VERSIÓN 1

PROCESO

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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN

FORMATO ALTURAS VIGENTE DESDE

Este permiso tiene vigencia de 8 horas, si las condiciones del trabajo o del ambiente cambian, pierde su vigencia y deberá verificarse que las condiciones de trabajo sean seguras.
Este documento sólo es válido para el turno y fecha indicado. Si las condiciones del trabajo no garantizan seguridad SUSPENDA de inmediato la labor.

GENERALIDADES

TIPO DE TRABAJO:

FECHA DE APERTURA: FECHA DE CIERRE: EMPRESA EJECUTORA: N° CERTIFICADO DE APOYO:

LUGAR/SITIO EXACTO: EQUIPO A INTERVENIR: N° PERMISO DE TRABAJO RELACIONADO:

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (metros): DISTANCIA DE CAÍDA TOTAL (metros):

SEGURIDAD SOCIAL: EPS AFP CAJA ARL N° PERSONAS

CERTIFICADAS A
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: REALIZAR TRABAJO
EN ALTURAS:

MEDIDAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAIDAS (VERIFICACIÓN DE CAPACITACIÓN Y ACCIONES PREVENTIVAS)

Acciones preventivas SI NO N/A NO Acciones preventivas SI NO N/A

LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN BIEN DE SALUD (APTITUD MÉDICA) LIMPIAR Y ORGANIZAR EL ÁREA DE TRABAJO

SE LES EXPLICO A LOS TRABAJADORES LAS ACTIVIDADES A REALIZAR DELIMITAR, SEÑALIZAR Y AISLAR EL ÁREA

LOS TRABAJADORES SABEN A QUIEN LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y ASEGURADOS

TIPO DE ACCESO (MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

ESCALERA PORTATIL DE EXTENSIÓN: ESCALERA FIJA: MANLIFT: GRÚA CON CANASTA:

ESCALERA PORTATIL TIPO TIJERA: ANDAMIOS: ACCESO POR CUERDAS:

OTROS:

SISTEMAS DE RESTRICCIÓN, POSICIONAMIENTO O DETENCIÓN DE CAÍDAS A UTILIZAR (MARQUE CON UNA X )

PUNTO DE ANCLAJE DISPOSITIVO DE CONEXIÓN ESLINGAS MOSQUETONES

CONECTORES LINEA DE VIDA

ARNÉS CUERPO ENTERO
VERIFICACIÓN DE LOS PUNTOS DE ANCLAJE POR CADA TRABAJADOR

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

CASCO TIPO II CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN
DE DOBLE RAMAL O EN Y
GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO TALON DOBLE PIERNA

PROTECCION AUDITIVA MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO FRENO PARA LÍNEA VIDA FIJA

PROTECCIÓN RESPIRATORIA ANCLAJE PORTATIL KIT DE RESCATE ALTURA

BOTAS ANTIDESLIZANTES LINEA DE VIDA PORTATIL HORIZONTAL OVEROL TYVEK

GUANTES ANTIDESLIZANTES LINEA DE VIDA PORTATIL VERTICAL ANCLAJE PORTATIL / TIE OFF
ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO O
KEVLAR (SOLDADORES) SEGÚN APLIQUE ZIG ZAG / DESCENDEDORES CINTA SALVARRAMAS

MOSQUETONES BLOQUEADORES FRENO ANTICAIDAS PARA CUERDAS

OTROS:

ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

ESPACIO PARA SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS EN SITIO

REQUERIMIENTO SI NO N/A

Personal con pago de seguridad social y ARL vigentes.

Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente (menor a un año).

Personal con curso para trabajo seguro en alturas vigente (menor a un año).

El personal desarrollo prueba de alcohol en aliento expirado.

Los trabajadores diligenciaron la lista de auto reporte y valoración en salud previa a realizar el diligenciamiento del permiso.

Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron seleccionados a la APA, inspeccionados previamente y se encuentran en buen estado.

El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus respectivos seguros.

Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador durante la tarea.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse, es decir que garantice una resistencia
mínima de 5000 lb.
Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas (barandas, línea de advertencia, control de acceso) Cual:_______

Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados.

La plataforma elevadora (manlift) y el operador se encuentran certificados.

Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas.

Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o equipos eléctricos energizados.
En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad
correspondientes y se cuenta con certificados de apoyo para cada especialidad.
El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores. Nombre del AYUDANTE DE SEGURIDAD

Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor.

Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido divulgado al personal.

Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible.

Cuenta con un medio de comunicación disponible

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares o poli sombras).
OBSERVACIONES:
 FIRMA DEL PERSONAL AUTORIZADO

"Como trabajador he socializado el análisis de peligros por actividad (APA), comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado,
cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presentado."

NOMBRE Y APELLIDOS N° DE CEDULA CARGO FIRMA

FIRMAS DE APROBACIÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APOYO Y HORAS APROBADAS

RESPONSABLES DIA 1 (Lunes) DIA 2 (Martes) DIA 3 (Miercoles) DIA 4 (Jueves) DIA 5 (Viernes) DIA 6 (Sabado) DIA 7 (Domingo)

NOMBRE COORDINADOR TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

NOMBRE PRESIDENTE DEL AREA

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

NOMBRE RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

NOMBRE TRABAJADOR AUTORIZADO (T1)

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

NOMBRE TRABAJADOR AUTORIZADO 2 (T2)

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

NOMBRE TRABAJADOR AUTORIZADO 3 (T3)

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

NOMBRE TRABAJADOR AUTORIZADO 4 (T4)

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

NOMBRE TRABAJADOR AUTORIZADO 5 (T5)

CARGO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

HORA INICIO TRABAJO

HORA TERMINACIÓN TRAB.

Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en sitio, las condiciones de riesgo presentes para el desarrollo del presente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he propuesto medidas
de prevención para controlar los factores de riesgo.

Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el sitio, las condicones de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y brigadista en caso de
realizar rescate de acuerdo al procedimiento a realizar

Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se les ha explicado las medidas de control y se han
implementado las mismas en pro de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramientas han sido inspecciones y se cuentan con los elementos de protección personal requeridos para la labor.

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA FECHA Y HORA

SUPERVISOR EMPRESA EJECUTORA

EJECUTANTE
Como ejecutor confirmo que el trabajo/actividad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas de protección o
seguridad de los equipos y/o sistemas intervenidos.

Como autoridad de área/interventor, confirmo que el área ha quedado en limpia, ordena y en condiciones seguras de operación/funcionamiento.

DOCUMENTO EN PRUEBA