelo
hasta el reborde supraorbitario.
• Tercio medio: órbitas y maxilar.
• Tercio inferior: mandíbula.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 15

Tratamiento vital Hemorragia

Los traumatismos faciales conllevan asociado un
Obstrucción respiratoria sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en
La permeabilidad de la vía aérea es la consideración partes blandas como óseas. Las heridas deben de
primaria en todo paciente traumatizado, en general. ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar
Fracturas de mandíbula, traumatismos laríngeos, cuerpos extraños y disminuir posibilidades de infección,
cuerpos extraños (dentaduras postizas, fragmentos de posteriormente se realiza hemostasia y sutura de estas.
dientes, entre otros), fracturas del tercio medio facial, Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento
sangrado y edema facial pueden llegar a producir una anterior y posterior.
dificultad respiratoria severa. La permeabilidad de la
El sangrado debido al foco de fractura se intenta
vía aérea se mantiene mediante métodos no cruentos
controlar mediante aposición y compresión del foco de
como el guedel o las maniobras de ventilación o
fractura.
métodos cruentos como intubación, traqueotomía y / o
cricotirotomía.
Aspiración
La obstrucción respiratoria puede deberse a:
En pacientes politraumatizados puede producirse
1. Obstrucción nasal u oral por coágulos, contenido una aspiración de sangre, saliva, contenido gástrico,
digestivo, saliva, restos tisulares, etc. importante en la medida de lo posible, aislar la vía aérea
si está indicado.
2. Inhalación de cualquiera de ellos.
3. Cierre de la naso u orofaringe por desplazamiento Valoración de otros traumatismos
posterior e inferior en las fracturas de maxilar, o
por desplazamiento posterior de la lengua en las Craneal, torácico, abdominal, entre otros y priorizar el
fracturas parasinfisarias de la mandíbula. tratamiento de estos teniendo en cuenta la gravedad y
el riesgo para la vida.
4. Edema significativo de la faringe, lengua o cuello.
5. Formación de un hematoma con desplazamiento
de las diferentes estructuras comprometidas.
Traumatismo facial
Los traumatismos faciales son lesiones que afectan a
Cuando la integridad de la vía aérea está comprometida tejidos blandos y / o estructuras óseas. Dependiendo
por gran destrucción de tejidos blandos, edema, de su localización y de las estructuras que se vean
hemorragia, formación de hematomas o enfisema, afectadas, serán de mayor o menor gravedad.
la intubación orotraqueal debe considerarse
imprescindible. La fractura de mandíbula no contraindica • Lesiones:
esta ruta, pero la misma puede verse obstaculizada por -- Superficiales: abrasiones y quemaduras de
la caída de la lengua hacia atrás, en cuyo caso deberá primer grado.
traccionarse la misma.
-- Intradérmicas: abrasiones y quemaduras de
Deberá tenerse siempre presente la posibilidad de segundo grado.
traumatismo raquimedular asociado, tratando de -- Subdérmicas: contusión, quemaduras de tercer
mantener la cabeza alineada con el cuello, evitando la grado y laceraciones.
hiperextensión que podría agravar una lesión oculta. • Heridas:
Está ampliamente desaconsejada la intubación -- Simples: afectan a una o más estructuras
nasotraqueal, en particular en el traumatismo de dérmicas.
tercio medio de cara, debido a que puede crear una -- Complejas: afectan a piel, vasos, nervios y
falsa ruta y producir una penetración inadvertida del conductos.
tubo hacia la órbita, base de cráneo o incluso hacia la
cavidad encefálica, puede favorecer sangrados y puede Según la afectación ósea:
aumentar la incidencia de sinusitis.
• Según la pérdida ósea:
Después de la intubación (IOT), deberá controlarse la -- Fracturas
ventilación a efecto de descartar lesiones pulmonares -- Avulsión traumática
asociadas que requieran una inmediata solución
• Según los tipos de fracturas:
quirúrgica, tales como neumotórax o hemotórax
masivos. -- Abiertas o cerradas
-- Desplazadas o sin desplazamiento
En determinadas situaciones deberá considerarse
-- Estable o inestable
la realización de una traqueotomía de urgencia para
asegurar el mantenimiento de una vía de aire permeable -- Conminutas o lineales
y sin riesgos para el paciente.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 16

• Según la localización de las fracturas:

-- En el tercio inferior facial: mandíbula en cualquier
zona
-- En el tercio medio facial: afecta desde los
incisivos hasta la región pupilar. Serían las
fracturas Le Fort I y II.
-- En el tercio superior facial: desde la región pupilar
hasta la línea de implantación del cabello. Serían
las fracturas Le Fort III (afectan a glábelas, senos
frontales y nasoetmoidales).

Las fracturas nasales son las más comunes del macizo

facial y representan el 50 % de las fracturas aisladas del
mismo. La nariz es la región más prominente de la cara,
lo cual explica que frecuentemente se vea afectada por Figura 3. Sondaje accidental a nivel intracraneal.
lesiones traumáticas. El grado de desplazamiento de los
huesos nasales depende de la dirección e intensidad del Por otra parte, la inflamación y la hemorragia en
impacto. hipofaringe pueden obstaculizar el abordaje para la
intubación endotraqueal. En estos casos, la vía de
Estudio radiológico:
acceso sería crear una vía aérea quirúrgica para evitar
• La elección de los estudios radiológicos a efectuar la muerte por asfixia.
dependen del grado de lesión y de la estabilidad
En aquellos pacientes que presenten fracturas maxilares,
clínica.
nasales y de la base del cráneo puede observarse una
• La realización de tres proyecciones Rx de la cara, hemorragia profusa a través de las fosas nasales.
anteroposterior, lateral y la proyección de Waters, Ocasionalmente, es preciso realizar un taponamiento
es el estudio Rx sistemático que proporciona un nasal anterior y posterior de urgencia para evitar una
mejor cribaje de la existencia de fracturas faciales. obstrucción de las vías aéreas.
• La radiografía de los huesos propios de la nariz
tiene escaso rendimiento, con muchos falsos Los principales signos y síntomas más frecuentes para
positivos y negativos, por lo que las decisiones tener en cuenta son:
terapéuticas deben basarse más en el aspecto
• Dolor
estético de la nariz y la capacidad de respirar a
través de ella. • Tumefacción
• La tomografía axial computarizada (TAC) es la • Sangrado (epistaxis o rinolicuorrea)
prueba diagnóstica definitiva para evaluar el • Movilidad dentaria
verdadero alcance de las lesiones en los huesos • Alteración de la oclusión
de la cara. El TAC es especialmente útil para el • Movilidad anormal
diagnóstico de fracturas de la órbita y de las
lesiones intraorbitarias. • Laceraciones faciales e intraorales
• Pereza del reflejo fotomotor y anisocoria
Valoración • Anestesia del infraorbitario o de los dientes
La obstrucción de la vía aérea es una complicación Cuidados de Enfermería
frecuente cuando se observan múltiples fracturas
mandibulares o una combinación de fracturas Las medidas irán encaminadas a prevenir y detectar la
mandibulares, maxilares y nasales asociadas a lesiones urgencia vital.
en partes blandas que cursan con inflamación. Otro
aspecto fundamental es la disminución del nivel Preparación del material de intubación como de la
de conciencia que puede provocar la pérdida de la monitorización en el box o habitación de ingreso. Se
permeabilidad de las vías aéreas. comprobará la ventilación mecánica y se preparará la
medicación prescrita y aquellas medidas que el médico
La intubación orotraqueal o nasotraqueal, así como el intensivista considere oportunas.
sondaje orogástrico o nasal puede estar contraindicada
por la inestabilidad facial y por la posibilidad de realizar Cuando el paciente ingrese en la Unidad de Cuidados
la canalización a través de una fractura en la base del Intensivos se debe valorar:
cráneo y a su vez en el encéfalo (figura 3).
1. Estado neurológico:
-- Escala de Glasgow y reactividad pupilar.
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 17

-- Si el paciente presenta disminución del nivel de -- Monitorización de las constantes vitales horarias:
conciencia o está en coma, los reflejos tusígeno, frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia
nauseoso y deglutorios están mermados o respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura,
abolidos, con lo que se procederá a colocar una control de diuresis, electrocardiograma (ECG),
cánula orofaríngea. presión venosa central (PVC).
-- A través de la intubación endotraqueal (IOT) se 4. Cuidados generales:
logra el aislamiento de la vía respiratoria y se
-- Administración del tratamiento prescrito.
previene la broncoaspiración. Se premedicará
con sedoanalgesia y relajación prescrita por -- Profilaxis antitetánica y antibiótica por orden
el médico y se aspirará la vía aérea para que médica.
el médico realice la laringoscopia y visualice -- Mantener el estado nutricional adecuado a través
correctamente el trayecto a recorrer por el tubo de la sonda orogástrica o nasogástrica según el
endotraqueal. patrón alimenticio prescrito y personalizado a
-- Detectar deficiencias neurológicas o pérdida de cada paciente. Realizar los cuidados de la sonda
líquido cefalorraquídeo por la nariz. valorando permeabilidad, ubicación y débito
gástrico. Rotarla diariamente para evitar las
-- Se realizará un sondaje nasogástrico u
úlceras por presión.
orogástrico (si no hay contraindicación expresa)
para evitar la aspiración por vómito o reflujo -- Aspiración de secreciones a través del tubo
gástrico. endotraqueal o cánula orofaríngea.
-- Rotación de la posición del tubo endotraqueal
2. Control y valoración de la permeabilidad de la vía
para evitar úlceras de decúbito, así como
aérea:
comprobar la correcta ubicación. Comprobar la
-- Es necesario valorar y vigilar el desplazamiento permeabilidad del tubo.
de las estructuras óseas, sobre todo el
-- Limpieza adecuada de la orofaringe y mucosas
desplazamiento posterior por fractura del
previniendo la deshidratación y la infección.
maxilar superior cuya consecuencia sería la
movilización del paladar duro que daría lugar a -- Cura y limpieza de heridas quirúrgicas o de
una obstrucción nasofaríngea. abrasiones.
-- En caso de presentarse traumas maxilofaciales -- Cambios posturales cada 3 o 4 horas (si no está
graves o hemorragia importante, se procederá a contraindicado)
efectuar una traqueostomía como último recurso 5. Control de la hemorragia:
si no se tiene acceso a la vía aérea que permita la -- Mantener normovolemia según indicación
intubación orotraqueal o nasotraqueal. médica (PVC entre 10 y 15 milímetros de
-- Vigilar el adecuado intercambio gaseoso, mercurio).
teniendo en cuenta: frecuencia respiratoria, -- Extracción de sangre para analíticas para control
mecánica ventilatoria, saturación de oxígeno y de iones según pauta médica.
gasometría arterial bajo prescripción médica.
-- Control de diuresis y reposición de líquidos si es
-- Aquellos pacientes en los que a priori y pese a preciso.
tener un trauma severo no se decide la intubación
endotraqueal, deberá realizarse una vigilancia 6. Analgesia, sedación y tratamiento del dolor
estrecha de la permeabilidad de la vía aérea así sugerido por facultativo y según protocolos de
como del patrón respiratorio del enfermo durante cada centro.
las primeras horas posteriores a la producción 7. Optimizar la comunicación no verbal del paciente:
del trauma, decidiendo el facultativo la intubación
ante la aparición de compromiso respiratorio e -- Tranquilizarle y detectar problemas en la
insuficiencia respiratoria. interacción social.
-- Iniciar comunicación mediante signos o el uso
3. Control de la hemorragia y estabilización de códigos previamente indicados (escritura en
hemodinámica: pizarra).
-- Empleo de fármacos o drogas vasoactivas si
fuese preciso. 8. Recepción de la familia:
-- Extracción de determinación analítica y -- Acompañar al familiar en el momento de la visita.
hemograma por orden médica. -- Ofrecer información adecuada acerca de su
estado y evolución.
-- Facilitar la comunicación visual y verbal, según
situación clínica.
-- Informar del procedimiento utilizado para la
comunicación (figura 4).
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 18

Traumatismo facial

Previo al ingreso

• Prevención del box

• Comprobación de la IOT y la
ventilación mecánica
• Revisión de la monitorización
• Preparación de la medicación según
orden medica.

Valoración Valoración de la vía

neurológica aérea

No ¿Estable? Si
• Escala de Glasgow y reactividad pupilar
• Si disminuye el nivel de conocimiento o
coma: cánula orofaríngea.
• Observar deficientes neurológicas o perdida
de líquido cefalorraquídeo por nariz.
• Colocar sonda nasogástrica u orogástrica • Limpieza adecuada de orofaringe y mucosas.
para evitar broncoaspiración. • Evitar obstrucción por aspiración de sangre,
dientes, etc.
• Vigilar desplazamiento correcto intercambio
gaseoso (gases arteriales).
• Control patrón respiratorio, frecuencia
respiratorio y saturación de oxigeno.
Valoración • Evitar broncoaspiración si disminuye el nivel
¿Estable? No
hemodinámica de conciencia, colocar cánula orofaríngea y
sonda orogástrica o nasogástrica.

Si

• IOT / INT (si procede) para aislar la vía aérea,

prevenir la broncoaspiración y la aspiración
de secreción.
• Monitorización del paciente, tensión arterial invasiva • Preparación del material de intubación con
(catéter arterial) o no invasiva, frecuencia cardíaca, ventilación mecánica.
frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, PVC. • En trauma facial grave o hemorragia profusa
• Canalización de las vías periféricas o centrales por se realizará en colaboración con el medico:
orden medica. cricotiroidotomía (no a < 15 años) o
• Extracción de determinadas analíticas (hemograma, traqueostomía como último recurso.
bioquímica, etc.).
• Medidas de seguridad
• Control y tratamiento prescrito (profilaxis antitetánica y
antibiótica)
• Control y tratamiento del dolor sugerido por el medico.
• Soporte vital básico o avanzado
• Empleo de fármacos o drogas vasoactivas
por indicación media.
• Control de hemorragia
• Extracción de sangre para hemograma y
coagulación sugerida por facultativo.
• Monitorización de las constantes vitales
¿Evolución favorable horarias
No
del paciente? • Mantenimiento de normolemia
• Reposición de líquidos si procede por
indicación medica.
• Control de diuresis horario.
• Actuación según protocolo de la unidad o
requerimiento medico.

• Información y acogida de la familia.

• Tratamiento quirúrgico y reducción de la
Si fractura si procede.
• Estimular la comunicación con el paciente –
familia – personal.
• Si el paciente puede masticar inicio de
tolerancia oral y posterior dieta blanda
triturada.

Figura 4. Algoritmo Traumatismo facial. Tomado de González M. Guía de intervención rápida para enfermería en UCI
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 19

En cuanto a la utilidad de la índices de gravedad, se 5. Kilpatrick SJ. Evaluación inicial y manejo de mujeres
puede hay que indicar que: embarazadas con trauma mayor. 2020 [Consultado
el 21 de octubre 2020] https://www.uptodate.com/
1. La utilidad de los índices de gravedad para valorar contents/initial-evaluation-and-management-of-
el pronóstico individual y como guía en la toma de pregnant-women-with-major-trauma
decisiones: 6. Joseph NT, Curtis BH. Goodman A. Entornos de
-- Triage de pacientes desastre: atención de pacientes embarazadas.
-- Decisiones relacionadas con la intensidad de los 2020. [Consultado el 21 de octubre 2020] https://
cuidados www.uptodate.com/contents/disaster-settings-
care-of-pregnant-patients
-- Decisiones relacionadas con la retirada o
mantenimiento de cuidados. 7. Gallo Vallejo JL, Gallo Padilla D. Traumatismos
pélvicos que ocasionan fracturas del anillo pélvico
2. Valoración del rendimiento en UCI: en la gestante Manejo. Clin Invest Ginecol Obstet.
-- Valoración de la calidad. Evaluación de la calidad 2015;42:118-124.
de los cuidados. 8. Mejías MC, Duarte L, García S. Consideraciones
-- Comparación del rendimiento de UCI con distintas generales en la atención de urgencia a la paciente
características, de distintos hospitales, etc. obstétrica politraumatizada. Enferm Global Esp.
3. Usos de los índices de gravedad en la investigación 2012; 10(25):464-469.
clínica (comparar diferentes ensayos clínicos, 9. Domínguez FM. Traumatismo durante el embarazo.
determinar tamaños muestrales, etc.). Principios de urgencias, emergencias y cuidados
críticos. [Consultado el 21 de octubre 2020] https://
4. Utilidad de los índices de gravedad en propósitos www.uninet.edu/tratado/c1108i.html
administrativos (utilización de recursos,
presupuestos, indemnizaciones, efectuar cálculos 10. Gardiner MF. Descripción general de las lesiones
de costos, etc.). oculares en el departamento de emergencias. 2020.
[Consultado el 21 de octubre 2020] https://www.

Bibliografía uptodate.com/contents/overview-of-eye-injuries-
in-the-emergency-department
1. Macías J, Álvarez JL, Orta MA. Traumatismos en la 11. Andreoli CM, Gardiner MF. Lesiones de globo
embarazada. Emergencias y Catástrofes. 2000;1(4): abierto: evaluación de emergencia y manejo inicial.
237-245. 2020. [Consultado el 21 de octubre 2020] https://
www.uptodate.com/contents/open-globe-injuries-
2. Mejías MC, Duarte L, García S. Consideraciones
emergency-evaluation-and-initial-management
generales en la atención de urgencia a la paciente
obstétrica politraumatizada. Enferm Global- Esp. 12. Mayersak RJ. Evaluación inicial y manejo del
2012; 10(25):464-469. trauma facial en adultos. 2020. [Consultado el
21 de octubre 2020] https://www.uptodate.com/
3. Domínguez FM. Traumatismo durante el embarazo.
contents/initial-evaluation-and-management-of-
Principios de urgencias, emergencias y cuidados
facial-trauma-in-adults
críticos. [Consultado el 19 Octubre 2020] https://
www.uninet.edu/tratado/c1108i.html 13. Voelzke B. Manejo de traumatismos renales
contusos y penetrantes. 2019. [Consultado el 21
4. Cuder R, Jimeno O, Blanco C, Gabaldón A, García A,
de octubre 2020] https://www.uptodate.com/
Parras F. Protocolo de actuación extrahospitalaria en
contents/management-of-blunt-and-penetrating-
el paciente politraumatizado. Sistema de urgencias
renal-trauma
sanitarias de Extremadura. 2008. [Consultado el 19
Octubre 2020] http://www.medynet.com/usuarios/ 14. Okisa MD, Rosner MH. Descripción general del
jraguilar/POLITRAUMA%20061%20extremadura.pdf tratamiento de la lesión renal aguda (ARA) en
adultos. 2019. [Consultado el 21 de octubre
2020] https://www.uptodate.com/contents/
overview-of-the-management-of-acute-kidney-
injury-aki-in-adults