Permiso de Trabajo de Alto Riesgo

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Código:
Fecha de Elaboración: Fecha de Ultima Modificación: Versión:
N.A 1
1. TIEMPOS Y FECHA DE EJECUCION
NOMBRE DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN
ALTURAS:
FECHA DE INICIO: HORA DE INICIO:
FECHA DE TERMINACION: HORA DE TERMINACION:
DURACION DE LA
UBICACIÓN:
MANIOBRA:
2. INFORMACION DEL PERSONAL A DESARROLLAR LA LABOR
HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS
MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO
DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"
FIRMA DE LOS TRABAJADORES EJECUTORES (CONSENTIMIENTO INFORMADO)

AL FIRMAR EL PRESENTE PERMISO DE TRABAJO DOY FE DE QUE ME ENCUENTRO EN UNA CONDICION FISICA Y MENTAL OPTIMA PARA REALIZAR LA LABOR QUE SE ME HA
ENCOMENDADO, ADEMAS DE CONOCER LOS RIESGOS DE LA MISMA.
NOMBRES COMPLETO DEL TRABAJADOR CEDULA CARGO FIRMA
3. INFORMACION PROPIA DE LA LABOR

ESCRIBA LA ACTIVIDAD A REALIZAR Y ALTURA APROXIMADA A LA QUE SE EJECUTARA LA ACTIVIDAD
4. ANALISIS EN SITIO DE LA LABOR Y LOS SISTEMAS DE PREVENCION DE RIESGO SI NO N.A

Las condiciones ambientales son seguras
Se ha instalado señalizacion preventiva que delimite el area de trabajo de tal manera que se pueda aislar o restringir la zona y no se permita el paso de
personas o vehiculos ajenos a la labor.
Los andamios estan en las condiciones optimas para ejecutar la labor
El personal cuenta con los elementos de protección personal y protección contracaidas acordes a la actividad
Se inspeccionaron los elementos de protección contra caídas como arnés y eslinga antes de iniciar la actividad
El operario fue instruido previamente al trabajo, sobre los riesgos potenciales de la actividad y las funciones que debe realizar.
Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso, y las condiciones por las cuales el permiso se podria cancelar
Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo, revisan accesos al area de trabajo y requerimientos de rescate.
Las tareas se ejecutan bajo la supervisión de un responsable de la actividad.
Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanias a lineas y/o equipos electricos energizados.
En caso de trabajar en espacios confinados, trabajos en caliente, o electricos se realizan consultas preventivas incluyendo otros permisos
con requerimientos especiales.
OBSERVACIONES:
5. CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO SI NO N.A

Las personas que van a realizar la tarea poseen entrenamiento y conocen el equipo de trabajo
Las personas que van a realizar la tarea están certificados por una entidad competente de que pueden trabajar en alturas
El trabajador se siente apto tanto fisica como emocionalmente para la realizacion de la tarea (Formato condiciones de salud)
OBSERVACIONES:
6. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

7. ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRACAIDAS
EQUIPO 1 EQUIPO 2
Arnes 1 Eslinga 1 Arnes 2 Eslinga 2
N°SERIE N°SERIE N°SERIE N°SERIE
FABRICANTE FABRICANTE FABRICANTE FABRICANTE
MODELO MODELO MODELO MODELO
FECHA FABRICACIÓN FECHA FABRICACIÓN FECHA FABRICACIÓN FECHA FABRICACIÓN
Escribir el numero del equipo en la condicion en que se encuentra en cada casilla B: Bueno / AV: A vigilar / D: Descartar
VERIFICACIÓN VISUAL OBSERVACIONES B AV D
Estado de bandas (corte, desgaste, quemadura).
Estado de la costura (hilos cortados, desgarrados,
flojos y desgastados).
TEXTIL Condicion y compatibilidad de los conectores
Estado de hebillas de seguridad (deformado,
demarcado, fisurado, corroido).
Estado de los anillos en D (deformado,
demarcado, fisurado, corroido).
METAL Y/O PLASTICO Rotación libre de las partes móviles
VERIFICACIÓN VISUAL ELEMENTOS COMODIDAD OBSERVACIONES B AV D

Estado de los elementos de protección (protección de costuras, fundas de protección
Estado del sistema de fijación de la parte lumbar
VERIFICACIÓN VISUAL COMPATIBILIDAD OBSERVACIONES B AV D

Compatibilidad con los conectores.
VERIFICACIÓN FUNCIONAL OBSERVACIONES B AV D
Control de función de absorvedor de energia.
VEREDICTO MARCAR CON UNA "X" E1 E2

El equipo es apto y puede continuar con el servicio
El equipo NO es apto y NO debe continuar en servicio.
8. ANALISIS DE LOS MEDIOS DE ACCESO A TRABAJO EN ALTURAS

Coloque SI o NO en cada ítem recuerde el cumplimiento es obligatorio
Cumple con las Fecha de ultimo
Elemento en uso? Hoja de Vida Resistencia Garantizada Inspeccionados antes de uso
Necesidades Mantenimiento
Escaleras
Andamios
Plataforma
9. CONTROL FINAL DEL TRABAJO SI NO N.A

El trabajo se termina de forma satisfactoria.
El área queda limpia y libre de desechos y materiales
10. NOMBRES, FIRMAS Y CEDULAS DE LOS EMISORES DEL PERMISO

Autorización:
Personalmente he verificado la preparacion de los equipos y/o area para el trabajo y lo considero seguro para proceder con su ejecucion y me comprometo a
velar para que se mantengan durante la ejecucion del trabajo las condiciones de seguridad establecidas en el presente permiso, con el objetivo de evitar que
ocurran accidentes y/o incidentes a las personas, equipos, instalaciones, medio ambiente. La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre
sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.
FIRMA COORDINADOR DE TRABAJO EN FIRMA SUPERVISOR OPERACIONES

ALTURAS
Cedula: Cedula:

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4. ANALISIS EN SITIO DE LA LABOR Y LOS SISTEMAS DE PREVENCION DE RIESGO SI NO N.A

Los andamios estan en las condiciones optimas para ejecutar la labor

Las tareas se ejecutan bajo la supervisión de un responsable de la actividad.

5. CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO SI NO N.A

6. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

VERIFICACIÓN VISUAL ELEMENTOS COMODIDAD OBSERVACIONES B AV D

VERIFICACIÓN VISUAL COMPATIBILIDAD OBSERVACIONES B AV D

VEREDICTO MARCAR CON UNA "X" E1 E2

8. ANALISIS DE LOS MEDIOS DE ACCESO A TRABAJO EN ALTURAS

9. CONTROL FINAL DEL TRABAJO SI NO N.A

10. NOMBRES, FIRMAS Y CEDULAS DE LOS EMISORES DEL PERMISO

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