Universidad de oriente

Núcleo de sucre
Escuela de ciencias de la salud
Departamento de enfermería

APLICACION DEL PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA A PACIENTE FEMENINA CON IDX
APENDICITIS, HOSPITALIZADA EN LA UNIDAD DE
CIRUGIA DEL HOSPITAL ANTONIO PATRICIO DE
ALCALÁ

Profesora: Alumnos:
Nereida Franco Eleazar Campos: 27.674.296
María Márquez: 27.320.308

Cumaná julio del 2021

 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo de Enfermería Medico Quirúrgica tiene como propósito presentar y

analizar las necesidades que presentan los pacientes que padecen de la condición de
apendicitis.
La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y
realizar acciones para mejorar y mantener la vida que esté a nuestro cuidado. Es por ello
que estaremos aplicando planes de atención y cuidado a un paciente con apendicitis,
mediante el proceso de atención de enfermería, teniendo en cuenta todos sus pasos.
El proceso de atención de enfermería (PAE), es una serie de pasos sistematizados, que
permiten la administración del cuidado a partir de la identificación de respuestas humanas.

La aplicación del PAE en la práctica clínica adquirió una mayor legitimidad en 1973
cuando las fases del mismo se incluyeron en las Normas de la práctica de enfermería clínica
de la American Nurses association (ANA) de Estados Unidos y contienen las cinco fases
del proceso de atención de enfermería: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación.

Sus objetivos se basan en: Constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades del
paciente, familia y comunidad. Además de, ayudar al paciente a enfrentarse con los
cambios en su salud, actuales o potenciales y su consecuencia es la atención sanitaria
individualizada.

IMPORTANCIA Y VENTAJAS DEL P-E

1. En la práctica profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención:

individuo, familia y comunidad.
2. Proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer
investigación en enfermería
3. Asegura la atención individualizada y permite evaluar el impacto de la intervención de
enfermería
4. Al paciente permite participar en su autocuidado
5. Facilita la comunicación

ETAPAS DEL P-E

1. Valoración
2. Diagnostico
3. Planificación
4. Ejecución
5. Evaluación
 VALORACIÓN

Proceso organizado y sistemático de recoger y recopilar datos sobre el estado de salud del
paciente. Constituye la base para hacer los diagnósticos de enfermería, lograr los objetivos,
llevar a cabo intervenciones y evaluar las actuaciones de enfermería.
PARTES QUE COMPONEN LA FASE DE VALORACION

1. Recogida de datos
2. Registro

Recogida de datos: Es recopilación de información concreta que se obtiene del paciente,

su familia, la historia clínica y/o otros.

TIPOS DE DATOS

 Datos subjetivos: datos evidentes sólo para la persona afectada y solo dicha persona puede
describirlo o verificarlos. Ej.: prurito, dolor, sentimientos de preocupación.
 Datos objetivos: también denominados signos o datos manifiestos, son detectables por un
observador o pueden medirse o comparase según un parámetro de referencia aceptado.
Pueden verse, oírse, sentirse u olerse y se obtienen mediante la observación o la
exploración física.
 Datos históricos - antecedentes: son los hechos ocurridos anteriormente, como las
hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones de comportamiento
 Datos actuales: Son todos aquellos datos presentes en el momento de la valoración

FUENTES DE DATOS

 Primarias: El paciente
 Secundarias: Ex de laboratorio, historia, familiares, amigos

METODO PARA LA RECOGIDA DE DATOS:

 Entrevista
 Observación
 Exploración

Entrevista: comunicación planificada que tiene como finalidad obtener una información,
identificar problemas, evaluar cambios.

Observación: Método básico de la valoración que implica la de obtención de datos

utilizando los sentidos, para la recolección de datos
 Exploración física: Método principal de la recogida de datos, que consiste en la realización
del examen físico, con el propósito de realizar el diagnóstico de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

El diagnostico consiste en un estudio cuidadoso y crítico de algo con el fin de establecer su

naturaleza.
En marzo de 1990, la asamblea general del noveno congreso de la North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) aprobó una definición oficial del diagnóstico de
enfermería:
“El diagnostico de enfermería (DxE) es un juicio clínico sobre las respuestas de un
individuo, familia y comunidad a los problemas de salud reales o potenciales y a los
procesos vitales. El diagnostico de enfermería proporciona los fundamentos para la
selección de las intervenciones de enfermería necesarias para la consecución de los
resultados que son responsabilidad de las enfermeras”.

COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO
En la última conferencia de la NANDA, establece los componentes de las categorías
diagnóstica aceptadas para la formulación y descripción diagnosticas:

1. Etiqueta descriptiva o título.

2. Definición
3. Características definitorias
4. Factores relacionados

Etiqueta descriptiva: ofrece una descripción concisa del problema (real o potencial). Es
una frase o término que representa un patrón.

Definición: cada etiqueta diagnóstica, tiene una definición que aclara su significado. Ej.:
Patrón respiratorio ineficaz: estado en el que una persona experimenta una pérdida real o
potencial de la ventilación adecuada, relacionada con un patrón respiratorio adecuado.

Características definitorias: son pistas o inferencias observables que se agrupan como

manifestaciones de un diagnóstico (p.ej., signos o síntomas)

Factores relacionados: son etiologías, circunstancias, hechos o influencias que tienen

algún tipo de relación con el diagnóstico enfermero (p. ej., causa factor contribuyente). Se
hallan frecuentemente en la revisión de la historia del paciente. Las intervenciones de
enfermería deben dirigirse a estos factores etiológicos de manera que se eliminen las causas
subyacentes del diagnóstico enfermero.
Factores de riesgos: son factores del entorno fisiológico, psicológico, genéticos o
elementos químicos que aumentan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o
comunidad a sufrir un evento no saludable
 TIPOS DE DIAGNOSTICO ENFERMERO

Diagnostico enfermero focalizado en el problema: juicio clínico en relación con una

respuesta humana no deseada de una persona, familia, grupo o comunidad, a una afección
de salud/proceso vital.

Diagnostico enfermero de riesgo: juicio clínico en relación con una vulnerabilidad de una
persona, familia, grupo o comunidad para desarrollar una respuesta humana no deseada a
una afección de salud/proceso vital.
Diagnostico enfermero de promoción de la salud: juicio clínico en relación con la
motivación y el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de salud humano.
Estas respuestas se expresan por una disposición para mejorar los comportamientos
específicos de salud y pueden ser utilizados en cualquier estado de salud. Las respuestas de
promoción de la salud se pueden dar en una persona, familia, grupo o comunidad

Diagnostico enfermero de síndrome: juicio clínico en relación con un conjunto de

diagnósticos enfermeros específicos que aparecen de manera conjunta y que se tratan de
forma más correcta conjuntamente a través de intervenciones similares. Por ejemplo riesgos
de síndrome de desuso, trae un grupo de diagnósticos asociado: deterioro de la movilidad
física, riesgo de deterioro de la integridad tisular, entre otros.

COMO FORMULAR UN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El sistema de conferencias Nacionales, parte del modelo PES

P – problema real o potencial del paciente

E - etiología o factores que contribuyen al problema
S – signos y síntomas identificados en la fase de valoración

PLANIFICACIÓN
En esta fase se trata de establecer los cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a
prevenir, reducir, o eliminar los problemas detectados. Incluye cuatro etapas:
1. Establecer prioridades en los cuidados
2. Planteamiento de los objetivos
3. Elaboración de acciones de enfermería
4. Documentación
Establecer prioridades en los cuidados
Es el proceso dirigido a establecer una secuencia preferente para abordar los diagnósticos y
las intervenciones de enfermería y para determinar el orden en que deben resolverse los
problemas del paciente.
Planteamiento de los objetivos
 Describen en términos de respuesta observables del paciente, qué espera lograr el
profesional de enfermería ejecutando las intervenciones, por lo tanto, los objetivos son
instrumentos útiles en el diseño, implementación y evaluación del cuidado del paciente.
Elaboración de acciones de enfermería
Las actuaciones de enfermería son aquellas intervenciones específicas que van dirigidas a
ayudar al usuario al logro de los objetivos planteados.
Del modelo bifocal de los DXE, podríamos decir que se desprende la responsabilidad del
tratamiento, de los DEX como de los problemas interdependientes, para ello, el modelo
establece de tipos de prescripciones:
 Prescripciones enfermeras: son aquellas que el profesional de enfermería puede prescribir
independientemente para que el personal de enfermería las ejecute
 Prescripciones médicas: son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamiento
de problemas interdisciplinario que la enfermera inicia y maneja

Documentación

El plan de cuidados: es un instrumento para documentar y comunicar la situación del

paciente, los objetivos que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y
evaluación.
El plan de atención de enfermería se considera como el núcleo o centro del proceso de
enfermería, ya que en él se plantean problemas, objetivos, acciones y respuestas y, por
tanto, es el que dirige el actuar de la enfermera para asistir al paciente en la solución de
problemas o para cubrir sus necesidades.

EJECUCIÓN
La ejecución es la aplicación real el plan de cuidados de enfermería al paciente, en forma
integral y progresiva, en coordinación con el personal de salud que participa en su atención
y sus familiares.

En esta etapa debe continuar la comunicación terapéutica para identificar otras necesidades
y problemas, resultados de las acciones planeadas y determinar modificaciones o posibles
soluciones para la resolución.

En esta etapa es de suma importancia el registro de los cuidados de enfermería, que es un

requisito legal que se convierte en un reporte permanente del paciente donde quedan
plasmadas las evidencias de los diagnósticos, evaluación, tratamiento y cambios, centrados
en los problemas reales, de riesgo, posibles o probables e interdependientes de acuerdo con
las normas de cada institución de salud.

Estos registros deben ser claros, precisos, veraces, concisos, completos, para asegurar la
continuidad y calidad de enfermería en los diferentes turnos, y que otros integrantes del
equipo de salud conozcan con detalle y los considere en la atención interdisciplinarias que
debe prestarse al paciente.
 La ejecución implica las siguientes actividades de enfermería:
a) Continuar con la recogida y valoración de datos
b) Realizar las actividades de enfermería
c) Dar los informes verbales de enfermería
d) Mantener el plan de cuidados actualizado

EVALUACIÓN
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de
salud del paciente y los resultados esperados. Al medir el progreso del paciente hacia el
logro de los objetivos, el profesional de enfermería valora la efectividad de las actuaciones
de las mismas. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido,
son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones. El proceso de evaluación consta de dos
partes:

 Recoger datos sobre el estado de salud/problema/diagnostico que queremos evaluar:

aspecto general y funcionamiento del cuerpo, síntomas específicos, conocimiento,
capacidad psicomotora, estado emocional entre otros.
 Comparar estado actual del usuario con los resultados esperados y emitir juicios sobre su
evolución.

Propósito: determinar el adelanto del paciente para alcanzar las metas u objetivos
establecidos y juzgar la eficacia de los planes, estrategias y cuidados de enfermería

Posibles conclusiones, a las que se puede llegar:

 El usuario ha alcanzado el resultado esperado
 El usuario está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse
otras actividades
 El usuario no ha alcanzado el resultado esperado y no aparece que lo vaya a conseguir.
 CAPITULO I

OBJETIVO GENERAL
 Aplicación de proceso de atención de enfermería a paciente femenina con IDX Apendicitis,
hospitalizada en la unidad de cirugía del hospital Antonio Patricio de Alcalá (HUAPA),
fundamentado en la teoría y catorce necesidades básicas de Virginia Henderson.

OBJETIVO ESPECIFICO
 Analizar los datos subjetivos y objetivos a través de la valoración que permitan identificar
necesidades y/o problemas de salud del paciente.
 Formular diagnóstico de enfermería que ayuden a la solución del problema del paciente.
 Realizar planes de atención de enfermería.
 Ejecutar acciones de enfermería relacionados a la salud del paciente tomando en
consideración las prioridades.
 Evaluar las acciones de enfermería según los objetivos planteados.
 CAPITULO II

APENDICITIS

Es una inflamación del apéndice, una bolsa en forma de dedo que se proyecta desde el
colon en el lado inferior derecho del abdomen.

La apendicitis provoca dolor en el abdomen bajo derecho. Sin embargo, en la mayoría de

las personas, el dolor comienza alrededor del ombligo y luego se desplaza. A medida que la
inflamación empeora, el dolor de apendicitis por lo general se incrementa y finalmente se
hace intenso.

Aunque cualquiera puede tener apendicitis, lo más frecuente es que ocurra en personas
entre los 10 y 30 años de edad. El tratamiento estándar es la extirpación quirúrgica del
apéndice.

CAUSAS

La causa probable de la apendicitis es una obstrucción en el recubrimiento del apéndice que

da como resultado una infección. Las bacterias se multiplican rápidamente y hacen que el
apéndice se inflame, se hinche y se llene de pus. Si no se trata inmediatamente, el apéndice
puede romperse.

El problema casi siempre ocurre cuando el apéndice resulta bloqueado por heces, un cuerpo
extraño, un tumor o, en ocasiones poco frecuentes, un parásito.

SÍNTOMAS

Los signos y síntomas de la apendicitis pueden comprender:

 Dolor repentino que comienza en el lado derecho de la parte inferior del abdomen
 Dolor repentino que comienza alrededor del ombligo y, a menudo, se desplaza hacia
la parte inferior derecha del abdomen
 Dolor que empeora cuando toses, caminas o realizas otros movimientos bruscos
 Náuseas y vómitos
 Pérdida de apetito
 Fiebre ligera que puede empeorar a medida que la enfermedad avanza
 Estreñimiento o diarrea
 Hinchazón abdominal
 Flatulencia
 El lugar donde sientes dolor puede variar, dependiendo de tu edad y la posición del
apéndice. Durante el embarazo, el dolor parecería provenir de la parte superior del
abdomen porque el apéndice se encuentra más alto durante el embarazo.

DIAGNÓSTICO

Para ayudar a diagnosticar la apendicitis, es probable que el médico tome nota de los
antecedentes de tus signos y síntomas, y examine tu abdomen.

Las pruebas y procedimientos que se usan para diagnosticar la apendicitis comprenden:

 Exploración física para evaluar el dolor. El médico puede aplicar una presión suave
sobre la zona dolorida. Cuando la presión se libera repentinamente, el dolor de la
apendicitis a menudo empeorará, lo que indica que el peritoneo adyacente está inflamado.

El médico también puede buscar rigidez abdominal y una tendencia a endurecer los
músculos abdominales en respuesta a la presión sobre el apéndice inflamado (protección).

El médico puede usar un guante lubricado para examinar el recto inferior (tacto rectal). A
las mujeres en edad fértil se les puede indicar un examen pélvico para detectar posibles
problemas ginecológicos que podrían estar provocando el dolor.

 Análisis de sangre. Esto le permite al médico verificar si hay un número elevado de

glóbulos blancos, lo que puede indicar una infección.

 Análisis de orina. Es posible que el médico te pida un análisis de orina para asegurarse de
que la causa del dolor no es una infección de las vías urinarias o un cálculo renal.

 Pruebas de diagnóstico por imágenes. El médico también puede recomendar una

radiografía abdominal, una ecografía abdominal, una tomografía computarizada o una
resonancia magnética para ayudar a confirmar la apendicitis o encontrar otras causas del
dolor.

COMPLICACIONES

La apendicitis puede causar complicaciones graves, por ejemplo:

 La perforación del apéndice. Esto puede causar que la infección se esparza por el

abdomen (peritonitis). Esta enfermedad puede poner en riesgo la vida y es necesario hacer
una cirugía de inmediato para extraer el apéndice y limpiar la cavidad abdominal.

 Una acumulación de pus que se forma en el abdomen. Si el apéndice se revienta, es

posible que se cree una acumulación de infección (absceso). En la mayoría de los casos, el
cirujano drena el absceso introduciendo un tubo a través de la pared abdominal hasta el
absceso. El tubo se deja colocado durante aproximadamente dos semanas y el paciente
recibe antibióticos para combatir la infección.
 Una vez que se elimina la infección, se hace una cirugía para extraer el apéndice. En
algunos casos, se drena el absceso y el apéndice se extrae de inmediato.

TRATAMIENTO

El tratamiento para la apendicitis generalmente implica una cirugía para extraer el apéndice
inflamado. Antes de la cirugía, se te puede administrar una dosis de antibióticos para tratar
la infección.

 Cirugía para extraer el apéndice (apendicectomía)

La apendicectomía puede realizarse como una cirugía abierta, haciendo una incisión en el
abdomen de 2 a 4 pulgadas (de 5 a 10 cm) de largo aproximadamente (laparotomía). O
bien, la cirugía puede realizarse a través de unas incisiones pequeñas en el abdomen
(cirugía laparoscópica). Durante una apendicectomía laparoscópica, el cirujano inserta
instrumentos quirúrgicos especiales y una videocámara en el abdomen para extraer el
apéndice.

En general, la cirugía laparoscópica te permite recuperarte más rápido y sanar con menos
dolor y cicatrices. Puede ser mejor para los adultos mayores y las personas con obesidad.

Sin embargo, la cirugía laparoscópica no es adecuada para todos. Si el apéndice se perforó

y la infección se extendió más allá del apéndice o si tienes un absceso, es posible que
necesites una apendicectomía abierta, la cual permite al cirujano limpiar la cavidad
abdominal.

Ten en cuenta que es probable que pases uno o dos días en el hospital después de la
apendicectomía.

 Drenar un absceso antes de una cirugía de apéndice

Si el apéndice se reventó y se formó un absceso alrededor de él, se puede drenar el absceso

insertando un tubo a través de la piel. La apendicetomía puede realizarse varias semanas
después de haber controlado la infección.

VIRGINA HENDERSON
Fue una estadounidense que pasó su vida dedicada a la práctica e investigación de la
enfermería. Desde 1950, su total dedicación a la misma dio origen a teorías y fundamentos
que se aplican hasta la fecha.
En sus trabajos, Virginia Henderson redefinió la enfermería en términos funcionales,
incorporando principios fisiológicos y psicopatológicos. También consideró que esta
cambiaría según la época; es decir, su definición no sería definitiva.
 El estudio teórico de la enfermería en sí, tiene sus orígenes a partir del libro “Notas de
Enfermería” de la italiana Florence Nightingale en 1852. Anterior a esta obra, la enfermería
era considerada como una actividad basada en la práctica y el conocimiento común.
Virginia Henderson afirmaba que la enfermería era un servicio disponible las veinticuatro
horas del día, los siete días de la semana. Esto tiene bastante sentido en la actualidad, pues
el personal de enfermería siempre permanece al lado del paciente para lo que necesite.

Las 14 necesidades de Virginia Henderson

Las necesidades de Virginia Henderson son una teoría o modelo que define el enfoque de la
práctica de la enfermería. Busca aumentar la independencia del paciente en su recuperación
para acelerar su mejoría durante su estadía en el hospital.
El modelo de Virginia Henderson hace énfasis en las necesidades humanas básicas como
foco central de la práctica de la enfermería. Ha llevado a desarrollar muchos otros modelos
en los que se enseña a los enfermeros a asistir a los pacientes desde el punto de vista de sus
necesidades.
Según Henderson, en un inicio una enfermera debe actuar por el paciente solo cuando este
no tenga conocimientos, fuerza física, voluntad o capacidad para hacer las cosas por sí solo
o para llevar correctamente el tratamiento.
La idea es asistir o contribuir a la mejoría del paciente hasta que él mismo pueda atenderse
por sí solo. También incluye la asistencia a una persona enferma ayudando a llevarlo a una
muerte tranquila y pacífica.
A continuación se explican las 14 necesidades:
1- Respirar con normalidad
El intercambio gaseoso del cuerpo es esencial para la salud paciente y para la vida misma.
La enfermera debe familiarizarse con la función respiratoria de la persona y saber
identificar los posibles inconvenientes de este proceso.
Esto incluye ayudar con las posturas correctas del cuerpo, estar atento a ruidos extraños
durante la respiración y estar pendiente de las secreciones nasales y mucosidades.
También debe vigilar la frecuencia y el ritmo respiratorio, chequear que las vías no estén
obstruidas, observar la temperatura y la circulación del aire de la habitación, entre otros
aspectos.
2- Comer y beber adecuadamente
Todo organismo requiere de fluidos y nutrientes para la supervivencia. La enfermera debe
estar en conocimiento del tipo de dieta e hidratación, según los requerimientos nutricionales
del paciente y del tratamiento mandado por el médico.
 Se debe tomar en cuenta el apetito y el ánimo, los horarios y cantidades, la edad y el peso,
creencias religiosas y culturales, capacidades de masticar y deglutir, entre otros.
3- Eliminación normal de desechos corporales
Parte del correcto funcionamiento del organismo es la normal eliminación de las heces,
orina, sudor, flema y menstruación.
Se debe conocer muy bien el nivel de control y efectividad del paciente con respecto a sus
funciones excretoras. Este punto incluye la especial atención a la higiene de las partes
íntimas.
4- Movilidad y posturas adecuadas
Un paciente se sentirá más o menos independiente en la medida en que pueda moverse por
sí solo para realizar sus actividades del día a día.
La enfermera debe ayudar a la mecánica corporal de la persona y motivarlo a realizar
actividad física, ejercicios y deporte.
Al motivarlo debe tomar en cuenta las diferentes limitaciones dadas por la enfermedad
particular, el tratamiento, la terapia o las deformidades del cuerpo.
5- Dormir y descansar
El descanso es muy importante para la pronta recuperación de la persona. Todo organismo
recobra fuerzas físicas y mentales mientras duerme.
El reposo tranquilo e ininterrumpido del paciente debe ser una prioridad, sobre todo en las
noches.
Se debe conocer los hábitos de descanso y también las dificultades para conciliar el sueño,
como sensibilidades a los ruidos, a la iluminación, a la temperatura, entre otros.
6- Vestirse y desvestirse con normalidad
Poder seleccionar y usar la ropa que se desea también influye en el sentido de
independencia de un paciente.
La vestimenta representa la identidad y personalidad, pero también protege contra los
elementos y cuida la intimidad individual.
7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales
La temperatura normal del cuerpo está entre los 36,5 y 37 °C. La enfermera debe estar
consciente de los factores que influyen en que el paciente tenga frío o calor.
La termorregulación del organismo siempre va acompañada de los cambios de ropa, el uso
de sábanas y cobijas, la apertura de ventanas y puertas, beber agua, el uso de ventiladores o
aires acondicionados y hasta la toma de una ducha.
8- Mantener una buena higiene corporal
 La manera como se vea, sienta y huela el cuerpo del paciente son signos externos de su
higiene.
Este factor no solo es una manifestación fisiológica; en la enfermería también es
considerado un factor con mucho valor psicológico.
Al bañar a una persona, la enfermera debe considerar la frecuencia de la limpieza del
cuerpo, los medios y utensilios que se utilicen, el nivel de movilidad e independencia del
paciente, entre otros factores.
9- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros
Es importante que se conozca y evalúe muy bien si el paciente puede dejarse solo por
mucho tiempo, con la suficiente confianza de que no vaya a lastimarse al moverse o al
intentar realizar actividades, ni tampoco comprometer la seguridad de los demás.
10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones
La enfermera debe ser capaz de promover y motivar la comunicación sana y adecuada del
paciente, para ayudar a su equilibrio emocional.
Es importante que la persona se mantenga en interacción social con los demás para
garantizar también la salud mental.
11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias
Se debe respetar los valores y creencias particulares del paciente. Con base a estos toma sus
decisiones y ejerce ciertas acciones o pensamientos.
La cultura y religión forman parte de la identidad de la persona. Este factor casi siempre
influye en la actitud frente a la muerte.
12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro
Es importante que la enfermera promueva en el paciente el alcance de metas y logros con
su propio esfuerzo.
Si un paciente se siente productivo y útil tendrá un sentido de realización personal que le
influirá en su autoestima y salud mental.
13- Participar en actividades recreativas o juegos
La salud del cuerpo y de la mente también se logra con actividades que entretengan al
paciente.
La enfermera debe conocer los gustos e intereses de la persona y motivarlo a que participe
en actividades que sean motivadoras.
14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal
Este punto es similar al anterior, pero se basa en el sentido de la productividad mental de la
persona al momento de adquirir conocimientos nuevos.
 Mantener al paciente desarrollando habilidades, destrezas y conocimientos es favorable
para la salud.

CAPITULO III

 DATOS

Fecha: 04/07/21
Nombres y Apellidos: E. G.
Edad: 21
Sexo: Femenino.
CI: 27458174
Nº de Historia Clínica: 447676
Fecha de nacimiento: 16/10/1999
Lugar de nacimiento: Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá.
Dirección: Barbacoa Mariguitar.
En caso de emergencia: avisar a A.I (Madre) telf.: 04245923887
Servicio: Cirugia.
Habitación: 20
Cama: 2
Motivo de ingreso: Dolor intenso de abdomen.

 HISTORIA CLÍNICA

Se trata de paciente femenina de 21 años edad sin antecedentes, procedente de Barbacoa

Mariguitar quien refiere dolor de aparición súbita en la parte inferior abdominal hace unos
días, de fuerte intensidad y de carácter tipo cólico; motivo por el cual, acude al Hospital
Universitario Antonio Patricio de Alcalá, donde se evalúa ingreso con IDX medico de
Apendicitis. En el momento de la entrevista se observa paciente orientado en tiempo,
espacio, persona, además se observa fascia de dolor y vómitos frecuentes.

 SIGNOS VITALES

Pulso: 95xmin
Respiración: 17xmin
Temperatura: 38 ºC
Tensión arterial: 120mmHg /85mmHg
Sat O2: 100

ORDENES MÉDICAS
 Hospitalizar a cargo de CB.
 Dieta absoluta.
 HP 1500cc de Sol 0,9%
 Omeprazol: 40mg VEV OB (Ayuno).
 Metaclopramida 10mg VEV 48h SOS.
 Laboratorio: Hematología Completa, Uroanalisis.
 Preparar para quirófano.
 Control de SV.
 A/E.

 EXÁMENES DE LABORATORIO:

Hematología completa:
HG: 10g/dl
Hematocrito. 30%
CHCM: 32g/dl
GR 4.1x10
Plaquetas: 365x10 (3)
Leucocitos: 11x10 (3)
Linfocito: 1.8x10 (3)

 QUÍMICA SANGUÍNEA:

Glicemia: 102 mg/dl

Ácido úrico: 2mg/dl
Proteínas totales: 6.4g/dl
Albumina: 3.5 g/dl
Globulina: 2.9 g/dl
LDH: 352U/L

EVOLUCIÓN DE ENFEMERIA
03/07/21 - 1pm
Recibo paciente femenina de 21 años en sala de recuperación consiente, orientada,
respirando aire ambiente, recibiendo HP por vía permeable, se le observa herida post
operatoria limpia y seca, se le brindan los cuidados de enfermería, sube a piso 7 en
compañía del camillero y familia.
04/07/21 - 10:59am
Recibo paciente femenina de 21 años de edad en Qx, consiente, orientada, y tolerando aire
ambiente, con vía periférica permeable, conectada a Sol 0,9%.se conecta a monitor cardiaco
con parámetros de SpO2: 100, Fc 92xmin, Fr 12xmin, TA 103/61 mmHg. Fue intervenida
quirúrgicamente para la realización de apendicetomía abierta bajo los efectos de la
anestesia general durante el acto operatorio. Se le administra 100ml Ciprofloxacina.
No se presenta ninguna anormalidad durante la intervención quirúrgica, pasa al área de
recuperación en compañía del anestesiólogo y circulante.

MEDICAMENTOS.

Omeprazol:
40mg EV

OD 6

Metaclopramida
10mg VEV
48h (SOS)

Ciprofloxacina
400mg EV

1/2 1-1

EXAMEN FÍSICO. EVALUACIÓN GENERAL

Peso: 50,3 kg
Talla: 1,55cm
Paciente: consiente, colaboradora, en poción decúbito supino, buena higiene, sin olores
fétidos ni halitosis, en buenas condiciones generales.
Cráneo: simétrico, normocéfalo, sin presencia de masas, edemas ni nódulos al palpar,
simetría en los movimientos faciales.
Cabello: paciente con cabello largo, negro, liso, fino y crece con uniformidad en el cuero
cabelludo, sin presencia de alopecia y pediculosis.
Cejas: paciente con cejas simétricas, pobladas de color negro.
Ojos: paciente con ojos de color marrón oscuro, isocoricos, con movimientos oculares
presentes, con iris negro y pupilas isocoricas de color marrón oscuro, normo reactivas a la
luz.
Agudeza visual: paciente dispone de una visión adecuada a la iluminación cercana y
lejana.
 Oídos: pabellón auricular simétrico, normoinplantado, no presenta dolor ni secreciones, sin
presencia de cerumen.
Nariz: tabique nasal simétrico, no presenta secreciones, sin aleteo nasal sin presencia de
dolor ni masas. Cavidad nasal permeable, sin presencia de dolor en los senos maxilares. ´
Boca: simétrica, mucosa húmeda y rosada, labios rosados, piezas dentales completas,
lengua rosada, húmeda con movimientos presentes, sin secreciones, inflamación ni
irritación en las amígdalas.
Cuello: cuello largo, simétrico, tráquea centrada, no palpable los ganglios linfáticos, sin
edemas, sin tumoraciones, con movimientos presentes.
Piel: blanca con turgencia y elasticidad conservada, sin presencia de edema,
normohidratada.
Uñas: uñas de mano y pie limpias con un llenado capilar de 3 segundos.
Tórax: simétrico, normoexpntesandible, con ruidos hidroaereos presentes.
Corazón: auscultación sin ruidos de galope, sin taquicardia. Latidos cardiacos presentes.
Abdomen: Con inflamación y dolor a la palpación.
Genitales (tacto vaginal): vagina NT/NE cuello centrado cerrado en OCE, no doloroso a la
lateralización de cuello uterino, no se palpa anexos.
Miembros superiores: simétricos, sin presencia de dolor, ni edemas, ni flacidez,
movimientos coordinados presentes.
Miembros inferiores: simétricos, sin presencia de dolor, ni edemas, ni flacidez,
movimientos coordinados presentes.

Entrevista según Las Catorce (14) Necesidades Basicas de Virginia Henderson.

1- Respirar con normalidad: La paciente respira con normalidad.

2- Comer y beber adecuadamente: La paciente refiere no tener hambre, además se observa

peso inadecuado.

3- Eliminación normal de desechos corporales: La paciente tiene la capacidad de eliminar

los desechos corporales de manera normal.

4- Movilidad y posturas adecuadas: La paciente logra trasladarse de un lado a otro sin

ayuda secundaria. Mantiene una buena postura.

5- Dormir y descansar: La paciente refiere no tener alteraciones en sueño y descanso.

6- Vestirse y desvestirse con normalidad: La paciente puede vestirse y desvestirse sin ayuda
secundaria.

7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: Paciente presenta

temperatura corporal de 38°C.

8- Mantener una buena higiene corporal: La paciente mantiene buenos hábitos de higiene
corporal.

9- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros: La paciente conoce y
evalúa los peligros del entorno y no siente curiosidad de ponerse en riesgo.

10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones: La paciente comunica de

manera óptima sus emociones, necesidades, temores, opiniones y curiosidades.

11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias: La paciente refiere creer en
Dios, sin embargo, esta creencia no limita la realización de procedimientos médicos.

12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro: La paciente refiere sentirse bien
consigo misma.

13- Participar en actividades recreativas o juegos: La paciente refiere realizar actividades

recreativas que no comprometan su estado actual.

14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal: La paciente refiere descubrir y

aprender constantemente muchas cosas, de manera que satisface su curiosidad.

Datos subjetivos
1. Paciente refiere presencia de dolor abdominal.
2. Paciente refiere presentar vómitos frecuentes. (3 veces al día).
3. Paciente refiere falta de apetito.
4. Paciente refiere tener frio.

Datos objetivos
1. Se observa paciente con facie de dolor.
2. Se observa en el paciente vómitos frecuentes. (más de 5 veces al día).
3. Se observa paciente con peso inadecuado.
4. Se observa temperatura corporal de 38°C

Necesidades básicas alteradas con referencia a los datos anteriores

 Comer y beber adecuadamente: La paciente refiere no tener hambre, además se observa
peso inadecuado.

Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: Paciente presenta

temperatura corporal de 38°C.

(Problemas)
1. Dolor.
2. Vómitos frecuentes que causan debilidad.
3. Pérdida de apetito
4. Fiebre (en aumento)

Jerarquizando problemas

1. Fiebre.
2. Dolor.
3. Vómitos frecuentes que causan debilidad.
4. Pérdida de apetito.

Etiquetas diagnosticas
00007 Hipertermia.
00132 Dolor agudo.
00195 Riesgos de desequilibrio electrolítico
00002 Desequilibrio nutricional: inferior las necesidades corporales

DX de Enfermería
 Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p temperatura de 38º
 Dolor agudo r/c inflamación del apéndice m/p paciente refiere tener dolor abdominal.
 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos frecuentes que afecta la ingesta y
absorción de líquidos
 Desequilibrio nutricional: inferior las necesidades corporales r/c pérdida del apetito
m/p paciente niega querer comer
DxE; Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p temperatura corporal de 38º
FECHA OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA EVALUACION
/ EJECUCION ACCION
El paciente te 1. Prestar apoyo emocional (C) 1. Mantiene al paciente El paciente
disminuirá su 2. Medir y monitorear la tranquilo y le brinda logro disminuir
temperatura temperatura corporal (C) seguridad. su temperatura
corporal en 3h. 3. Mantener temperatura 2. Para prevenir posibles corporal en las
ambiental adecuada (C) complicaciones. 3h.
4. Aplicar crioterapia (baños, 3. Ayudará a equilibrar la
07/07/21
paños húmedos) (P) temperatura del paciente.
5. Mantener al paciente 4. Ayuda a reducir la
hidratado (C) temperatura del paciente.
6. Administrar antipiréticos 5. Para evitar una
SOS (EP) deshidratación.
7. Hacer registro de enfermería 6. Ayudan a reducir la fiebre.
(C) 7. Ayuda a llevar un control
de la atención prestada

DxE; Dolor agudo r/c inflamación en apéndice m/c paciente refiere tener dolor.
FECHA OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA EVALUACION
/ EJECUCION ACCION
El paciente 1. Prestar apoyo emocional (C) 1. Mantiene al paciente El paciente
disminuirá la 2. Monitorear nivel de tranquilo y le brinda logró disminuir
intensidad del conciencia mediante la escala seguridad la intensidad del
dolor en 4h. de Glasgow (C) 2. Para valorar el nivel de dolor en 4h.
3. Valorar la intensidad del dolor consciencia del paciente
según la escala EVA (EP) 3. Nos permite medir o conocer
07/07/21
4. Mantener al pte en ambiente la intensidad del dolor que
tranquilo. (C) describe el paciente de una
5. Administración de analgésicos forma visual.
SOS (EP) 4. Disminuir dolor de cabeza.
6. Control de SV cada 2h (EP) 5. Los analgésicos ayudan a
7. Hacer registro de enfermería reducir el dolor
(C) 6. Así nos aseguramos que el
paciente se mantenga estable
7. Ayuda a llevar un control de
la atención prestada
DxE; Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C vómitos frecuentes que afecta la ingesta y absorción de líquidos
FECHA OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA EVALUACION
/ EJECUCION ACCION
El paciente 1. Prestar apoyo emocional (C) 1. Mantiene al paciente El paciente
conservara sus 2. Administración de líquidos tranquilo y le brinda conservo sus
niveles (C) seguridad niveles
electrolíticos 3. Control de líquidos y 2. Para mantener al paciente electrolíticos
normales eliminados (EP) hidratado normales
durante su 4. Monitorización de signos 3. Ayuda a conocer tanto los durante su
07/07/21
estadía vitales (EP) líquidos que ingiere como estadía
hospitalaria 5. Valorar signos de los que pierde hospitalaria
deshidratación: mucosas, piel, 4. Prevenir posibles problemas
sensación de sed (C) o alteraciones
6. Administrar antihistamínicos 5. Ayuda a saber si hay
(SOM) (C) pérdidas del 10% a 20% del
7. Hacer registro de enfermería volumen de líquidos
(C) corporales.
6. Reducir vómitos.
7. Ayuda a llevar un control de
la atención prestada

DxE; Desequilibrio nutricional: inferior las necesidades corporales r/c pérdida del apetito m/p paciente niega
querer comer
FECHA OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA EVALUACION
/ EJECUCION ACCION
La paciente 1. Prestar apoyo emocional (C) 1. Mantiene a la paciente La paciente
mejorara su 2. Control de peso (C) tranquila y le brinda mejoro su
apetito durante 3. Mantener al paciente en seguridad. apetito durante
su estadía reposo (C) 2. Conocer el peso del su estadía
hospitalaria 4. Facilitarle el mejor paciente. hospitalaria.
asesoramiento nutricional 3. Evitar gasto de energía.
07/07/21
(EP) 4. Conocer buenos habitos
5. Desarrollo de estrategias alimentarios.
para cambiar los hábitos 5. Alimentarse
alimentarios (EP) adecuadamente, evitando
6. Hacer registro de enfermería enfermedades
(C) gastrointestinales.
6. Ayuda a llevar un control de
la atención prestada
 CONCLUSIÓN

En conclusión podemos decir que esta experiencia de realizar un caso clínico de un

paciente con apendicitis nos ayudó a entender de mejor manera como se desarrolla esta
enfermedad, como progresa y cómo podemos actuar en presencia de esta, siguiendo los
pasos del proceso de atención de enfermería para garantizar la pronta mejoría y el bienestar
prolongado del paciente.
Nos pareció además, relevante por varios aspectos; el primero de ellos es que se trata de
una enfermedad que precisa tratamiento urgente y con una presentación inicial típica en
nuestro paciente; el segundo recalcar la necesidad de una exploración y anamnesis
exhaustivas que permitan diferenciar este tipo de condición de otras enfermedades
patológicas.