Declaracion Jurada Simple Reale

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Declaración Jurada Simple

Por el presente instrumento y, con fecha …………………………………………..,….

Yo ……………………………………………….., Rut /Pasaporte N°…………………..,

con domicilio en ……………………………………………………………………………,

comuna de …………………………………….., en calidad de conductor del vehículo

marca ……………………., modelo …………………………, patente ………………...,

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE el día ……………….…., a las ………… Hrs.

en la localidad de ……………………………………………., ocurrió el accidente de

de tránsito, cuyos hechos se describen a continuación:

……………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Autorizo a Reale Seguros para que, en mi representación, pueda requerir


información de tráfico a las Autopistas concesionadas, y a los estacionamientos
privados que sea necesario, para efectos de respaldo del proceso de liquidación.
Declaración Jurada Simple

Autorizo a Reale Seguros para que, en mi representación, y en cumplimiento de la


obligación que me impone el inciso primero, del artículo N°168, de la Ley de
Tránsito, pueda dar cuenta a la autoridad policial de los hechos acá descritos.

 Mediante la firma de esta declaración, confirma la veracidad y exactitud de las


declaraciones que formula, manifestando que nada ha ocultado, omitido o alterado, y se da
por enterado que esta declaración constituye, para la Compañía aseguradora, información
determinante del siniestro y, en consecuencia, de incurrir en un inexcusable error,
reticencia o inexactitud, el asegurador tendrá derecho a rechazar el siniestro, de acuerdo a
lo dispuesto en el artículo 524 y 534 del código de Comercio y en las Condiciones
Generales y particulares de la Póliza contratada.

 Asimismo, le hacemos presente que, el que maliciosamente obtenga el pago indebido de


un seguro, simulando la existencia de un siniestro, provocándolo intencionalmente,
presentándolo ante el asegurador como ocurrido por causas o en circunstancias distintas a
las verdaderas, ocultando la cosa asegurada o aumentando fraudulentamente las pérdidas
efectivamente sufridas, incurre en el delito de fraude al seguro, establecido en el artículo
N°470, número 10 del Código Penal.

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(nombre conductor y firma)

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