Delgado Ramos, M Bendición

Universidad de Salamanca
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
DOCTORADO EN CIRUGÍA Y ODONTOESTOMATOLOGÍA

TESIS DOCTORAL
EVALUACIÓN TOMOGRÁFICA DE LA MADUREZ

ESQUELÉTICA DE ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
CON APLICACIÓN EN ORTODONCIA
Autora: María Bendición Delgado Ramos
Bajo la dirección de los doctores:

Prof. Dr. D. Martin Romero Maroto
Prof. Dr. D. Manuel Bravo Pérez
Prof. Dra. Dña. Mónica Cano Rosás
Salamanca, 2020
Prof. Dr. D. Francisco Santiago Lozano Sánchez,
Director del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina

de la Universidad de Salamanca
CERTIFICA:
Que el presente Trabajo de Tesis Doctoral, titulado “EVALUACIÓN

TOMOGRÁFICA DE LA MADUREZ ESQUELÉTICA DE ESTRUCTURAS
ANATÓMICAS CON APLICACIÓN EN ORTODONCIA” ha sido realizado por
Dña. María Bendición Delgado Ramos, para optar al Título de Doctor
por la Universidad de Salamanca, cumpliendo los requisitos necesarios
para su presentación y defensa ante el Tribunal Calificador.
Y para que así conste donde convenga y obren los efectos oportunos, expido el
presente certificado en Salamanca a de de 2020.
Fdo. Prof. Dr. D. Francisco Santiago Lozano Sánchez

Director del Departamento de Cirugía
D. MARTIN ROMERO MAROTO, CATEDRÁTICO DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIRUGÍA, PSICOLOGÍA,
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA,
INMUNOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA MÉDICA, ENFERMERÍA
Y ESTOMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD DE LA UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS,
D. MANUEL BRAVO PÉREZ, DOCTOR EN MEDICINA Y

CIRUGÍA, CATEDRÁTICO DE ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Y COMUNITARIA DEL DEPARTAMENTO DE
ESTOMATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA,
DÑA MÓNICA CANO ROSÁS, DOCTORA EN MEDICINA Y

CIRUGÍA, PROFESORA AYUDANTE DOCTOR DE
ORTODONCIA DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA,
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE
SALAMANCA
CERTIFICAN
Que el proyecto de tesis doctoral titulado “Evaluación tomográfica
de la madurez esquelética de estructuras anatómicas con aplicación
en ortodoncia” ha sido realizado bajo nuestra dirección por Dña.
María Bendición Delgado Ramos y reúne los requisitos necesarios
para su presentación y defensa ante el Tribunal Calificador para
optar al Grado de Doctor por la Universidad de Salamanca.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firman el presente

Certificado en Salamanca, a 22 de Julio de 2020.
Fdo: M. Romero Maroto, M. Bravo Pérez, M. Cano Rosas

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Agradecimientos
Siempre que he tenido la oportunidad de leer una tesis me

he parado unos minutos en el apartado de los agradecimientos.
Un texto más o menos corto, pero lleno de sentimientos… Es
difícil entender la importancia de los agradecimientos de una tesis
doctoral hasta que no se ha terminado. En ese momento, te das
cuenta de cuánto tienes que agradecer a tanta gente y que a veces;
las palabras parecen no ser suficientes para reflejar esa mezcla de
emociones que te invaden al terminar un proyecto con el que has
convivido tanto tiempo.
Esta Tesis ha sido un largo camino en el que han participado

personas que me han guiado y apoyado en momentos difíciles, sin
las cuales este trabajo no hubiera sido posible.
Gracias a todos ellos.
En primer lugar, quiero agradecer al Dr. Martín Romero Maroto

por creer en mí; por darme la oportunidad de formarme como
Ortodoncista durante tres años en la Universidad Rey Juan Carlos
bajo su dirección y luego permitirme formar parte de su equipo
docente en el Máster. Fueron unos años que nunca olvidaré.
Gracias por su apoyo y empeño en la consecución de este estudio.
Al Dr. Manuel Bravo, por su valiosa amistad, enorme paciencia, y

por sus continuos ánimos en momentos de flaqueza. Le agradezco
todo el tiempo invertido y sin cuya ayuda, este trabajo no hubiera
sido posible.
A la Dra. Mónica Cano Rosás, por su predisposición y ayuda;
quien ha contribuido a dar el impulso final y que esta tesis llegara
a buen término.
Gracias a los tres por vuestro tiempo, ánimo y, en fin; por

absolutamente todo lo que habéis hecho por mí.
Necesito agradecer de forma especial a mi familia, a la que toca

y a la elegida.
A mis padres y hermanos, por estar siempre a mi lado y apoyarme

cuando los ánimos decaían.
A mi abuela, que siempre está pendiente.
A Clara y Ana, mis niñas, por disculpar mis ausencias y sacarme

una sonrisa en cada momento de crisis o agobio y por siempre,
siempre estar. A Carmen (mi rubia estadística), por nuestras
llamadas a miles de kilómetros; donde a pesar de la diferencia
horaria siempre sacábamos un hueco para reírnos sobre quién iba
peor. Porque sólo nosotras sabemos lo que nos ha costado llevar
a cabo nuestras tesis. A María José, María, Paula, Laura y Paola,
que siempre están pendientes y presentes; a pesar de la distancia
y aunque no podamos vernos todo lo que nos gustaría. A Vero,
por esas llamadas de tiempo infinito, con muchos kilómetros de
por medio.
Gracias a todas por dejarme compartir mis agobios con vosotras.

Os debo varias.
A mis padres,
por hacer de mí la persona que soy.
“Todas las verdades pasan por tres etapas.
Primero se ridiculizan, luego sufren una violenta
oposición y por último se aceptan como cosas evidentes.”
Arthur Schopenhauer
Acrónimos y abreviaturas
3D: tridimensional
AOS: apnea obstructiva del sueño
BC: base craneal
CBCT: Cone Beam Computed Tomography, por sus siglas en inglés.
CVM: Cervical Vertebral Maturation, por sus siglas en inglés.
DE: desviación estándar
DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine, por sus siglas en

inglés.
ERM: Expansión Rápida del Maxilar
ERP: Expansión Rápida Palatina
FEM: finite element analyses, por sus siglas en inglés.
FOV: Field Of View, por sus siglas en inglés.
HWM: Hand Wrist Method, por sus siglas en inglés.
HWR: Hand Wrist Radiograph, por sus siglas en inglés.
IC: Intervalo de confianza
IO: Índice de obliteración
MARPE: Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expansión, por sus siglas en inglés.
MPM: the third finger Middle Phalanx Maturation, por sus siglas en inglés.
MPS: Midpalatal Suture, por sus siglas en inglés.

MPSM: Midpalatal Suture Maturation, por sus siglas en inglés.
MVCP: Máxima Velocidad de Crecimiento Puberal
N: Newtons
P: Valor de significación de las pruebas estadísticas
SARME: Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion, por sus siglas en inglés.
SARPE: Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion, por sus siglas en inglés.
SMI: Skeletal Maturity Indicators, por sus siglas en inglés.
SOS: Spheno-Occipital Synchondrosis, por sus siglas en inglés.
TAC: Tomografía Axial Computarizada.
TC: Tomografía Computarizada.
ZMZ: Zygomaticomaxillary suture, por sus siglas en inglés.

Índice de contenidos
INTRODUCCIÓN............................................................................................ 23
Descripción anatómica............................................................................. 26
Recuerdo anatómico del Maxilar superior............................................... 26

Cambios producidos durante la disyunción............................................. 29
Anatomía radiológica............................................................................... 30
Crecimiento transversal del maxilar......................................................... 32
Osificación de la Sutura Palatina Media................................................... 33
Madurez Esquelética................................................................................ 42
Definición................................................................................................. 42
Métodos para determinar la Maduración Ósea....................................... 42
Método radiografía de mano y muñeca (HWM)................................. 43
Método de maduración de las vértebras cervicales (CVM)................. 43
Relación con la maduración de la sutura palatina media......................... 45
Evaluación de la Sincondrosis Esfeno-occipital (SOS)................................ 46
Definición................................................................................................. 46
Fusión de la SOS con el crecimiento........................................................ 47
Métodos de evaluación del grado de fusión de la SOS........................ 47
Relación con otros indicadores de la madurez esquelética..................... 50
OBJETIVOS.................................................................................................... 55
MATERIAL Y MÉTODOS................................................................................. 59
1. Contexto......................................................................................... 59
2. Participantes................................................................................... 60
3. Materiales utilizados....................................................................... 62
4. Procedimiento empleado para la recogida
y tratamiento de los datos.............................................................. 63
4.1. Evaluación de la maduración de la Sutura
Palatina Media (MPS)................................................................... 63
4.2. Evaluación del grado de fusión de la
Sincondrosis Esfeno-Occipital (SOS) ............................................. 70
4.3. Evaluación de la edad ósea a partir de
las vértebras cervicales (CVM)...................................................... 71
4.4. Evaluación de las variables cefalométricas
de patrón y clase esquelética....................................................... 73
5. Definición de las variables............................................................... 78
6. Sesgos............................................................................................. 81
7. Determinación del tamaño muestral............................................... 81
8. Análisis estadístico.......................................................................... 82
RESULTADOS...................................................................................................... 87
Descripción general de los datos analizados........................................ 87

Análisis de fiabilidad entre observadores............................................ 90
Estadística descriptiva general............................................................ 93
Estadística inferencial......................................................................... 96
DISCUSIÓN................................................................................................. 111
CONCLUSIONES.......................................................................................... 125
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................. 129
ANEXOS...................................................................................................... 149
Índice de figuras
Figura 1. Suturas circunmaxilares............................................................................ 27
Figura 2. Visión sagital de huesos que integran el complejo craneofacial.............. 27
Figura 3. Vista Oclusal del maxilar........................................................................... 28
Figura 4. Efectos esqueléticos y dentarios de la expansión maxilar........................ 29
Figura 5. Radiografía oclusal del maxilar superior

donde se puede apreciar la sobreposición de estructuras anatómicas............. 31
Figura 6. Corte axial del maxilar a nivel de la sutura palatina media...................... 32
Figura 7. Crecimiento facial y esquelético según Björk,

donde los mayores cambios de crecimiento a nivel
condilar coinciden con los mayores aumentos a
nivel sutural y esquelético.................................................................................. 33
Figura 8. Clasificación de las etapas de crecimiento

y su relación con la maduración de la sutura
palatina media establecida por Melsen............................................................. 35
Figura 9. Clasificación de Angelieri y cols. de las

etapas de maduración de la sutura palatina
media según sus cambios morfológicos analizados con CBCT........................... 37
Figura 10. Clasificación de la maduración de las

vértebras cervicales (CVM) adaptada por Baccetti y cols. ................................. 44
Figura 11. Secuencia de la osificación de la

sincondrosis esfeno-occipital tomadas del estudio de Shirley y Jantz............... 48
Figura 12. Imágenes sagitales de la clasificación de

Franklin y Favel (en la primera fila) y de la clasificación
de Lottering y cols. (en la segunda).................................................................... 49
Figura 13. Imágenes descartadas............................................................................ 62
Figura 14. Orientación de la cabeza para obtener el corte axial............................. 64

Figura 15. Vista sagital con los cambios en la orientación
del plano palatino, para realizar un corte axial de la
región posterior de la sutura y otro para la zona anterior.................................. 65
Figura 16. Vista sagital para la evaluación de un paladar

grueso realizando varios cortes axiales centrales.............................................. 66
Figura 17. Representación esquemática de las etapas

de maduración de la Sutura Palatina Media. Etapas A-E.................................... 67
Figura 18. Representación esquemática de la fusión

de la Sincondrosis Esfeno-Occipital. Etapas 1-5................................................. 71
Figura 19. Representación esquemática de la

maduración de las vértebras cervicales (CVM).
Etapas CS1 a CS6................................................................................................ 73
Figura 20. Análisis cefalométrico para evaluar los

diferentes patrones esqueléticos anteroposteriores
(Clase II, I, III) y verticales (braquifacial, mesofacial y dólicofacial).................... 74
Figura 21. Representación esquemática de la asociación

encontrada entre las etapas CVM y MPSM...................................................... 101
Índice de tablas
Tabla 1. Distribución según grupos de la variable

edad analizada en el estudio.............................................................................. 88
Tabla 2. Distribución de las variables de madurez

esquelética según edad y sexo........................................................................... 89
Tabla 3. Concordancia diagnósticaa en la clasificación

de la sutura palatina entre estudiantes del Máster
de Ortodoncia divididos por cursos y el observador
gold standard b................................................................................................... 91

de la sincondrosis entre observadores y el observador
gold standard b (n=12)........................................................................................ 92

de la sutura palatina entre observadores y el observador
gold standard b (n=12)........................................................................................ 92
Tabla 6. Tamaño muestral, mediana y desviación estándar

(DE) de las variables analizadas en el estudio.................................................... 93
Tabla 7. Tamaño muestral, mediana y desviación estándar

(DE) de las variables cefalométricas analizadas en el estudio............................ 95
Tabla 8. Distribución según grupos de la variable edad

analizada en el estudio....................................................................................... 97
Tabla 9. Distribución según grupos de la variable edad

(con disminución de los grupos) analizada en el estudio................................... 98
Tabla 10. Distribución según grupos, de la variable

sexo analizada en el estudio............................................................................... 98

CVM analizada en el estudio............................................................................ 100

SOS analizada en el estudio.............................................................................. 102
clase esquelética analizada en el estudio......................................................... 103

patrón facial analizada en el estudio................................................................ 104
Tabla 15. Valores Discriminativos para MPS

(etapas A y B, o A, B y C) (n=382)..................................................................... 106
INTRODUCCIÓN
Introducción
Los problemas morfológicos y funcionales en el plano transversal pueden ser

difíciles de manejar; siendo la expansión en muchas ocasiones la opción tera-
péutica indicada para solucionarlos. Es ampliamente conocida la relación direc-
ta entre la dimensión transversal, espacio y longitud de arcada, lo que contribu-
ye a la presencia de malposiciones en un 40 % a 85% (1,2).
La compresión esquelética maxilar o deficiencia transversal es un problema

frecuente que puede causar problemas estéticos y funcionales y generalmente va
acompañada de apiñamiento dentario, mordida cruzada posterior uni o bilateral
y corredores bucales estrechos (1). Puede presentarse sola o en combinación con
otras alteraciones esqueléticas en el plano vertical o anteroposterior.
La causa suele ser multifactorial y la complejidad del tratamiento variará en

función del diagnóstico, severidad, características del paciente y opción tera-
péutica. Conseguir un efecto ortodóncico u ortopédico dependerá del tipo de
aparato empleado, fuerza aplicada y edad del paciente. A lo largo de los años,
se han desarrollado diferentes aparatos y protocolos de tratamiento como la
Expansión Lenta del Maxilar (ELM), Expansión Rápida del Maxilar (ERM) y Ex-
pansión Rápida del Maxilar Asistida Quirúrgicamente (SARME).
En ortodoncia, a menudo se aplican fuerzas ortopédicas para resolver

las discrepancias en los planos sagital, vertical y transversal; en particular la
Expansión Rápida Maxilar (ERM) es el tratamiento empleado habitualmente
en la corrección de la compresión ósea maxilar (con o sin mordida cruzada
posterior); para aumentar la longitud de arcada y reducir el apiñamiento dental;
así como facilitar la corrección de las maloclusiones Clase II división Iª y Clase
III esqueléticas (3,4). Además, puede estar asociado con efectos terapéuticos
23
Introducción
ventajosos en la apnea obstructiva del sueño (AOS), gracias al aumento de las

dimensiones de la vía aérea nasofaríngea, mejorando la respiración nasal(5).
Con la ERM se produce un incremento transversal de la base esquelética del

maxilar, mediante la apertura de la sutura palatina media (MPS). El momento
más efectivo y con resultados más predecibles para la expansión maxilar es
durante el periodo de crecimiento prepuberal, antes de la interdigitación de la
sutura palatina media y el resto de suturas circunmaxilares (6,7).
Al igual que las demás suturas craneofaciales, la MPS se hace más tortuosa
e imbricada con la edad, limitando los efectos esqueléticos y con ello, la
previsibilidad y estabilidad de la expansión (8). Cuando se realiza la ERM en un
paciente adulto o esqueléticamente maduro, la MPS esta osificada y aumenta la
resistencia a las fuerzas de expansión, produciéndose mayores efectos a nivel de
los procesos alveolares o mediante inclinación dental (9,10).
Por este motivo, la expansión obtenida puede ser inestable y conducir a

reabsorciones radiculares, complicaciones periodontales, fenestraciones,
dehiscencias y recesiones gingivales, especialmente en pacientes sin
crecimiento (11,12).
El maxilar está unido al cráneo a través de muchas suturas, que pueden

verse afectadas por la aplicación de las fuerzas ortopédicas. Aunque las fuerzas
de la ERM se centran en ensanchar el maxilar, también se transmiten a las
suturas circumaxilares; incluso algunos estudios han mostrado una apertura de
la sincondrosis esfeno-occipital (SOS) y un aumento significativo de la actividad
metabólica en ese área tras la ERM (13,14). El impacto de estas fuerzas depende
en gran medida de la etapa de maduración de las estructuras anatómicas que
muestran resistencia a la separación de los huesos maxilares, ya que la capacidad
adaptativa de las suturas disminuye con la edad, aumentando su resistencia (15–19).
Se sabe que el complejo maxilar comienza a mostrar resistencia a las fuerzas

de expansión con el envejecimiento, siendo esta resistencia no solo relacionada
con la sutura palatina media (MPS) sino también las suturas pterigomaxilar,
cigomático-maxilar (ZMS), cigomático-temporal y cigomático-frontal (20–24).
24
Introducción
Aunque numerosos autores afirman que el aumento de la edad conlleva

una disminución en la respuesta esquelética maxilar a la expansión (8,25–27), to-
davía no existe consenso acerca de en qué edad debe establecerse el límite
para intentar realizar dicha expansión. Es importante comprender el desarrollo
y las diferentes etapas de maduración de las estructuras faciales para poder pla-
nificar el tratamiento más adecuado y predecir los resultados.
El comienzo y avance de la fusión de MPS ha sido objeto de varios estudios

siendo muy variable en edad y sexo. El conocimiento de la madurez
(16,28–30)
esquelética del paciente y la variabilidad individual de la maduración de MPS

permitirá evitar un fracaso en una expansión rápida maxilar convencional
(ERM) o prevenir procedimientos quirúrgicos innecesarios más invasivos,
como la expansión rápida maxilar asistida quirúrgicamente (SARME) o una
osteotomía segmentada Le Fort I (19,31–34).
La edad cronológica se ha utilizado para medir el grado de madurez

biológica, pero es un predictor débil debido a la gran variabilidad en los
tiempos de crecimiento (35). Estudios realizados por Baccetti, Franchi y
McNamara (36) muestran que es importante conocer el estado de maduración
ósea para tomar la decisión de iniciar el tratamiento de maloclusiones
importantes, como las clases II y III esqueléticas; y obtener así resultados
más satisfactorios (36,37). También, la literatura sugiere que la duración e
inicio de las etapas puberales presenta variaciones en los diferentes tipos de
maloclusiones esqueléticas (37–39).
Los estudios acerca del crecimiento craneofacial revelan que la sincondrosis

esfeno-occipital (SOS) juega un papel esencial en el crecimiento de la base
craneal y su relación con el maxilar y la mandíbula (40,41). Algunas investigaciones
sugieren que el grado de fusión de la SOS, por su osificación relativamente tardía,
puede emplearse para predecir la edad esquelética (42,43), dado que las edades
que encontraron corresponden al final del período de crecimiento puberal.
Aunque la maduración y morfología de MPS y SOS se han investigado an-

teriormente por separado en estudios histológicos, radiológicos y análisis de
25
Introducción
elementos finitos; aún no existe ningún estudio que evalúe en conjunto la eta-
pa de maduración de estas estructuras anatómicas en un mismo grupo de
pacientes y si existe correlación entre ellas.
En este contexto, el conocimiento del crecimiento transversal es esencial para

establecer un correcto diagnóstico y planificación del tratamiento de los pro-
blemas transversales. Además, es importante identificar predictores fiables del
grado de madurez biológica que permitan una valoración individual del grado de
fusión de la sutura palatina, ayudando a definir el tratamiento más recomenda-
ble para el paciente, especialmente en los adolescentes y adultos jóvenes.
Por ello, primero se realizará una revisión anatómica y del crecimiento trans-
versal del maxilar, y luego se procederá a analizar los diferentes métodos para la
valoración de la madurez esquelética.
Descripción anatómica
Al analizar el maxilar superior es imposible separarlo de las estructuras cra-
neofaciales a las que está unido, por lo que sería más adecuado hablar del com-
plejo naso-maxilofacial. A continuación, se procederá a describir las principales
características anatómicas y radiológicas del hueso maxilar.
Recuerdo anatómico del Maxilar superior
El maxilar es un hueso par que forma la mayor parte del tercio medio del
esqueleto facial, constituyendo en parte la órbita, la bóveda palatina, las
cavidades nasales y la fosa infratemporal.
Se encuentra unido al cráneo por la sutura fronto-maxilar, la cigomático-

maxilar, la cigomático-temporal y la pterigopalatina; las cuales están dispuestas
de forma paralela unas con otras y orientadas oblicuamente (44) (Figura 1).
26
Introducción
Figura 1. Suturas circunmaxilares.
Cada maxilar consta de un cuerpo y cuatro apófisis: frontal, cigomática,

palatina y alveolar. La frontal o apófisis ascendente, se dirige hacia arriba para
articularse con el hueso frontal; la cigomática prolonga el ángulo lateral del
cuerpo hasta unirse con el hueso malar; la palatina que se articula con la del lado
opuesto para conformar la parte principal de la bóveda palatina; y finalmente
la prolongación alveolar, que se dirige hacia abajo y alberga las raíces de los
dientes superiores (45) (Figura 2).
Figura 2. Visión sagital de huesos que integran el complejo craneofacial (Tomado de: Norton
NS. Netter. Anatomía de cabeza y cuello para odontólogos. Barcelona: Elsevier Masson; 2007)
27
Introducción
Las apófisis palatinas de cada maxilar se unen en la línea media a través

de la sutura intermaxilar o sutura palatina media (MPS), formando los dos
tercios anteriores del paladar duro (bóveda palatina). El paladar óseo está
formado anteriormente por las apófisis palatinas de ambos huesos maxilares y
posteriormente por las láminas horizontales de cada hueso palatino (46).
El hueso palatino es un hueso par y simétrico, situado por detrás del maxilar
superior. Tiene forma de L y está formado por una lámina horizontal, que constituye
la parte posterior del paladar óseo; una lámina perpendicular (vertical) que se une
a la precedente en ángulo recto y tres apófisis (orbitaria, esfenoidal y piramidal).
Cada hueso palatino se articula con el contralateral, el maxilar superior, el

esfenoides, el etmoides, el cornete inferior y el vómer; y contribuye a formar la
bóveda palatina, la cavidad nasal, la órbita y la fosa pterigopalatina(47).
Los huesos maxilares y los huesos palatinos se articulan por medio de la sutura
palato-maxilar (sutura palatina transversa) y las láminas horizontales de cada
hueso palatino se unen en la línea media por la sutura interpalatina.
El maxilar se une posteriormente al hueso esfenoides a través del hueso palatino,

por lo que la sutura pterigopalatina tiene una gran importancia en la resistencia
que ofrece el sistema circunmaxilar a la disyunción maxilar (48–51) (Figura 3).
Figura 3. Vista Oclusal del maxilar. Imagen tomada de: Suzuki H, Moon W, Previdente LH,
Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Miniscrew-assisted rapid palatal expander (MARPE): The
quest for pure orthopedic movement. Dental Press J Orthod. 2016;21(4):17–23.
28
Introducción
Cambios producidos durante la disyunción
Durante la disyunción, se produce la separación y división del maxilar,

abriendo la sutura palatina media de forma pendular en el sentido horizontal(52).
La sutura presenta mayor separación en la región de la espina nasal anterior

en comparación con la región de la espina nasal posterior, debido a los pilares
posteriores de sujeción del maxilar en la base del cráneo como, los procesos
pterigoideos del esfenoides. Sin embargo, la espina nasal posterior también
sufre el impacto de la ERM (25,53); la sutura palatina media también se abre en su
extremo más posterior, contiguo a los procesos pterigoideos.
En la mayor parte de los pacientes, la sutura palatina se abre de forma

piramidal, aunque en algunos casos esa separación fue de forma paralela; como
se está estudiando recientemente en pacientes tratados con MARPE, aun siendo
adultos(54–56).
El distanciamiento de los procesos maxilares provoca el descenso del maxilar,

con el posible avance en sentido anterior(8), originando en el plano sagital la
rotación horaria de la mandíbula. Sin embargo, este comportamiento del maxilar
en sentido sagital es reversible, sin influir en el patrón de crecimiento (Figura 4).
Figura 4. Efectos esqueléticos y dentarios de la expansión maxilar (Tomado de Bell R. A Review

of Maxillary Expansion in Relation to Rate of Expansion and Patient’s Age. Am J Orthod 1982;
81 (1): 32–37.
29
Introducción
Algunos estudios se han centrado en si la sutura pterigopalatina se puede

separar o no(23,57) y han analizado los cambios de inclinación en los procesos
pterigoideos del esfenoides e ilustrado la posible flexión de estos durante la
expansión maxilar(26,48–51,58,59).
La razón por la cual el maxilar se mueve hacia adelante durante la expansión

del maxilar aún no está clara, sin embargo, Garib(60) y Jafari(48) sugieren que el
posible efecto restrictivo de la sutura pterigopalatina a las fuerzas y el efecto
del hueso cigomático podrían ser la explicación del movimiento hacia adelante
del complejo nasomaxilar. Gardner(52) cree que el movimiento hacia adelante
y hacia abajo del maxilar durante la ERM se correlaciona con la apertura de la
sincondrosis esfeno-occipital (SOS), lo que sugiere que la SOS podría sufrir una
remodelación ósea en respuesta al tratamiento con ERM.
Por otro lado, el movimiento hacia adelante del maxilar puede deberse
simplemente a la desarticulación en las suturas ubicadas posteriores al maxilar,
especialmente en la región pterigomaxilar.
En la literatura, todavía se debate dónde se ubica el fulcro rotacional del

maxilar. La mayoría de los estudios de FEM afirman que el punto de apoyo se
encuentra en la sutura frontomaxilar(23,48,51), por lo que el maxilar gira hacia afuera
junto con el hueso cigomático, y el centro de rotación del complejo cigomato-
maxilar se encuentra cerca de la sutura fronto-cigomática.
Anatomía radiológica
La sutura palatina media, en la radiografía oclusal del maxilar, corresponde

a una franja estrecha y radiolúcida, en el centro del maxilar y delimitada por
márgenes óseos radiopacos bien definidos(61).
La radiografía oclusal del maxilar se emplea frecuentemente en ortodoncia

en el diagnóstico del comportamiento de la sutura palatina media, su osificación
y sobre todo, para evaluar la organización gradual después del tratamiento de
expansión rápida maxilar(62,63).
30
Introducción
Sin embargo, el control de la osificación de la sutura con la radiografía oclusal

no alcanza la región más posterior; existe un límite impuesto por las estructuras
de la cavidad bucal para la colocación de la radiografía que no permite la
visualización de la sutura en toda su extensión. Además, la sobreposición
de estructuras (especialmente del vómer y del hueso frontal) y el carácter
bidimensional comprometen la evaluación de la MPS en toda su extensión(25,64,65)
(Figura 5).
Figura 5. Radiografía oclusal del maxilar superior donde se puede apreciar la sobreposición
de estructuras anatómicas.
En los exámenes radiológicos mediante CBCT (Cone Beam Computed

Tomography, por sus siglas en inglés), la interpretación visual es semejante a
la de la imagen radiográfica; las imágenes claras (radiopacas) corresponden a
las áreas que absorben o atenúan los rayos X, mientras que las áreas oscuras
(radiolúcidas) son las áreas que no interceptan los rayos X.
La figura 6 ilustra las estructuras anatómicas expuestas en la tomografía

computarizada del maxilar en un corte a la altura de la sutura palatina media.
Las estructuras se diferencian mejor por la ausencia de superposiciones.
Se puede visualizar todo el maxilar, las láminas horizontales de los huesos

palatinos hasta la apófisis pterigoides del hueso esfenoides. Además, permite la
31
Introducción
visualización de la sutura palatina media en toda su extensión, desde la espina

nasal anterior hasta el límite posterior del paladar óseo (Figura 6).
Figura 6. Corte axial del maxilar a nivel de la sutura palatina media.
Crecimiento transversal del maxilar

Las fases de crecimiento relevantes en los sujetos tratados con ortodoncia
son las circunferenciales, como las fases de crecimiento pre-puberal, puberal
y post-puberal (36,66) cada una de los cuales se caracteriza por un crecimiento
diferencial de los huesos maxilar y mandibular(15,66).
El crecimiento transversal normalmente se completa antes del crecimiento

sagital y vertical(67). A partir de los 15 años de edad, el crecimiento de la dimensión
transversal disminuye hasta considerarse casi completo(68,69).
La sutura palatina media se ha descrito como un tipo de sutura con cambios

característicos en su morfología durante el crecimiento. Melsen(15) identificó tres
etapas que indican que a medida que un individuo crece, la anchura de la sutura
32
Introducción
disminuye y comienza a mostrar un aumento en la interdigitación hasta llegar a

fusionarse, teniendo una progresión de posterior a anterior.
La sutura palatina media tiene una actividad osteógena hasta alrededor de

los 18 años y la calcificación se extiende hasta los 30 aproximadamente; con un
pico importante en la edad prepuberal. Casi todos los autores coinciden en que
esta sutura comienza a osificarse hacia los 14-16 años y culmina no antes de la
tercera década de la vida.
El maxilar superior crece a través de la sutura palatina media y el crecimiento

sutural se detiene antes que el crecimiento condilar y el crecimiento en altura
del individuo (importante a la hora de ver la maduración esquelética de nuestros
pacientes) (Figura 7). La MPS crece 1 mm por año hasta los 5 años, después de
ese período crece 0,25 mm por año hasta terminar la pubertad. El crecimiento
restante es de 1,5 mm(16).
Figura 7. Crecimiento facial y esquelético según Björk, donde los mayores cambios de
crecimiento a nivel condilar coinciden con los mayores aumentos a nivel sutural y esquelético.
(Tomado de: Orellana M, Marengo CH, Soldevilla G, Orellana. Estudio de la maduración
ósea en pacientes niños de la clínica odontológica de la UNMSM. Odontol Sanmarquina.
2014;14;9(2):25).
Osificación de la Sutura Palatina Media
Comprender el proceso de maduración de la sutura palatina media (MPSM)

y su variabilidad individual en el tiempo, es esencial para predecir la respuesta a
la expansión maxilar, especialmente en adolescentes tardíos y adultos jóvenes.
33
Introducción
Es necesario distinguir dos momentos: la edad en la que aparece el primer

signo de osificación (indica el fin del crecimiento sutural); y la edad en la cual,
debido al progreso de la osificación resulta imposible cualquier acción ortopédica
(la cual se inicia primero en la zona posterior y avanza hasta la región anterior).
La maduración y morfología de la sutura palatina media (MPS) se ha estudia-

do a lo largo de los años utilizando como base:
• Métodos histológicos 15,16,29,30,64).
• Radiografías oclusales(63).
• Radiografías frontales(68,70).
• Gammagrafías(71).
• Tomografías microcomputerizadas en autopsias humanas(28).
• Tomografías computerizadas en animales(27,72).
• Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)(73).
En 1975, Melsen (15) realizó un estudio histológico con muestras de 60 cadáveres

de personas menores de 18 años (33 chicos y 27 chicas) en el que observó que el
crecimiento transversal de la sutura generalmente se completa alrededor de los
16 años en el caso de las mujeres y de los 18 años en los hombres.
En dicha investigación describió el proceso de fusión de la sutura en tres eta-

pas. En la primera etapa o período infantil, la sutura es ancha y tiene forma de
“Y”; en la segunda, que corresponde al período juvenil, comienzan a formarse
espículas óseas en ambos márgenes de la sutura, lo que provoca una apariencia
más sinuosa; y en la tercera etapa, durante el período de la adolescencia, las es-
pículas óseas se vuelven cada vez más interdigitadas, dando a la sutura una apa-
riencia entrelazada o "cerrada" que haría que una separación de las dos mitades
del maxilar no fuera posible sin fracturar los procesos interdigitados (Figura 8).
34
Introducción
Figura 8. Clasificación de las etapas de crecimiento y su relación con la maduración de la

sutura palatina media establecida por Melsen(15).
Persson y Thilander (1977)(16) realizaron un estudio histológico observando

el proceso de osificación de la sutura en personas de entre 15 y 35 años. En el
mismo, demostraron que durante la etapa juvenil podía observarse obliteración
sutural. El proceso de fusión comenzaba en la porción posterior de la sutura
y progresaba a la porción anterior, aunque raramente se encontraba un cierre
marcado antes de la tercera década de la vida.
Además, había gran variabilidad entre los individuos con respecto al inicio
de la fusión, así como de su avance con la edad. También existía variación en el
tiempo de obliteración entre diferentes áreas de la misma sutura(28).
La evaluación a través de radiografías oclusales, fue propuesta originalmente

por Relevo y Fishman en 1994(63) que expusieron que al final de la adolescencia
sólo se encuentra osificada, aproximadamente, el 50% de la longitud total de
la sutura. Sin embargo, Wherbein y Yildizhan publicaron un estudio en 2001
realizado con 10 personas entre 18 y 38 años en el que analizaron 3 áreas
radiológicas de cada sutura (anterior, central y posterior). Las clasificaron como
sutura visible o no visible y compararon con muestras histológicas. Demostraron
que las radiografías oclusales no muestran la realidad del grado de fusión en que
35
Introducción
se encuentra la sutura, sino que depende del trayecto de la sutura en relación

con el haz de los rayos X. El estudio expone que a menudo la imagen radiográfica
muestra una sutura aparentemente osificada, pero que tras realizar el estudio
histológico, se demuestra que no equivale a una sutura fusionada(64).
En 2004, Knaup y cols.(29) presentaron un estudio para evaluar la anchura y

grado de obliteración de la sutura; para ello tomaron 22 muestras histológicas
de suturas maxilares de personas entre los 18 a 63 años y tomaron 3 secciones:
anterior, central y posterior.
Dividieron los pacientes en dos grupos: menores y mayores de 25 años. La

proporción de tejido osificado en toda la sutura fue baja en todas las edades;
la persona más joven con la sutura osificada tenía 21 años, mientras que, en
contraste, se encontró también un hombre de 54 años que no presentaba
osificación. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las
tres regiones analizadas, confirmando estos resultados que la osificación de la
sutura palatina media no es una razón válida para el aumento de la resistencia
transversal que se encuentra durante la ERM en menores de 25 años, así como
en muchas personas mayores a dicha edad.
Korbmacher y cols.(28) presentaron un estudio en el que se utilizaron técnicas

de micro-TC para cuantificar la morfología de la sutura e investigar su relación
con la edad (se asignaron tres grupos: < 25 años, 25 años a < 30 años, ≥ 30
años). En dicho estudio, tras analizar 28 muestras de personas de 14 a 71 años,
encontraron que la densidad ósea era mayor entre los 25 a 30 años (53,2%),
disminuyendo en personas menores y mayores de este rango de edad. La
media del índice de obliteración fue en general baja, aunque mostró una gran
variabilidad interindividual y no se correlaciono con la edad cronológica.
Además, se observó que el grado de interdigitación fue independiente de

la edad. En base a sus resultados, concluyeron que el parámetro que limita la
realización de una ERM convencional, no era el aumento de la interdigitación
de las suturas ni un índice de obliteración elevado, sino la densidad ósea
sutural.
36
Introducción
Para sortear las limitaciones asociadas con las radiografías convencionales,

en 2013 Angelieri y cols.(73) apoyándose en estudios anteriores (utilizaron la
clasificación histológica de Melsen (1975)(15), Persson y cols.(1978)(30) y Cohen
(1993)(74)) propusieron un sistema de clasificación con cinco etapas A, B, C, D y
E (las etapas se describen en la sección de metodología de esta tesis) basadas
en los cambios morfológicos sufridos por la sutura palatina media, observados
mediante CBCT (Figura 9).
Figura 9. Clasificación de Angelieri y cols(73) de las etapas de maduración de la sutura palatina

media según sus cambios morfológicos analizados con CBCT.
La ventaja del CBCT es que permite estudiar estructuras óseas en detalle y en

las tres dimensiones del espacio, complementando nuestro conocimiento sobre
ellas y evitando la superposición de estructuras adyacentes. Establecieron las
etapas en función de si se podía visualizar la sutura a lo largo del hueso maxilar
y palatino; y en caso afirmativo si se distinguía una única línea (festoneada o no)
o dos líneas de alta densidad a lo largo de la sutura.
Las etapas A y B son indicativas de una sutura inmadura sin osificación,

mientras que la etapa C se refiere a la osificación inminente de la sutura. Cuando
se observa la etapa D, la osificación de la sutura se ha producido en el hueso
palatino mientras en la E, también se ha fusionado el hueso maxilar, siendo la
densidad igual que en otras regiones del paladar.
Además de establecer dicha clasificación, analizaron la distribución de las

etapas en distintas cohortes de edad con 140 CBCT de pacientes (entre 5.6 a 58.4
37
Introducción
años). Encontraron una amplia variabilidad en relación con la edad cronológica;

las etapas A y B se observaron normalmente hasta los 13 años, mientras que la
C se observó principalmente de los 11 a 17 años.
Principalmente entre los 11 y 18 años, todas las etapas estaban presentes. Sin
embargo, en niñas hasta los 11 años y en niños hasta los 14 se encontró la sutura
en etapas A, B o C. La fusión de la región palatina (etapa D) y maxilar (etapa E)
se completó después de los 11 años, sólo en las niñas. De los 14 a 17 años, el
23% de los varones mostraron una etapa D. También se encontró variabilidad en
los adultos de 18 a 58 años, que frecuentemente mostraban la MPS fusionada
(31,2% etapa D y 53,1% etapa E), pero que un 12,5% presentaban una etapa C y
un 3,1% una etapa B.
Además, según esta clasificación(73), los autores sugieren que las etapas A y B
son el momento ideal para realizar la ERM, siendo la etapa C el momento en que
comienza la fusión y aumenta la interdigitación. De modo que, durante las etapas
D y E, recomiendan la corrección transversal con SARME, debido al aumento de
la resistencia a medida que la sutura se fusiona parcial o totalmente.
En base a la clasificación anterior, Tonello y cols. (2017)(75) realizaron un

estudio tomográfico para identificar el estado de maduración de MPS en niños
de 11 a 15 años, con el fin de utilizarla como una comparación para el pronóstico
de la ERM en pacientes mayores. Tras clasificar los 84 CBCT de 40 niños y 44
niñas, concluyeron que la etapa predominante en este rango de edad fue la C,
siendo la más prevalente en todas las edades evaluadas y sugieren un pronóstico
satisfactorio con la ERM convencional (no quirúrgica). Los grupos de edad más
jóvenes mostraron una mayor prevalencia de las etapas A, B y C. La etapa B
estuvo presente en todas las edades, pero fue más frecuente en los menores
de 13 años. La prevalencia de las etapas D y E fueron bajas, aumentando con la
edad (según se detectó a los 14 y 15 años).
En cuanto a la distribución entre los sexos, hubo mayores prevalencias de las

primeras etapas de maduración en los hombres; de modo que las etapas C, D y
E fueron más frecuentes en mujeres (77,2%) en comparación con los hombres
38
Introducción
(70,0%). Esto fue seguido por la etapa B que mostró una prevalencia de 20,5%
en mujeres y 30,0% en hombres. La prevalencia de las etapas D y E en mujeres
fue de 13,6% y 6,8% respectivamente; mientras que en hombres fueron del
12,5% y el 15%, respectivamente. La etapa A mostró la prevalencia más baja
(2,3%), observándola sólo en mujeres.
En cambio, el grupo de investigadores de la Universidad de Alberta en

2017 estudiaron dicha clasificación encontrando que no posee una fiabilidad
y reproducibilidad suficiente como para poder ser validada; por lo que podría
usarse en investigación, pero no tanto en la práctica clínica(76). Sin embargo,
actualmente otros autores, si la consideran válida, aunque dependiendo de
otros factores como pueden ser la calidad de la imagen o el entrenamiento del
evaluador que realiza la clasificación(77,78).
Se sigue planteando la cuestión de si en adultos jóvenes y adolescentes

tardíos se abrirá la sutura palatina media. Sin embargo, fundamentalmente lo
que interesa conocer, es dónde está el límite a la hora de plantear el tratamiento;
entre ERM y SARME. Por ello, en el 2017, se realizó un estudio (79) en un grupo
adulto (78 sujetos de entre 18 a 66 años, 64 mujeres y 14 hombres divididos
en menores de 30 años y mayores de 30), llegando a la conclusión que el
asesoramiento del MPSM con CBCT nos da una información útil a la hora de
elegir entre ERM y SARPE.
Estos investigadores pudieron demostrar que la sutura no estaba fusionada

en un 12% de los pacientes adultos. Sus resultados también validaron estudios
anteriores en los que no se encontró fusión de MPS en personas de 27, 32, 54 e
incluso 71 años (16,28,29).
En 2018, la investigación de Ladewig y cols.(80) tuvo como objetivo principal

evaluar basándose en su morfología, las etapas de MPSM en individuos post-
adolescentes (en los cuales la ERM se considera cuestionable). La muestra
consistió en 112 CBCT de pacientes de entre 16 a 20 años (68 mujeres y 44
hombres) y al igual que en los estudios de Angelieri y cols. (2013)(73) y Tonello
(2017)(75), se observaron todas las etapas de maduración. La etapa C fue la más
39
Introducción
prevalente (44,6%), seguida de las etapas E (24,1%) y D (23,2%). Sin embargo,

las mujeres mostraron mayor prevalencia en las etapas D y E (53,0%), en
comparación con los hombres (38,6%). A la vista de sus resultados, concluyeron
que la mayor prevalencia de la etapa C (52,3% en hombres y 39,7% en mujeres)
puede justificar un estudio clínico para confirmar un buen pronóstico para la
expansión rápida del maxilar en individuos postadolescentes.
Aunque el grado de osificación de la sutura palatina media tiende a aumentar

con la edad, los estudios expuestos anteriormente muestran la gran variabilidad
que podemos encontrar con respecto a la edad en la que finaliza su osificación.
En general, se puede afirmar que el cierre de la sutura comienza a ser

más patente a lo largo de la segunda década de la vida y que, con frecuencia,
continúa durante la tercera década. El proceso de osificación se inicia con la
aparición de espículas óseas en los márgenes de la sutura rodeados de masas
de tejido acelular y tejido pobremente calcificado (16,28,30). Dichas espículas óseas
aumentan en número y se interdigitan empezando por la zona posterior y
progresando hacia la anterior hasta que se produce la osificación completa de
la sutura (16,29,73).
En ocasiones, se han encontrado suturas no osificadas más allá de la tercera

década. Por tanto, para una mejor valoración de la MPS, se han desarrollado
diversos métodos de evaluación, teniendo cada uno de ellos limitaciones
inherentes.
Buscando otro método para evaluar la maduración de MPS, Kwak y cols.(81)

probaron que el análisis fractal era un método cuantitativo objetivo y que podría
ser útil para la evaluación de la MPSM. Analizaron 131 CBCT de personas mayores
de 18 años y hallaron una fuerte correlación negativa entre la dimensión fractal
y la maduración de MPS.
Los estudios con CBCT también han sido empleados para establecer la
maduración de la sutura palatina media a través de la evaluación de su densidad
ósea (82,83).
40
Introducción
Grünheid y cols.(83) propusieron el índice de densidad de la sutura palatina

como una nueva medida de la madurez de MPS, encontrando que tiene potencial
de convertirse en un predictor clínico útil de la respuesta esquelética a la ERM.
No obstante, aún debe validarse en un ensayo prospectivo con un diseño más
estandarizado como reconocieron posteriormente los investigadores(84).
En 2018, Samra y cols.(82) evaluaron 91 CBCT de personas entre 8 a 18 años para

comprobar si existía relación entre las etapas de MPSM según su morfología(73)
y sus densidades óseas. La densidad ósea se midió en la región palatina y la
maxilar de la sutura, y encontraron un aumento significativo después de la
pubertad; que fue significativamente mayor en la región palatina en la etapa E y
en la región maxilar en las etapas D y E. Por tanto, concluyen que el cambio en la
densidad ósea de la sutura entre las diferentes etapas de maduración apoya su
confiabilidad para la aplicación clínica.
Las densidades de sutura aumentan con el avance de la maduración esquelé-

tica en todas las regiones, por lo que este aumento significativo después de la
pubertad podría jugar un papel clave en la disminución de los efectos esqueléti-
cos de la ERM después de esa edad. Por ello, sería importante evaluar la densi-
dad de la sutura palatina para elegir entre ERM y SARME (85).
Recientemente, y acorde a los resultados de Samra y cols. (2018)(82); Betlej

y cols.(86) realizaron una investigación similar pero aumentado la muestra a 221
personas y centrándose en los adolescentes y adultos jóvenes. Concluyeron que
la clasificación de la MPS basada en sus cambios morfológicos es un predictor
confiable para la planificación del tratamiento de ortodoncia.
La densidad de MPS fue significativamente mayor en las mujeres en

comparación con los hombres. De manera similar, los individuos que habían
finalizado su crecimiento tenían una densidad de MPS en la región anterior
y posterior significativamente más alta en comparación con los individuos en
crecimiento.
41
Introducción
Madurez Esquelética
Definición
La maduración esquelética se refiere al grado de desarrollo de la osificación

de los huesos. Determinar la maduración y evaluar del potencial de crecimiento
es muy importante sobre todo durante la preadolescencia o adolescencia, ya
que cada persona tiene su propio “reloj biológico” y el momento en que se pro-
ducen dichos cambios varía.
Debido a que existe gran variabilidad individual en el tiempo, duración y ve-

locidad de crecimiento, la estimación de la edad ósea constituye un indicador
eficaz para el diagnóstico y posterior elaboración del plan de tratamiento de
ortodoncia(87,88) (por ejemplo, para planificar el momento adecuado para la ERM,
protracción del maxilar con máscara facial o tratamientos con aparatología fun-
cional) y cirugía (por ejemplo, en la planificación del tratamiento con cirugía
ortognática o la rehabilitación protética con implantes).
Métodos para determinar la Maduración Ósea
Para la evaluación de la edad biológica e identificar las etapas de crecimiento,

los medios empleados habitualmente son la evaluación clínica basada en va-
rios indicadores secundarios (maduración sexual, registros longitudinales de la
altura corporal y el peso(66), menarquia en niñas o cambio de voz en niños) y la
evaluación en radiografías (frecuentemente, en radiografías de mano y muñeca
(HWR) (89–91) o de las vértebras cervicales en una telerradiografía lateral (CVM)
(36,87,92–95)
) para estimar el estadio de maduración ósea de un paciente con una
precisión relativamente alta(96). También se han descrito la maduración y estadi-
ficación del desarrollo dental para evaluar la madurez esquelética(97,98).
Durante el crecimiento, cada hueso pasa por una serie de cambios que se
pueden ver radiológicamente. La secuencia de estos cambios es relativamente
constante para un hueso determinado en cada persona, y en general son lo su-
ficientemente reproducibles para permitir la comparación entre diferentes per-
sonas.
42
Introducción
Las estructuras anatómicas utilizadas más a menudo para evaluar la madu-

rez esquelética son los huesos de la mano y la muñeca(89) y las vértebras cervi-
cales(99,100).
El HWM y el CVM son los métodos radiográficos que se emplean con más
frecuencia en ortodoncia para determinar la edad esquelética(97). Aunque am-
bos fueron desarrollados para predecir el momento del crecimiento y no para
cuantificar directamente la madurez esquelética(93).
Método radiografía de mano y muñeca (HWM)
De todos los métodos, la maduración esquelética evaluada con una radiografía

de mano y muñeca se considera el gold standard para fines ortopédicos(90,101).
Su alta confiabilidad se debe al hecho de presentar gran cantidad de huesos,
pudiendo obtener una correlación precisa de sus etapas de osificación con el
crecimiento general (102,103).
El HWM utiliza indicadores específicos de madurez esquelética (SMI) para

relacionar la maduración esquelética con el pico de máximo crecimiento
puberal(89). Algunos indicadores son la osificación del hueso sesamoideo, el
estado de calcificación del hueso ganchoso y la estadificación de la falange
media del tercer dedo(91). Se ha demostrado que la evaluación de la madurez
esquelética basada en HWM se correlaciona con el crecimiento facial vertical y
horizontal, así como con el crecimiento maxilar y mandibular(91). Sin embargo,
implica la toma de una radiografía adicional(91).
Método de maduración de las vértebras cervicales (CVM)
La tendencia a reducir el número de radiografías a las mínimas necesarias

hizo que varios investigadores, hayan desarrollado otros índices de maduración
esquelética, como los basados en los cambios morfológicos de los cuerpos de
las vértebras cervicales y que suelen aparecer en la telerradiografía lateral de
cráneo; normalmente usada en ortodoncia para el diagnóstico del crecimiento
craneofacial, eliminando así la necesidad de una radiografía adicional (36,95).
43
Introducción
Las etapas de CVM se definieron en 2005 según Baccetti y cols.(36) teniendo

en cuenta solo los cuerpos vertebrales C2 a C4. Establecieron 6 etapas (CS1- 6)
en función de las modificaciones de la forma de estas vértebras. Además, se
encontró que CS1 y CS2 se alcanzan típicamente antes del brote de crecimiento
puberal; CS3 y CS4 coinciden con el brote de crecimiento puberal (CS3 con su
inicio y CS4 justo después) y con CS5 y CS6 ocurriendo después del pico de
máximo crecimiento (Figura 10).
Figura 10. Clasificación de la maduración de las vértebras cervicales (CVM) adaptada por
Baccetti y cols(36). (A) CS1 a CS3 corresponden a las etapas pre-puberales, (B) CS4 a CS6 a las
etapas post-puberales.
Se ha recomendado el método CVM para evaluar el momento óptimo para

el tratamiento de las maloclusiones en los tres planos del espacio; transversal,
sagital y vertical(36).
Lamparsky(95) demostró ya en 1975, que también podían usarse para evaluar

la madurez esquelética los cambios morfológicos de las vértebras cervicales.
Muchos autores, confirmaron posteriormente la correlación entre la maduración
de los huesos de la mano y la muñeca y las vértebras cervicales, así como una
correlación entre las vértebras cervicales y el crecimiento facial (91).
Recientemente, la maduración de la falange media del tercer dedo (MPM) se

ha propuesto como un indicador válido de la aceleración del crecimiento puberal
44
Introducción
y tanto el método MPM como el CVM han mostrado un acuerdo diagnóstico

satisfactorio en general, aunque con un ligero desacuerdo en el estadio 5,
en el que la tercera falange media parece madurar antes que las vértebras
cervicales(104,105).
Relación con la maduración de la sutura palatina media
Revelo y Fishman (1994) demostraron que existe una correlación positiva entre
el SMI y la fusión de la sutura palatina media determinada en las radiografías
oclusales. En la adolescencia, a medida que avanza la madurez esquelética,
ambos sexos mostraron evidencia de fusión de la sutura palatina. Sin embargo,
sólo el 50% de la sutura estaba osificada al final de la pubertad, coincidente con
SMI11; aunque no se ha probado la utilidad clínica de esta relación(63).
El mismo grupo de investigadores que estableció la clasificación de MPSM us-

ando el CBCT(73), Angelieri y cols. (2015) bajo la misma muestra; correlacionaron
las etapas de maduración de la MPS con otro indicador de crecimiento, en este
caso, las etapas de maduración de las vértebras cervicales (CVM).
Encontraron que existía una correlación entre las etapas pre-puberales de la

sutura (A, B y C) con los de las vértebras (CS1, CS2 y CS3); siendo a partir de CS4
en adelante cuando la correlación no fue tan clara (hubo una asociación mod-
erada para la etapa C y baja para las etapas D y E). Concluyen que la mayoría de
las etapas CVM pueden ser utilizadas para el diagnóstico de las etapas de mad-
uración de MPS, de manera que no sea necesario en estos pacientes realizar el
CBCT. Sin embargo, podría estar indicada la evaluación de MPSM con CBCT en el
período post-puberal(106).
Basándose en la premisa de que el crecimiento esquelético y sus períodos de

aceleración y desaceleración no están directamente correlacionados con edad
cronológica; y para validar la clasificación de MPSM(73) Jang y cols. (2016) la com-
pararon en 99 personas con otros índices de maduración (HWM, CVM y edad
dental usando el índice de Hellman). Aunque Mellion y cols. (2013) informaron
que SMI y CVM no proporcionan ninguna ventaja tangible en relación con la
edad cronológica al evaluar o predecir el momento de crecimiento(107). Este es-
45
Introducción
tudio mostró fuertes correlaciones entre HWM, CVM y MPSM y correlaciones

relativamente débiles entre sexo, edad cronológica y MPSM. Según el HWM,
las etapas D y E de MPSM no se observaron antes de SMI 6 en ambos sexos y la
etapa E era visible en SMI10 u 11(108).
Grünheid y cols. en su estudio de 2017, registraron de 30 pacientes el índice

de densidad de la sutura, la maduración de las vértebras cervicales y su etapa de
MPSM antes del tratamiento con ERM; y posteriormente midieron las propor-
ciones de expansión logradas. Encontraron que a diferencia del índice de den-
sidad de MPS; la edad cronológica, la maduración de las vértebras cervicales y la
etapa de MPSM no fueron predictores potenciales de la respuesta esquelética
a la ERM (83).
Evaluación de la Sincondrosis Esfeno-occipital (SOS)
Definición
La base craneal (BC) influye como un “carril de guía” en el desarrollo del com-
plejo máxilo-mandibular, por lo que adquiere importancia su estudio en orto-
doncia(109).
El crecimiento de la base del cráneo continúa hasta la adolescencia, especial-

mente en el área de la sincondrosis esfeno-occipital (SOS)(13). Esta sincondrosis
está compuesta por cartílago hialino, que es abundante durante la fase de crec-
imiento de la BC y luego se osifica con la madurez esquelética (110).
La SOS se encuentra entre la porción basilar del hueso occipital y el hueso

esfenoides y actúa como un centro de crecimiento cartilaginoso entre estos dos
huesos no móviles, permitiendo que la zona crezca hasta que se mineraliza el
cartílago. Por ello, esta sincondrosis es un componente importante en el crec-
imiento de la base del cráneo y también influye en el desarrollo de la mandíbula
y el maxilar (40,41,111,112). Además, tiene una estrecha relación con el patrón es-
quelético facial y se ha encontrado una fuerte correlación entre el cierre prema-
turo de la SOS y la hipoplasia del tercio medio facial (113).
46
Introducción
Fusión de la SOS con el crecimiento
Ha recibido mayor atención por ser visible en las telerradiografías laterales,

además de presentar una osificación tardía (114) a diferencia del resto de sincon-
drosis (la sincondrosis interesfenoidal se osifica después del nacimiento, y la sin-
condrosis etmoidal generalmente se osifica a los 7 años(115,116)).
El momento de la fusión de la sincondrosis esfeno-occipital (SOS) se correl-

aciona con la edad, por lo que el desarrollo de esta articulación tiene implica-
ciones potenciales para la evaluación de los pacientes en ortodoncia (117).
El inicio de la fusión de esta sincondrosis está relacionado con el inicio de la

pubertad en adolescentes (118), por ello algunos estudios sugieren que el grado
de fusión de la SOS puede utilizarse para predecir la edad esquelética de una
persona (42,43,119–121).
La fusión de la sincondrosis esfeno-occipital suele comenzar unos 2 años an-

tes en las mujeres que en los hombres(42,122,123), de forma similar a lo observa-
do durante el crecimiento general al comienzo de la pubertad(124); sin embargo,
parece no haber diferencias significativas al final del proceso(114,117).
Métodos de evaluación del grado de fusión de la SOS
El cierre de la SOS se ha estudiado morfológicamente, histológicamente, radi

ográficamente(42,122,125–127) y mediante TC de alta resolución(128).
Scheuer y Black (2000) sugieren que la fusión está relacionada con los
procesos de maduración asociados a la adolescencia; coincidiendo con los
resultados de algunos estudios que encontraron la sincondrosis completamente
osificada entre los 16 y 17 años en las niñas y aproximadamente 2 años después
en los niños(122,125). (Figura 11)
47
Introducción
Figura 11. Secuencia de la osificación de la sincondrosis esfeno-occipital tomadas del estudio

de Shirley y Jantz(42). Representación esquemática del proceso de fusión: SOS abierta (primero),
fusión parcial (segundo) y completa (tercero).
La etapa de maduración de un individuo puede estimarse analizando la fusión

de la SOS; sin embargo, en las radiografías convencionales, por ejemplo, no es
posible determinar cuándo comienza a cerrarse la sincondrosis o si se cierra
totalmente debido a la superposición de estructuras adyacentes, que es una de
las limitaciones inherentes de la imagen bidimensional. Por ello, la variabilidad
en los tiempos de fusión encontrados en algunas investigaciones podrían estar
sobreestimados(129).
Gracias al desarrollo de tecnologías como la tomografía computarizada de haz

cónico (CBCT), se puede analizar en detalle estructuras anatómicas importantes
que de otra manera no serían accesibles, como la sincondrosis esfeno-
48
Introducción
occipital; reduciendo la dosis de radiación en comparación con la tomografía

computarizada convencional (TC)(130).
La fusión de la sincondrosis comienza en el borde superior y va progresando

hacia abajo hasta completarse. Esta secuencia de fusión puede dividirse en
etapas y correlacionarse con la edad. Recientemente, el proceso de fusión
evaluado con CBCT se ha clasificado de acuerdo a un método de cuatro(131) o
cinco etapas(117) en el plano sagital medio; o un método de seis etapas(129) cuando
se evalúan los planos sagital y axial (Figura 12).
Figura 12. Imágenes sagitales de la clasificación de Franklin y Favel (131) (en la primera fila); y de
la clasificación de Lottering y cols.(129) (en la segunda).
Para conocer los cambios que se producen con el crecimiento y remodelación

de la SOS, Thilander e Ingervall (1973) estudiaron muestras postmortem de 53
hombres y 25 mujeres, de 2 días a 25 años con técnicas de microscopía óptica y
microrradiografía.
Encontraron que la SOS se osificó por completo entre los 16 y los 17 años
en las niñas y aproximadamente dos años después en los niños(125). Estos
hallazgos coinciden con los de su estudio anterior(122), donde observaron que la
fusión ocurre aproximadamente 2 años antes en las niñas que en los niños. El
primer signo de fusión fue la aparición de un puente óseo en la parte superior,
mostrándolo las mujeres mayores de 13 años y 9 meses y los niños a partir de
los 16 años.
49
Introducción
Relación con otros indicadores de la madurez esquelética
Shirley y Jantz evaluaron el grado de cierre de SOS en relación con la

edad cronológica y encontraron que el inicio de la fusión se corresponde
estrechamente con el inicio de la pubertad; así como también que la SOS se
fusionaba principalmente a los 13,7 años en las mujeres y a los 17,4 años en los
hombres(42). Estos datos son particularmente importantes, ya que estas edades
corresponden con el final del período de crecimiento puberal.
Scheuer y Black(118) sugirieron que el tiempo de fusión de la sincondrosis

esfeno-occipital está relacionado con otros eventos de maduración
significativos, coincidiendo específicamente con la finalización del desarrollo
dental (alrededor de la erupción de los segundos molares).
En 2010, Bassed y cols.(117) examinaron una muestra de 666 TC de 208

mujeres y 458 hombres con edades comprendidas entre los 15 a los 25 años.
Sus resultados, aunque coinciden con estudios anteriores acerca del momento
de fusión(122,123,125); después de los 16 años no hallaron diferencias significativas
en el progreso de la fusión entre hombres y mujeres.
Encontraron que la fusión de la SOS estaba bastante avanzada a los 15 años,

tanto para hombres como para mujeres (aunque mayor en las mujeres) y que
se completaba la fusión a los 17 años para ambos sexos. También describieron
por primera vez, la presencia de una cicatriz en el sitio de fusión en muchas
personas hasta los 25 años.
Sinanoglu y cols.(43) evaluaron la fiabilidad del análisis del cierre de la SOS con
CBCT en la determinación de la edad. Realizaron un estudio en 238 pacientes
de entre 7 y 25 años y clasificaron la maduración de la SOS en cuatro etapas;
encontrando que la edad media para la fusión completa (etapa 3) fue a los 18
años en las mujeres y los 20 años en los hombres, lo que corresponde al final
del período de crecimiento. Esta estimación también puede ser importante
para decidir el tratamiento dental en ortodoncia y prostodoncia.
50
Introducción
No obstante, la mayoría de las investigaciones se han centrado en la

estimación de la edad de fusión de la SOS desde un punto de vista anatómico,
pero apenas se ha examinado la relación entre el cierre de la SOS y los
cambios en la pubertad. Esta relación podría ayudar a explicar parte de la
variabilidad de la edad de cierre de la SOS entre diferentes poblaciones y
estudios; permitiendo una mejor comprensión de la biología del desarrollo de
la sincodrosis esfeno-occipital.
Alhazmi y cols. realizaron un estudio transversal longitudinal, evaluando

741 CBCT de 361 hombres y 380 mujeres de entre 6 y 20 años. Examinaron la
correlación entre el cierre de la SOS y el inicio de la pubertad en las mujeres y
calcularon la tasa de cierre de la SOS por año.
Sus resultados mostraron que existe una asociación significativa entre la

etapa de cierre de la SOS y el comienzo de la menarquia, coincidiendo esto con
Björk y Helm(66). Sugieren que el inicio de fusión de la SOS puede preceder a la
menarquia y producirse al mismo tiempo que el máximo crecimiento puberal.
Además, el cierre de la SOS ocurre a un ritmo más rápido y a una edad

más temprana en las mujeres en comparación con los hombres; aunque en
estos dura más tiempo, oscilando entre el 22 y el 26% por año entre los 11 y
los 14 años. Concluyen que existe una relación significativa entre la pubertad
y el cierre de la SOS, lo que sugiere que su cierre está al menos parcialmente
afectado en los adolescentes en crecimiento por los cambios hormonales
sistémicos(132).
Demirturk Kocasarac y cols. en 2017, encontraron que existe una buena

correlación durante la adolescencia entre la maduración de las vértebras
cervicales y la fusión de la SOS(133).
Todo esto, incita a pensar que el cierre de la SOS puede ser un indicador
del inicio de la pubertad y emplearse como indicador de la edad cronológica.
51
Introducción
Recientemente, se ha investigado si existe una correlación positiva entre

las etapas de maduración de MPS y ZMS con el grado de fusión de la SOS(121).
Se evaluaron las etapas de maduración de estas estructuras en pacientes de
entre 7 y 30 años a partir de imágenes de TC; y observaron que la mayoría de
los individuos hasta los 13 años se encontraban en la primera y segunda etapa
de maduración; mientras que en todos los mayores de 20 años se observó una
fusión completa de la SOS.
El cierre completo más temprano se observó en el grupo de los 11 a 13 años

y todos los mayores de 21 años alcanzaron la maduración total de la SOS.
Clínicamente, entre los 7 y los 10 años, cuando la SOS se encuentra en la

primera etapa de maduración y no muestra ningún rastro de osificación, la
protracción del maxilar proporciona resultados bastante satisfactorios. Se sabe
que la protracción maxilar tiene efectos dentoalveolares en el rango de edad de
14 a 16 años donde la SOS alcanza la maduración en la mayoría de los pacientes.
A la luz de esto, se puede asumir que el grado de maduración de la SOS se
puede utilizar como indicador para predecir si los pacientes entre 11 y 13 años
(que se consideran en el rango de edad crítico) responderán bien a las fuerzas
ortopédicas.
Además, encontraron que se produce un progreso simultáneo de la

maduración de la SOS, MPS y ZMS. Por ello, concluyeron que la maduración de
la SOS podría considerarse como un indicador de las etapas de maduración de
MPS y ZMS; y que la maduración tardía o temprana de una de estas estructuras
anatómicas podría ser un parámetro útil para la predicción individual de los
resultados a la aplicación de fuerzas ortopédicas(121).
52
OBJETIVOS
Objetivos
Los objetivos de este trabajo fueron:
1. Mejorar el conocimiento de la anatomía y osificación de la sutura palatina

media mediante análisis radiológicos tridimensionales para optimizar la
planificación del tratamiento ortodóncico de expansión del maxilar.
2. Analizar la madurez de la sutura palatina media (MPS), la sincondrosis

esfeno-occipital (SOS) y las vértebras cervicales (CVM); clasificándolas de
acuerdo con su morfología, en pacientes de entre 4 y 82 años obtenidas
a partir de exploraciones de tomografía computarizada de haz cónico
(CBCT).
3. Analizar la prevalencia de las diferentes etapas de maduración de la sutura

palatina media (MPS) en ambos sexos y estudiar su relación con la edad
cronológica, las etapas de maduración de las vértebras cervicales (CVM),
el grado de fusión de la sincondrosis esfeno-occipital (SOS) y el patrón de
crecimiento sagital y vertical.
4. Determinar si la relación con estos parámetros (edad cronológica, CVM,

SOS y patrón de crecimiento sagital y vertical) puede usarse como
predictores potenciales del grado de fusión de la sutura palatina media.
5. Describir y comparar la concordancia en la clasificación de las etapas

de maduración de la sutura palatina media y la sincondrosis esfeno-
occipital realizadas por: 3 grupos de observadores con distintos niveles
de formación académica en ortodoncia en el caso de la MPS; y 7
observadores (3 ortodoncistas y 4 estudiantes de 5º curso de odontología)
en la clasificación de las etapas de MPSM y SOS.
55
MATERIAL Y MÉTODOS
Material y métodos
Se realizó un estudio bajo un diseño observacional restrospectivo de

corte transversal y se siguieron las guías de recomendación de la Declaración
Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
(STROBE) (134).
1. Contexto
Se seleccionaron exploraciones radiográficas de 395 pacientes (n= 395), de
entre 4 y 82 años de edad y que habían sido necesarias para el diagnóstico y
planificación de su tratamiento odontológico (ortodóncico o quirúrgico) en la
Universidad Rey Juan Carlos, Facultad de Ciencias de la Salud (Alcorcón, Madrid).
En ésta, además de los medios diagnósticos tradicionales como modelos de

escayola y fotografías intra y extraorales, se realizó un escáner CBCT en sustitución
de las pruebas radiológicas clásicas como ortopantomografía, telerradiografía
lateral de cráneo, radiografía postero-anterior o radiografías periapicales.
El CBCT se utilizó en estos pacientes debido a diferentes motivaciones clínicas

de diagnóstico entre las que se encontraban: sospecha de dientes incluidos,
supernumerarios, agenesias dentarias, malposición de dientes dentro del hueso
alveolar, posibles reabsorciones radiculares, asimetrías, necesidad de cirugía
ortognática, problemas de la articulación temporomandibular, retraso en la
erupción de piezas, etc.
Se realizó la recogida de datos entre noviembre de 2015 a octubre de 2016;

y tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, 382 CBCT fueron aptos para
el estudio.
59
Material y métodos
Consideraciones éticas
El Comité de Ética de la Investigación de la Universidad Rey Juan Carlos de

Madrid acordó informar favorablemente la presente investigación por cumplir
con los requisitos éticos requeridos para su ejecución (Anexo 1).
Previamente, se elaboró y aportó el consentimiento informado a utilizar en

el estudio (de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki).
También se adjuntó un resumen del proyecto y se indicó con qué datos se
trabajaría, tipos de datos personales, lugar de almacenamiento y formato en el
que se almacenarían los datos personales entre otros, así como los principales
asuntos éticos a revisar.
La utilización de las imágenes no supuso para los pacientes una mayor dosis
de radiación, puesto que las pruebas no fueron específicamente realizadas
para este estudio. Además de solicitar la firma del consentimiento informado
a los pacientes, padres o tutores (al ser algunos pacientes menores de edad),
se realizó una explicación previa a los pacientes, padres y/o tutores por parte
del facultativo insistiendo en que dicho estudio radiográfico se usó para su
diagnóstico particular y si consentían se cedería para el presente trabajo una
copia anonimizada que sería utilizada exclusivamente para fines de investigación
y docencia.
Todos los pacientes fueron codificados, careciendo los datos personales de

filiación de interés. Los datos se trataron con la más absoluta confidencialidad.
Los métodos para el tratamiento y almacenamiento de los datos están sujetos a
la Ley Orgánica Española de Protección de Datos de Carácter Personal.
2. Participantes
Los criterios de inclusión fueron:
• Pacientes tratados en la Clínica Universitaria de la Universidad Rey Juan

Carlos (Alcorcón, Madrid) con fines odontológicos.
60
Material y métodos
• CBCT con un FOV (Field Of View) que incluyera todo el complejo maxilar.
• Ausencia de lesiones traumáticas, quísticas o tumorales en el área de

estudio.
• Ausencia de asimetrías significativas o malformaciones que afecten a la

región craneofacial y/o la columna vertebral.
• Ausencia de enfermedades sistémicas y/o medicamentos que pudieran

causar algun trastorno del crecimiento o afectar en el metabolismo óseo.
• Se pudiera acceder a la fecha de nacimiento, fecha de realización de la

prueba y género del paciente en el registro radiográfico.
Los criterios de exclusión fueron:
• Imágenes borrosas, de mala calidad.
• Exploraciones cuyo FOV no incluyera el maxilar en su totalidad.
• Antecedentes previos de tratamiento ortodóncico u ortodóncico

quirúrgico.
La fuente de selección de los participantes del estudio fue la unidad de

Ortodoncia de la Universidad Rey Juan Carlos junto al Servicio de Radiología en
la Facultad de Ciencias de la Salud en Alcorcón, Madrid.
El método para la selección de los participantes del estudio fue mediante

muestreo intencional.
De los pacientes admitidos se descartaron trece escáneres de la muestra;

siendo la mayoría de los rechazos debidos a que el cuerpo vertebral de C4
no se incluyó en el escaneo, como se observa en la Figura 13. Una de estas
exploraciones, elegida aleatoriamente se utilizó para calibrar a los evaluadores y
para que éstos realizaran cortes de prueba en un programa inicial de aprendizaje.
También se descartaron aquellos escáneres en los que se encontraron artefactos
secundarios a materiales metálicos que dificultaran el análisis del área de
estudio.
61
Material y métodos
Figura 13. Imágenes descartadas. Por ser borrosa una, y por no incluir C4 la otra.
La muestra final que se utilizó para este estudio fue de 382 escáneres de
pacientes; 152 de ellos eran de hombres y 230 de mujeres, con edades
comprendidas entre los 4 y 83 años en el momento de la exploración con CBCT.
A los escáneres de estos pacientes, se asignó un número al azar utilizando una

tabla de números aleatorios, del 1 al 382; que sería el número de identificación
de la prueba, estando la identificación del paciente anonimizada. Dicho número
identificó la exploración durante toda la investigación.
3. Materiales utilizados
Las exploraciones se realizaron en el Servicio de Radiología de la Facultad de
Ciencias de la Salud en Alcorcón, Madrid. Los estudios siempre fueron realizados
por el mismo técnico radiológico, siguiendo un protocolo de colocación y
sujeción de la cabeza, idéntico para todos los pacientes.
En base a dicho protocolo, se colocó un cefalostato estabilizando la cabeza

y los pacientes fueron orientados con el plano de Frankfort paralelo al suelo.
Las exploraciones radiográficas se realizaron con el aparato CBCT CS 8100 3D
(Carestream Dental LLC, Atlanta, Estados Unidos).
Para evaluar, medir y crear imágenes tridimensionales del área maxilar se

empleó el software InVivo5 (Anatomage ®, San José, California, USA). Este
programa permite importar documentos en formato DICOM para realizar un
análisis volumétrico, mediciones bi y tridimensionales, valoración de escala de
62
Material y métodos
grises para la determinación de la densidad ósea y segmentación de tejido óseo,

obteniendo datos descriptivos y estadísticos. Este software es el mismo con el
que se realizó la generación de una telerradiografía lateral para la determinación
del CVM.
De forma posterior, se empleó la telerradiografía para el estudio cefalométrico

con valores correspondientes a los análisis de Steiner, Ricketts y Jarabak para
determinar la clase esquelética y patrón de crecimiento de cada paciente,
empleando el programa informático NemoCeph Dental Studio NX versión 4.0
8.5.2. de la casa Software Nemotec®.
NemoCeph permite además de la captura y tratamiento con filtros de las

radiografías laterales; mediante un básico proceso de calibrado, la obtención
de las medidas de los principales métodos cefalométricos tales como Ricketts,
Steiner, Jarabak, Roth y McNamara.
4. Procedimiento empleado para la recogida y tratamiento de los

datos
Los datos obtenidos, procedentes de la exploración con el tomógrafo CBCT,
se exportaron en formato DICOM a un Compact Disk (CD) individual por cada
escáner del paciente. Los archivos DICOM se importaron en el programa InVivo5
y se anonimizaron, quedando sólo los datos del género, edad y la información
técnica de la exploración. Estos se cargaron ya anonimizados en el ordenador
utilizado para la investigación, en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.
4.1. Evaluación de la maduración de la sutura palatina media (MPS)
El ajuste de la cabeza del paciente en los tres planos de espacio y la selección

del área de interés para la evaluación de la maduración de MPS se realizó
siguiendo el protocolo descrito por Angelieri y cols.(73); obteniendo secciones
axiales de la sutura palatina para su evaluación morfológica.
Los pasos que se tuvieron en cuenta para la determinación y el análisis de las

etapas de maduración de la sutura palatina media fueron los siguientes:
63
Material y métodos
A. ORIENTACIÓN DE LA CABEZA: con el módulo de reorientación, se verificó

o corrigió la posición natural de la cabeza en los 3 planos del espacio
para corregir el balanceo, cabeceo y /o guiñada durante la adquisición
de las imágenes. El cursor del software del análisis de la imagen se situó
en el plano sagital medio del paciente en ambas vistas, axial y coronal.
En la vista sagital, la cabeza del paciente se ajustó de modo que el eje
anteroposterior del paladar fuera horizontal.
B. ESTANDARIZACIÓN DEL CORTE AXIAL DE LA SECCIÓN TRANSVERSAL

USADO PARA LA EVALUACIÓN DE LA SUTURA: en el plano sagital se
utilizó el corte sagital medio de la sección transversal para posicionar el
paladar horizontalmente. Después, se usó el corte central en la dimensión
supero-inferior (ej. de la superficie nasal a la oral) para la clasificación de
las etapas de maduración de la sutura palatina media.
Figura 14. Orientación de la cabeza para obtener el corte axial. A- Vista axial. B - Vista sagital.
C - Vista coronal. D- Diferentes cortes para los pacientes con paladar curvo o grueso.
64
Material y métodos
Para aquellos que presentaban un paladar curvo, se evaluó tomando 2

cortes axiales de la sección transversal central; identificando la región
posterior y anterior por separado. Un paladar curvo será definido como un
paladar donde la porción anterior y posterior no pueden ser visualizadas
en el mismo corte axial, por lo que para la clasificación de las etapas se
requieren dos cortes (Figura 15).
Figura 15. Vista sagital con los cambios en la orientación del plano palatino, para realizar un
corte axial de la región posterior de la sutura y otro para la zona anterior.
Para aquellos que presentaban un paladar grueso, se evaluó en más de

dos cortes axiales centrales. Un paladar grueso será definido: como un
paladar donde la sutura palatina media puede ser evaluada en más de
tres cortes axiales (1 oral, 1 central, 1 nasal); por esta razón un paladar
grueso puede tener más de 2 cortes centrales (Figura 16).
65
Material y métodos
Figura 16. Vista sagital para la evaluación de un paladar grueso realizando varios cortes axiales
centrales.
C. DEFINICIÓN DE LAS ETAPAS DE MADURACIÓN DE LA SUTURA PALATINA

MEDIA: Estas etapas de fusión se clasificaron mediante el análisis de las
secciones transversales en el plano axial de las imágenes CBCT (Figura
17).
• Etapa A: Se observa la sutura palatina media como una línea recta de

alta densidad, con poca o ninguna interdigitación.
• Etapa B: La sutura presenta una forma irregular y se observa como

una línea festoneada de alta densidad. Los pacientes en la etapa B
también pueden tener algunas pequeñas áreas donde se ven dos
líneas festoneadas paralelas de alta densidad que están cerca una de
la otra y separadas por pequeños espacios de baja densidad.
• Etapa C: La sutura palatina media aparece como dos líneas paralelas,

festoneadas, de alta densidad que están cerca la una de la otra, pero
separadas por pequeños espacios de baja densidad en el hueso
maxilar y palatino. Aparecen dos líneas con las mismas características
que en la etapa anterior que se inician en el foramen incisivo y
terminan en la zona posterior a la sutura palatino-maxilar. La sutura
puede mostrar un patrón recto o irregular.
66
Material y métodos
• Etapa D: La fusión de la sutura se ha producido en el hueso palatino,

con una maduración progresiva desde posterior a anterior. En esta
etapa, la sutura palatina media no puede visualizarse en el hueso
palatino y la densidad del hueso parasutural está aumentada (hueso
de alta densidad) en comparación con la densidad del hueso maxilar
parasutural. Sin embargo, en la zona maxilar la fusión aún no se ha
producido, y la sutura puede verse todavía como dos líneas de alta
densidad separadas por pequeños espacios de baja densidad.
• Etapa E: Se ha producido la fusión de la sutura palatina media en el

hueso maxilar, siendo la densidad del mismo, igual a otras regiones
del hueso, dejando de ser visible en al menos una porción del maxilar.
Figura 17. Representación esquemática de las etapas de maduración de la Sutura Palatina

Media. Etapas A-E.
Todos los cortes de CBCT fueron clasificados por un examinador

experto en ortodoncia (B. D. R.) de acuerdo con el análisis visual de
las etapas de maduración propuesto(73) (Figura 17).
El ortodoncista fue calibrado previamente con otro ortodoncista

experto senior (M. R. M.), tomando 29 CBCT no incluidos en el
estudio. El kappa ponderado cuadrático fue de 0.94 (95% -IC: 0.89-
67
Material y métodos
0.96), siendo una concordancia "casi perfecta" según la escala de

Landis y Koch (135).
D. EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA: Se realizó una encuesta a los

alumnos del máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la
Universidad Rey Juan Carlos, a fin de evaluar la fiabilidad y reproducibilidad
de esta clasificación.
Se formaron tres grupos de observadores, utilizando como criterio el

nivel de formación ortodóncica de los participantes. Cada grupo se
constituyó, por seis observadores. Estos grupos estaban formados por
todos los alumnos residentes de primer, segundo y tercer año del Máster
de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad Rey Juan Carlos
de Madrid, durante el curso académico 2015-2016, que colaboraron
voluntariamente. Estos alumnos eran licenciados en odontología y
colegiados en Madrid. Cada grupo se nombró como grupo Nº1, Nº2 o Nº3
coincidiendo con el año que estaban cursando en el Máster. Previamente
se informó a los alumnos durante una de sus clases teóricas del curso,
del objetivo y las características de la investigación. Los 18 observadores
fueron numerados; la numeración dentro de cada grupo fue aleatoria.
Se establecieron los tres grupos de forma tal que el grupo número 1 estuvo
integrado por los seis dentistas residentes de primer año del Máster
numerados como observadores del 1 al 6; el grupo número 2, por los
seis residentes de segundo del Máster, numerados como observadores
del 7 al 12 y el grupo número 3, por los seis residentes de tercero de
Máster numerados como observadores del 12 al 18. El número asignado
fue el utilizado durante todo el trabajo. Aunque cada grupo tenía una
formación previa de acuerdo a su nivel de estudios antes de hacer la
determinación de las etapas; se les realizó una preparación específica en
la clasificación de la maduración de la sutura palatina media, igual para
todos. Se les impartió un breve recordatorio de la anatomía del complejo
cráneofacial y su visualización en CBCT. Posteriormente, se les dio unas
nociones referentes a la clasificación de las etapas de maduración de la
68
Material y métodos
sutura. Se usó como material complementario imágenes recogidas del

artículo original de dicha clasificación. Así mismo, se les explicó el manejo
del programa informático y se les permitió participar y aclarar todas las
dudas que surgieran durante el mismo.
Como parte de este entrenamiento, y antes de realizar la primera

encuesta de clasificación se realizó una prueba piloto con 11 imágenes.
Se aclararon al conjunto de evaluadores todas las dudas sobre el
procedimiento a seguir. El adiestramiento en la clasificación a determinar
fueron los mismos para los distintos grupos, permitiendo una formación
homogénea de los participantes en el estudio.
Todos los grupos de evaluadores empezarían la clasificación de las etapas

desde el mismo nivel de no haber mantenido contacto previo con ésta;
pero con distintos niveles de experiencia con respecto a la visualización
en CBCT dependiendo del grupo, pero habiendo realizado una prueba
piloto completa.
Los grupos establecidos fueron:
• Grupo de 1º Máster: seis dentistas residentes cursando el primer año

de Máster.
• Grupo de 2º Máster: seis dentistas residentes cursando el segundo

año de Máster.
• Grupo de 3º Máster: seis dentistas residentes cursando el tercer año

de Máster.
Los evaluadores tuvieron a su disposición un muestrario de láminas

fotográficas con imágenes aclaratorias de las diferentes etapas de la
clasificación de la osificación de la sutura palatina. También se entregó
un protocolo resumido (Anexo 2) con lo más destacado de la información
anterior.
Un total de 15 cortes se dispusieron en una presentación (Microsoft Office

PowerPoint 2007) con fondo negro y en un monitor de alta definición.
69
Material y métodos
Cada imagen se clasifico en un cuarto oscuro y sin modificar ni el brillo ni

el contraste.
Al finalizar todos los observadores, se volvió a repetir el ejercicio dejando

pasar obligatoriamente un mínimo de una semana antes de realizar la
segunda evaluación, en la cual se cambió de forma aleatoria el orden de
las imágenes a clasificar, siguiendo el mismo protocolo.
En resumen, los observadores realizaron dos ejercicios de evaluación de

las etapas de maduración de la sutura palatina media para las 15 imágenes.
Los datos obtenidos se exportaron a tablas Excel 2010 (Microsoft® Office
Professional Plus 2010) donde se organizaron apropiadamente.
4.2. Evaluación del grado de fusión de la sincondrosis esfeno-

occipital (SOS)
Lo primero fue realizar el ajuste de la cabeza del paciente en los tres planos
de espacio y la selección del área de interés para la evaluación de la sincondrosis
esfeno-occipital. Corrección de cualquier inclinación de la cabeza del paciente,
de tal forma que el plano sagital medio fuera perpendicular al suelo y pasara por
la sutura intermaxilar utilizando el software InVivo5 de Anatomage ®.
Como vista de elección, se utilizó la sección sagital media de la base craneal.

El estado de osificación de la sincondrosis esfeno-occipital se evaluó utilizando
la clasificación de cinco etapas desarrollada por Bassed y cols.(117) ( Figura 18 ).
• En la etapa 1, la sincondrosis está completamente abierta y sin fusionar.
• En la etapa 2, el borde superior se ha fusionado, mientras que el resto del

sitio de fusión es patente.
• En la etapa 3, la mitad de la longitud de la sincondrosis está cerrada.
• En la etapa 4, la fusión se ha completado, pero el sitio aún es visible a través

de una cicatriz de fusión. La etapa 4 es una nueva etapa de crecimiento
añadida específicamente debido a la capacidad de visualizar la cicatriz de
70
Material y métodos
fusión en imágenes de TC de alta resolución, lo que no es posible con la

radiografía convencional o con cráneos secos.
• En la etapa 5, el sitio ha sido completamente borrado con la apariencia de

hueso normal en todas partes.
Se eligió este sistema de estadificación ya que las diferentes etapas son

fácilmente definibles y reproducibles en términos de evaluación intra e
interobservador.
Figura 18. Representación esquemática de la fusión de la Sincondrosis Esfeno-Occipital.

Etapas 1-5.
4.3. Evaluación de la edad ósea a partir de las vértebras cervicales

(CVM)
Se generaron telerradiografías laterales a partir de las imágenes de

tomografía computarizada utilizando el software InVivo5 (Anatomage, San
José, California, USA).
Posteriormente, se analizó la anatomía de las vértebras cervicales y fueron

clasificadas según su etapa CVM por un examinador experto en ortodoncia (B.
D. R.), de acuerdo con el método de análisis visual de las etapas de maduración
propuesto por Baccetti y cols.(36,136).
Se analizo la presencia o ausencia de una concavidad en el borde inferior

de C2, C3 y C4 y la forma del cuerpo de C3 y C4 en rectangular, rectangular
horizontal, cuadrada o rectangular vertical.
Baccetti y Cols. (2005) proporcionaron unas mejoras del análisis CVM

original para hacer el método más sencillo y aplicable a la gran mayoría de
los pacientes. Utilizan un número más limitado de cuerpos vertebrales,
71
Material y métodos
incluyendo sólo C2, C3, y C4, que pueden ser visualizadas cuando se pone el
delantal plomado con collar tiroideo de protección al paciente.
Las etapas cervicales (CS) son las siguientes: (Figura 19)
• En CS1, los bordes inferiores de las tres vértebras (C2-C4) son planos, y
los cuerpos de C3 y C4 tienen forma trapezoidal (el borde superior del
cuerpo vertebral se estrecha de la parte posterior a la anterior).
• En CS2, hay una concavidad en el borde inferior de C2 y los cuerpos de C3

y C4 todavía tienen forma trapezoidal.
• En CS3, las concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 están

presentes, y los cuerpos de C3 y C4 pueden ser de forma trapezoidal u
horizontal rectangular.
• En CS4, las concavidades en el borde inferior de C2, C3 y C4 están ahora

presentes y los cuerpos tanto de C3 como de C4 tienen forma rectangular
horizontal.
• En CS5, las concavidades en el borde inferior de C2, C3 y C4 todavía están

presentes y al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma cuadrada;
el cuerpo de la otra vértebra cervical puede seguir siendo rectangular
horizontal.
• En CS6, las concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4 todavía

son evidentes y al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma
rectangular vertical; el cuerpo de la otra vértebra cervical puede seguir
cuadrado.
72
Material y métodos
Figura 19. Representación esquemática de la maduración de las vértebras cervicales (CVM).

Etapas CS1 a CS6.
El ortodoncista (B. D. R.) fue calibrado previamente con otro ortodoncista

experto senior (M. R. M.), realizando las clasificaciones radiológicas de 29
pacientes no incluidos en el estudio.
Los datos se analizaron estadísticamente para evaluar la concordancia entre

observadores. El kappa ponderado cuadrático fue 0.95 (95% -IC: 0.90-0.98). Esas
cifras significan una concordancia "casi perfecta" según la escala de Landis y
Koch(135).
4.4. Evaluación de las variables cefalométricas de patrón y clase

esquelética
De forma posterior, se extrajeron las medidas cefalométricas correspondientes

de los análisis de Steiner, Ricketts y Jarabak para determinar la clase esquelética
y patrón de crecimiento facial de cada paciente. (Figura 20)
73
Material y métodos
Figura 20. Análisis cefalométrico para evaluar los diferentes patrones esqueléticos
anteroposteriores (Clase II, I, III) y verticales (braquifacial, mesofacial y dólicofacial).
Clase esquelética:
• Ángulo ANB de Steiner: Indica la relación que existe entre el maxilar y

la mandíbula, mediante la diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Está
formado por el plano Nasion –punto A y el plano Nasion– punto B.
• El valor normal es de 2 ± 2. Una disminución del valor por debajo de

la norma indicaría una clase III. Un aumento del valor por encima de
la norma indicaría una clase II. Un valor dentro de la norma indicaría
una clase I.
74
Material y métodos
• Convexidad Facial de Ricketts: Define la clase esquelética, midiendo la

distancia del punto A al plano facial.
• El valor normal es de 2 mm ± 2 mm a la edad de ocho años y medio

(disminuye 0,2 mm al año). Una disminución de esta medida señala
una clase III; en cambio, un aumento de está indicaría una clase II.
• Wits Appraisal: Determina la relación esquelética anteroposterior en

base a la distancia entre el punto A y punto B sobre el plano oclusal. Se
proyectan los puntos A y B perpendicularmente al plano oclusal y se mide
la distancia entre ambos puntos.
• El valor normal es de 0 mm en mujeres y de –1mm en varones,

donde el punto A estaría 1 mm por detrás del punto B.
En términos generales, en la clase I, la proyección del punto A y B

generalmente coinciden. En las clases II, la proyección del punto
A estaría delante del punto B dando un valor de signo positivo; en
las clases III, la proyección del punto B se encontraría delante del A
dando un valor de signo negativo.
Los valores establecidos para determinar clase I, clase II o clase III

esquelética son los siguientes:
• Clase I esquelética (Norma clínica): 1±2 mm.

• Clase III esquelética: menor o igual -1 mm.
• Clase II esquelética: mayor o igual 3 mm
Patrón de crecimiento:
• Ángulo del plano mandibular de Steiner (SN-GoGn): Ángulo formado por

el plano mandibular (gonion – gnation), y la línea sella – nasion.
• El valor normal es de 32 ± 2. Un aumento de este valor indica un

crecimiento vertical y una disminución, un crecimiento horizontal.
75
Material y métodos
• Altura Facial Posterior/ Altura Facial Anterior de Jarabak (AFP/AFA): Es la

relación porcentual entre la altura facial posterior (distancia entre sella y
gonion) y la altura facial anterior (distancia entre nasion y menton) con el
fin de determinar la dirección de crecimiento del paciente.
• Si la relación AFP/AFA es de 54 a 58%, el biotipo es dólicofacial,

existiendo un crecimiento rotacional posterior. Cuando sea del 64
al 80%, existe un crecimiento en contra de las agujas del reloj que
corresponde a un biotipo braquifacial. Por último, valores desde 59
a 63%, equivalen a un biotipo mesofacial, es decir, el crecimiento es
neutro sin rotación en ninguno de los sentidos.
• Biotipo facial de Ricketts VERT: Coeficiente obtenido a partir de cinco

medidas: Eje facial, Profundidad facial, Ángulo del plano mandibular,
Altura facial inferior y Arco mandibular. Para cada medida se calcula la
desviación de la norma. Las desviaciones hacia un patrón dólicofacial
llevan signo negativo y las desviaciones hacia un patrón braquifacial, un
signo positivo.
I. Ángulo del Plano Mandibular: Ángulo formado por el plano

mandibular y el plano horizontal de Frankfort. El valor normal es
26º a los nueve años y disminuye 0,3º por año. Un valor disminuido
corresponde a un paciente braquifacial con mandíbula cuadrada y
un valor aumentado a un paciente dólicofacial.
II. Arco Mandibular: Ángulo formado por el eje del cuerpo mandibular
y el eje condilar. El valor normal es de 26º ± 4 a la edad de ocho años
y medio y aumenta 0,5º por año.
III. Altura Facial Inferior: Representa el grado de divergencia vertical y

anteroposterior de las bases maxilares. Formado por los planos Xi-
ENA y Xi-Pm. El valor normal es de 47º ± 4 y no varía con la edad.
Se encuentra aumentado en pacientes con un patrón dólicofacial,
mientras que un valor disminuido corresponde a pacientes
braquifaciales.
76
Material y métodos
IV. Eje Facial: Representa la dirección de crecimiento, expresando

la posición del mentón en sentido vertical y anteroposterior. Es el
ángulo formado por la intersección del eje facial (Pt – Gn) y el plano
basion-nasion (Ba- Na). El valor normal es de 90º ± 3 en un niño de
9 años. Este ángulo no cambia con la edad. Un valor aumentado
por un crecimiento mandibular horizontal es típico de un paciente
braquifacial y un valor disminuido por un crecimiento mandibular
vertical es indicativo de un paciente dólicofacial.
V. Profundidad Facial: Localiza la mandíbula en el plano horizontal,

indicando la posición/dirección anteroposterior del mentón. Es el
ángulo formado por la intersección del plano Facial (Na – Pg) y el
plano de Frankfort (P-Or). La norma a los nueve años es de 87º ± 3º,
aumentando 0,3º al año. En pacientes dólicofaciales se encuentra
disminuido y aumentado en braquifaciales.
• Altura Facial Total de Ricketts: Es el ángulo formado por la intersección de

Ba-Na y Xi-Pm.
• La norma es 60±3, valores aumentados son indicativos de los

pacientes dólicofaciales y valores disminuidos de los braquifaciales.
• Ʃ Jarabak: Corresponde a la suma de los ángulos del polígono de Björk-

Jarabak para obtener la resultante de la dirección de crecimiento de cada
sujeto.
• La norma es de 396º±6º, mientras que valores disminuidos

corresponden a un crecimiento hipodivergente (braquifacial) y
valores aumentados a un crecimiento hiperdivergente (dólicofacial).
77
Material y métodos
5. Definición de las variables

Las variables anatómicas y radiológicas estudiadas en este documento se
describen a continuación:
Sexo:
a. Definición conceptual: características sexuales secundarias. La

medición de esta variable se obtendrá del registro del CBCT.
b. Categorías: hombre o mujer.
c. Nombrada como “SEXO” para el análisis de datos.
d. Variable independiente cualitativa dicotómica.
Edad:
a. Definición conceptual: tiempo transcurrido desde el nacimiento

hasta el momento de la toma del CBCT. La medición de esta variable
se realizará estableciendo la diferencia aritmética entre la fecha de
la toma del CBCT y la fecha de nacimiento (ambos datos obtenidos
del registro de las tomografías).
b. Escala de medida: Años.
c. Nombrada como “EDAD” para el análisis de datos.
d. Variable independiente cuantitativa continúa medida en años.
e. Valores:
• Grupo etario comprendido desde 4 a <11 años.

• Grupo etario comprendido ≥ de 18 años.
78
Material y métodos
Etapas de osificación de la sutura palatina media:
a. Definición conceptual: Formación de espículas en diferentes

lugares de la sutura palatina media. La medición de esta variable se
determinó en el CBCT representada por el comportamiento de la
sutura palatina media. Se empleó la clasificación de Angelieri y cols.
(73)
.
b. Valores:
• Etapa A
• Etapa B
• Etapa C
• Etapa D
• Etapa E
c. Nombrada como “ETAPA MPS” para el análisis de datos.
d. Variable independiente cualitativa.
Etapas de maduración ósea de las vértebras cervicales (CVM):
a. Definición conceptual: esta variable se describió como la evaluación

de la edad ósea basándose en las modificaciones morfológicas que
ocurren en los cuerpos de las vértebras cervicales. La medición
de esta variable se determinó en el CBCT, en un corte sagital,
representado por la forma anatómica de las vértebras cervicales.
Las etapas de CVM se definieron según el método de Baccetti y

cols.(36). Se analiza la presencia o ausencia de una concavidad en el
borde inferior de C2, C3 y C4 y la forma del cuerpo de C3 y C4 en
trapezoidal, rectangular horizontal, cuadrada o rectangular vertical.
79
Material y métodos
b. Valores:
• CS1
• CS2
• CS3
• CS4
• CS5
• CS6
c. Nombrada como “ETAPA CVM” para el análisis de datos.
d. Variable independiente cualitativa.
Etapas de Osificación de la Sincondrosis Esfeno-occipital:
a. Definición conceptual: El grado de fusión de la sincondrosis esfeno-

occipital se evaluó utilizando el sistema de cinco etapas desarrollado
por Bassed y cols.(117).
b. Valores:
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
c. Nombrada como “SOS” para el análisis de datos.
d. Categorías: 1, 2, 3, 4 y 5.
e. Variable independiente cualitativa.
80
Material y métodos
6. Sesgos
Se seleccionó a los sujetos mediante muestro intencional. No se puedo
realizar un muestreo aleatorio debido a la escasez de exámenes radiológicos
contenidos en la base de datos con un FOV suficientemente amplio.
Dentro de los sesgos de información, la naturaleza de medición fue controlada

al introducir un segundo evaluador, por lo tanto, dos investigadores realizaron
las clasificaciones (B. D. R. y M. R. M.).
Respecto al programa empleado, InVivo5 de Anatomage®, existen diversas

publicaciones científicas que avalan su uso, tanto para evaluar las etapas de
osificación de la sutura palatina media como para generar telerradiografías
laterales que permitan la evaluación del CVM, por lo que la herramienta de
medición es ampliamente utilizada en el ámbito científico.
Los sesgos de información fueron controlados al tener a un experto en

bioestadística evaluando los procesos estadísticos (M. B.).
Los datos recopilados se anonimizaron para su análisis mediante una técnica

de reducción de datos realizada por un revisor independiente, con un objetivo
doble: el tratamiento estadístico asegurando la privacidad de los pacientes y las
evaluaciones de las variables de forma enmascarada.
7. Determinación del tamaño muestral

El tamaño de la muestra (n = 382) permitió la comparación entre diferentes
grupos en términos de variables cuantitativas estudiadas (grado de maduración
de la sutura palatina, etapa vertebral, etc.) con un poder de 80%, error alfa del
5%, para detectar un estandarizado (tamaño del efecto) diferencia de 0.3, que
es entre moderada y pequeña según la escala de Cohen(137) obtenida por el
programa de computadora Sample Power 2.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
81
Material y métodos
8. Análisis estadístico
Se empleó la hoja de cálculo Excel del programa Microsoft® Office Professional
Plus 2010 para que los interpretara en tablas compatibles. Las tablas fueron
compiladas de manera manual en dos documentos, uno correspondiente a las
variables estudiadas y otro con las encuestas realizadas. El objetivo final fue
exportar a un solo documento esas tablas al paquete estadístico SPSS® Windows
Versión 15.0.
Con este programa estadístico se generó la base de datos que se utilizó para
realizar el análisis y obtener los resultados de este estudio. Antes de proceder al
análisis de los datos, tras la lectura de la información con el paquete estadístico
SPSS, se crearon las variables que se mencionaron en el apartado anterior.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo utilizando el paquete software

SPSS®-Windows versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
El análisis estadístico se realizó siguiendo los métodos descritos a continuación

y en las notas al pie de las tablas.
El objetivo del análisis fue evaluar la capacidad discriminante de las diferentes

variables y modelos de regresión logística para identificar a los pacientes con
maduración de la sutura palatina en las etapas A y B, o A, B y C (etapas en las
cuales la ERM tendrá mayor efecto esquelético).
Los predictores potenciales fueron la edad cronológica, el sexo, el CVM y

siete variables derivadas de la cefalometría.
También se construyeron modelos de regresión logística binaria múltiple,

considerando solo variables estadísticamente significativas, pero eligiendo solo
una de las variables de patrón para evitar cualquier efecto de colinealidad, ya
que estas variables estaban altamente correlacionadas (r de Spearman> 0,60).
La edad-sexo o la etapa vertebral se combinaron con el patrón de crecimiento

facial (ángulo SN-GoGn), pero no la edad con la etapa vertebral, ya que estos
82
Material y métodos
estaban altamente correlacionados (Spearman r> 0,60). Los modelos logísticos

se crearon para obtener diferentes modelos predictivos o algoritmos.
Los datos se sometieron a una validación cruzada: la muestra se dividió

aleatoriamente en diez grupos de igual tamaño; a su vez, cada grupo se eliminó
del conjunto de datos y se ajustó un modelo de regresión logística utilizando los
datos restantes.
El modelo estadístico ajustado se utilizó para hacer predicciones para los

datos omitidos. Este proceso se repitió para cada uno de los diez grupos. De
esta manera, los datos utilizados para hacer predicciones estaban separados de
los datos utilizados para estimar el rendimiento del algoritmo en todos los casos,
lo que proporcionaba estimaciones imparciales de los valores de discriminación.
Para analizar la capacidad discriminante de las variables o modelos logísticos,

se construyó una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para cada uno,
calculando las áreas y el error estándar mediante la estadística de Wilcoxon(138).
Primero, la asociación se probó mediante la prueba de asociación lineal

Mantel-Haenszel, basada en una distribución de chi-cuadrado con un grado de
libertad. Diferentes áreas en las variables / modelos también se compararon de
acuerdo con Hanley y McNeil(139).
La sensibilidad y la especificidad se calcularon en el punto de corte dando el

índice de Youden óptimo (más alto), es decir, Se + Sp-1 (140).
83
RESULTADOS
RESULTADOS
Descripción general de los datos analizados

De los 395 CBCT disponibles, 382 CBCT cumplieron los criterios de inclusión.
Los trece CBCT que no se incluyeron se debió a no poderse visualizar la C4 y/o
distorsión o imagen borrosa del área a analizar.
Se analizaron un total de 13 variables:
• Sexo.
• Edad.
• Etapa de maduración SPM.
• Etapa de osificación SOS.
• Etapa CVM.
• Clase Esquelética.
• ANB
• Convexidad
• WITS
• Patrón de crecimiento.
• SN-GoGN
• VERT
• AFP/AFA
• ƩJarabak
87
Resultados
La edad promedio de los sujetos fue de 24 años (DE ± 19). Las mujeres
representaron el 60.2% (n =230) de la muestra del estudio, y el 39.8% (n =152)
fueron hombres.
Los sujetos en etapa pre-pico y pico de máximo crecimiento puberal según el

CVM representaron el 29 % de la muestra del estudio (n =110) y el 71% (n =272)
habían pasado el pico de máximo crecimiento.
Sexo n Hombres (%) Mujeres (%)
382 39,8 60,2
Los sujetos se subdividieron en los siguientes grupos de edad:

Tabla 1. Distribución según grupos de la variable edad analizada en el estudio.
Edad (años) n (%)
4-10 55 (14.4)
11-13 89 (23.3)
14-17 108 (28.3)
18-25 36 (9.4)
26-49 42 (11.0)
Mayores de 50 52 (13.6)
Media±DE 23.8±18.6
88
Resultados
Tabla 2. Distribución de las variables de madurez esquelética según edad y sexo.
Edad (años)
4-10 11-13 14-17 18-25 26-49 ≥ 50
Mujeres (n=230)
Etapa MPSM n=30 n=50 n=74 n=18 n=29 n=29
A 12 (40.0) 4 (8.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
B 17 (56.7) 14 (28.0) 2 (2.7) 2 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
C 1 (3.3) 28 (56.0) 39 (52.7) 8 (44.4) 2 (6.9) 3 (10.3)
D 0 (0.0) 3 (6.0) 20 (27.0) 4 (22.2) 7 (24.1) 2 (6.9)
E 0 (0.0) 1 (2.0) 13 (17.6) 4 (22.2) 20 (69.0) 24 (82.8)
Etapa CVM n=30 n=50 n=74 n=18 n=29 n=29
CS1 16 (53.3) 2 (4.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS2 9 (30.0) 5 (10.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS3 5 (16.7) 11 (22.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS4 0 (0.0) 11 (22.0) 5 (6.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS5 0 (0.0) 20 (40.0) 39 (52.7) 6 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS6 0 (0.0) 1 (2.0) 30 (40.5) 12 (66.7) 29 (100) 29 (100)
Etapa SOS n=25 n=36 n=53 n=12 n=22 n=23
1 18 (72.0) 1 (2.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
2 4 (16.0) 5 (13.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
3 3 (12.0) 17 (47.2) 3 (5.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
4 0 (0.0) 12 (33.3) 23 (43.4) 6 (50.0) 2 (9.1) 0 (0.0)
5 0 (0.0) 1 (2.8) 27 (50.9) 6 (50.0) 20 (90.9) 23 (100.0)
Hombres (n=152)
Etapa MPS n=25 n=39 n=34 n=18 n=13 n=23
A 15 (60.0) 1 (2.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
B 9 (36.0) 25 (64.1) 3 (8.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
C 1 (4.0) 11 (28.2) 17 (50.0) 6 (33.3) 3 (23.1) 1 (4.3)
D 0 (0.0) 2 (5.1) 12 (35.3) 10 (55.6) 4 (30.8) 1 (4.3)
E 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (5.9) 2 (11.1) 6 (46.2) 21 (91.3)
Etapa CVM n=25 n=39 n=34 n=18 n=13 n=23
CS1 16 (64.0) 6 (15.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS2 8 (32.0) 12 (30.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS3 1 (4.0) 15 (38.5) 4 (11.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS4 0 (0.0) 4 (10.3) 6 (17.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS5 0 (0.0) 2 (5.1) 20 (58.8) 6 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0)
CS6 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (11.8) 12 (66.7) 13 (100) 23 (100)
Etapa SOS n=19 n=36 n=27 n=17 n=12 n=22
1 18 (94.7) 10 (27.8) 1 (3.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
2 1 (5.3) 15 (41.7) 2 (7.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
3 0 (0.0) 11 (30.6) 4 (14.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
4 0 (0.0) 0 (0.0) 15 (55.6) 6 (35.3) 1 (8.3) 0 (0.0)
5 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (18.5) 11 (64.7) 11 (91.7) 22 (100.0)
89
Resultados
No obstante, al realizar el análisis estadístico, se subdividió solamente en

cuatro grupos, siendo el último, mayores de 18 años en adelante; debido a la
escasa muestra que quedaba al subdividir.
Análisis de fiabilidad entre observadores

El ortodoncista (B. D. R.) fue calibrado previamente con otro ortodoncista
experto senior (M. R. M.), tomando 29 pacientes no incluidos en el estudio. Los
kappas ponderados cuadráticos fueron de 0.94 (IC del 95%: 0.89 a 0.96) para la
variable etapa de maduración de la sutura (MPS) y de 0.95 (IC del 95% = 0.90
a 0.98) en la variable etapa vertebral (CVM). Por lo tanto, según la escala de
Landis y Koch(135) la correlación inter-observador en las variables MPS y CVM fue
muy buena, puesto que estas cifras significan una concordancia "casi perfecta".
Por este motivo, para la estadística inferencial fueron usados los datos de un
operador únicamente (B. D. R.).
El acuerdo intra-observador es el grado de acuerdo entre las repetidas

clasificaciones de los indicadores de maduración esquelética (CVM, MPS y SOS)
según lo realizado por un solo observador. Esto se evaluó utilizando estadísticas
kappa ponderadas.
A fin de comprobar la reproducibilidad de la clasificación, se evaluó a los

alumnos de los tres cursos del máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
de la Universidad Rey Juan Carlos, divididos en cursos que reflejan su grado de
experiencia en la visualización de imágenes CBCT (Tabla 3).
Se encontró una correlación inter-observador e intraobservador muy buena;

destacando que las mejores puntuaciones las obtuvieron los de 3º curso (al
tener mayor experiencia); y que en los tres cursos, la mayoría de estudiantes
mejoraron sus puntuaciones al repetir las visualizaciones, reflejando estar más
familiarizados con la clasificación.
90
Resultados
Tabla 3. Concordancia diagnóstica a en la clasificación de la sutura palatina entre estudiantes

del Máster de Ortodoncia divididos por cursos y el observador gold standard b.
Curso Estudiante Inter-observador Intra-observador
Basal 1 semana 2 semanas Basal vs Basal vs 1 sem vs

(n=11) (n=15) (n=15) 1 semana 2 semanas 2 semanas
(n=11) (n=11) (n=15)
1º Curso 1 0.85 0.86 0.75 0.86 0.84 0.67

2 0.51 0.69 0.72 0.86 0.97 0.92
3 0.84 0.61 0.72 0.54 0.62 0.85
4 0.87 0.70 0.91 0.59 0.91 0.71
5 0.87 0.84 0.86 0.85 0.95 0.93
6 0.39 0.58 0.63 0.47 0.56 0.82
2º Curso 7 0.84 0.75 0.89 0.29 0.78 0.68

8 0.65 0.62 0.88 0.76 0.93 0.81
9 0.50 0.68 0.71 0.75 0.80 0.90
10 0.75 0.83 0.94 0.60 0.86 0.87
11 0.53 0.92 0.96 0.55 0.50 0.96
12 0.53 0.94 0.88 0.54 0.50 0.90
3º Curso 13 0.86 0.98 1.00 0.85 0.87 0.98

14 0.72 0.83 0.96 0.73 0.76 0.85
15 0.90 0.80 0.98 0.69 0.90 0.77
16 0.76 0.96 0.95 0.77 0.77 0.91
17 0.62 0.86 0.87 0.78 0.79 0.95
18 0.81 0.86 0.88 0.75 0.77 0.98
a: Las cifras dentro son del kappa ponderado cuadráticamente. Se pueden interpretar como <0.20 Pobre, 0.21-
0.40 Aceptable, 0.41-0.60 Moderada, 0.61-0.80 Buena y 0.81-1.00 Casi Perfecta (Altman DG. Practical statistics for
medical research. London: Chapman and Hall, 1991).
b: La distribución porcentual de las 15 observaciones para el observador gold standard son: A (3=20.0%), B
(3=20.0%), C (4=26.7%), D (3=20.0%) y E (2=13.3%).
También se quiso comparar la reproducibilidad de la clasificación de la sutura

palatina y las etapas de fusión de la sincondrosis esfeno-occipital (Tablas 4 y 5).
Para ello, se les mostraron 12 imágenes de cada una de las variables (MPS y SOS)
a 7 observadores, 3 de ellos ortodoncistas con dedicación exclusiva de más de
cinco años y 4 estudiantes de quinto curso de odontología.
Se encontró una correlación inter-observador e intraobservador muy buena;

aunque fueron mayores en la variable SOS y en ambas variables se obtuvieron
mejores puntuaciones por parte de los ortodoncistas.
91
Resultados
Tabla 4. Concordancia diagnóstica a en la clasificación de la sincondrosis entre observadores y el

observador gold standard b (n=12).
Inter-observador Intra-observador
Observador Basal 1 semana Basal vs 1 semana
1 (Estudiante) 0.94 0.96 0.94
2 (Estudiante) 0.96 0.96 0.94
3 (Estudiante) 0.96 0.96 0.97
4 (Estudiante) 0.96 0.98 0.94
5 (Ortodoncista) 1.00 0.98 0.98
6 (Ortodoncista) 1.00 1.00 1.00
7 (Ortodoncista) 0.98 1.00 0.98
a: Las cifras dentro son del kappa ponderado cuadráticamente. Se pueden interpretar como <0.20
Pobre, 0.21-0.40 Aceptable, 0.41-0.60 Moderada, 0.61-0.80 Buena y 0.81-1.00 Casi Perfecta (Altman
DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall, 1991).
b: La distribución porcentual de las 12 observaciones para el observador gold standard es: A
(2=16.7%), B (3=25.0%), C (2=16.7%), D (2=16.7%) y E (3=25.0%).
Tabla 5. Concordancia diagnóstica a en la clasificación de la sutura palatina entre observadores y

el observador gold standard b (n=12).
Inter-observador Intra-observador
Observador Basal 1 semana Basal vs 1 semana
1 (Estudiante) 0.92 0.98 0.96
2 (Estudiante) 0.93 0.92 0.96
3 (Estudiante) 0.98 0.92 0.91
4 (Estudiante) 0.95 0.95 0.96
5 (Ortodoncista) 0.98 1.00 0.98
6 (Ortodoncista) 0.98 0.97 0.96
7 (Ortodoncista) 0.97 0.98 0.95
a: Las cifras dentro son del kappa ponderado cuadráticamente. Se pueden interpretar como <0.20 Pobre, 0.21-
0.40 Aceptable, 0.41-0.60 Moderada, 0.61-0.80 Buena y 0.81-1.00 Casi Perfecta (Altman DG. Practical statistics
for medical research. London: Chapman and Hall, 1991).
b: La distribución porcentual de las 12 observaciones para el observador gold standard es: A (2=16.7%), B
(2=16.7%), C (4=33.3%), D (2=16.7%) y E (2=16.7%)
92
Resultados
Estadística descriptiva general

Se analizaron las 13 variables anteriormente nombradas. La estadística
descriptiva general donde se incluyen el número de muestras analizadas, su
porcentaje y mediana, así como su relación con MPS se detallan en las Tablas 6 y 7.
Se muestran las tasas de prevalencia de las distintas variables y su asociación

con las etapas de maduración de la sutura.
Tabla 6. Tamaño muestral, mediana y desviación estándar (DE) de las variables analizadas en el
estudio.
Todas las categorías MPSM
Variable n (%↓) a % distribución b mediana
Total
382 (100) 8-19-31-17-24 C
95%-IC
Edad (años) p<0.001

4-<11 55 (14) 49-47-4-0-0 B
11-<14 89 (23) 6-44-44-6-1 C
14-<18 108 (28) 0-5-52-30-14 C
≥ 18 130 (34) 0-1-18-22-59 E
Sexo p=0.048
Mujeres 230 (60) 7-15-35-16-27 C
Hombres 152 (40) 11-24-26-19-20 C
Etapa CVM p<0.001

CS1 40 (11) 60-38-2-0-0 A
CS2 34 (9) 21-76-3-0-0 B
CS3 36 (9) 3-53-44-0-0 B
CS4 26 (7) 0-23-62-15-0 C
CS5 93 (24) 0-3-60-30-7 C
CS6 153 (40) 0-2-20-22-57 E
Etapa SOS p<0.001

1 48 (16) 50-46-4-0-0 A-B
2 27 (9) 7-74-19-0-0 B
3 38 (13) 0-29-61-10-0 C
4 65 (21) 0-6-58-29-6 C
5 126 (41) 0-2-16-20-62 E
Tabla 6. a: Para la variable etapa SOS, el número de pacientes se redujo a 304; b: Distribución
porcentual (sin decimales) de las etapas A, B, C, D y E. Por ejemplo, para todos, las cifras son,
respectivamente, 8% (A), 19% (B), etc. Se calculan los valores p con Kruskal-Wallis para todas las
variables, excepto la variable sexo que se realizó con la prueba de Mann-Whitney.
93
Resultados
En la Tabla 6, se encontró que entre los 14 a 18 años, un 52% de los pacientes

presentaban una etapa C y un 30% una etapa D, existiendo solamente un 14%
con etapa E.
Se halló del total de pacientes, que el 24% de ellos presentaron la osificación

de la sutura palatina en etapa E, y solo un 8% en estadio A.
Se determinó que del total de pacientes, el 31% presentaron la osificación de

la sutura palatina en estadio C, seguido del estadio E con 24% y 19% B.
Al relacionar la maduración ósea de las vértebras cervicales y la osificación

de la sutura palatina media, un 44% presentaron una relación de etapa CS3-C
y un 53% una relación de etapa CS3-B. Destaca que hasta el estadio CS5 se
siguen encontrando un 60% en etapa C (relación de etapa CS5-C) y se reduce
drásticamente en el estadio CS6, que ya sólo un 20% se encuentran en etapa C
frente al 57% en etapa E.
En cuanto a la asociación de las etapas de fusión de la sincondrosis esfeno-

occipital y la sutura palatina, se observó que había un 61% de etapa 3-C y un
29% etapa 3-C; mientras que de etapa 2-C solamente un 19%.
Se encontró que en la clase III esquelética era más prevalente la etapa B y C,

frente a la clase II y I que predomina más la etapa C. En cuanto al patrón facial, se
puede determinar que los pacientes braquifaciales presentan una maduración
más temprana, encontrándose menor porcentaje en etapas prepuberales (como
A y B) y las más frecuentes la C y la E (Tabla 7).
94
Resultados
Tabla 7. Tamaño muestral, mediana y desviación estándar (DE) de las variables cefalométricas
analizadas en el estudio.
Todas las categorias MPS

Variables Cefalométricas n (%) a % distribución b mediana
Total 215 (100) 8-19-31-17-24 C
95%-IC
Convexidad p=0.865
Clase II 88 (41) 10-24-43-11-11 C
Clase I 106 (49) 13-23-42-15-7 C
Clase III 21 (10) 14-33-24-14-14 C
ANB ^ p=0.640
Clase II 112 (52) 13-24-42-13-8 C
Clase I 69 (32) 10-23-39-17-10 C
Clase III 34 (16) 15-26-38-6-15 C
WITS p=0.165
Clase II 63 (29) 6-29-40-19-6 C
Clase I 85 (40) 7-23-46-13-11 C
Clase III 67 (31) 24-21-34-9-12 C
SN-GoGn ^ p=0.027
Braquifacial 54 (25) 4-15-56-13-13 C
Mesofacial 57 (26) 14-32-37-10-7 C
Dolicofacial 104 (48) 15-25-35-15-10 C
AFP/AFA p=0.014
Braquifacial 111 (52) 5-22-47-15-11 C
Mesofacial 78 (36) 19-29-33-9-9 C
Dolicofacial 26 (12) 19-19-35-19-8 C
Polígono de Jarabak p=0.020

Braquifacial 52 (24) 4-15-54-13-13 C
Mesofacial 140 (65) 14-29-38-11-9 C
Dolicofacial 23 (11) 17-17-26-30-9 C
VERT p=0.378
Braquifacial 85 (39) 9-19-48-13-11 C
Mesofacial 90 (42) 11-30-39-9-11 C
Dolicofacial 40 (19) 20-22-28-25-5 C
Tabla 7. a: Para las variables cefalométricas, el número de pacientes se redujo a 215; b:

Distribución porcentual (sin decimales) de las etapas A, B, C, D y E. Por ejemplo, para todos,
las cifras son, respectivamente, 8% (A), 19% (B), etc. Se calculan los valores p con Kruskal-
Wallis para todas las variables.
95
Resultados
Estadística inferencial
A continuación, se describe la estadística inferencial realizada. Se analizaron
las variables SOS, CVM, sexo, edad y distintas variables cefalométricas
(correspondientes al patrón de crecimiento sagital y vertical) con la variable
MPS, calculando los valores p con la prueba de Kruskal-Wallis para todas las
variables, excepto para la variable sexo que se realizó con la prueba de Mann-
Whitney. Para la asociación lineal, los valores p se calcularon con la prueba de
Mantel Haenszel.
Se encontró que CVM, edad y SOS mostraron fuertes correlaciones con la

etapa de maduración de la sutura palatina media (p<0,001) tanto en las etapas
A y B como en las etapas A, B y C.
A mayor edad y mayor grado de madurez del CVM y SOS disminuye el

porcentaje de sujetos que presentan una etapa A o B o etapas A, B o C de MPS.
Asociación de la variable MPSM con la variable edad
La variable edad (Tabla 8), al aplicar la prueba estadística mostró un p<0,001

determinando que sí hubo diferencias estadísticamente significativas en la
evaluación de la maduración ósea de la sutura palatina según la edad para las
etapas A y B, y para las etapas A, B y C.
La distribución de las etapas de maduración respecto a la edad fue variable,

especialmente conforme aumentaba esta última. Ningún sujeto en el grupo de
4-10 años presento osificación de la sutura (96% se encontraban en una etapa
A o B).
Encontramos mayor variabilidad en el grupo de 11-13 años con solo 49% en

A o B, aunque encontrándose un 93% en A, B o C; y en el de 14-17 años, con 5%
en A o B y 56% en A, B o C.
96
Resultados
Relación Variables Edad y MPSM

Tabla 8. Distribución según grupos de la variable edad analizada en el estudio.
Variable n Etapa Sutura Palatina (%)a Mediana %A y B b,c %A, B y C c,d
A B C D E
Total 382 8 19 31 17 24 C 27.2 58.6
Edad (años) p<0.001 p<0.001 p<0.001
4-10 55 49 47 4 0 0 B 96 100
11-13 89 6 44 44 6 1 C 49 93
14-17 108 0 5 52 30 14 C 5 56
18-25 36 0 6 39 39 17 D 6 44
26-49 42 0 0 12 26 62 E 0 12
≥ 50 52 0 0 8 6 86 E 0 8
a: Distribución porcentual (sin decimales) de las etapas A, B, C, D y E. Se calculan los valores p con Kruskal-
Wallis para todas las variables, excepto la variable sexo que se realizó con la prueba de Mann Whitney. b:
Estos porcentajes corresponden a la suma de las etapas A y B de la columna “% distribución”. c: valores p se
calcularon con el test de Mantel Haenszel. d: Estos porcentajes corresponden a la suma de las etapas A, B y C
de la columna de “% distribución”.
En la tabla 9, que se muestra a continuación, se ha disminuido los grupos de

edad a cuatro, abarcando el último a los pacientes ≥ de 18 años en adelante.
Es destacable qué en los mayores de 18 años, aunque la mayoría (59%)

presentaban un estadio E con osificación de la sutura, encontramos un 18% con
una etapa C.
97
Resultados
Tabla 9. Distribución según grupos de la variable edad (con disminución de los grupos)
analizada en el estudio.
Variable N (%↓) Etapa Sutura Palatina (%)a Mediana %A y B b,c %A, B y C c,d
A B C D E
Total 27 59
382 (100) 8 19 31 17 24 C
IC 95% (23-32) (54-64)
Edad (años),
p<0.001 p<0.001 p<0.001
n (%)
4 <11 55 (14) 49 47 4 0 0 B 96 100
11 <14 89 (23) 6 44 44 6 1 C 49 93
14 <18 108 (28) 0 5 52 30 14 C 5 56
≥18 130 (34) 0 1 18 22 59 E 1 19
Asociación de la variable MPSM con la variable sexo
Se estudió si la variable sexo influyó en la variable MPS. La siguiente tabla

(Tabla 10) recoge la mediana de la variable en las dos categorías (M=Mujer y
H=Hombre) y el valor p con su nivel de significación del test aplicado (test no
paramétrico de Mann Whitney).
Relación Variables Sexo y MPSM

Tabla 10. Distribución según grupos, de la variable sexo analizada en el estudio.
A B C D E
Total 27 59
382 (100) 8 19 31 17 24 C
IC 95% (23-32) (54-64)
98
Resultados
Sexo p=0.048 p=0.006 p=0.543

Hombre 152 (40) 10 24 26 19 20 C 35 60
Mujer 230 (60) 7 15 35 16 27 C 22 57
El sexo tuvo una correlación baja aunque significativa pero solo a nivel de las
etapas A y B (p=0,006).
Se observó que en edades tempranas si guardaba relación la etapa de

maduración de la sutura y el sexo (a nivel de etapas A y B); aunque las mujeres
presentaron un grado de maduración más avanzado, especialmente marcado
a partir de los 11-14 años. Entonces se puede deducir, que el sexo femenino
presenta una maduración ósea de la sutura, más temprana en comparación al
sexo masculino, en menores de 15 años.
Asociación de variable MPSM con la variable CVM
Se estudió si la variable CVM influyó en la variable MPS. La siguiente tabla

(Tabla 11) recoge la mediana y el valor p con su nivel de significación del test
aplicado.
Se encontró que en CS1 predomino la etapa A (60%) y en CS2 el 76%

presentaban una etapa B.
En CS3, ya algunos sujetos presentan una etapa C (44%) pero permaneciendo

el 100% en las etapas A, B y C. Existe mayor variabilidad a partir de CS4, se
encontraron algunos sujetos con etapa D (15%); aunque predominando las
etapas A, B y C (85%).
Los sujetos que tenían un CS5, el 63% estaban en una etapa A, B o C, pero
ya existía un 30% con D y un 7% E (donde la fusión de la sutura se ha producido
parcial o totalmente).
99
Resultados
Relación Variables CVM y MPSM

Tabla 11. Distribución según grupos de la variable CVM analizada en el estudio. Test de la
U de Mann Whitney de la variable MPS con la variable CVM. Se consideró estadísticamente
significativo (*) cuando p < 0.05.
A B C D E
Total 27 59
382 (100) 8 19 31 17 24 C
IC 95% (23-32) (54-64)
CVM (Etapa Vertebral) p<0.001 p<0.001 p<0.001
CS1 40 (11) 60 38 2 0 0 A 97 100

CS2 34 (9) 21 76 3 0 0 B 97 100
CS3 36 (9) 3 53 44 0 0 B 56 100
CS4 26 (7) 0 23 62 15 0 C 23 85
CS5 93 (24) 0 3 60 30 7 C 3 63
CS6 153 (40) 0 2 20 22 57 E 2 22
Se concluye que: (Figura 21)
• CVM mostró una asociación estadísticamente significativa (p <0.001) con

las etapas A y B, y con las etapas A, B y C.
• Se puede afirmar que CS1 y CS2 en CVM coinciden con las etapas A y B
(97 %).
• En CS3, el 100% permanecen en las etapas A, B y C.
• A partir de CS4, existe una mayor variabilidad en la distribución de las

etapas.
100
Resultados
Figura 21. Representación esquemática de la asociación encontrada entre las etapas CVM y
MPSM. Destacando que hasta la etapa CS3, existe una estrecha relación con las etapas A, B y
C de MPS; siendo hasta dicha etapa un parámetro útil para predecir la etapa de MPSM.
Asociación de la variable cuantitativa MPS con la variable SOS
Se estudió si la variable SOS influyó en la variable cualitativa MPS. La siguiente

tabla (Tabla 12) recoge la mediana y la significatividad del test aplicado.
Se encontró que en la etapa 1 predomino la etapa A (50%) y la etapa B (46%),

en la 2 el 74% presentaban una etapa B. En etapa 3, la mayoría de sujetos
presentaban una etapa C (61%).
Existe mayor variabilidad a partir de la etapa 4 de SOS, donde se encontraron

algunos sujetos con etapa D (29%) y aparecen algunos con la etapa E (6%);
aunque sigue predominando la etapa C (58%).
Los sujetos que tenían una etapa 5, el 62% estaban en una etapa E, aunque
aún existía un 2% con B y un 16% con C (donde la fusión de la sutura todavía no
se ha producido).
101
Resultados
Relación de la variable MPS con la variable SOS

Tabla 12. Distribución según grupos de la variable SOS analizada en el estudio.
A B C D E
Total 304 (100) 8 19 31 17 24 C 27 59

SOS p<0.001 p<0.001 p<0.001
1 48 (16) 50 46 4 0 0 A-B 96 100
2 27 (9) 7 74 19 0 0 B 81 100
3 38 (12) 0 29 61 10 0 C 29 89
4 65 (21) 0 6 58 29 6 C 6 65
5 126 (42) 0 2 16 20 62 E 2 18
Se concluye que:
• SOS tiene un valor estadísticamente significativo (p<0.001) en la asociación

con las etapas A y B, y con las etapas A, B y C de MPS.
• Se puede afirmar que la etapa 1 en SOS coincide con las etapas A y B (96 %).
• Las etapas 1 y 2 coinciden un 100% con etapas A, B y C de MPS.
• En la etapa 3, el 89% permanecen en las etapas A, B y C.
• Hasta la etapa 4, se encontró mayor frecuencia de las etapas A, B y C con

un 65%.
Asociación de la variable cuantitativa MPS con las variables cefalométricas

que determinan la clase esquelética
La siguiente tabla (Tabla 13) recoge la correlación apropiada en cada caso

(test de Mantel Haenszel) entre la variable cualitativa MPS con las variables
cefalométricas de Clase Esquelética.
102
Resultados
Relación Variables Clase esquelética y MPS

Tabla 13. Distribución según grupos de la variable clase esquelética analizada en el estudio.
Asociación de MPS con las variables referentes a la clase esquelética.
Variable n (%) Etapa Sutura Palatina (%)a Mediana %A y B b,c %A, B y C c,d
A B C D E
Total 27 59
215 (100) 8 19 31 17 24 C
IC 95% (23-32) (54-64)
Convexidad p=0.865 p=0.341 p=0.691
Clase II 88 (41) 10 24 43 11 11 C 34 77
Clase I 106 (49) 13 23 42 15 7 C 36 77
Clase III 21 (10) 14 33 24 14 14 C 48 71
Ángulo ANB p=0.640 p=0.804 p=0.804
Clase II 112 (52) 13 24 42 13 8 C 37 79
Clase I 69 (32) 10 23 39 17 10 C 33 72
Clase III 34 (16) 15 26 38 6 15 C 41 79
WITS p=0.165 p=0.233 p=0.544
Clase II 63 (29) 6 29 40 19 6 C 35 75
Clase I 85 (40) 7 23 46 13 11 C 31 76
Clase III 67 (31) 24 21 34 9 12 C 45 79
En relación a la clase esquelética, se encontró que ninguna de las variables

empleadas (Convexidad, Ángulo ANB y WITS), mostró asociación con las etapas
de maduración de la sutura.
Asociación de la variable cuantitativa MPS con las variables cefalométricas

que determinan el patrón facial
Se estudió si las variables cefalométricas relacionadas con el Patrón Facial

influyeron en la variable cualitativa MPS (Tabla 14).
103
Resultados
Tabla 14. Distribución según grupos de la variable patrón facial analizada en el estudio.
Asociación de MPS con las variables referentes al patrón facial.
Variable n (%) Etapa Sutura Palatina (% )a Mediana %A y B b,c %A, B y C c,d

Eje Facial p=0.847 p=0.531 p=0.766
Braquifacial 27 (13) 15 26 37 15 7 C 41 78
Mesofacial 123 (57) 12 24 41 11 11 C 37 77
Dólicofacial 65 (30) 11 23 41 17 8 C 34 75
Altura Facial Inferior p=0.068 p=0.805 p=0.124
Braquifacial 92 (43) 8 25 47 11 10 C 33 79
Mesofacial 111 (52) 16 25 36 14 8 C 41 77
Dólicofacial 12 (5) 8 8 33 25 25 C-D 17 50
Ángulo SNGoGn p=0.027 p=0.017 p=0.942
Braquifacial 54 (25) 4 15 56 13 13 C 18 74
Mesofacial 57 (26) 14 32 37 10 7 C 46 82
Dólicofacial 104 (48) 15 25 35 15 10 C 40 75
AFP/AFA p=0.014 p=0.027 p=0.604
Braquifacial 111 (52) 5 22 47 15 11 C 27 74
Mesofacial 78 (36) 19 29 33 9 9 C 49 82
Dólicofacial 26 (12) 19 19 35 19 8 C 38 73
Ʃ Polígono de Jarabak p=0.020 p=0.036 p=0.625
Braquifacial 52 (24) 4 15 54 13 13 C 19 73
Mesofacial 140 (65) 14 29 38 11 9 C 43 81
Dólicofacial 23 (11) 17 17 26 30 9 C 35 61
Altura Facial Total p=0.747 p=0.492 p=0.515
Braquifacial 85 (39) 12 22 45 11 11 C 34 79
Mesofacial 88 (41) 8 28 40 12 11 C 36 76
Dólicofacial 42 (20) 21 19 33 21 5 C 40 74
VERT p=0.378 p=0.072 p=0.588
Braquifacial 85 (39) 9 19 48 13 11 C 28 76
Mesofacial 90 (42) 11 30 39 9 11 C 41 80
Dólicofacial 40 (19) 20 22 28 25 5 C 42 70
104
Resultados
Los parámetros de patrón facial (Ángulo SN-GoGn y AFP/AFA) mostraron

correlaciones relativamente débiles aunque significativas, pero solo a nivel de
las etapas A y B de MPS (p =0,017 y p=0,027 respectivamente).
La pregunta crítica para los métodos discriminantes es si ofrecen una precisión

suficiente para fines de identificación. Se construyeron modelos de regresión
logística binaria múltiple, considerando solo variables estadísticamente
significativas, pero eligiendo solo una de las variables de patrón para evitar
cualquier efecto de colinealidad, ya que estas variables estaban altamente
correlacionadas (r de Spearman> 0,60).
La edad-sexo o la etapa CVM se combinaron con el patrón de crecimiento

facial (ángulo SN-GoGn), pero no la edad con CVM, ya que estos estaban
altamente correlacionados (Spearman r> 0,60).
Los modelos logísticos se crearon para obtener diferentes modelos predictivos

o algoritmos. Los datos se sometieron a una validación cruzada: la muestra se
dividió aleatoriamente en diez grupos de igual tamaño; a su vez, cada grupo
se eliminó del conjunto de datos y se ajustó un modelo de regresión logística
utilizando los datos restantes.
El modelo estadístico ajustado se utilizó para hacer predicciones para los

datos omitidos. Este proceso se repitió para cada uno de los diez grupos. De
esta manera, los datos utilizados para hacer predicciones estaban separados de
los datos utilizados para estimar el rendimiento del algoritmo en todos los casos,
lo que proporcionaba estimaciones imparciales de los valores de discriminación.
Para analizar la capacidad discriminante de las variables o modelos logísticos,

se construyó una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para cada
uno, calculando las áreas y el error estándar mediante la prueba estadística de
Wilcoxon(138) . Primero, la asociación se probó mediante la prueba de asociación
lineal Mantel-Haenszel, basada en una distribución de chi-cuadrado con un
grado de libertad.
105
Resultados
Diferentes áreas en las variables / modelos también se compararon de

acuerdo con Hanley y McNeil (139). Con la sensibilidad y la especificidad se calculó
el índice de Youden, es decir, Se + Sp-1 (140), dando el punto de corte óptimo
(valor máximo del índice).
Tabla 15. Valores Discriminativos para MPS (etapas A y B, o A, B y C) (n=382).
Área bajo la curva ROC Sensibilidad Especificidad

Índice de (%) (%)
Variable Youdend
na Área±seb 95%-CI Comp.c Se. 95%-IC Sp. 95%-IC
MPS (A y B)
Edad (años) 382 0.93±0.01 0.90-0.96 x ≤13 años 93 87-97 83 79-87
Sexo 382 0.58±0.03 0.51-0.64 y Hombre 51 41-61 64 59-70
CVM 382 0.96±0.01 0.93-0.98 x ≤CS3 88 82-95 94 90-96
Ángulo SN-GoGn 215 0.58±0.04 0.51-0.66 y Meso/Dólico 87 78-94 32 24-40
AFP/AFA 215 0.59±0.04 0.52-0.67 y Meso/Dólico 62 50-72 59 51-67
Ʃ Polígono de Jarabak 215 0.58±0.04 0.50-0.65 y Meso/Dólico 87 78-94 31 23-38
Unbias.logistice 382 0.92±0.02 0.89-0.96 x ≥0.311 93 87-97 83 79-87
[Edad-Sexo]
Unbias.logistic [Edad- 215 0.91±0.02 0.87-0.95 x ≥0.278 94 86-98 78 71-85
Sexo and SN-GoGn^]
Unbias.logistic [CVM 215 0.93±0.02 0.89-0.97 x ≥0.155 95 87-99 83 77-89
and SN-GoGn^]
MPS (A, B y C)
Edad (años) 382 0.87±0.02 0.83-0.90 x ≤13 años 62 55-68 96 92-99
Sexo 382 0.52±0.03 0.46-0.57 y Hombre 41 35-47 62 55-70
CVM 382 0.87±0.02 0.84-0.91 x ≤CS5 85 81-90 76 69-83
Unbiased logistic 382 0.83±0.02 0.79-0.87 x ≥0.905 62 55-68 96 92-99
[Edad-Sexo]
a: Para el Ángulo SN-GoGn, AFP/AFA y Ʃ Polígono de Jarabak, número de muestra se redujo a 215 por la carencia de
trazado cefalométrico.
b: De acuerdo con Hanley y McNeil (138).
c: Paired comparison de acuerdo con Hanley y McNeil (139). X e Y, p <0.05.
d: Índice de Youden, es decir, que potencia Se+Sp.
e: Unbiased logistic model.
Por ejemplo, la capacidad discriminativa de la edad para diferenciar

pacientes con etapas de sutura palatina A y B es de 0.93 de área bajo la curva
ROC, conduciendo a una sensibilidad del 93% y especificidad del 83%, para un
punto de corte (índice de Youden) de edad de 13 años. Es decir, el clínico debe
preguntarse si el paciente tiene menos de 13 años o no.
106
Resultados
Como se puede ver en la Tabla 15, el área bajo la curva ROC fue> 0.8 para
todas las variables/ modelos (excepto el sexo) sin diferencias significativas entre
las variables/ modelos estudiados (excepto el sexo).
Todas las variables y modelos predictivos, con la excepción del sexo, pueden
considerarse altamente precisas para detectar las etapas A y B de la sutura
palatina, y útiles para algunos propósitos para detectar las etapas A, B y C (141).
107
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
En ortodoncia, a la hora de realizar un tratamiento, especialmente los que

necesitan corrección ósea (centrándonos en esta investigación en la expansión
maxilar), es muy importante considerar tanto el momento de inicio del
tratamiento como la selección del protocolo de tratamiento más adecuado
(método de expansión: ortopédico o quirúrgico y tipo de aparato). Todo esto,
influirá en el grado de respuesta esquelética y dental que se obtendrá con la
expansión.
El momento óptimo para el tratamiento de ortodoncia está relacionado con

la madurez esquelética, identificando las fases específicas de crecimiento (pre-
puberal, puberal y post-puberal), mediante distintos indicadores de crecimiento.
Desde la adolescencia hasta la edad adulta se produce un aumento de la

interdigitación de las suturas circunmaxilares y su cierre progresivo; entre
ellas la sutura palatina media, lo que provoca un aumento de la resistencia y
disminución de la respuesta a la expansión esquelética (especialmente después
de la pubertad), produciendo efectos secundarios no deseados(16,31,142,143).
Este trabajo mostró que existen cuatro factores que guardan estrecha relación
con la maduración de la sutura palatina media (MPS): la edad cronológica (la
maduración de MPS aumento a medida que aumentó la edad); las etapas de
maduración de las vértebras cervicales y la sincondrosis esfeno-occipital (a
mayor edad y mayor grado de madurez del CVM y SOS disminuye el porcentaje
de sujetos que presentan una etapa A o B o etapas A, B o C de MPSM) y el patrón
de crecimiento facial (los pacientes braquifaciales presentaron una madurez
esquelética más temprana). En cambio, no se encontró asociación entre las
etapas MPSM con la clase esquelética; y el sexo mostró una baja correlación,
aunque significativa (p = 0.006) a nivel pre-puberal (en las etapas A y B, ya que
111
Discusión
las mujeres alcanzaron la madurez ósea antes que los hombres, especialmente
a partir de los 11-14 años; y después ambos sexos se igualan).
Sin embargo, como consecuencia de la naturaleza retrospectiva de nuestro

estudio, hubo un par de limitaciones, como el no disponer de CBCT posterior
con el que evaluar los cambios esqueléticos y dentoalveolares y su relación
con su etapa de maduración de MPS.
Tradicionalmente, el criterio clínico habitual para realizar una ERM u optar

por el tratamiento quirúrgico (MARPE o Le Fort I) ha sido la edad cronológica,
sin embargo, no existe consenso en cuanto a donde establecer el límite de
edad.
La fusión de las suturas maxilares se produce a los 14-15 años en las niñas
y 15-16 años en los hombres(144); por lo que se cree que para obtener mayor
efecto esquelético se debe realizar la ERM antes de dichas edades y que en
edades posteriores se producirá más resultado a nivel dentoalveolar(145). Por
ello, algunos autores recomiendan la opción quirúrgica en pacientes mayores
de 16 años y otros, a partir de los 25 años(146). Además, se ha sugerido que
también se debe considerar el sexo en la decisión del tipo de tratamiento; en
mujeres hasta los 18 y hombres hasta los 21 años podría realizarse la ERM
convencional, y en las mujeres mayores de 20 y los hombres mayores de 25
años se recomendaría un abordaje quirúrgico con SARME(147).
En cuanto a la relación del grado de maduración y fusión de la MPS con la

edad cronológica, según la literatura(148), no se ha llegado a un consenso sobre
esta cuestión; encontrándose que el inicio y velocidad de fusión de la sutura
palatina media varían según los estudios y técnicas empleadas, desde la primera
infancia hasta la tercera década de la vida(16,28,29,64,149).
Angelieri y cols.(73) mediante el uso del CBCT, realizaron una clasificación de los
cambios morfológicos de la MPS según su grado de maduración en cinco etapas
(A- E) y estudiaron la distribución de las diferentes etapas según su edad y sexo.
Al igual que en dicho estudio, encontramos una gran variabilidad en el proceso
112
Discusión
de fusión de la MPS. Todos los niños menores de 11 años (96%) presentaban

etapas A y B y el 100% etapas A, B o C.
Recientemente, Jimenez-Valdivia y cols.(150) obtuvieron un mayor número de

personas en las etapas A y B en el grupo de 10-15 años, aunque estas variaciones
pueden ser atribuidas al rango de edad empleado. En nuestra investigación, al
igual que en la de Angelieri y cols.(73), se dividieron en rangos más reducidos
(menores de 11 años, 11 a menores de 14 y 14 a menores de 18 años de edad).
Encontramos la fusión de la MPS a partir de los 11 años en las niñas, 3 con

una etapa D y 1 con la fusión completa de la sutura (etapa E); y en los niños fue
a partir del grupo de 14 a 17 años cuando 2 de ellos presentaron una etapa E.
Esto corrobora el hecho de que las mujeres presentan una maduración más
temprana; de los 11 a los 13 años, se observó en 4 de 50 niñas (8%) fusión de
la MPS en el hueso palatino (etapa D) o en el hueso maxilar (etapa E), pero
no se observó la fusión en ninguno de los 39 niños de este grupo de edad y
únicamente 2 presentaron una etapa D.
En el estudio de Ladewig y cols.(80), ambos sexos tuvieron una alta prevalencia

de la etapa C. A diferencia de nuestra investigación, qué en el grupo de edad
de 11 a 14 años, encontramos la etapa C principalmente en las mujeres (28%
hombres y 56% mujeres), lo que confirma que la maduración de la MPS ocurre
antes en las mujeres que en los hombres.
La fusión de la MPS se observó en menores de 14 años (6% en etapa D y

1% en etapa E); resultados similares a otros estudios(150,151) que observaron
fusión de la MPS en pacientes de 11 a 15 años. Entre los 14-17 años, 20 de
74 mujeres (27%) presentaban una etapa D o una etapa E (17,6%), mientras
que solo 2 hombres (5,9%) se encontraban en una etapa E. Estos resultados
corroboran los hallazgos clínicos del fracaso de ERM en adolescentes tardíos,
principalmente en mujeres y adultos.
En el grupo de edad de 11 a 13 años y en el de 13 a ≤ de 18 años, predominó

la etapa C. En cambio, en el grupo de adultos jóvenes (mayores de 18 años),
113
Discusión
se observó que la mayoría presentaba cierto grado de fusión; aunque el

19% aún mostraban una etapa B o C, haciéndolos posibles candidatos a una
ERM convencional. Este hallazgo está acorde con otros estudios que también
encontraron una gran variabilidad en ese grupo de edad(73,75,80,81,108).
A diferencia del estudio de Angelieri y cols.(73), que encontró que los niños
mayores de 11 años presentaban todas las etapas de maduración de la sutura;
y coincidiendo con Tonello y cols.(75), nuestros resultados sugieren que la ERM
puede realizarse con éxito en casi todos los niños menores de 13 años (el 93%
de estos presentaban etapas A, B o C). En cambio, a partir de los 14 años,
aunque el 56% se encontraba en las etapas A, B o C; sería recomendable una
evaluación individual de la sutura.
No obstante, la edad cronológica no es o debe ser el único factor

determinante para decidir la etapa de maduración de la sutura(79,80); aunque
nuestros resultados muestran que la edad cronológica es un parámetro muy
preciso para determinar las etapas A y B (ya que el área bajo la curva ROC fue
> 0,9).
Recientemente, Shin y cols.(152) estudiaron la influencia de varios parámetros

en la apertura de la MPS y establecieron que la edad, la longitud del paladar
y la etapa de MPSM pueden ser empleados como predictores de la expansión
de la sutura palatina con MARPE en adultos jóvenes.
Sin embargo, otros autores como Isfeld y cols.(78), estudiaron este método de
clasificación y encontraron que no presentaba una fiabilidad y reproducibilidad
suficiente como para ser válido, siendo útil para su uso en investigación pero no
tanto su empleo clínico. En cambio, otros autores establecen de limitaciones
la calidad de la imagen o la experiencia previa en el método de clasificación(76).
El fracaso en la ERM puede provocar una inclinación vestibular acentuada y

recesiones en los dientes posteriores, dolor severo, dehiscencias, ulceración y
necrosis e inestabilidad de la expansión a largo plazo(76). Por esta razón, es muy
importante tomar la decisión correcta en cuanto a si el paciente en particular es
114
Discusión
adecuado para ERM convencional o si requerirá SARME y se considera esencial la

aplicación de un método que nos permita la evaluación individual de las etapas
de maduración de la sutura de forma fiable.
Se han propuesto numerosos métodos para evaluar la morfología y analizar

el grado de maduración de la sutura palatina media; desde estudios in vitro
con material de autopsia hasta estudios prospectivos con pacientes humanos
in vivo. De ellos, se han identificado tres tipos de evaluaciones: cuantitativas,
semicuantitativas y cualitativas(76). Pero no han sido validados, ya que la
evaluación histológica es el gold standard para determinar la maduración de
la sutura y requiere de una biopsia invasiva(76). Cada uno de estos métodos,
presenta ciertas limitaciones y hay que valorarlos con cautela.
Los estudios histológicos han intentado cuantificar la maduración de la MPS

mediante el índice de obliteración (IO) y el índice de interdigitación(16). Sin
embargo, estos estudios se realizaron con micro-TC; que no serían prácticos en
la clínica habitual, ya que proporcionarían una dosis de radiación excesiva y un
tiempo de exploración prolongado(28).
La maduración de la sutura palatina media se ha investigado en estudios

histológicos y de tomografía computarizada con muestras de autopsia(15,16,30). El
método histológico a pesar de ser el que nos brinda más detalle, presenta como
limitaciones el que se toman solo tres muestras; una en la zona anterior de la sutura
palatina media, detrás de los incisivos; otra muestra en la zona media y la última
en la zona posterior. En cada una se evalúa la osificación, la cual se inicia con la
presencia de espículas óseas delgadas a través de la sutura, para posteriormente
aumentar en número e interdigitarse hasta que se produce la fusión completa
de la sutura(16,29,64). Sin embargo, las observaciones en áreas restringidas pueden
excluir una osificación incipiente o un mayor grado de osificación fuera de estas
áreas. Por tanto, el análisis histológico y microrradiográfico representa solo una
pequeña parte de toda la longitud anteroposterior de la sutura, aun cuando
están disponibles varias secciones de un área.
115
Discusión
Por otro lado, la inspección macroscópica permite solo la evaluación

superficial de toda la longitud de la sutura, sin embargo, la morfología de la
sutura interna no puede ser analizada.
Estudios semicuantitativos han intentado ser mínimamente invasivos,

usando la ecografía como método de evaluación de la osificación de la
sutura tras la expansión; no obstante, presentan el inconveniente de que
el ultrasonido no es capaz de penetrar el hueso cortical. Además, aunque
permiten la visualización de la formación ósea temprana (especialmente tras
la expansión) y se trata de un método de bajo coste y no invasivo; la mayoría
de ortodoncistas no se encuentran capacitados para emplearlo(153).
La evaluación con radiografías convencionales solo proporciona una imagen

bidimensional de una estructura tridimensional(64,154). La valoración de MPS
basada en radiografías oclusales(63) tiene un potencial diagnóstico limitado
debido a la superposición de estructuras anatómicas adyacentes(64). En las
radiografías oclusales superiores normalmente el vómer puede proyectarse en
el área de la sutura palatina media y dar una falsa interpretación radiográfica
de los hallazgos reales de la morfología. A pesar de estas limitaciones, las
radiografías oclusales superiores son hasta hoy la técnica frecuentemente
usada en ortodoncia para la evaluación de la sutura palatina media después
de la expansión rápida del maxilar(63,64,154).
Por ello, en este contexto, el sistema de clasificación en imágenes CBCT

propuesto por Angelieri y cols.(73) es de especial interés ya que proporciona
una visualización en 3-D del complejo maxilofacial sin superposiciones, a un
costo económico relativamente bajo, y con menor exposición a la radiación que
una tomografía computarizada médica(73).
La evaluación a través de CBCT ha sido estudiada por múltiples autores en la

actualidad para evaluar la fusión de la sutura palatina media y su morfología, ya
que permite un análisis tridimensional sin la superposición de las estructuras ad
yacentes(73,75,80,108,155–157).
116
Discusión
Además, pueden evaluarse en las tres dimensiones los cambios que ocurren
en las suturas circunmaxilares, así como la relación entre ellas(54,86,121,158).
Por otro lado, conocer la asociación entre la etapa de maduración

esquelética y el crecimiento craneofacial es de gran importancia cuando
se planifica un tratamiento ortopédico/ortodóntico para la mayoría de las
maloclusiones esqueléticas(36,37). Se ha estudiado que el tratamiento ortopédico
para la maloclusión de clase II induce un aumento de la longitud mandibular
clínicamente relevante cuando se realiza durante la fase de crecimiento
puberal(159), mientras que la maloclusión de clase III y las maloclusiones
transversales requieren un tratamiento temprano(36). Además, tanto en el
crecimiento facial hiperdivergente(160) como la mordida profunda(161) se han
mostrado resultados significativamente más favorables cuando se tratan
durante la fase de crecimiento puberal.
Según la literatura previa(81,106,108), se ha observado una mayor asociación

entre la maduración de la sutura palatina media y la edad ósea (evaluada
mediante radiografías de la mano-muñeca y/o las vértebras cervicales) que la
edad cronológica.
Por este motivo, el presente estudio evaluó la asociación entre la maduración

de la sutura y la CVM, ya que es un método de fácil aplicación y solo requiere una
radiografía; que además es un registro habitual para el diagnóstico ortodóncico.
También ofrece la ventaja de que las etapas son fáciles de identificar,
especialmente las etapas CS1, CS2 y CS3; mientras que la identificación de las
etapas de MPSM requieren una mayor habilidad y experiencia a la hora de
obtener los cortes axiales de CBCT correctos y clasificarlos(76).
Nuestros resultados fueron consistentes con estudios previos(106), mostrando

que existe una fuerte correlación entre CS1 y CS2 con las etapas A y B;
encontrando que CS1 y CS2, en un 97% corresponden a las etapas A o B de la
sutura palatina. Se observó una disminución en ese porcentaje al comenzar CS3,
donde las etapas A o B corresponderían al 56%; aunque al 100% con las etapas
117
Discusión
A, B o C. Sin embargo, cuando aumento la variabilidad fue a partir de CS4, donde

A o B correspondería al 25% y al 85% con A, B o C. Este hallazgo cooncuerda con
Angelieri y cols., al encontrar que CS3 se correlaciona con la etapa C de MPS(106).
Por tanto, se puede utilizar el CVM como un parámetro indicativo, mediante

el cual una etapa <CS3 (índice de Youden) indica que encontraríamos las etapas
A, B o C; siendo en estas cuando la ERM se puede realizar de manera efectiva.
Esto concuerda con los resultados obtenidos por Baccetti y cols.(36,162) quienes
encontraron que la ERM tenía un mayor efecto esquelético cuando se realizaba
en las etapas pre-puberales (CVM 1 a 3). Sin embargo, para los pacientes en CS4
o más, el grado de fusión de la sutura debería evaluarse mediante un CBCT antes
de tomar la decisión clínica de realizar ERM o SARME. Krukemeyer(151) evaluó
las etapas de fusión de la sutura palatina y CVM en relación con la disyunción
maxilar, encontrando una correlación inversa, por lo que cuanto más temprana
es la etapa de maduración, mayor es la expansión ósea producida con ERM, y
con menor efecto dentoalveolar.
Los ortodoncistas emplean habitualmente el CVM para evaluar la madurez

esquelética de sus pacientes; sin embargo, puede ser importante considerar si
todas las etapas de CVM se logran en adultos(163). Aunque no se encontró en
altas proporciones, el 33% de las mujeres y de los hombres entre 18 y 25 años
presentaban CS5. Por lo tanto, el momento del tratamiento no debe depender
únicamente de las etapas de CVM(36,163).
También, la literatura sugiere que la duración e inicio de las etapas puberales

presenta variaciones en los diferentes tipos de maloclusiones esqueléticas. La
duración desde la etapa 3 de CVM a la etapa 4 para los pacientes de Clase II
es aproximadamente 4 meses más corta en comparación con la de aquellos
que presentan Clase I esquelética(38); y los pacientes con clase III tienen un
crecimiento promedio de 5 meses más de duración que los de clase I(39).
Asimismo, el patrón de crecimiento craneofacial vertical podría estar

asociado con el momento de inicio del crecimiento puberal(37), siendo en sujetos
hiperdivergentes más precoz y en el caso de sujetos hipodivergentes más
118
Discusión
tardío. Aunque hasta la fecha, se ha encontrado que dicha asociación sólo sería
clínicamente relevante en casos extremos.
Puesto que la fase de crecimiento esquelético específica también depende de

los diferentes patrones de crecimiento craneofacial sagital y vertical y tiene una
relevancia clínica desde el punto de vista de momento óptimo de tratamiento;
se analizó su posible relación con el grado de maduración de la sutura palatina.
La literatura previa ha establecido que la Clase III esquelética presenta un

crecimiento tardío y de mayor duración(39,164), pero, como indican nuestros
resultados, esto solo ocurriría en el plano sagital. Los pacientes con Clase III
no presentaron diferencias en la maduración de la sutura palatina respecto
de los pacientes Clase II o Clase I esquelética; por lo que esta variable puede
descartarse su asociación, y por tanto empleo como indicador del grado de
fusión de la sutura.
En cambio, si se encontró una asociación positiva entre el patrón facial y el

grado de maduración de la sutura palatina. Los sujetos braquifaciales mostraron
una maduración más temprana. A pesar de que apenas se ha investigado
esta asociación, estos resultados difieren de estudios previos que observaron
un desarrollo más avanzado de CVM entre personas dólicofaciales(37,165). Sin
embargo, se ha encontrado que el crecimiento transversal no siempre coincide
con la edad ósea según el CVM(166).
En este contexto, en lo que respecta al patrón facial, solo se puede recomendar

como un parámetro útil para predecir las etapas A y B, y como un indicador
adicional para la etapa C.
Es ampliamente conocido, que la resistencia a las fuerzas de la ERM

especialmente en pacientes de edad avanzada, no depende únicamente de la
interdigitación de la sutura palatina media; siendo la principal resistencia a nivel
de las suturas pterigomaxilar y cigomatomaxilares (ZMS)(54,158,167). Sin embargo,
es razonable creer que los procesos de maduración de las suturas palatina media
y el resto de suturas circunmaxilares se desarrollan paralelamente.
119
Discusión
El estudio de Kajan y cols.(168) mostro que en los menores de 15 años, la ZMS

estaba abierta en ambos lados en la mayoría de los casos, y que la frecuencia
de la ZMS abierta disminuyó significativamente en el grupo de 20 a 25 años. Por
lo tanto, el aumento de la edad tiene el mismo efecto sobre el cierre de ZMS
y la sutura palatina. También encontraron que la apertura bilateral de la ZMS
tiene una relación positiva con el grado de apertura en las regiones posterior y
media de la sutura palatina media. Por tanto, recomiendan la evaluación de la
maduración de la sutura palatina con CBCT antes de decidirse por un abordaje
quirúrgico.
En nuestra investigación, se analizó el proceso de osificación de la sincondrosis

esfeno-occipital (SOS), ya que es un indicador relativamente confiable de la
edad esquelética debido a su fusión tardía en la etapa final de la maduración
esquelética. La sincondrosis esfeno-occipital es de fácil localización y su estadio
de maduración puede determinarse mediante CBCT. Por lo tanto, podría ser
un nuevo método para determinar el estado de maduración esquelética de un
paciente dado, cuando hay disponible un CBCT, por ejemplo, como un registro
pre-tratamiento. Este enfoque también evitaría la necesidad de una radiografía
adicional de mano-muñeca para determinar la etapa de crecimiento del sujeto.
La sincondrosis esfeno-occipital.
Pudo verse que SOS tiene un valor estadísticamente significativo (p <0.001)

en la asociación con las etapas A y B, y con las etapas A, B y C de MPS. Las etapas
1 y 2 coinciden un 100% con etapas A, B y C de MPS; y en la etapa 3, el 89%
permanecen en las etapas A, B y C.
Sin embargo, en la literatura actual existe disparidad con respecto a la edad

reportada de la fusión completa de la sincondrosis, posiblemente debido a
las diferentes metodologías empleadas, inconsistencias en el diseño de la
investigación y la técnica de visualización empleada (cráneos secos, radiografía,
histología). En los últimos años, se están realizando estudios con métodos
de imagen digitales que facilitan la visualización y evaluación precisa de las
diferentes etapas del proceso de fusión(131,169).
120
Discusión
El estado de fusión de la sincondrosis esfeno-occipital se evaluó con el

sistema de cinco etapas de Basset y cols.(117). Aunque se han propuesto otras
clasificaciones, con este sistema de estadificación, las diferentes etapas son
fácilmente definibles cuando se ven en el CBCT y reproducibles en términos de
examen intra e interevaluador(117).
En cuanto a las limitaciones del presente estudio y las posibles directrices

para futuras investigaciones; aunque el estudio utilizó uno de los tamaños
de muestra más grandes para evaluar la sutura palatina media con CBCT; no
obstante, se trata de un estudio transversal realizado por un solo operador en
un solo centro, por lo que existe riesgo de error sistemático. En base a esto, se
debe interpretar la validez externa de los hallazgos con cuidado.
Además, a pesar de disponer de una amplia muestra, sería recomendable

estudios adicionales con una distribución más homogénea de pacientes
mesofaciales, dólicofaciales y braquifaciales; que aclararían mejor la asociación
de MPS con el patrón facial. Se han encontrado estudios recientes que relacionan
la ZMS con el patrón, indicando que existe mayor resistencia a nivel de esa sutura
en pacientes dólicofaciales con hipoplasia maxilar.
A pesar de que nuestro estudio es de los pocos en los que se ha investigado

la maduración de varias estructuras en una misma muestra; se deben realizar
futuros estudios para conocer el grado de osificación de las suturas adyacentes
a la sutura palatina, así como su influencia en la tasa de éxito de la expansión
maxilar. También sería interesante, cuantificar la expansión obtenida y su
relación con las etapas de osificación de dichas suturas; así como realizar un
estudio longitudinal para evaluar los patrones de maduración en los diferentes
individuos.
Los resultados actuales deben tratarse con precaución, ya que se necesitan

más estudios con la evaluación histológica como gold standard para validar la
clasificación propuesta por Angelieri y cols.(73). Sin embargo, esto requerirá una
biopsia invasiva en pacientes de ortodoncia, lo que dificulta mucho su uso(76).
121
Discusión
A pesar de estas limitaciones, los resultados actuales proporcionan

información útil que podría usarse para diseñar un protocolo extendido para
evaluar la maduración de la sutura palatina. Esto otorgaría al clínico una ayuda
en la planificación del tratamiento y en la selección del tipo más efectivo de
expansión maxilar para cada paciente.
122
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
1. Se produce un progreso simultáneo de la maduración de la SOS, MPS y

CVM.
a. El tiempo de fusión de la sincondrosis esfeno-occipital y la etapa

de maduración de la sutura palatina media están altamente
correlacionadas.
b. Se encontró una correlación positiva entre las etapas de CVM, la

edad cronológica y las etapas de MPSM.
2. Respecto a la relación de CVM con la maduración de la sutura palatina, se

concluyó que:
a. CS1 y CS2 coinciden con las etapas A y B de la sutura (97%).
b. A partir de CS3, algunos presentaron etapa C (44%) pero todos

(100%) permanecían en etapas A, B o C.
c. En CS4 y CS5 se encontró mayor variabilidad, recomendándose la

evaluación de MPSM con el CBCT.
3. La distribución de las etapas de MPS mostró gran variabilidad con la edad,

especialmente al avanzar esta.
a. Hasta los 13 años, el 93% presentaban etapas A, B o C.
b. A partir de los 14 años, aunque el 56% se encontraban en las etapas

A, B o C, se recomienda una valoración individual.
125
Conclusiones
4. La clase esquelética no tuvo asociación con el grado de maduración de la

sutura palatina.
5. Las medidas cefalométricas de patrón facial (Ángulo SN-GoGn, AFP/AFA y Ʃ

Polígono de Jarabak) mostraron una correlación débil con MPSM, aunque
significativa para las etapas A y B (p = 0.017 y p = 0.027 respectivamente).
6. CVM y la edad cronológica pueden considerarse indicadores precisos de

las etapas A, B y C de MPSM, y útiles como parámetros diagnósticos para
predecir la respuesta esquelética con ERM
7. El acuerdo intra e interobservador fue muy bueno tanto para la evaluación

de MPSM como para SOS; siendo ambos métodos reproducibles.
126
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146
ANEXOS
1. Dictamen favorable del Comité de Ética de la Universidad Rey Juan
Carlos
149
Anexos
2. Encuesta entregada a los alumnos para la evaluación de la sutura

palatina media
151
Anexos
152
Anexos
3. Encuesta entregada a para la evaluación de la sutura palatina media y

la sincondrosis esfeno-occipital
153
Anexos
154

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Universidad de Salamanca

DOCTORADO EN CIRUGÍA Y ODONTOESTOMATOLOGÍA

EVALUACIÓN TOMOGRÁFICA DE LA MADUREZ

Autora: María Bendición Delgado Ramos

Bajo la dirección de los doctores:

Director del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina

Que el presente Trabajo de Tesis Doctoral, titulado “EVALUACIÓN

Fdo. Prof. Dr. D. Francisco Santiago Lozano Sánchez

D. MANUEL BRAVO PÉREZ, DOCTOR EN MEDICINA Y

DÑA MÓNICA CANO ROSÁS, DOCTORA EN MEDICINA Y

Y para que así conste a los efectos oportunos, firman el presente

Fdo: M. Romero Maroto, M. Bravo Pérez, M. Cano Rosas

DZd/EͲ ͲϬϱϲϮϵϭϵϴs ƐŶсZsKWZ͕

Siempre que he tenido la oportunidad de leer una tesis me

Esta Tesis ha sido un largo camino en el que han participado

Gracias a todos ellos.

En primer lugar, quiero agradecer al Dr. Martín Romero Maroto

Al Dr. Manuel Bravo, por su valiosa amistad, enorme paciencia, y

Gracias a los tres por vuestro tiempo, ánimo y, en fin; por

Necesito agradecer de forma especial a mi familia, a la que toca

A mis padres y hermanos, por estar siempre a mi lado y apoyarme

A mi abuela, que siempre está pendiente.

A Clara y Ana, mis niñas, por disculpar mis ausencias y sacarme

Gracias a todas por dejarme compartir mis agobios con vosotras.

AOS: apnea obstructiva del sueño

BC: base craneal

CBCT: Cone Beam Computed Tomography, por sus siglas en inglés.

CVM: Cervical Vertebral Maturation, por sus siglas en inglés.

DE: desviación estándar

DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine, por sus siglas en

ERM: Expansión Rápida del Maxilar

ERP: Expansión Rápida Palatina

FEM: finite element analyses, por sus siglas en inglés.

FOV: Field Of View, por sus siglas en inglés.

HWM: Hand Wrist Method, por sus siglas en inglés.

HWR: Hand Wrist Radiograph, por sus siglas en inglés.

IC: Intervalo de confianza

IO: Índice de obliteración

MPS: Midpalatal Suture, por sus siglas en inglés.

MVCP: Máxima Velocidad de Crecimiento Puberal

P: Valor de significación de las pruebas estadísticas

SMI: Skeletal Maturity Indicators, por sus siglas en inglés.

SOS: Spheno-Occipital Synchondrosis, por sus siglas en inglés.

TAC: Tomografía Axial Computarizada.

TC: Tomografía Computarizada.

ZMZ: Zygomaticomaxillary suture, por sus siglas en inglés.

Recuerdo anatómico del Maxilar superior............................................... 26

Crecimiento transversal del maxilar......................................................... 32

Osificación de la Sutura Palatina Media................................................... 33

Evaluación de la Sincondrosis Esfeno-occipital (SOS)................................ 46

Descripción general de los datos analizados........................................ 87

Figura 1. Suturas circunmaxilares............................................................................ 27

Figura 2. Visión sagital de huesos que integran el complejo craneofacial.............. 27

Figura 3. Vista Oclusal del maxilar........................................................................... 28

Figura 4. Efectos esqueléticos y dentarios de la expansión maxilar........................ 29

Figura 5. Radiografía oclusal del maxilar superior

Figura 6. Corte axial del maxilar a nivel de la sutura palatina media...................... 32

Figura 7. Crecimiento facial y esquelético según Björk,

Figura 8. Clasificación de las etapas de crecimiento

DZd/EͲ ͲϬϱϲϮϵϭϵϴs ƐŶсZsKWZ͕