UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“MEDULOBLASTOMAS”

CURSO
BASES MOLECULARES Y CELULARES DE LA MEDICINA I

PRESENTADO POR:
LIZBET SCHMIDT CALDERON
Sede: SBJ
Grupo: MA
Grupo de práctica: G5

DOCENTES RESPONSABLES:

Prof. QUÍMICA: MG. LAYZA CANDELA, PEDRO ANTONIO.

Prof. FÍSICA: MG. ZEVALLOS ESPINOZA, ARTEMIO WILFREDO.

Prof. BIOLOGÍA: SARAVIA PAZ SOLDAN, CESAR HERNAN.

LIMA – PERÚ 2021-2

RESUMEN

El meduloblastoma, una pequeña neoplasia maligna de células azules del cerebelo, es una
de las principales causas de morbilidad y mortalidad en oncología pediátrica. El objetivo de
este estudio es describir datos clínicos, diagnósticos, terapéuticos, pronósticos y de
supervivencia de pacientes adultos y niños con meduloblastoma.

Desde el punto de vista biológico podemos decir que el meduloblastoma es el tumor

embrionario del SNC maligno más frecuente del encéfalo pediátrico. Puede tener metástasis
“en gota”, es decir, a través del líquido cefalorraquídeo en el resto del neuroeje. Una
complicación frecuente es la hidrocefalia obstructiva por ocupación del IV ventrículo
(D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wiestler, W.K. Cavenee) (1).
Histológicamente se definen 3 grupos con utilidad clínica: clásico, desmoplásico/nodular y de
células grandes/anaplásico.

Los avances recientes en el conocimiento de la biología del tumor han confirmado que el MB
es una enfermedad heterogénea a nivel molecular, y que los marcadores moleculares podrían
ayudar en la estratificación del paciente por riesgo biológico, y en un futuro personalizar el
tratamiento dirigido a estas dianas tumorales moleculares específicas. La relación entre la
supervivencia y los marcadores moleculares de pronóstico en el MB se viene estudiando
desde hace 30 años (Gilbertson RJ. 2011)(5).
y aunque van apareciendo nuevos marcadores moleculares, desafortunadamente, solo se
utilizan en la clínica, pero sujetos a ensayos clínicos, algunos candidatos como son la
activación de la vía WNT (determinado por la acumulación de β-catenina nuclear) y la
amplificación de oncogenes MYC. Estos marcadores han sido validados en ensayos clínicos
en más de dos cohortes, por lo que se han incorporado en los esquemas de estratificación
por riesgo del actual estudio PNET 5 (Parsons DW, Li M, Zhang X, 2011) (6).

Desde el punto químico encontramos que el estudio molecular de estos tumores ha permitido
clasificarlos en 4 grupos: WNT-activado; SHH-activado, Grupo 3, Grupo 4
(M.D. Taylor, P.A. Northcott, A. Korshunov, M. Remke, Y.J. Cho, S.C. Clifford, et al) (2).
La combinación entre los grupos moleculares con los patrones histológicos ha permitido una
aproximación en cuanto a pronóstico y tratamiento específico de estos tumores, siendo los
de peor pronóstico aquellos del grupo molecular 3 con patrón de células grandes/anaplásico
y el grupo SHH-activado con patrón de células grandes/anaplásico.
Dentro de su tratamiento encontramos que luego de una cirugía la cual debe intentar una
reducción tumoral máxima, en la mayoría de casos el paciente deberá continuar un
tratamiento de radioterapia que jugará un papel esencial. Sin embargo, las técnicas de
tratamiento parecen estar condicionadas por la posibilidad de diseminación leptomeníngea.
Es por esto que el volumen de tratamiento corresponde a la totalidad del SNC, con técnicas
de irradiación craneoespinal para alcanzar dosis entre 35 y 36 Gy, usando un fraccionamiento
convencional e intensificación sobre el lecho quirúrgico con dosis de 55 Gy
(M.D. Taylor, P.A. Northcott, A. Korshunov, M. Remke, Y.J. Cho, S.C. Clifford, et al.) (2). La
quimioterapia ha mostrado actividad marginal en el tratamiento de las recidivas y algunos
estudios clínicos han sugerido que la terapia adyuvante antes de la radioterapia podría
mejorar la supervivencia global, dentro de su tratamiento de quimioterapia los pacientes
reciben temozolomida (TMZ) 200mg/m2 por 5 días cada 28 días con enfermedad remanente
12 /75%) y recidiva tumoral 4/(25%) (Fabián Neira, Luis Fernando Mejía)(3).

Desde el punto de vista física y Clínicamente, se presenta con hidrocefalia obstructiva y con
signos de disfunción cerebelosa. La mayoría de los pacientes tienen síntomas por menos de
3 meses, lo que refleja su agresividad, y la cefalea y el vómito se presentan como los
hallazgos más comunes. Otros signos habituales son: el papiledema, el nistagmus; a ataxia
y la diadocoquinesia, mientras las convulsiones son raras (Fabián Neira, Luis Fernando
Mejía) (4).

Los tumores del sistema nervioso central (SNC) tienen una frecuencia entre 2 y 9 casos por
cada 100.000 habitantes/año. Su importancia radica en que representan la neoplasia sólida
más frecuente de la infancia, y la segunda causa de muerte por cáncer en menores de 15
años (Arseni C, Ciurea AV. Statistical survey) (7). El pronóstico de los tumores cerebrales
primarios está determinado por el tipo histológico, extensión tumoral, edad del paciente,
estado funcional al momento del diagnóstico y duración de los síntomas (Pollak IF. Pollak IF.)
(8).

La tendencia actual es agrupar los tumores primitivos del SNC con características
histológicas comunes, en el grupo de tumores neuroectodérmicos primitivos, reconociendo
como tales a los meduloblastomas, los ependimoblastomas, los pineanoblastomas, el
neuroblastoma cerebral, el estesioneuroblastoma y al meduloepitelioma (Rorke LB) (9). Los
meduloblastomas son neoplasias malignas e invasivas que se localizan preferentemente en
la fosa posterior, y representan aproximadamente el 25% de las neoplasias primarias del SNC
en los niños y adolescentes. En los adultos constituyen el 0,5% de los tumores cerebrales, y
presentan al momento del diagnóstico diseminación a través del líquido cefalorraquídeo en el
10% al 15% y en más del 50% durante el transcurso de la enfermedad. Existen variantes
histológicas del meduloblastoma, entre las cuales cabe mencionar la clásica, caracterizada
por la presencia de células redondeadas estrechamente unidas, con un núcleo hipercromático
ovalado; el meduloblastoma desmoplásico, que representa una variante con abundante
colágeno y reticulada, y el meduloblastoma de células grandes, compuesta por células con
núcleos redondeados (Palmero R, Jiménez A, Rodríguez R, Hernández H, Galarraga J,
Machado C.)(10).
CAPITULO I

MARCO CONCEPTUAL

1.- MARCO CONTEXTUAL

1.1 Justificación

en la actualización de la clasificación de la OMS se presenta una reestructuración de los

gliomas difusos, meduloblastomas y de otros tumores embrionarios a nuevas entidades
que se definen por características histológicas y moleculares, los meduloblastomas son
agrupados según perfil de transcriptoma o metiloma, lo cual se ha introducido debido a
su utilidad clínica (cuadro1). (Oliver TG) (11) incluyendo, además, como criterio para
meningioma atípico la invasión a parénquima cerebral, entre otros. Esta nueva
clasificación se ha determinado con el fin de facilitar tanto en estudios clínicos,
experimentales y epidemiológicos que conduzcan a mejoras en la vida de los pacientes
con tumores cerebrales (Deimling) (12).

Los estudios durante las dos últimas décadas han aclarado la base genética de la
tumorogenesis en los tumores cerebrales mas frecuentes y en algunos menos comunes,
lo que plantea la posibilidad de que tal comprensión pueda contribuir a la clasificación de
estos tumores (agrawal D.S.A.) (13). Algunas de estas alteraciones genéticas se
conocían desde el 2007 pero en ese momento no se consideraba que tales cambios
pudieran utilizarse para definir entidades específicas, más bien proporcionan datos
pronósticos o predictivos dentro de categorías diagnosticas establecidas por histología
convencional.

En el 2014 en una reunión en Haarlem en la cual participaron 117 contribuyentes de 20

países, 35 de ellos neuropatólogos y durante un periodo de deliberación de tres días con
el auspicio de la sociedad internacional de neuropatología, se establecieron pautas sobre
como incorporar los hallazgos moleculares en los diagnósticos de tumores cerebrales,
preparando una revisión que resume los principales cambios de clasificación de los
tumores del sistema nervioso de la OMS del 2007 y 2016.(Ahmed KA,) (14).
La utilización tanto del genotipo como del fenotipo para la clasificación de los tumores del
SNC agrega un nivel de objetividad que ha estado ausente en algunos aspectos del
proceso diagnostico en el paso. Se espera que estos cambios en la clasificación
proporcionen mayor objetividad, homogeneidad biológica y entidades de diagnostico mas
estrechamente definidas que en clasificaciones anteriores, lo que a su vez debería
conducir a una mayor precisión en el diagnostico, así como a una mejor determinación
del pronostico y de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, también creara grupos de
tumores que no encajan en estas entidades (por ejemplo, las designaciones NOS).
(LOUIS DN P. A.)(15)

La designación NOS implica que no hay información suficiente para asignar una
codificación según características moleculares. En este contexto, NOS en la mayoría de
los casos se refiere a los tumores que no han sido completamente probados para el
relevante parámetros genéticos, pero en casos raros también puede incluir tumores que
han sido probados pero que no muestran alteraciones genéticas (Louis DN P A.) (15) en
otras palabras, NOS no define una entidad especifica, mas bien, designa un grupo de
lesiones que no se pueden clasificar en ninguno de los grupos definidos y representan
esos casos n los cuales no sabemos lo suficiente desde el punto de vista patológico,
genético ni clínicamente. (Louis DN. P. A.) (15)

La clasificación de tumores del SNC del 2016, según la OMS representa un avance
sustancial; por primera vez se utiliza parámetros moleculares para establecer
diagnósticos de tumores cerebrales y por lo tanto se espera que estas entidades se
definan con mayor precisión y permitan una mejor adaptación terapéutica para el
paciente, mismas que sustenten la base para ensayos clínicos y estudios experimentales
y fomenten una categorización más precisa para fines epidemiológicos.

ANTECEDENTES HISTORICOS

ANTECEDENTES INTERNACIONALES

En pediatría los tumores del sistema nervioso central ocupan el segundo lugar después de
las leucemias. Los meduloblastomas representan el 20% de los tumores primarios del
sistema nervioso central en los menores de 20 años, a diferencia de lo que ocurre en los
adultos donde sólo constituyen el 1% (Young JL, Miller RW) (24)
( Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW) (25) La variedad desmoplásica representa entre el
5 y 25% de los casos ( Gilbertson RJ) (26)
En los últimos años se han logrado avances importantes en el tratamiento de estos tumores,
con las nuevas técnicas imagenológicas, quirúrgicas, radiantes y con las nuevas drogas
oncolíticas. Pese a ello, los desafíos en el manejo de esta variedad de neoplasia persisten
por las secuelas que producen las diferentes terapias (Giangaspero F, Perilongo G, Fondelli
MP, Brisigotti M, Carollo C, Burnelli R, Burger PC, Garre ML) (27) (Finlay JL, Erdreich-Epstein
A, Packer RJ) (29)

PASADO

Bailey y Cushing, en 1924 (Bayley C) (20)., acuñaron el término de Meduloblastoma para

describir a los tumores originados en el velo-medular anterior y que ocupan la parte media
del cerebelo, cuyas características histológicas son la densidad de células pluripotenciales,
pequeñas, redondas o levemente ovales, con tendencia a la formación de rosetas y con
abundantes figuras mitóticas (Russell DS, Rubinstein LJ) (30). (Fig. 1).
Fig. 1. Células pluripotenciales pequeñas, con tendencia aformar rosetas. Roseta de Homer
Wright.

Otra particularidad del tumor es la tendencia a sembrarse por el L.C.R., dado que tienen la
facilidad de crecer sin necesidad de estroma y vivir un tiempo suficientemente largo en el
mismo, (Russell DS, Rubinstein LJ) (30).
Wanke en 1934 (Wanke R) (31), publicó su experiencia con la descompresiva paliativa que
tenía una alta mortalidad quirúrgica.
En 1949 Lampe y Mac Intyre (Lampe I)(32) demostraron la radiosensibilidad de esta
neoplasia, por lo cual desde entonces la radioterapia es una valiosa complementación
quirúrgica.
En 1953 Paterson y Farr (Paterson E, Farr RF ) (33) publicaron su experiencia con la
irradiación craneoespinal, para tratar la diseminación tumoral, dada la facilidad de sembrarse
a través del L.C.R..
En 1979 Raimondi y Tomita (Raimondi A, Tomita T) (34), publicaron los resultados
comparativos entre resección total y subtotal. Actualmente se acepta una resección del 98%
cuando el tumor invade el tronco cerebral, o afecta los pares craneanos, para evitar la muerte
y disminuir las secuelas, porque se ha demostrado (Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett
JM, Rorke LB, Stanley P ) (35) que cuando el resto tumoral es menor del 1,5 cm ( Kleihues P,
Burger PC, Scheithauer BW) (25) no afecta la sobrevida a los 5 años, en comparación con
aquellos pacientes en quienes el resto tumoral es mayor de 1,5 cm ( Kleihues P, Burger PC,
Scheithauer BW) (25). (Figs. 2 y 3).
Fig. 2. A. IRM axial que muestra meduloblastoma en el preoperatorio. B. El mismo paciente
en el postoperatorio, donde se observa una resección total.
Fig. 3. A. IRM sagital que muestra meduloblastoma en el preoperatorio. B. El mismo
paciente en el postoperatorio.
PRESENTE

La era actual comienza en 1979, con la publicación de Hirsch (Hirsch JF, Renier D,
Czernicochow P, Benveniste L, Pierre-Kahn A) (36), que muestra las severas e irreversibles
secuelas cognitivas causadas por la radioterapia craneoespinal, la que produce atrofia de las
áreas cerebrales de mayor crecimiento, como lo evidencia la reciente publicación de Liu (Liu
AK, Marcus KJ, Kischl B, Grant PE, Poussaint TY, Rivkin MJ, et al) (37), sustentada en
estudios con resonancia nuclear magnética, efectuadas a estos pacientes.
Desde comienzo de la década de los 80 el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric
Oncology Group (POG) utilizan la estadificación de Chang (Chang CH, Housepian EM)
(38) modificada por Harisiadis (Harisadis L, Chang CH) (39) en la estrategia terapéutica de
los meduloblastomas.
La denominación dada por Bailey y Cushing tuvo vigencia hasta 1983, que Rorke (. Rorke
LB) (40) y Becker y Hinton (Becker LE, Hinton D) (41)respectivos trabajos demostrando la
similitud histológica entre los meduloblastomas y los tumores neuroectodérmicos primitivos
(PNET), la OMS en su clasificación de 1993, ( Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW)
(25). designa como meduloblastoma a los tumores originados en el cerebelo y como PNET a
los extracerebelosos.
En la actualidad, después de la publicación de Gilbertson en 1998 (Gilbertson RJ) (26), se
sabe que no es una enfermedad homogénea, especialmente en los niños menores, porque
pueden originarse de diferentes células progenitoras, tener diferente composición genético-
molecular, diferente historia natural y aun diferente repuesta terapéutica.
Por ello, desde los 80 comienzan a ensayarse diferentes protocolos con drogas oncolíticas,
las cuales se indican como complemento de la cirugía y de la radioterapia y desde esa fecha
se enfatiza en la necesidad del manejo multidisciplinario de estos enfermos, como lo
demuestran los trabajos de Gerosa en 1981 (Gerosa MA, Di Stefano E, Olivi A, Carteri A)
(42), de Allen en 1986 (Allen J, Bloom J, Ertel I, Evans A, Hammond D, Jones H, et al) (43),
y de Roger Packer en 1991 y 1999 (Packer R, Sutton LN, Goldwein JW, Perilongo G, Bunin
G, Ryan J, et al) (44) (Packer RJ, Cogen P, Vezina G, Rorke LB) (45)

.
Con la quimioterapia se logró disminuir la dosis de irradiación, de 36 a 24 Gy en cráneo y
raquis, conservándose la dosis total de 55 Gy, incluido el "Boost, en fosa posterior, porque
Hershatter (Hershatter BW, Halperin EC, Cox EB ) (46), demostró que la disminución de la
dosis a ese nivel se acompaña de una alta incidencia de recidiva local.
En 1993 Duffner (Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, Friedman HS, Burger PC, Cohen
ME, et al ) (47), publica su experiencia con quimioterapia, como primer tratamiento adyuvante
en los niños menores de 3 años, con el objeto de postergar la radioterapia.
Desde la publicación de Roger Packer, en 1999 (Packer RJ, Cogen P, Vezina G, Rorke LB)
(43), también se emplea universalmente la estadificación postquirúrgica en pacientes de
riesgo estándar, cuando el resto tumoral es menor a 1,5-2 cm y no hay diseminación tumoral
en el L.C.R., y de alto riesgo cuando el resto tumoral es mayor a 1,5-2 cm y hay diseminación
en el L.C.R.; en este grupo también se incluyen a los niños menores de 3 años.
Ese mismo año, se asocia la mejor evolución de algunos casos, al tipo histológico
"desmoplásico" o "nodular", cuando la nodularidad histológica es extensa
En los últimos años el Dr. Rutkowski, oncólogo alemán, ha logrado excelentes resultados
solamente con quimioterapia sistémica en altas dosis y metrotrexato intraventricular,
especialmente en los meduloblastomas desmosplásicos. Logros que se traducen en una
mejor función intelectual, en una mejor calidad vida y en una mejor sobrevida.
En este período también hubo avances técnicos importantes especialmente en el campo del
diagnóstico por imágenes, con el advenimiento de la TAC y de la IRM, que han contribuido al
diagnóstico precoz y preciso del tumor, lo cual ha permitido una correcta estadificación de la
enfermedad y una cirugía más radical y con menos morbilidad.
A pesar de estos avances, un cuarto de los niños operados de meduloblastoma presentan el
síndrome postoperatorio de fosa posterior o síndrome de mutismo cerebeloso, la mayoría de
las veces al primer o segundo día del postoperatorio y con una duración variable, dejando
como secuela dificultad del lenguaje, como lo atestigua una reciente publicación de Finlay et
al (Finlay JL, Erdreich-Epstein A, Packer RJ) (29)
Con respecto a la hidrocefalia asociada a esta variedad de tumor nosotros no somos
partidarios de la derivación preoperatoria por los riesgos de hemorragia tumoral, hernia
ascendente y siembra tumoral en el peritoneo. Preferimos colocar un drenaje ventricular
externo durante la cirugía al que dejamos en el post operatorio, hasta normalizar la presión
intracraneana, al séptimo día comenzamos a cerrar transitoriamente el drenaje para descartar
o confirmar la necesidad de una derivación permanente con una TAC, teniendo en cuenta
que entre el 25 y 30% de estos niños necesita una válvula de hidrocefalia permanente, criterio
compartido por otros autores. (Kumar V, Phipps K, Harkness W, Hayward RP) (49)m(Papo I,
Caruselli G, Luongo A) (50)

La estrategia de manejo de esta variedad de tumor, más frecuente en la infancia, es primero

estadificar al tumor con la IRM de cráneo y raquis (Harisadis L) (39), (Chang CH

Rorke LB) (40)

, fundamentalmente para saber si el tumor está diseminado o no. En caso de estarlo y existir
hidrocefalia, se comienza con el tratamiento de ésta y luego los tratamientos coadyuvantes
de quimioterapia sola o asociada a radioterapia craneoespinal, según sea menor de 3 años
o no. Cuando el tumor se localiza sólo en fosa posterior se comienza con cirugía, la que tiene
como objetivo la resección total siempre y cuando no afecte el tronco cerebral o los pares
craneanos, y en el postoperatorio se indicará quimioterapia sola o asociada a radioterapia
craneoespinal si el niño es menor o mayor de 3 años cuyas dosis han sido descriptas en
párrafos anteriores.
Concerniente a los protocolos de quimioterapia dependerán de si el niño es menor o mayor
de 3 años, si es de riesgo estándar o de alto riesgo, siendo las drogas más empleadas la
vincristina, el lomustine y el cisplatino raquis (Harisadis L) (39), (Chang CH

Rorke LB) (40).

Las diferentes modalidades terapéuticas que hemos descripto han permitido una mayor
sobrevida en estos pacientes, pero simultáneamente se ha comprobado un alto índice de
morbilidad causado por dichos tratamientos, que se observan en la niñez, la adolescencia y
en la adultez, pudiendo afectar las funciones neurocognitivas, las endocrinas, las otológicas,
la función pulmonar, el raquis e incluso ser causa de un segundo tumor maligno como son
las leucemias (Kunschner LJ, Lang FF) (51) (Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, Radcliffe J,
Bunin GR, D'Angio G, et al) (52)
CAPITULO II

MARCO TEORICO

1.2 ¿qué es el meduloblastoma?

Es un tumor primario del sistema nervioso central

(SNC). Quiere decir que comienza en cerebro la
medula espinal. se forman más comúnmente en el
cerebelo, la parte inferior del cerebro ubicada en la
parte posterior del cráneo. El meduloblastoma se
conoce como un tumor neuroepitelial embrionario
porque se forma en las células fetales que
permanecen después del nacimiento. Los
meduloblastomas son de crecimiento muy rápido. A
menudo se diseminan a otras áreas del SNC a través
del líquido cefalorraquídeo (LCR). En raras ocasiones,
los meduloblastomas pueden diseminarse fuera del
SNC a los huesos o al sistema linfático.

El meduloblastoma puede ocurrir tanto en niños como en adultos, pero es más común en
niños. En los adultos, el meduloblastoma generalmente afecta a adultos más jóvenes
entre 20 y 40 años de edad. Los meduloblastomas ocurren con más frecuencia en
hombres que en mujeres.

El meduloblastoma es un tipo de cáncer sumamente agresiva y como la mayoría de

canceres es una enfermedad genética, es decir, el cáncer es causado por ciertos cambios
en los genes que controlan la forma en que funcionan nuestras células. Los genes pueden
mutar en muchos tipos de cáncer, lo que puede aumentar el crecimiento y la propagación
de las células cancerosas. Hay un pequeño porcentaje de meduloblastomas infantiles
que están relacionados con cambios genéticos que pueden transmitirse de familia en
familia. No hay una causa conocida para los adultos diagnosticados con
meduloblastomas. (Koeller, K.K., Rushing – 54)

La recurrencia de este tumor ya sea recurrencia local como metastásica, es la norma,

presentándose con una gran variedad de formas clínicas, muchas de ellas
extremadamente raras. (Eberhart, C.G., Cohen, K.J., Tihan, T., Goldthwaite, P., Burger,
53)

2.2. GRADOS DE LOS MEDULOBLASTOMAS

Los tumores primarios del SNC se clasifican según la ubicación del tumor, el tipo de
tumor, la extensión de la diseminación del tumor, los hallazgos genéticos, la edad del
paciente y el tumor restante después de la cirugía, si la cirugía es posible.

Todos los meduloblastomas se clasifican como tumores de grado IV. Esto significa que
son malignos (cancerosos) y de rápido crecimiento.

Hay cuatro subtipos que se han identificado en niños con meduloblastoma.

a. Activado por WNT

b. Activado por SHH

c. Grupo 3 (no WNT / no SHH)

d. Grupo 4 (no WNT / no SHH)

En los adultos con meduloblastoma, estos subtipos no están tan bien definidos como en
los niños

2.3 SINTOMAS

Los síntomas relacionados con un meduloblastoma dependen de la ubicación del tumor.

Aquí hay algunos posibles síntomas que pueden ocurrir.

Síntomas del meduloblastoma (Rodríguez-Mena, R., Barbella-Aponte, R.A., Gallego-

Sánchez, J.M. y Barcia-Mariño – 55)

Las personas con un meduloblastoma en el cerebelo pueden tener:

• Problemas para caminar, equilibrio y/o habilidades motoras finas

Si el tumor está bloqueando el líquido cefalorraquídeo (CSF), esto puede conducir a un

aumento de la presión dentro del cráneo. Este problema se conoce como hidrocefalia.

Los signos y síntomas de la hidrocefalia pueden incluir:

• Cefaleas

• Náuseas

• Vómito

• Visión borrosa y doble

• Somnolencia extrema

• Confusión

• Convulsiones e incluso desmayos

Si el meduloblastoma se ha diseminado a la columna vertebral, los síntomas pueden
incluir:

• Debilidad o entumecimiento en los brazos y/o las piernas

• Un cambio en los hábitos normales de intestino o vejiga

• Dolor espinal

2.4 TECNICA DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado como
resultado de pruebas terapéuticas que han durado muchos años en ser evaluadas y que
han contribuido al mejoramiento de estos niños, con tasas de curación cada día mejores
y aumento en la calidad de vida en los sobrevivientes. Para determinar e implementar un
tratamiento óptimo, se requiere la planificación del tratamiento por parte de un equipo
multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores
cerebrales infantiles. La cirugía desempeña un papel primordial que definitivamente
interviene directamente en el pronóstico. (Rivera-Luna R, Gómez-Martínez R, Leal-Leal
C, Cárdenas-Cardós R, Castellanos-Toledo A, Rueda-Franco F – 56) (Albright AL, Wisoff
JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P – 57)

Por lo tanto, es una piedra angular del tratamiento en manos de neurocirujanos pediatras
con experiencia. El tratamiento con cirugía consiste en intentar producir la máxima
reducción del tumor, sin causar efectos deletéreos para la función o la vida. Los niños sin
enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico tienen una supervivencia libre de
progresión mejor que cuando existe enfermedad residual. Después de la operación se
deberán llevar a cabo estudios para determinar si el paciente tiene un riesgo alto de
recaer. Los pacientes con tumor extenso deben ser considerados con alto riesgo de
recaer, y deben ser tratados con protocolos diseñados específicamente para ellos. (Bunin
GR -58)

2.5 DIAGNOSTICO
Los primeros pasos serán obtener los antecedentes de sus síntomas y realizar un examen
neurológico Luego se utiliza: la resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés
• la resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), tanto con tinción de contraste
como sin ella, para identificar la presencia de un tumor en el cerebro. La tinción de
contraste se administra por vía intravenosa (dentro de la vena) para mejorar la
visualización del tumor en la exploración. Al concentrarse en el tejido anormal, la
tinción hace que un tumor se vea mucho más brillante que las demás áreas. La
tecnología de MRI no utiliza rayos X ni radiación. En su lugar, esta técnica utiliza
 energía magnética que crea una imagen del
movimiento de los átomos de hidrógeno en el
cerebro.
• Evaluación histológica de la muestra de biopsia o la
totalidad del tumor resecado

La RM (con contraste de gadolinio) es el procedimiento de

elección para la evaluación inicial de un posible
meduloblastoma. El diagnóstico definitivo se realiza en
tejido tumoral obtenido por biopsia o, idealmente, mediante
la resección total del tumor en la presentación inicial.

Una vez establecido el diagnóstico inicial, la estadificación y la determinación del grupo de

riesgo son críticos en el meduloblastoma. (Palmero R, Jiménez A, Rodríguez R, Hernández
H, Galárraga J, Machado C – 10) ( Packer RJ - 44)

Las pruebas de estadificación incluyen:

• RM de toda la columna: Si se identifica que un tumor
sospechado es un meduloblastoma, se realizará una MRI
de toda la columna vertebral y una punción lumbar para
determinar si el tumor se ha propagado a la médula espinal
o al líquido que rodea la médula espinal.
• Punción lumbar para investigación de citología del líquido
cefalorraquídeo, un médico que se especializa en estudiar
muestras de tejido, buscará patrones celulares que
identifiquen el tipo de tumor
• RM posoperatoria para evaluar cualquier tumor residual.
• se podría usar una tomografía por emisión de positrones
(PET) para detectar un meduloblastoma recidivante, o una
espectroscopía por resonancia magnética (MRS) para
proporcionar un perfil químico del tumor cerebral. El uso de
una MRS es especialmente útil para determinar si una
masa es en realidad un tumor real vivo y en crecimiento o
un tejido benigno que no crece, posiblemente un resultado
secundario de una quimioterapia de dosis alta o de una radioterapia. (Rorke LB – 9)

La evaluación del riesgo se basa en la cantidad de tumor residual y la evidencia de

propagación de la enfermedad:
• Alto riesgo: la enfermedad residual posoperatoria es > 1,5 cm 2 o no hay
enfermedad microscópica o macroscópica diseminada.

• Riesgo promedio: la enfermedad residual posoperatoria mide < 1,5 cm 2 y no

hay diseminación. (Pollak IF – 8)

4.6 TRATAMIENTO

Si se determina que el tumor es un meduloblastoma, el tratamiento actual consiste en extirpar

quirúrgicamente la mayor cantidad posible del tumor, seguido por una radioterapia
craneomedular (cerebro y médula espinal) o quimioterapia. (Packer RJ - 44)
basándose en los factores que indiquen el riesgo de recidiva del tumorse realizara la
recomendación de la mejor opción de tratamiento, ya sea “riesgo promedio” o “riesgo alto”.
Para determinar el riesgo, los médicos toman en cuenta la edad del paciente, la cantidad de
tumor remanente después de la cirugía, y la cantidad de metástasis, o propagación del tumor
(también llamado estadio M).

Para los adultos, generalmente el riesgo se determina por la cantidad de tumor remanente, y
la presencia o ausencia de propagación del tumor. Un “estadio M” es una forma médica de
indicar el grado de metástasis (propagación del tumor), si la hubiera.
• M0 significa que no se ha encontrado evidencia de metástasis, el tumor parece estar
limitado al área en dónde creció.
• M1 significa que hay células tumorales en el líquido cefalorraquídeo.
• M2 significa que el tumor se ha propagado por el cerebro.
• M3 significa que el tumor se ha propagado a la médula espinal.
• M4 significa que el tumor se propagó fuera del cerebro o la médula espinal (por
ejemplo, en la situación poco común en la que el meduloblastoma se propaga al
pecho o a los huesos). (Bayley C – 20)

CIRUGÍA: Extirpar la mayor cantidad de tumor posible es un paso importante en el

tratamiento del meduloblastoma. El neurocirujano tiene tres objetivos para la cirugía: aliviar
la acumulación de líquido cefalorraquídeo causada por el tumor o por la inflamación, confirmar
el diagnóstico mediante la obtención de una muestra de tejido, y extirpar la mayor cantidad
de tumor posible sin causar o causando el mínimo daño neurológico. (Paterson E, Farr RF -
33)

Durante el procedimiento propiamente dicho se utilizan ecografías y dispositivos de succión

suave para extirpar el tumor. Estas técnicas ayudan al cirujano a navegar alrededor de las
estructuras sanas adyacentes. Si bien el objetivo es extirpar todo el tumor, algunos
meduloblastomas no se pueden extirpar en su totalidad. En un tercio de los pacientes, el
tumor crece dentro del tronco encefálico, dificultando la extirpación total debido al potencial
daño neurológico. Si no se puede extirpar totalmente el tumor, aún se puede realizar una
operación para extirpar la mayor parte del tumor o hacer una biopsia para confirmar el
diagnóstico. Los glucocorticosteroides (decadron, dexametasona) son fármacos que se usan
antes y después de la cirugía para reducir la inflamación alrededor del tumor.
Ocasionalmente, se puede colocar una ventriculostomía (un dispositivo de drenaje externo)
para desviar el exceso de líquido cefalorraquídeo del cerebro. A veces es necesario colocar
una derivación permanente, un tubo largo similar a un catéter que drena líquido del cerebro
hacia el abdomen. No obstante, en muchos casos, la extirpación del tumor abre las vías
cerebroespinales, lo que restaura tanto el flujo como la presión normal del líquido
cefalorraquídeo.

En un lapso de dos días después de la cirugía, se realizará una MRI para visualizar la cantidad
de tumor remanente. (Si hay un dispositivo de MRI disponible en el quirófano, la exploración
se puede realizar durante la cirugía). La cantidad de tumor “residual” o remanente será un
factor importante en la determinación del tratamiento posterior. (Harisadis L, Chang CH – 39)
RADIACIÓN: Después de la cirugía, el meduloblastoma generalmente es tratado con
radioterapia. Este es un importante “paso siguiente”, porque las células tumorales
microscópicas permanecen en el tejido cerebral circundante incluso después de que se haya
extirpado con éxito todo el tumor visible. (Paterson E, Farr RF -33)

Como estas células remanentes pueden provocar un nuevo crecimiento del tumor, el objetivo
de la radioterapia es destruir las células restantes. Los médicos tienen en cuenta varios
factores al planificar la radioterapia: la edad del paciente, la ubicación del tumor, la cantidad
de tumor remanente y cualquier propagación del tumor. Como la irradiación del cerebro y del
sistema nervioso central podría dañar un cerebro en desarrollo. Finlay JL, Erdreich-Epstein
A, Packer RJ -29)

la radioterapia generalmente se pospone en los niños menores de tres años de edad. El

tratamiento inicial para estos niños pequeños incluye cirugía seguida de quimioterapia para
controlar el tumor.

La radioterapia se puede administrar posteriormente, si fuera necesario. La radioterapia que

se administra al cerebro y la médula espinal se denomina radiación “craneomedular”. Esta
forma de radiación se administra cinco veces por semana durante cinco a seis semanas. Se
administra un “refuerzo” en la fosa posterior, la región que está más en riesgo debido a que
albergaba el tumor original. Se puede administrar un refuerzo adicional a las áreas de
propagación del tumor.

La edad y los factores de riesgo determinan el total de dosis de radiación administrada a cada
área. Si bien la radioterapia ha demostrado ser eficaz, los científicos aún están buscando
nuevas formas para disminuir los efectos secundarios potenciales de este tratamiento (Liu
AK, Marcus KJ, Kischl B, Grant PE, Poussaint TY, Rivkin MJ,-37)

Las técnicas tales como la radiación focalizada, llamada también radioterapia estereotáctica
(SRT), apuntan haces convergentes de radiación directamente al tumor. La radioterapia
estereotáctica funciona mejor cuando se la combina con quimioterapia. La radiación
conformacional permite a los médicos dar forma a los haces de radiación de acuerdo al
contorno del tumor. El objetivo de estas formas focalizadas de radiación es evitar los efectos
de la radiación sobre el tejido cerebral normal y a la vez tratar eficazmente el tumor.

La radioterapia estereotáctica funciona mejor cuando se la combina con quimioterapia. (Para

pacientes con meduloblastomas metastásicos, la SRT es menos eficaz.) (McComb, J.G.,
Davis, R.L., Isaacs, H. Jr, Landing, B.H – 59)

QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia utiliza fármacos potentes para destruir las células

cancerosas, sin afectar las células normales.
Para los niños con meduloblastoma, se utiliza quimioterapia para reducir el riesgo de
que las células tumorales se propaguen a través del líquido cefalorraquídeo. Para los
adultos, este beneficio no es tan claro ya que sus tumores tienden a volver a crecer
en el cerebelo. No obstante, tanto los adultos como los niños con meduloblastoma,
sin metástasis distantes en la médula espinal en el momento del diagnóstico,
evolucionan mejor con quimioterapia que sin ella. Debido a que fármacos diferentes
son eficaces durante las diferentes fases del ciclo de vida de las células, se puede
administrar una combinación de fármacos. (
Harisadis L, Chang CH -39)

La combinación aumenta la probabilidad de que se destruyan más células tumorales. La

quimioterapia ahora forma parte del tratamiento estándar para muchos niños con
meduloblastoma.

La mayoría de los niños son tratados en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos también
ofrecen una manera de probar nuevas terapias frente a terapias existentes para saber cuál
es mejor. En niños con un riesgo promedio de recidiva, los estudios actuales están explorando
el uso de quimioterapia como una forma de reducir la cantidad total de radiación
craneomedular. Se están utilizando varios planes de quimioterapia, pero la mayoría se
concentran en una combinación de vincristina, cisplatino, ciclofosfamida o lomustina.

Para los niños en alto riesgo, los fármacos vincristina, cisplatino y ciclofosfamida tienden a
ser el enfoque principal, pero hay otros que se están sometiendo a prueba en ensayos
clínicos.

Los investigadores también están estudiando el uso de quimioterapia como un sensibilizador

de radiación, y una quimioterapia de dosis alta “posterior a la radiación” acompañada por un
trasplante de células madre. Para los bebés de menos de tres años de edad, se utiliza
quimioterapia para aplazar o incluso eliminar la necesidad de radioterapia. De hecho, cuando
el tumor no se ha propagado ni metastizado, el tratamiento con quimioterapia sola se
considera la mejor forma de destruir o detener un tumor en estos niños muy pequeños.

Los planes de tratamiento con quimioterapia pueden incluir fármacos como ciclofosfamida,
cisplatino, vincristina, metotrexato, etopósido, carmustina, procarbazina, citarabina o
hidroxiurea. Se están considerando nuevos fármacos, pero su eficacia se determina
generalmente en niños más grandes antes de usarla en bebés. Para bebés, algunos planes
de tratamiento incluyen dosis más altas de quimioterapia, junto con un

rescate de células madre periféricas (un proceso que restaura las células madre destruidas
o dañadas por las dosis altas de quimioterapia). (Gerosa MA, Di Stefano E, Olivi A, Carteri A
-45) (Packer R, Sutton LN, Goldwein JW, Perilongo G, Bunin G, Ryan J – 44)

OTROS TRATAMIENTOS Y TERAPIAS EMERGENTES

Hay estudios recientes que están mostrando cierto éxito con nuevos fármacos y terapias
dirigidas. No obstante, es importante destacar que estos tipos de tratamiento deben
someterse a pruebas rigurosas antes de ser aceptados como terapia. Esto se debe a que los
efectos secundarios de estos fármacos aún no se conocen bien y pueden ser nocivos.
(Adamson, D.C., Cummings, T.J., Friedman, A.H -60)
Además, determinadas terapias dirigidas tal vez funcionen únicamente para un subconjunto
de meduloblastomas. Con referencia a esto, actualmente se están desarrollando fármacos
diseñados para bloquear la vía SHH y se están sometiendo a prueba en algunos ensayos
clínicos. Estos han mostrado algunos resultados prometedores con respecto a mejorar y
enlentecer la propagación de enfermedad recidivante. (Robinson GW, Kaste SC, Chemaitilly
W -63)
No obstante, aún deben ser sometidos a prueba en pacientes recién diagnosticados y
supuestamente han causado daño óseo en ratones más jóvenes, lo que podría impedir su
uso en niños pequeños. Hay derivados de vitamina A (retinoides o Accutane) que destruyen
eficazmente células tumorales del cerebro en ratones y meduloblastomas extirpados de
pacientes humanos. La eficacia de los retinoides se ve mejorada cuando se combinan con
cisplatino (un fármaco quimioterapéutico) o radiación. Estos hallazgos prepararon el camino
para ensayos clínicos con retinoides (ya aprobados por la FDA para el tratamiento del
cáncer), junto con quimioterapia y radiación, en pacientes con meduloblastomas. Por último,
se están estudiando terapias dirigidas a proteínas en la WNT, NOTCH y otras vías de
señalización celular como posibles tratamientos para el meduloblastoma. El fármaco MK-
0752 inhibe la vía de señalización de NOTCH, y el Resveratrol (encontrado también en la
cáscara de las uvas rojas) inhibe al WNT en ensayos clínicos. (Hug K-61) (Snyder E, Haley
R – 62)

CASO CLINICO

PRESENTACIÓN DEL CASO

En el presente trabajo se muestra un caso clínico sumamente raro, correspondiente a un

gestante de 21 años de edad, con 16 semanas de gestación, la cual acudió a consulta por
presentar cefaleas frecuentes, alteraciones en su coordinación y marcha.

Antecedentes:

• La paciente refiere que en su infancia presento meningitis, y que al inicio de su

embarazo esta se manifestó con vómitos.

• niega antecedentes familiares de tumores y/o cancer.

síntomas y signos presentes en el caso expuesto

• cefalea
• fotofobia
• alteración ligera de la coordinación.
• marcha inestable.
• Vómitos
• vómitos desde el inicio del embarazo
• Verbalmente agresivo
Tratamiento:

• Se inició tratamiento con corticoesteroides, para disminuir el edema cerebral.

• Se realizo una craneotomía media suboccipital para resección del tumor.
• Luego de la recuperación postoperatoria, la paciente fue sometida a radioterapia
adyuvante del sistema nervioso central con dosis aumentada en el sitio del tumor.
Debido al embarazo, no se pudo realizar la radioterapia del eje craneoespinal. Los
ciclos de radioterapia se completaron después de 2 meses, a las 30 semanas de
embarazo.
• Debido al avance de la enfermedad se programó una cesárea que fue realizada bajo
anestesia general, obteniéndose recién nacido vivo masculino, en buenas condiciones
generales, de 1 410 gramos, con puntuación Apgar de 6 y 7 puntos al minuto y a los
5 minutos, respectivamente.
 • Después del parto, la paciente se sometió a radioterapia craneoespinal completa
adyuvante.
Exámenes auxiliares:

• Se realizo una resonancia magnética la cual mostro tumoración compleja, mal

definida, que ocupaba el espacio cerebeloso, junto a edema vasogénico que causó
efecto de masa y herniación de la amígdala cerebelosa derecha a través del foramen
magno
• No se encontró evidencia de afección del neuroeje.
• El estudio con tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis fue negativo para
sitios de neoplasias malignas primarias
• Después de la recesión tumoral se toma una muestra histopatológica del tumor que
mostró láminas uniformes de células redondeadas, ahusadas, azuladas, densamente
empaquetadas con núcleos ovoides y profundamente basófilicos, y citoplasma
escaso. Todo junto a áreas extensas de necrosis y focos hemorrágicos.
• La tinción inmunohistoquímica fue positiva para sinaptofisina y negativa para proteína
ácida fibrilar glial, antígeno de membrana epitelial, S-100 y vimentina. Todo esto fue
compatible con meduloblastoma cerebeloso grado IV.
• Se le realizo el control prenatal a las 23 semanas reveló embarazo con desarrollo
fetal normal. A las 31 semanas, se detectó restricción del crecimiento intrauterino
(peso fetal aproximado de 800 gramos) y disminución del volumen de líquido
amniótico. El Doppler de los vasos fetales estaba dentro de límites normales.
• Luego de seis meses de seguimiento, se realiza una nueva resonancia magnética
cerebral la cual no mostró recaídas tumorales ni metástasis espinales.

DIAGNOSTICO: según exámenes realizados, compatible con meduloblastoma.

Cie-10: C72 - Tumor maligno de la medula espinal, de los nervios craneales y de otras partes
del sistema nervioso central
CASO CLÍNICO Meduloblastoma cerebeloso durante el
embarazo. Reporte de caso
CASE REPORT
Cerebellar meduloblastoma during
1. Doctor en Neurociencias, Universidad Católica
de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador pregnancy. A case report
2. Doctor en Ciencias Médicas. Médico
Especialista. Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Gabriel Mayner-Tresol1, Eduardo Reyna-Villasmil 2
Maracaibo, Venezuela

Declaración de aspectos éticos DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v66i2194

ABSTRACT
Reconocimiento de autoría: Todos los autores Maternal malignancies complicate approximately one of every 1 000 pregnancies.
declaramos que han realizado aportes a la These neoplasms arise more frequently from the breasts, cervix and hematopoietic
idea, diseño del estudio, recolección de datos, system. Brain tumors in pregnancy are extremely rare. Cerebellar medulloblastomas
análisis e interpretación de datos, revisión are the most common malignant brain tumors in childhood. They are considered
crítica del contenido intelectual y aprobación as embryonic tumors and represent 4% of all intracranial neoplasms; they are
final del manuscrito que estamos enviando. extremely rare during pregnancy. We present the case of a 21-year-old patient with
a 16-week pregnancy who suffered of intense headache in the occipital region,
Responsabilidades éticas: Protección de accompanied by photophobia, slight alteration of coordination, unstable gaits and
personas. Los autores declaramos que los vomiting. Neurological evaluation was normal but for positive Romberg sign and
procedimientos seguidos se conformaron a las ataxic gait. Cerebral magnetic resonance imaging showed a complex, ill-defined
normas éticas del comité de experimentación tumor occupying the cerebellar space. The patient underwent surgical reduction of
humana responsable y de acuerdo con la the tumor. Histopathological analysis revealed grade IV cerebellar medulloblastoma.
Asociación Médica Mundial y la Declaración Adjuvant radiotherapy was administered. Cesarean section was performed at 34
de Helsinki. weeks of gestation with live newborn. Following delivery, treatment was completed
with external radiation therapy to the craniospinal axis.
Confidencialidad de los datos: Los autores Key words: Cerebellar medulloblastoma, Pregnancy, Malignant neoplasms,
declaramos que han seguido los protocolos treatment.
del Hospital Central “Dr. Urquinaona” sobre la
publicación de datos de pacientes. RESUMEN
Las neoplasias malignas maternas complican aproximadamente uno de cada 1 000
Derecho a la privacidad y consentimiento embarazos. Estas neoplasias surgen con mayor frecuencia de las mamas, cuello
informado: Los autores hemos obtenido el uterino o sistema hematopoyético. Los tumores cerebrales en el embarazo son
consentimiento informado de los pacientes extremadamente raros. Los meduloblastomas cerebelosos son los tumores
y/o sujetos referidos en el artículo. Este cerebrales malignos más comunes de la infancia. Se les clasifica como tumor
documento obra en poder del autor de embrionario y representan el 4% de todas las neoplasias intracraneales; es
correspondencia. extremadamente raro que aparezcan durante el embarazo. Se presenta un caso de
una paciente de 21 años con embarazo de 16 semanas quien consultó por presentar
Financiamiento: Los autores certificamos que cefalea intensa en la región occipital, acompañada de fotofobia, alteración ligera de la
no han recibido apoyos financieros, equipos, coordinación, marcha inestable y vómitos. El examen neurológico fue normal, aparte
en personal de trabajo o en especie de del signo de Romberg positivo y marcha atáxica. La resonancia magnética cerebral
personas, instituciones públicas y/o privadas mostró tumoración compleja, mal definida, que ocupaba el espacio cerebeloso.
para la realización del estudio.  La paciente fue sometida a reducción quirúrgica. El análisis histopatológico reveló
meduloblastoma cerebeloso de grado IV. Se administró radioterapia adyuvante. La
Recibido: 26 diciembre 2018 cesárea fue realizada a las 34 semanas de gestación, obteniendo un recién nacido
Aceptado: 13 mayo 2019 vivo. Después del parto, la radioterapia externa hacia el eje craneoespinal completó
el tratamiento.
Publicación online: 22 julio 2019 Palabras clave. Meduloblastoma cerebeloso, Embarazo, Neoplasias malignas,
tratamiento.
Correspondencia:
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
, Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Final
Av. El Milagro, Maracaibo, Estado Zulia,
Venezuela
O 584162605233
m [email protected]
Citar como: Mayner-Tresol G, Reyna-Villasmil
E. Meduloblastoma cerebeloso durante el
embarazo. Reporte de caso. Rev Peru Ginecol
Obstet. 2019;65(3):349-353. DOI: https://doi.
org/10.31403/rpgo.v66i2194

Rev Peru Ginecol Obstet. 2019;65(3) 349

 Gabriel Mayner-Tresol, Eduardo Reyna-Villasmil

Introducción cerebeloso, junto a edema vasogénico que cau-

só efecto de masa y herniación de la amígdala
Los tumores cerebrales durante el embarazo cerebelosa derecha a través del foramen magno
son extremadamente raros y solo existen algu- (figura 1). No se encontró evidencia de afección
nos informes en la literatura(1). Durante el em- del neuroeje. Se inició tratamiento con corti-
barazo, los síntomas típicos de la eclampsia son coesteroides, para disminuir el edema cerebral.
cefalea, cambios en el estado mental y convul- El estudio con tomografía computarizada de tó-
siones. Sin embargo, se debe tener en cuenta rax, abdomen y pelvis fue negativo para sitios
que estos también pueden ser causados por tu- de neoplasias malignas primarias. Se excluyó la
mores intracraneales(1,2). diseminación tumoral espinal mediante citología
del líquido cefalorraquídeo y resonancia magné-
Los meduloblastomas son tumores sólidos, ma- tica espinal.
lignos y de crecimiento rápido, que parecen ori-
ginarse de células madres ubicadas en la matriz La paciente fue referida al servicio de oncología,
germinal subependimaria o en la capa granular donde se la programó para craneotomía media
externa del cerebelo(3). Están clasificados como suboccipital para resección del tumor. El exa-
grado IV, según la Organización Mundial de la men histopatológico del tumor mostró láminas
Salud. Representan 15 a 30% de los tumores ce- uniformes de células redondeadas, ahusadas,
rebrales pediátricos y menos del 1% de los tu- azuladas, densamente empaquetadas con nú-
mores cerebrales primarios. Por el contrario, es cleos ovoides y profundamente basófilicos, y ci-
poco frecuente en la edad adulta. En la mayoría toplasma escaso. Todo junto a áreas extensas de
de los casos ocurren entre la tercera y cuarta necrosis y focos hemorrágicos. La tinción inmu-
década de vida, y su incidencia anual varia de 2 nohistoquímica fue positiva para sinaptofisina y
a 20/1.000.000 (4). Su tratamiento consiste en re- negativa para proteína ácida fibrilar glial, antí-
sección total del tumor, radioterapia adyuvante geno de membrana epitelial, S-100 y vimentina.
al eje craneoespinal con dosis aumentadas en Todo esto fue compatible con meduloblastoma
el sitio del tumor, con o sin quimioterapia(5). No cerebeloso grado IV.
obstante, las opciones de tratamiento son dife-
rentes en las mujeres embarazadas. Se presenta La paciente fue informada sobre la naturaleza
un caso de meduloblastoma cerebeloso durante agresiva del tumor y la necesidad de radiote-
el embarazo. rapia para controlar la progresión. Luego de la
recuperación postoperatoria, la paciente fue
Reporte de caso sometida a radioterapia adyuvante del sistema
nervioso central con dosis aumentada en el sitio
Se trata de paciente de 21 años, V gestas, IV pa-
ras, con embarazo de 16 semanas, quien con- Figura 1. Imagen de resonancia magnética que muestra tumora-
ción que ocupa el espacio cerebeloso.
sultó por presentar cefalea intensa en la región
occipital, acompañada de fotofobia, alteración
ligera de la coordinación, marcha inestable, vó-
mitos. Refería antecedentes de meningitis en la
infancia y vómitos desde el inicio del embarazo.
Negaba antecedentes personales o familiares de
cáncer.

Al examen físico, la paciente estaba en regulares

condiciones generales. El examen físico general
y la revisión de los sistemas fueron normales. La
evaluación neurológica fue normal, aparte del
signo de Romberg positivo y marcha atáxica. Las
pruebas bioquímicas no presentaron anoma-
lías en las pruebas de rutina y en los valores de
marcadores tumorales. Los resultados de la re-
sonancia magnética mostraron una tumoración
compleja, mal definida, que ocupaba el espacio

350 Rev Peru Ginecol Obstet. 2019;65(3)

 Meduloblastoma cerebeloso durante el embarazo. Reporte de caso

del tumor. Debido al embarazo, no se pudo rea- Aunque la etiología y patogenia no son conocidas
lizar la radioterapia del eje craneoespinal. Los ci- completamente, algunos estudios recientes han
clos de radioterapia se completaron después de proporcionado información sobre posibles meca-
2 meses, a las 30 semanas de embarazo. nismos de la enfermedad. Se ha propuesto que el
tumor surge de células madre multipotentes en la
El control prenatal a las 23 semanas reveló región subependimaria-subventricular. Otros in-
embarazo con desarrollo fetal normal. A las 31 vestigadores sugirieren que se desarrolla a partir
semanas, se detectó restricción del crecimien- de restos de las células embrionarias que se en-
to intrauterino (peso fetal aproximado de 800 cuentran en la capa granular externa del cerebelo(2).
gramos) y disminución del volumen de líquido
amniótico. El Doppler de los vasos fetales es- Existen cuatro grupos histológicos de medulo-
taba dentro de límites normales. Se seleccionó blastoma: uno clásico y tres variantes (desmoplá-
manejo conservador y se inició inducción de la sico/nodular, anaplásico y de células grandes). El
madurez pulmonar fetal con betametasona. más común es el desmoplásico, especialmente
La interrupción del embarazo fue programada en adultos, el cual tiene mejor pronóstico que
para las 34 semanas. La cesárea fue realizada la forma clásica. Además, la nueva clasificación
bajo anestesia general, obteniéndose recién de la Organización Mundial de la Salud los ha
nacido vivo masculino, en buenas condiciones clasificado según sus propiedades moleculares.
generales, de 1 410 gramos, con puntuación Ahora se identifican cuatro subgrupos, Wingless
Apgar de 6 y 7 puntos al minuto y a los 5 minu- (WNT), Sonic Hedgehog (SHH), grupo 3 y grupo
tos, respectivamente. Durante el seguimiento, 4 (4). El patrón histológico desmoplásico/nodular
el neonato no mostró alteraciones. se ve casi exclusivamente en el subgrupo SHH,
que tiene un pronóstico bueno a intermedio.
Después del parto, la paciente se sometió a ra- El subgrupo WNT tiene mejor tasa de supervi-
dioterapia craneoespinal completa adyuvante. vencia general, seguida por el SHH y el grupo 4,
Luego de seis meses de seguimiento, la reso- mientras que el grupo 3 tiene el peor pronóstico
nancia magnética cerebral no mostró recaídas y la tasa más alta de metástasis. Las variantes de
tumorales ni metástasis espinales. Actualmente células grandes y anaplásicas tienen peor pro-
se encuentra en seguimiento por el servicio de nóstico, en comparación con la forma clásica(2).
oncología, sin evidencia de enfermedad después
de 18 meses. Debido a su origen en la fosa posterior, los sín-
tomas del meduloblastoma son inespecíficos. La
Discusión presentación depende de la ubicación, tamaño
y compresión de las estructuras circundantes.
El meduloblastoma es el tumor cerebral malig- Como surgen del cerebelo y tronco cerebral,
no más común de la infancia; su relación con la primera característica es inestabilidad de la
otros tumores embrionarios del sistema ner- marcha. La ataxia surge a medida que el tumor
vioso central es cuestionable. Surge con mayor comprime los hemisferios cerebelosos. Cuando
frecuencia en el vermis cerebeloso, pero su existe compresión del tronco encefálico, aparece
presencia en los hemisferios cerebelosos no más dificultad en los movimientos. El tumor pue-
es rara, especialmente en adultos. El acueduc- de bloquear el acueducto de Silvio o las salidas
to de Silvio y la cisterna magna pueden estar del cuarto ventrículo, produciendo hidrocefalia.
afectados mientras crece. Tiene alta capacidad Esto a su vez aumenta la presión intracraneal,
de producir metástasis al espacio subaracnoi- ocasionando cefalea, náuseas, vómitos, irritabi-
deo, cerebro y médula espinal, lo cual es más lidad, letargo, alteración del comportamiento,
común en niños. En los adultos, aproximada- cambio de personalidad y memoria o atención
mente la mitad de los tumores se localizan la- alteradas. Las manifestaciones respiratorias y
teralmente en los hemisferios cerebelosos, lo cardiacas pueden ser debidas al compromiso
que sugiere una vía patogénica alternativa con del centro cardioneumoentérico en el tronco ce-
una célula de origen diferente (6). Fuera del sis- rebral(2,6).
tema nervioso central, las metástasis son poco
frecuentes y afectan la médula ósea, pulmo- La baja incidencia de meduloblastoma en la
nes e hígado. edad adulta dificulta el diagnóstico preoperato-

Rev Peru Ginecol Obstet. 2019;65(3) 351

 Gabriel Mayner-Tresol, Eduardo Reyna-Villasmil

rio, que puede presentarse en formas diferentes rugía(5). Las opciones de tratamiento durante
e inusuales. Tanto la tomografía como la reso- el embarazo se reducen, ya que la radioterapia
nancia magnética son herramientas útiles para puede causar daño fetal. Los efectos de la radio-
el diagnóstico de meduloblastoma. En la tomo- terapia (retraso mental y malformaciones corpo-
grafía computada, el tumor aparece con realce rales) parecen surgir solo en dosis superiores de
intenso homogéneo y bien definido en vermis 0,1-0,2 Gy. Generalmente, no se alcanza esta do-
o hemisferios cerebelosos. La hidrocefalia pue- sis con radioterapia curativa durante el embara-
de estar presente en 90% de los casos. La reso- zo, siempre que el tumor se encuentre lejos del
nancia magnética permite evaluar la ubicación feto y que se hayan tomado precauciones para
del tumor, infiltración cercana y diseminación protegerlo. Además, el riesgo fetal es mínimo
subaracnoidea. También permite determinar cuando las embarazadas con tumores cerebra-
la cantidad de tumor residual, que se relaciona les fueron tratadas después de las 26 semanas
con el pronóstico. Las imágenes generalmente de gestación(1). Se aconseja a las embarazadas
muestran tumoración isointensa compacta, en con neoplasias malignas posponer la radiote-
ocasiones con componente quístico. El neuroeje rapia, si es posible, hasta después del parto. La
debe visualizarse, debido a las altas tasas de di- eficacia de la quimioterapia, con o sin radiotera-
seminación. El análisis citológico del líquido cefa- pia postoperatoria, ha sido bien establecida en
lorraquídeo contribuye a definir la diseminación la población pediátrica; sin embargo, no existen
subaracnoidea y debe realizarse junto a la reso- datos suficientes para definir su uso en adultos.
nancia magnética en todos los casos(6). Por lo tanto, este subconjunto de pacientes es
tratada con radioterapia adyuvante sola(2). En el
Los diagnósticos diferenciales incluyen metás- presente caso se observó restricción de creci-
tasis, ya que es la lesión de fosa posterior más miento intrauterino a las 28 semanas y no está
frecuente en adultos. Otras entidades son as- claro si la causa fue la radioterapia.
trocitoma pilocítico, ependimoma, tumores te-
ratoides/rabdoideos atípicos, enfermedades La supervivencia libre de progresión a 5 años es
inflamatorias, granuloma, glioma del tronco ce- de 47% y 59% en pacientes con y sin disemina-
rebral exofítico y papiloma del plexo coroideo, ción metastásica, respectivamente(10). La disemi-
así como hemangioblastoma en pacientes con nación del meduloblastoma dentro de las vías
síndrome de Von Hippel-Lindau(7). del líquido cefalorraquídeo es de mal pronóstico.
Los subtipos histopatológicos y moleculares tie-
El manejo de embarazadas con meduloblastoma nen impacto directo en la tasa de supervivencia
cerebeloso plantea un difícil dilema. Esto incluye general y de supervivencia libre de progresión. A
el bienestar de la paciente-feto, asociado con la diferencia de los casos de la infancia, cuando los
toxicidad del tratamiento, por lo que es obliga- subtipos desmoplásico/nodular han sido relacio-
torio el manejo multidisciplinario. Un enfoque nados con mejor supervivencia que el medulo-
conservador, que permite la madurez fetal, es blastoma clásico, no parece existir diferencia en-
difícil de adoptar, debido a la naturaleza maligna tre ambos subtipos en adultos. Los tumores con
del tumor. El retraso en el parto puede exponer variantes anaplásicas tienen peor pronóstico(3).
a la madre y al feto a riesgos innecesarios de la
enfermedad primaria. Además, la interrupción En conclusión, el meduloblastoma cerebeloso
del embarazo debe ser tan pronto como sea es un tumor altamente agresivo que debe ser
posible, ya que el tratamiento puede afectar el tratado con cirugía y radioterapia craneoespi-
desarrollo fetal(8). nal. Su baja incidencia dificulta el diagnóstico
preoperatorio. Síntomas como cefalea, cambios
Los procedimientos neuroquirúrgicos ideales en el estado mental y convulsiones son manifes-
para pacientes con meduloblastoma cerebelo- taciones comunes de la eclampsia, pero se debe
so incluyen ventriculostomía y/o resección del tener en cuenta a los tumores intracraneales du-
tumor. Pero, la cirugía sola se asocia con eleva- rante el embarazo como diagnóstico diferencial
do riesgo de recurrencia(9). Las dosis de radia- importante. Las opciones terapéuticas parecen
ción deben exceder 52 Gy para lograr un mayor reducirse en las embarazadas; estas dependen
porcentaje de supervivencia sin enfermedad, y del estado de la paciente y la edad gestacional al
debe iniciarse en los 90 días siguientes a la ci- momento del diagnóstico.

352 Rev Peru Ginecol Obstet. 2019;65(3)

 Meduloblastoma cerebeloso durante el embarazo. Reporte de caso

6. Brandes AA, Bartolotti M, Marucci G, Ghimenton C, Agati

Referencias bibliográficas R, Fioravanti A, et al. New perspectives in the treatment of
1. Bonfield CM, Engh JA. Pregnancy and brain tumors. Neu- adult medulloblastoma in the era of molecular oncology.
rol Clin. 2012;30(3):937-46. doi: 10.1016/j.ncl.2012.04.003. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;94(3):348-59. doi: 10.1016/j.
2. de Oliveira F, Landeiro JA, de Castro I. Adult hemispheric critrevonc.2014.12.016.
cerebellar medulloblastoma. Surg Neurol Int. 2018;9:34. 7. Kaur K, Kakkar A, Kumar A, Mallick S, Julka PK, Gupta D, et
doi: 10.4103/sni.sni_341_17. al. Integrating molecular subclassification of medulloblas-
3. Zhao F, Ohgaki H, Xu L, Giangaspero F, Li C, Li P, et al. Mo- tomas into routine clinical practice: A simplified approach.
lecular subgroups of adult medulloblastoma: a long-term Brain Pathol. 2016;26(3):334-43. doi: 10.1111/bpa.12293.
single-institution study. Neuro Oncol. 2016;18(7):982-90. 8. Razak AR, Nasser Q, Morris P, Alcutt D, Grogan L. Medu-
doi: 10.1093/neuonc/now050. lloblastoma in two successive pregnancies. J Neurooncol.
4. Gupta A, Dwivedi T. A simplified overview of World Health 2005;73(1):89-90.
Organization Classification Update of Central Nervous Sys- 9. Thompson EM, Hielscher T, Bouffet E, Remke M, Luu B,
tem Tumors 2016. J Neurosci Rural Pract. 2017;8(4):629- Gururangan S, et al. Prognostic value of medulloblastoma
41. doi: 10.4103/jnrp.jnrp_168_17. extent of resection after accounting for molecular sub-
5. Taylor RE, Bailey CC, Robinson KJ, Weston CL, Ellison D, group: a retrospective integrated clinical and molecular
Ironside J, et al. Impact of radiotherapy parameters on analysis. Lancet Oncol. 2016;17(4):484-95. doi: 10.1016/
outcome in the International Society of Paediatric On- S1470-2045(15)00581-1.
cology/United Kingdom Children’s Cancer Study Group 10. Zhang N, Ouyang T, Kang H, Long W, Thomas B, Zhu S.
PNET-3 study of preradiotherapy chemotherapy for Adult medulloblastoma: clinical characters, prognostic
M0-M1 medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. factors, outcomes and patterns of relapse. J Neurooncol.
2004;58(4):1184-93. 2015;124(2):255-64. doi: 10.1007/s11060-015-1833-y.

Rev Peru Ginecol Obstet. 2019;65(3) 353

CONCLUSIONES PERSONALES

El meduloblastoma es un tipo de tumor sólido, considerado el cáncer más común en la

población pediátrica después de la leucemia. son tumores malignos altamente peligrosos,
tipo gliomas y de tejido neuroepitelial o neuroectodermal, embrionarios y poco diferenciados.
Histológicamente, los meduloblastomas se semejan bastantes a los que ahora se han
definido como tumores primitivos neuroectodermales. Los estudios sugieren que este tumor
se origina de células primitivas o pluripotenciales halladas en la zona germinativa del velum
medular posterior. Estas células migran hacia arriba y hacia los lados formando la capa
granular externa de los hemisferios cerebelosos, lo que permite desarrollarse en cualquier
punto de la ruta de migración, medialmente o lateralmente. De este modo, se encuentra que
el meduloblastoma emerge del techo del IV ventrículo en contacto directo con el líquido
cefalorraquídeo, el cual se constituye como su principal vía de diseminación. Por lo que se
dice que los tumores que inician en la línea media se inician a edad temprana y los que se
localizan en los hemisferios son en su mayoría en personas adultas.

En su mayoría inicia en la infancia, inicia por lo general en la fosa craneal posterior, con
tendencia a metatizar a través del líquido cefalorraquídeo, este tipo de tumores supone
aproximadamente el 25% de tumores primarios pediátricos y solo un 1% en la población
adulta en su mayoría menores de 40 años

Su diagnóstico por lo general se realiza de manera tardía, ya que en la etapa inicial no

presenta síntomas muy evidentes para sospechar de la mismas. Por consiguiente, cuando
existe alguna sospecha, se solicita una tomografía o una resonancia magnética para
confirmar la sospecha. Este tipo de tumores es común en la población pediátrica por lo que
esta bien descrita en muchos artículos, pero la información o imágenes de las mismas en
población adulta a sido escasa.

Los tumores cerebrales son poco frecuentes durante el embarazo, su diagnostico a menudo
es confundido con una eclampsia, por presentarse con cefalea, cambios en el estado mental,
convulsiones

hay ciertas características distintivas entre la población pediátrica y adulta; en adultos es más
frecuente en localización hemisférica. los meduloblastomas en la población adulta, son muy
poco frecuentes, en la que encuentran como principales signos y síntomas: síndrome de
hipertensión intracraneal (si estaban presentes 3 o más de los siguientes: cefalea, vómitos,
visión borrosa, fotofobia, diplopía y disminución del nivel de consciencia) y síndrome
cerebeloso (si estaban presentes dos o más de los siguientes: ataxia, nistagmos, disartria y
vértigo).

El tratamiento idealmente implica la interacción de un grupo interdisciplinario que puede

ofrecer al paciente cirugía, radioterapia y quimioterapia. El pronóstico depende de variables
como la edad (menos de tres años), la diseminación de la enfermedad, el residuo tumoral
post quirúrgico, la variante histológica de células grandes/anapásicas.

El uso de quimioterapia solamente en niños muy pequeños tiene resultados alentadores para
los niños sin enfermedades metastásicas. Se encontró que la radioterapia con dosis entandar
sin quimioterapia versus radioterapia de dosis reducida con quimioterapia, de una manera
que no es posible establecer conclusiones definitivas

La cirugía en los meduloblastomas combinada con radioterapia y quimioterapia son la mejor

opción en pacientes con meduloblastomas, aunque cuando hay una recidiva y el tumor se a
extendido a otras partes del cuerpo haciendo metástasis, los pacientes que se ya recibieron
radioterapia y aparece una recidiva por lo general es malo, muy pocos de estos pacientes
sobreviven más del 95% fallece después de su segunda recidiva, y muy pocos son los que
logran superar esta etapa, pero lamentablemente de este grupo que logra superar la segunda
recidiva hay algunos que hacen una tercera recurrencia, lo que implica una muerte inminente
pronta. Es importante un seguimiento constante en los apacientes sometidos a una primera
cirugía de extirpación de meduloblastoma, para así conocer con tiempo cuando hubo una
recidiva y poder tratarlo con tiempo para favorecer la supervivencia. Y evitar una metástasis.

La categorización de los meduloblastomas permitió que con los avances en genómica la OMS
lo reclasificara; estos fueron clasificados por biología molecular en cuatro subtipos, todos
estos subtipos tienen características clínicas moleculares distintas. Tales tipos de mutaciones
dan como resultado la activación constitutiva de la vía de señalización de WNT que ocurre
mediante la estabilización de la β-catenina. El meduloblastoma es un tumor con un elevado
potencial de recurrir y de metastatizar.

IMPORTANCIA

Es importante conocer a detalle los signos y síntomas de esta enfermedad, ya que cuando
se detecta por lo general está en una etapa muy avanzada ocupando más del 30% de la fosa
posterior del carneo, en esta etapa la cirugía ya se vuelve más complicada y al extraer el
tumor el paciente deberá someterse a radioterapia y quimioterapia para su recuperación, el
articulo nos muestra como muy pocos logran sobrevivir con este cáncer, por lo que es
importante que evaluemos la etapa y evolución de la enfermedad para prolongar y mejorar la
calidad de vida del paciente con tratamientos adecuados según lo requiera

La clasificación a sido un pilar importante en la investigación ya que permitió conocer más de

cerca los meduloblastomas su clasificación por localización y esta a su vez su agresividad.
Según el artículo podemos encontrar que los meduloblastomas son agresivos, que por lo
general en la etapa inicial no presenta síntomas, por lo que es recomendable como futuros
médicos, a la más mínima sospecha se solicite una tomografía computarizada con contraste
o una resonancia magnética para el diagnóstico y respectivo descarte, un oportuno
diagnostico ayudara a una intervención rápida y salvar la vida del paciente o prolongar la
misma. Entendiendo así que el tratamiento funciona, pero no tiene mucho éxito en la
población adulta, ya que lo único que se consigue es prolongar el tiempo de vida y mejorar la
calidad de la misma.

El meduloblastoma es una enfermedad sumamente agresiva, más si se trata de la población

adulta, este artículo es muy beneficio ya que nos permite mejorar los tratamientos, para así
poder extender el tiempo de vida de los pacientes, ya que podemos encontrar que todos los
tratamientos solo prolongan la vida por un corto periodo de tiempo y esto a su vez deteriora
la salud por la toxicidad de la radioterapia y quimioterapia, pero a pesar de los esfuerzos no
hay una cura definitiva

Entendiendo la agresividad de este tipo de tumores, el presente articulo nos da a conocer

como un oportuno diagnóstico, y tratamiento inmediato favorece a un mejor pronóstico,
haciendo uso de los distintos medios tecnológicos y científicos, todos estos usándolos de
manera adecuada ayudan a mejorar y diagnosticar a tiempo las enfermedades, también
debemos tener en cuenta que a veces el síntoma más leve puede traer consigo una grave
enfermedad y al pasarlo por alto sin realizar adecuados exámenes médicos, podemos errar
en el diagnostico, perjudicando de manera irremediable al paciente

La radioterapia (RT) posquirúrgica en combinación con quimioterapia se considera el

estándar de atención para el meduloblastoma en los niños. La quimioterapia se ha introducido
para mejorar la supervivencia y para reducir los efectos adversos inducidos por la RT. La
reducción de los efectos adversos inducidos por la RT se logró al suprimir la RT en los niños
muy pequeños y al disminuir la dosis y el campo hasta los ejes craneoespinales, y al reducir
el volumen inicial al lecho tumoral en los niños mayores

La categorización de los meduloblastomas permitió que con los avances en genómica la OMS
lo reclasificara; estos fueron clasificados por biología molecular en cuatro subtipos, todos
estos subtipos tienen características clínicas moleculares distintas. Tales tipos de mutaciones
dan como resultado la activación constitutiva de la vía de señalización de WNT que ocurre
mediante la estabilización de la β-catenina. El meduloblastoma es un tumor con un elevado
potencial de recurrir y de metastatizar.

de acuerdo a la nueva Clasificación Histológica propuesta por la Organización Mundial de la

Salud (OMS). observamos que el tipo clásico se presentó en pacientes de menor edad que
los otros tipos y que en el desmoplásico no hubo diferencias significativas en clasificarlos con
pocos o muchos nódulos. Es importante conocer está nueva clasificación histológica y tenerla
en cuenta como factor pronóstico; sin embargo, Quizás el comportamiento clínico de los
meduloblastomas es diferente en niños que en adulto.
 3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1- D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wiestler, W.K. Cavenee

world Health Organization histological classification of tumours of the central nervous system
International Agency for Research on cancer, Lyon (2007).

2- M.D. Taylor, P.A. Northcott, A. Korshunov, M. Remke, Y.J. Cho, S.C. Clifford, et al.
Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus
Acta Neuropathol, 123 (2012), pp. 465-472, 10.1007/s00401-011-0922-z.

3- Fabián Neira, Luis Fernando Mejía. Pontificia Universidad Javeriana, Residente de Radiología
Bogotá, D.C., Colombia. 2. Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Grupo Imágenes
Diagnósticas, Bogotá, D.C., Colombia. 3. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C.,
Colombia.

4- Malheiros SM, Franco CM, Stavale JN. Medulloblastoma in adults: a series from Brazil. J
Neurooncol 2002;60(3):247-53.

5- Gilbertson RJ. Finding the perfect partner for medulloblastoma prognostication. J Clin Oncol.
2011;29(29):3841-3842.

6- Parsons DW, Li M, Zhang X, et al. The genetic landscape of the childhood cancer
medulloblastoma. Science. 2011;331(6016):435-439.

7- Arseni C, Ciurea AV. Statistical survey of 276 cases of medulloblastoma (1935-1978). Acta
Neurochir 1981;57:159-166.

8- Pollak IF. Brain tumors in children. N Eng J Med 1994;331:1500-1507.

9- Rorke LB. The cerebellar medulloblastomas and its relationship to primitive neuroectodermal
tumors. J Neuropathol Exp Neurol 1983;42:1-15.
10- Palmero R, Jiménez A, Rodríguez R, Hernández H, Galárraga J, Machado C. Evaluación no
invasiva mediante resonancia magnética del meduloblastoma desmoplásico. A razón de un
caso. Rev Mex Neuroci 2004;5(6):635-640

11- Oliver TG, R. T. (2005) los of patched and disruption of granule cell development in a pre-
neoplastic stange of meduloblastoma. PMID:15843415, 132 (10):2425-39

12- Deimling, D.N. (2016). The 2016 world health organozation classication of tumors of the
central nervous system: a summary. Acta neuropathol, 131:803-820.

13- Agrawal D. S. A. (2007) Gyriform differentiation in meduloblastoma- a radiological predictor of

histology. Pediatric neurosurgery. PMID:17337929, 43(2):142-5

14- Ahmed KA, A. P. (2014). Astroblastomas: a surveillance, epidemiology, and End result
(SEER)-based patterns of care análisis. World neurosurgery. PMID: 24141003, 82(1-2):e291-
7

15- Louis DN, P. A. (2014). Internacional society of neuropathology-haarlem consensus guidelins

for nervous system tumor classification and grading brain pathology, 24:429-435.

16- Diez J, Callau P, Hermosilla T, et al. Meduloblastomadel adulto: Presentaciòn de un nuevo

caso. Rev Clin Esp 1992; 190: 30-31.

17- Zulch K, Brain tumors. En: World Health Organization. Histological Typing of Tumours of the
Nervous System. Geneva: World Health Organization; 1979.p. 27-32.

18- Rutka JT, Hoffman HJ. A critical Review of Meduloblastoma: From a Difficult Past to a
Promising Future. Neurosurgery Quarterly 1991; 1: 54-78.

19- Al-Mefty O, Jinkins JR, El Senoussi M. Medulloblastomas: A Rewiew of Modern Management

with a report on 75 cases. Surg Neurol 1985; 24: 606-24

20- Bayley C. Medulloblastoma. Arch Dis Child 1992; 67: 572-3

21- Bourgouin PM, Tampieri D, Granola SZ. CT and MR Imaging Findings in Adults with
Cerebellar Medulloblastoma: Comparison with Findings in Children. Am J Roentgenol 1992;
159: 609-12.

22- Maroldo TV, Barkovich AJ. Pediatric Brian Tumors. Seminars in Ultrasound, CT and MRI
1992; 13: 412-48.

23- Weisberg LA. Intracranial neoplasms. Neurologic Clinics 1984; 2: 695-717

24- Young JL, Miller RW. Incidence of malignant tumors in US children. J Pediatr 1975; 86: 254-
8.

25- Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumors. Brain
Pathol. 1993; 3: 255-68.

26- Gilbertson RJ: Medulloblastoma:signaling a change in treatment. Lancet Oncol. 1998; 5: 209-
18.

27- Giangaspero F, Perilongo G, Fondelli MP, Brisigotti M, Carollo C, Burnelli R, Burger PC, Garre
ML: Medulloblastoma with extensive nodularity: a variant with favorable prognosis. J
Neurosurg, 1999; 91: 971-7.

28- Suresh TN, Santosh V, Yasha TC, Anandh B, Mohanty A, Indiradevi B, Sampath S, Shankar
SK: Medulloblastoma with extensive nodularity: a variant occurring in the very young
clinicopathological and inmunohistochemical study of four cases. Child's Nerv Syst, 2004, 20:
55-60.

29- Finlay JL, Erdreich-Epstein A, Packer RJ: Progress in the treatment of childhood brain tumors.
Pediatric Hematology and Oncology, 2007; 24: 79-84.

30- Russell DS, Rubinstein LJ: Pathology of tumor of the nervous system. London, Arnold, 1959.

31- . Wanke R: Paliative descompresion with high mortalitity. Arch Klin Chir, 1934; 180: 428.

32- Lampe I, MacIntyre RS: Medulloblastoma of the cerebellum. Arch.Neurol Psychiat, 1949, 62:
322-9.

33- Paterson E, Farr RF: Cerebellar medulloblastoma: Treatment by irradiation of the whole
central nervous system. Acta Radiol, 1953; 39: 323-36.
34- Raimondi A, Tomita T: Medulloblastoma in childhood: comparative results of partial and total
resection. Child's Brain, 1979; 5: 310-28.

35- Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P: Effects of medulloblstoma
resections on outcome in children.A report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery
1996; 38: 26-71.

36- Hirsch JF, Renier D, Czernicochow P, Benveniste L, Pierre-Kahn A: Meduloblastoma in

childhood. Survival and funcional result. Acta Neurochir (Wien), 1979; 48: 1-15.

37- Liu AK, Marcus KJ, Kischl B, Grant PE, Poussaint TY, Rivkin MJ, et al: Changes in cerebral
cortex of children treated for medulloblastoma. Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys., 2007;
68: 992-8.

38- Chang CH, Housepian EM, Herbet C Jr: An operative staging system and a megavoltage
radiotherapeutic technic for cerebellar medulloblastomas. Radiology, 1969; 93: 1351-9

39- Harisadis L, Chang CH: Medulloblastoma en children. A correlation between stagin and
results of treatment. En: J Radiat Oncol Biol Phys, 1977; 2: 833-41.

40- Rorke LB: The cerebellar medulloblastoma and its relationship to primitive neuroectodermal
tumors. J Neuropathol Exp Neurol 1983; 42: 1-15.

41- Becker LE, Hinton D: Primitive neuroectodermal tumors of the central nervous system. Hum
Pathol. 1983; 14: 538-50.

42- Gerosa MA, Di Stefano E, Olivi A, Carteri A: Multidisciplinary treatment of medulloblastoma:

A 5-year experience with de SIOP trial. Child's Brain, 1981; 8: 107-18.

43- . Allen J, Bloom J, Ertel I, Evans A, Hammond D, Jones H, et al: Brain tumors in children:
current cooperative and institutional chemotherapy trials in newly diagnosed and recurrent
disease. Semin Oncol, 1986; 13: 110-22.

44- Packer R, Sutton LN, Goldwein JW, Perilongo G, Bunin G, Ryan J, et al: Improved survival
with the use of adjuvant chemotherapy in the treatment of medulloblastoma. J Neurosurg,
1991; 74: 433-40.

45- Packer RJ, Cogen P, Vezina G, Rorke LB: Medulloblastoma: Clinical and biologic aspects. J
Neurooncol 1999; 1: 232-50.
46- Hershatter BW, Halperin EC, Cox EB: Medulloblastoma: The Duke University Medical Center
experience. En: J Radiat Oncol Biol Phys 1986, 12: 1771-7.

47- Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, Friedman HS, Burger PC, Cohen ME, et al: Post
operative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with
malignant brain tumors. N Engl J Med. 1993; 328: 1725-31.

48- Rutkowski S, Bode U, Deinlein F, Ottensmeier H, Warmuth-Metz M, Soerensen N, et al:

Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl
J Med. 2005; 352: 978-86.

49- Kumar V, Phipps K, Harkness W, Hayward RP: Ventriculo-peritoneal shunt requirement in

children with posterior fossa tumours: An 11-year audit. Br J Neurosurgery 1996, 10: 467-70.

50- Papo I, Caruselli G, Luongo A: External ventricular drainage in the management of posterior
fossa tumors in children and adolescents. Neurosurgery, 1982, 10: 13-5.

51- Kunschner LJ, Lang FF: Medulloblastoma. In: Youman Neurological Surgery. Saunders.
2004, Vol 1, Chapter 57, pp. 1031-1042.

52- Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, Radcliffe J, Bunin GR, D'Angio G, et al: A prospective study
of cognitive function in children receiving whole-brian radiotherapy and chemotherapy: 2-years
results. J Neurosurg 1989; 70: 707-13.

53- Eberhart, C.G., Cohen, K.J., Tihan, T., Goldthwaite, P., Burger, P.C.: Medulloblastoma with
systemic metastases: evaluatin of tumor histopathology and clinical behavior un 23 patients.
J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 198-203.

54- .Koeller, K.K., Rushing, E.J.: Medulloblastoma: a comprehensive review with radiologic-
pathologic correlation. Radiographics 2003; 23: 1613-1637.

55- Rodríguez-Mena, R., Barbella-Aponte, R.A., Gallego-Sánchez, J.M. y Barcia-Mariño, C.

(2011). Meduloblastomas del adulto: serie quirúrgica de 11 casos. Neurocirugía, 22(6): 488-
497

56- Rivera-Luna R, Gómez-Martínez R, Leal-Leal C, Cárdenas-Cardós R, Castellanos-Toledo A,

Rueda-Franco F, et al. Is the ancilliary chemotherapy approach of any value in the surgical-
 radiotherapy treatment of infratentorial primitive neuroectodermal tumors? Child Nerv Syst
1998;14:109-112.

57- Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P. Effects of
medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children´s Cancer
Group. Neurosurgery 1996;38:265-271

58- Bunin GR. Risk factors for childhood brain tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
1993;2:277-288.

59- . McComb, J.G., Davis, R.L., Isaacs, H. Jr, Landing, B.H.: Medulloblastoma presenting as
neck tumors in 2 infants. Ann Neurol. 1980; 7: 113-117.

60- Adamson, D.C., Cummings, T.J., Friedman, A.H.: Myxopapillary ependymoma and fatty filum
in an adult with tethered cord syndrome: a shared embryological lesion? Case report.
Neurosurgery 2005; 57: E373

61- Hug K. Sources of human embryos for stem cell research: ethical problems and their possible
solution. Medicine (Kaunas). 2005;41(12):1002-10.

62- Snyder E, Haley R. Cellular therapy: a physician’s handbook. Washington, DC: American
Association of Blood Banks; 2004

63- Robinson GW, Kaste SC, Chemaitilly W, et al.: Irreversible growth plate fusions in children
with medulloblastoma treated with a targeted hedgehog pathway inhibitor. Oncotarget 8 (41):
69295-69302, 2017