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    SSOMA-FT-015 - Formato de Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo para Proyectos

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    Gianmarco Cano
    Este documento presenta un formato de permiso escrito para trabajos de alto riesgo (PETAR) que incluye información general sobre la tarea, instrucciones, medidas preventivas generales y específicas para diferentes tipos de trabajos de alto riesgo como trabajo en altura, caliente, excavaciones, eléctrico e izaje. El formato debe ser llenado para autorizar trabajos de alto riesgo y asegurar que se cumplan todas las medidas de seguridad requeridas.

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    15. SSOMA-FT-015 - Formato de permiso escrito para trabajos de alto riesgo para proyectos

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    FORMATO PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

    (PETAR

    Código: SSOMA-FT-015 Versión: 02

    Fecha: 15/07/2022 Página: 1 de 2


    DATOS GENERALES
    Direccion: Empresa:

    Nombre de la tarea:

    Fecha: Hr-I / Hr-F:

    INSTRUCCIONES
    INSTRUCCIONES:
    2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
    3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicada.
    4. En caso los requerimientos que NO APLIQUE no marcar la casilla y deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES FINALES.
    5. Si alguno de los requerimientos que aplique a la actividad no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
    TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR
    Trabajo en altura Trabajo en caliente Trabajo en espacios confinados Trabajo en electrico
    Trabajo en excavaciones y
    Trabajo en izaje y gruas
    zanjas
    BREVE DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

    ANTES DE EMPEZAR LA LABOR


    MEDIDA PREVENTIVA C NC NA OBSERVACIONES
    Todos los trabajadores cuentan con su respectiva póliza de seguro SCTR (pensión y salud) vigente

    Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar

    Todos los trabajadores han recibido la charla de 5 minutos

    Todos los trabajadores se encuentran en buen estado físico y emocional

    Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente

    Se ha realizado y llenado formato de Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

    El Personal cuenta con Evaluacion medica ocupacional (Certificado de Aptitup)

    Otras medidas:

    MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS


    TRABAJO EN CALIENTE C NC NA TRABAJO EN ALTURA C NC NA TRABAJO EN ESPACIO CONFINADOS C NC NA

    CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON


    CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO
    BARBIQUEJO BARBIQUEJO

    CARETA PARA SOLDAR CON VISOR REBATIBLE BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO

    CARETA DE POLICARBONATO (ESMERILADO O AMOLADO LENTES DE SEGURIDAD SISTEMA DE VENTILACION

    RESPIRADOR CONTRA HUMOS METALICOS DE SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE LINEA DE VIDA,
    ESCALERA NORMADA
    SOLDADURA ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO

    GUANTES DE CUERO CROMO GUANTES DE SEGURIDAD TRIPODE PARA DESCENSO CON CUERDAS Y PLOEAS

    ANDAMIO NORMADO EN BUEN ESTADO EN TERRENO SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE LINEA DE VIDA,
    MANDIL DE CUERO CROMO
    NIVELADO ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO
    ESCALERAS PORTATILES NORMADAS EN BUEN
    ESCARPINES DE CUERO CROMO EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (RADIOS)
    ESTADO
    SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE
    BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS EQUIPO DETECTOR DE GASES
    TRABAJO
    UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN GRUESO Y SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE
    HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
    CAMISA JEAN MANGA LARGA TRABAJO
    EXTINTOR DE PQS DE 6 KG UBICADO A 02 MTS DEL
    HERRAMIENTAS ASEGURADAS CONTRA CAIDAS AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.
    AREA DE TRABAJO
    PLATAFORMA DE 5 cm D'ESPESOR, 60 cm D'ANCHO,
    SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?
    SOBRESALEN 20-30 cm LIMITADO X TOPES
    ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE A UN BORDES CON POSIBILIDAD DE CAIDA SE COLOCARON
    HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
    RADIO DE 20 MTS BARANDAS (1.20 M DE ALTURA)

    HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO

    TRABAJO ELECTRICO C NC NA TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS C NC NA TRABAJO DE IZAJE Y GRUAS C NC NA

    CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON


    CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO
    BARBIQUEJO BARBIQUEJO

    LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD

    BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO

    CARETA DIELECTRICA GUANTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD

    SE HA REALIZADO INSPECCION DE PRE-USO DE LA


    GUANTES DIELECTRICOS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
    GRUAS
    PROFUNDIDAD > 1.5 m, SE CUENTA C'ESCALERAS, CUENTA CON CAPACITACION DE OPERACIÓN DE
    SOBRE GUANTES DE BADANA
    RAMPAS P'INGRESO Y SALIDA D'PERSONAL GRUA, EL OPERADOR
    ANCHO DE ZANJA>0.70 m, CUENTA CON PASARELAS CUENTA CON CAPACITACION PARA DIRGIR
    HERRAMIENTAS DIELECTRICAS
    P'EVITAR QUE SALTEN LA SANJA MANIOBRA, EL RIGGER
    LA EXCAV. REQUIERE SOSTENIMIENTO, DE SER SI, CUENTA CON CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD, LA
    SISTEMA DE BLOQUEO
    ADJUNTE EL DISEÑO RESPECTIVO GRUA
    EXCAV.>2 m,¿CUENTA C'ESTUDIO DE MECANICA SE HE VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEA
    REVELADOR DE TENSION
    D'SUELOS FIRMADO X ING. CIVIL COLEGIADO? MENOR A LA CAPACIDAD DE LA GRUA
    SISTEMA DE BLOQUEO Y SEÑALIZACION (LOCK OUT/TAG SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE
    CUENTAN CON EL PLAN DE IZAJE
    OUT) TRABAJO
    SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE
    SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO
    TRABAJO
    FORMATO PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
    (PETAR

    Código: SSOMA-FT-015 Versión: 02

    Fecha: 15/07/2022 Página: 1 de 2


    EQUIPOS DESENERGIZADOS

    SE INSPECCIONO LOS EXTINTOR DE CO2 DE 6 KG

    LEYENDA: C: CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA

    EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO


    Lentes de seguridad
    Botas de jebe Zapatos dielectricos Chaleco reflectivo
    Guantes oscuro
    Guantes P'agarre en
    Careta de soldador Freno (Stopper)
    neopreno/nitrilo torre
    Guantes de Mandil de cuero cromo
    Careta de policarbonato Mosqueton
    cuero/badana
    Respirador Media cara Guantes dielectricos Escarpine de cuero cromo Linea de Posicionamiento
    Cartucho negro (vapor org Arnes de Seguridad (04
    Guantes largos de Soldador ______________________
    nico) anillo)
    Cartucho blanco (gas acido) Linea d'vida d'doble via y abs. Orejeras ______________________
    impacto
    Cartucho multigas (gas Casco dielectrico con Tapones auditivos ______________________
    HCN) barbiquejo
    Lentes de seguridad
    Filtro para polvo P100 Respirador desechable ______________________
    claro

    RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea
    NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO
    (*)

    DURANTE LA LABOR

    CONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA

    AL FINAL DEL DÍA / LABOR


    CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR C NC NA OBSERVACIONES

    Área quedó limpia y ordenada?


    Área se encuentra libre de condiciones inseguras?
    Los residuos fueron dispuestos correctamente?

    SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y NOTIFIQUE


    AL RESPONSABLE O AL JEFE DE ÁREA

    COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO ALTO DE


    RIESGO

    CARGO NOMBRES FIRMAS

    RESPONSABLE DEL EQUIPO DE


    TRABAJO

    JEFE DE ÁREA O RESIDENTE DE


    PROYECTO

    ÁREA SSOMA

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