Este documento describe la historia clínica tradicional y la historia clínica orientada al problema (HCOP). La historia clínica tradicional se centra en un solo problema y no considera el contexto más amplio del paciente. La HCOP registra múltiples problemas del paciente y permite un seguimiento flexible de cada problema, lo que facilita la atención integral del paciente. La HCOP también es más útil para la docencia, investigación y informatización que la historia clínica tradicional.
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Este documento describe la historia clínica tradicional y la historia clínica orientada al problema (HCOP). La historia clínica tradicional se centra en un solo problema y no considera el contexto más amplio del paciente. La HCOP registra múltiples problemas del paciente y permite un seguimiento flexible de cada problema, lo que facilita la atención integral del paciente. La HCOP también es más útil para la docencia, investigación y informatización que la historia clínica tradicional.
Este documento describe la historia clínica tradicional y la historia clínica orientada al problema (HCOP). La historia clínica tradicional se centra en un solo problema y no considera el contexto más amplio del paciente. La HCOP registra múltiples problemas del paciente y permite un seguimiento flexible de cada problema, lo que facilita la atención integral del paciente. La HCOP también es más útil para la docencia, investigación y informatización que la historia clínica tradicional.
Este documento describe la historia clínica tradicional y la historia clínica orientada al problema (HCOP). La historia clínica tradicional se centra en un solo problema y no considera el contexto más amplio del paciente. La HCOP registra múltiples problemas del paciente y permite un seguimiento flexible de cada problema, lo que facilita la atención integral del paciente. La HCOP también es más útil para la docencia, investigación y informatización que la historia clínica tradicional.
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CONTENIDO: no en diagnósticos, como es lo usual en una
• Introducción historia clínica tradicional.
• Historia clínica • Proceso clínico/Hcl en el hospital y la APS • HCOP y características • Concepto de problema • Estructura de HCOP
INTRODUCCIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Entonces tenemos en primer lugar lo que es la
historia clínica, Lo primero siempre es saber los conceptos básicos para nosotros, poder ya PROCESO CLÍNICO entrar un poco más en lo que es la historia clínica orientada al problema. Imagino que esto Entonces, por ejemplo, en el caso de una historia lo deben de haber visto ya en medicina, clínica tradicional, se suele trabajar en base a una entonces es más que todo un recordaris, Y este necesidad de salud, viene un paciente por un x concepto se encuentra en la norma técnica de motivo, por ejemplo, tenemos tal vez que viene por salud para la gestión de la historia, el cual una tiña de uñas y inmediatamente nosotros nos pueden encontrar en el link que está en la parte abocamos a tratar de solucionar ese único inferior de la diapositiva. Entonces tenemos de problema por el que viene. Hacemos lo que, que las definiciones que es un documento dependiendo de lo que el paciente perciba, médico legal. Eso es muy importante, dado que nosotros vamos a nosotros también percibir el toda la información que nosotros vamos a motivo por el cual está viniendo a consultar, vamos registrar en ella tiene valor médico, legal para a tomar acción, hacer la evaluación. Y de acuerdo cualquier proceso o procedimiento que de ella con ello, tomar medidas como, por ejemplo, se requieran. Aquí vamos a registrar datos de tratamientos. Esto en base al contexto de nosotros identificación de los procesos relacionados con como proveedor, si se dan cuenta en el caso del la atención al paciente, además, no solamente contexto del paciente, es mucho más porque ellos, sino datos del mismo paciente que, por realmente no sabemos a ciencia cierta si es que ejemplo, como son la filiación, datos de él este paciente ha venido solamente por una niña de mismo, sus antecedentes y luego ya de las uñas o si es que está tiñas, tal vez tiene todo un atenciones, no todo ello de forma ordenada, contexto. Tal vez trabaja en zonas muy húmedas, integrada, secuencial e inmediata a la atención. tal vez está expuesto de forma constante a los Significa que yo debo registrar mi vida NI bien hongos y ese es el motivo por el cual el paciente estoy atendiendo al paciente. Eh, todo lo viene con este problema. Ahora esto, por ejemplo, evaluado y todo lo que he podido recabar en la cómo les estaba comentando Es una sola atención no es después, tal vez al finalizar la necesidad. ¿Sin embargo, es posible que el consulta, sí, pero aquí nada, mas no lo dejo paciente venga con múltiples necesidades. Y para para mañana es en el mismo momento, el ello también se repite el mismo proceso. Hay mismo día. múltiples percepciones de parte nuestra, múltiples acciones o tratamientos que vamos a tomar. Y Ahora bien, si bien existen diferentes modelos de múltiples evaluaciones dependiendo de la historia clínica, en 1969 el Dr. Lorenzo with cantidad de problemas que tenga. Esto, por propuso este nuevo modelo de historia clínica que ejemplo, genera una sobrecarga, por ello es por lo lo llamó historia clínica orientada al problema que se suele utilizar en el caso de la historia clínica debido a que se trataba de entrar en problemas y tradicional, un solo problema para poder tratar. antecedentes, la enfermedad actual, luego viene el examen físico, se examen físico general o región. Y finalmente los diagnósticos y además del plan de trabajo, luego, por ejemplo, ya viene las notas de enfermería, bien de todo lo que es laboratorios interconsultas, eh que han sido respondidas y puede ser notas adicionales del médico y además también lo que son los resultados de rayos X todo ello en una historia clínica tradicional que me imagino en algún momento ustedes al momento de buscar información en esta historia, debe ser Sin embargo, como les comentó en la historia bastante complicado, bastante complejo, porque si clínica tradicional, como nosotros estamos se dan Suele tener una estructura que no permite evaluando un solo problema, no estamos viendo poder evaluar muchos problemas, casi siempre es un poco más allá. Lamentablemente, el paciente de un problema principal, muchos problemas no viene por una sola cosa, son muy pocos los secundarios. A diferencia de la historia clínica pacientes, en especial en el seguro, que vienen orientada al problema en la historia clínica por un solo problema. Les voy a poner un ejemplo orientada al problema, tenemos de que en ya persona. De que los pacientes cuando venían diferentes momentos diferentes días podemos atenderse conmigo venia, no solamente, por seguir viendo tal vez de toda mi lista de problemas ejemplo, en este caso, no una tienda de uñas el problema, por ejemplo, 1,3, 4 el día. De hoy el puede venir también por un dolor de hombro. día de mañana, por ejemplo, ya vi el problema dos Podría venir también por un dolor abdominal. y cuatro o de acá a un mes estoy viendo ya no Podía venir porque su familia tiene hipertensión y esos de allí, si no estoy viendo nuevamente el 3 de pronto también quiere hacerse su descarte de porque le toca su control y de acá tal vez medio hipertensión y otras cosas que puede tener, año nuevamente estoy volviendo a ver el problema necesidades para tratar de solventar. Entonces en 1, 3 y cuatro y así sucesivamente. Entonces se dan ese caso, por ejemplo, en. Qué es lo que a cuenta como éste está estructura, nos va a facilitar nosotros nos va a servir más porque tengamos en un poco más el poder, identificar el poder, ordenar cuenta de que tenemos a una persona que va a las atenciones de acuerdo con los tipos de querer que le solucionemos todo en una consulta problemas. y recordemos que las consultas no son de 15,20 o 30 minutos como para poder solucionar todos los problemas son de máximo 10 a 15 minutos, a lo mucho exagerando, entonces tenemos que ver la forma de poder ayudarle lo más rápido y lo más pronto posible en por el corto tiempo que tenemos.
Entonces para poder hacer una diferencia entre 1
y otro Proceso clínico tradicional. Vemos que no se registran problemas, casi siempre tenemos que leer toda la historia clínica para encontrar la información y buscar mucho tiempo atrás, incluso información de tal vez problemas antiguos. No tenemos listas de problemas si no tenemos por allí Entonces tenemos, pues acá más o menos la perdido en algún lugar, en alguna hoja, tal vez el estructura que tiene una historia clínica o el motivo de consulta por el que vino hace 10 años proceso clínico tradicional que suele tener una no y no lo tenemos al alcance de la mano. Como historia que tiene la primera parte llenada por el en una lista. Además, las interconsultas médico que ustedes ya conocen esa parte me generalmente son tienen sugerencias imagino ya al derecho y al revés, no que es inadecuadas o repiten estudios que ya se hicieron, primero de los datos de filiación. Luego vienen los por falta de información, Además de ello, también también bastante para lo que es docencia, es complicado seguir la evolución de un problema investigación y por lo mismo de que está ordenado debido a que generalmente se registra en base a es compatible con la informatización. el motivo actual, o sea, el motivo por el cual está viviendo ahorita a la consulta y nada más. Además, también es difícil realizar un estudio de eficacia porque requiere revisar toda la historia y no sé si ustedes en algún momento habrán visto en las historias clínicas, especialmente de los pacientes hospitalizados, por ejemplo, más de 2 semanas son historias clínicas gigantes donde hay que estar buscando las notas anteriores. Además de ello, también es difícil realizar cuidados preventivos en estas historias clínicas, por lo mismo que les acabo de comentar ahorita, además que es poco útil para educar y para poder. Investigar por lo mismo que la información no la tenemos tan orden es un poco difícil de informatizar las historias clínicas tradicionales HCOP Y CARACTERÍSTICAS difícilmente se pueden informatizar. No sé si es que alguno de ustedes tal vez conozca o haya tenido contacto, por ejemplo, con las historias de Entonces tenemos que el HCOP o la historia electrónica que hay en el seguro, sea en el seguro clínica orientada. El problema es un tipo de historia clásico de salud o en las apps que brindan clínica, es solamente un modelo, pero qué es lo atención también tercerizada, los seguros como que nos va a permitir este modelo Tener la son el botón y el kaelin, que tienen historias información de la forma más eficiente y al mismo clínicas electrónicas. Allí, la información tiempo tener acceso a la información del paciente generalmente está orientada al problema, de forma más rápida y exacta, porque tenemos los dependiendo también de si el profesor. Tiene la problemas en la primera hoja, ahora vamos a ver capacidad de poder orientar a en problemas sus a qué me refiero, no la lista de problemas. En atenciones, no entonces, por ejemplo, en más de además de ello, no solamente toma en cuenta los una ocasión yo me he perdido buscando, problemas biológicos, sino también los buscando y buscando las atenciones. Porque psicológicos y sociales. Recuerden lo que suele estar también a pesar de estar habíamos comentado en la primera sesión de que informatizado, suele estar desordenado porque los el modelo en el que nosotros tenemos que médicos no suelen organizarse en base a los centrarnos el modelo de atención, no estamos problemas, sino en base solamente a por lo que hablando del modelo de historia clínica, sino el está viendo. En este motivo no hay lista de modelo de atención está relacionado a una problemas, no hay lista de absolutamente nada y atención al modelo biopsicosocial, entonces es 1 termina perdiéndose también buscando incluso más completo, no solamente veo la parte resultados. Entonces ahí tenemos un gran biológica, sino también psicológica y social. problema en estas historias clínicas tradicionales. Además, provee soporte adecuado para la En caso, por ejemplo, de los de las historias medicina preventiva, que es lo que en realidad clínicas orientadas al problema, que era algo nosotros tenemos que trabajar más porque la que. En mi caso, por ejemplo, yo suelo utilizar en medicina recuperativa es mucho más costosa. el kaelin que podría listar de los pacientes todos Además, permite educación médica continua, sus problemas e ir viéndolos poco a poco investigación de acuerdo a los problemas que yo conforme siguiera viniendo a las consultas. estoy o que quiero investigar y es una herramienta entonces ahí, por ejemplo, tenemos que es muy imprescindible para aplicar un sistema de disponible cada vez que se necesite, porque yo ya garantía de calidad ósea permite auditar de forma tengo la lista de los problemas por los cuales está más ordenada, más organizada, además de que viniendo de la persona, además que yo expongo permite también el trabajo interdisciplinario. No de manera eficiente la anamnesis examen físico solamente son mis notas como médico, sino las complementarios porque voy dirigido al problema notas de enfermería, las notas de Psicología que por el cual está viniendo. Informa adecuadamente viene una y otra siguiendo. De acuerdo en base a de la evolución del paciente de acuerdo con el la lista de problemas. problema, además que la información es confiable, especialmente en las situaciones legales, y sirve problemas. Los síntomas también se pueden CONCEPTO DE PROBLEMA considerar a los signos como problemas, alergias, lesiones, antecedentes familiares, síndromes PROBLEMA diagnosticados, etcétera. Acá pueden ver de que en realidad a todo se puede considerar como un Entonces vamos a entrar a lo que es el concepto problema, con excepción de los diagnósticos de problema, esto es muy importante saber porque posibles, o sea, de los descartar. O de posible es la unidad básica del HC recuerda, no son los hipertenso. Ya eso, por ejemplo, no es un diagnósticos ahora cuáles pueden ser problemas problema, tenemos de que puede ser una presión Puede ser en realidad cualquier queja arterial elevada, pero no posible, hipertensión observación, hecho que el paciente o nosotros arterial o descartar hipertensión arterial. Eso, por como médicos percibamos como anormales. ejemplo, no es un problema, entonces muy Puede ser tal vez dolor de hombro, dolor de importante a tener en cuenta de que es problema garganta, tos, etcétera. Todos esos son problemas y que no es un problema. y generalmente es de orientación, tiempo, proveedor, o sea, va a depender del tiempo en el ESTRUCTURA DE HCOP que se presenta el problema y va a depender de mí para darle la importancia que requiere y generalmente estos problemas suelen 1. LISTA DE PROBLEMAS considerarse porque en el caso de Medicina Tenemos entonces en primer lugar lo que es la familiar nosotros no tenemos un diagnóstico lista de problemas. Es la primera página de la definitivo debido a la tensión longitudinal, o sea, historia clínica y De hecho es la parte una de tenemos diagnósticos definitivos. Me refiero. A que las partes más importantes, por no decir la más usualmente vienen las personas por problemas es importante dentro de la estructura del HCOP, un poco difícil en la atención primaria tener un porque esta primera página es el listado de todos diagnóstico definitivo, salvo que tengamos las los problemas que tiene el paciente. Generalmente herramientas en el caso, por ejemplo, del se hace después de la primera consulta. ¿Por laboratorio o imágenes que nos puedan confirmar qué? Porque yo estoy recién atendiendo al a ciencia cierta y poder tener ya diagnósticos paciente y a partir de los motivos de consulta que definitivos, no? Y de acuerdo también al problema ha tenido la persona, yo le voy a yo los voy a OA la patología por el cual está viniendo del enumerar. o los voy a letras. Y entonces va a paciente. actuar como un índice, va a ser como una tabla de contenido. Sí se puede organizar de diferentes maneras de acuerdo con las necesidades. Estas necesidades pueden ser activas o inactivas dependiendo del problema que sea, que puede ser un problema crónico o puede ser un problema agudo. Entonces tenemos, en el caso de los problemas crónicos o permanentes, que estos son, pues mayor a 6 meses y pueden ser, como decía antes, no activos o inactivos, dependiendo de si están controlados o no. En este momento no sé es que, por ejemplo, están bien controlados. Se podría Entonces tenemos acá una lista en realidad de decir que están. Activos: pero controlados problemas o de ejemplos de problemas, para que inactivos que pues son como antecedentes, pero vean más o menos cuáles son los posibles que no se han manifestado aún en la persona. problemas que podemos tener tenemos entonces Tenemos en el caso, por ejemplo, de los activos que puede ser, por ejemplo, el diagnóstico de una que pueden generar una acción, no influyen enfermedad puede ser ya un diagnóstico definitivo, activamente en el presente como diabetes, puede como les había comentado, pueden ser definitivos ser una descontrolado, de una hipertensión que tenemos las herramientas para poder tener, controlada o no controlada, depresión e inclusive para poder dar el diagnóstico definitivo. También también podría ser el desempleo un problema. puede ser una deficiencia o una incapacidad que Recuerden que nosotros estamos considerando puede ser, por ejemplo, en el caso de una acá problemas, no solamente biológico, sino discapacidad, Oseguera, etcétera. En el caso de también problemas psicológicos. Y sociales. síntomas, también se pueden considerar Además, tenemos que este problema puede ser que tenemos, por ejemplo, en el primer lugar este problema es crónico, puede ser inactivo lumbalgia aguda que presentó en ese en esa también, o sea que no requiere una acción primera consulta y también registró presión arterial inmediata para lo que es diagnóstico, tratamiento, elevada ese mismo día. Ahora nosotros tenemos pero si es necesario conocer su existencia en el acá de que este paciente vamos a ponerlo del caso, por ejemplo, de antecedentes, no para mí señor JE. El día 21 de octubre del 2005 vino a es, por ejemplo, muy importante saber que en el atenderse por primera vez no y debido a ellos que caso de una. Paciente, mujer joven. Tiene un nosotros le hicimos esta hoja de olivo de antecedente de cáncer de mama en una hermana, problemas identificados todos estos problemas, 7 porque eso lo hace propensa a poder desarrollar problemas en total, 5 problemas crónicos y dos esta enfermedad o problema en un futuro alergias, problemas agudos, sin embargo, no se quedó allí por ejemplo yo, etcétera cualquiera de esa no, sino el paciente siguió viniendo. Tenemos 6 información. Nos puede ser. Y, generalmente los problemas y posteriormente, ya en enero del 2006, problemas crónicos tienen o se les asigna un recién se agrega lo del valor de presión arterial número. A diferencia de los problemas agudos, elevada luego de haber venido a un control generalmente los problemas agudos, como duran Entonces, luego de hacerle la evaluación menos de 6 meses, se le suele asignar a ellos, por correspondiente a ese registro de presión arterial ejemplo, una letra no y si es que en el caso de que alta, vemos de que ya no es solamente un registro estos problemas agudos duren más de 6 meses, de. Presión arterial alta sino ya está pasando a ser ya no son solamente problemas agudos o un problema crónico y incluso se le ha dejado una transitorios, ya pasan a ser problemas crónicos de nota.El 12 de enero del 2006 pasa a números 5 y acuerdo con el criterio del médico, entonces ahora ya sería hipertensión arterial y este problema ve ya vamos a ver un ejemplo como para que ustedes quedaría como que entre comillas resuelto porque puedan. Tener una idea de ello ya se tiene un diagnóstico definitivo, no? Ahora esta lista de problemas, por ejemplo, nos va a ayudar, como les había comentado para organizar la información, pero siempre recuerde que, aunque yo tenga, por ejemplo, problemas crónicos, problemas agudos y transitorios, siempre tengo que evaluar al paciente de acuerdo a la necesidad que se presente en el momento. Entonces, si yo veo acá, por ejemplo, toda esta lista de problemas, yo creería que está viniendo, tal vez por lo de la presión alta o tal vez por lo de la obesidad, pero no en realidad, este paciente vino a la consulta por lumbalgia, vino por un dolor de espalda. Pero si se dan cuenta toda la Entonces, acá podemos ver un ejemplo de una información que le saque en una sola primera lista de problemas, tanto de problemas crónicos consulta para poder intervenir en todo lo demás no como de problemas agudos Tenemos entonces en es muy importante, no solamente centrados en el el listado de los problemas crónicos. Recuerden único problema por el cual y en el paciente ha sido que enumeraciones no 1 2 3 4 5, dependiendo de tratar de abarcar lo más que se pueda en el resto El problema que sea y activos o inactivos también de los problemas y enlistarlos. En realidad, nos va no. Entonces tenemos, por ejemplo, en el caso de a ayudar a poder tomar decisiones. él, el problema de obesidad, que es un problema activo en a diferencia del problema del padre con cáncer de colon, que es un problema inactivo. ¿Por qué? Ahorita no me está generando un problema si no es un antecedente importante. Pero que por el momento no se está manifestando. Luego también tenemos que en el cuarto problema tabaquismo, que el cual fue identificado como activo en octubre de 2005, pero para diciembre de 2005 ya pasó a ser inactivo, que significa que el paciente ha dejado de fumar. Además de ello, tenemos una lista de problemas transitorios, tenemos, por ejemplo, a b c d , etcétera, dependiendo de los problemas por los que tengan 2. BASE DE DATOS Y, bueno, tenemos las dos últimas partes de la base de datos que corresponde, la primera a Entonces habiendo visto ya la primera parte, que INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROBLEMA, es la lista de problemas que tenemos, la segunda o sea, el motivo por el cual el paciente está parte, que es la base de datos, no en esta parte de viniendo a la consulta puede ser un motivo o la base de datos ya es más que todo la pueden ser varios problemas específicos en la recolección de información, o sea toda la primera consulta para poder iniciar nuestra lista de información que pueda recolectar del paciente. Se problemas. Y bueno, a partir de esta información y podría decir inclusive que esta base de datos es la de información de rutina anamnesis podemos historia en sí. O sea, la afiliación, los también recabar información. O sea, se podría antecedentes, la enfermedad actual, etcétera. decir que acá ya es específico de los problemas o entonces ahí tenemos, por ejemplo, de qué trata del problema por el cual está viniendo a la consulta vos de recolectar esta mayor cantidad de y por último, EL DESARROLLO DE información de nuestros pacientes para tenerla PROBLEMAS. Que ya permite sistematizar u sistematizada y por lo tal evitar que se disperse la organizar la información, esto en caso de que no información por ahí Entonces muy importante que se complete, se va a registrar en la lista de esta cara. Por ejemplo, la base de datos también problemas transitorios y luego, con el pasar de las este después nada más de la lista de problemas. citas que vamos a seguir teniendo con el paciente La lista de problemas debe ser la primera hoja de irlos ampliando. También incluye lo que es el la historia y la base de datos. Las siguientes hojas desarrollo de la familia grama, que sólo vamos a para poder tener la información ordenada. ver en clases posteriores. Entonces vemos que esta base de datos tiene 3 partes, la primera parte es la información de rutina, que es lo que les había comentado. Antecedentes familiares, antecedentes personales quirúrgicos, hábitos, se podría decir incluso hasta el perfil del paciente, tanto social y familiar que ustedes deben de haber visto en la historia clínica de la persona que se incluyen o cuales se las condiciones de vida o el tipo de. De vivienda que tiene la. Persona no como es más o menos el ambiente familiar y si es que hay enfermedades que sean concomitantes al problema por el cual está viniendo del paciente, luego ya viene Y bueno ya la base de datos en sino en donde se información que el médico va a recabar van a desarrollar los problemas que se encuentran adicional, no solamente los antecedentes que enlistados en la lista de problemas, o sea, acá se podrían recaudarse por un cuestionario si no ya va a ampliar un poco más sobre la información de información que yo mismo le voy a extraerse, cada 1 de los problemas, vemos que 1 de ellos, el podría decir que yo mismo voy a recolectar, mejor número dos, como recuerdan los números son dicho. En la consulta estamos hablando de cómo crónicos y las letras son agudos. El número dos de hacer, por ejemplo, en mi familia grama para tener obesidad se ha ampliado la información que ésta más información y ordenar cuál es la estructura viene desde la adolescencia. Ya he realizado familiar y las relaciones dentro de la familia. múltiples tratamientos dietéticos, incluso Además de completar los datos de rutina que recibiendo medicación homeopática y el último corresponde sí o sí al médico, estamos hablando tratamiento fue hace 3 años. Esto es de de examen físico, resultados, exámenes de importancia, aunque para nosotros como laboratorio, eficacia de tratamientos, etc. científicos. No eh no sea realmente relevante lo de la medicación homeopática, pero para el paciente si es importante, ya que ellos han recurrido a ello a pesar de haber ya he intentado de todo. Me imagino entonces es muy importante apuntarlo porque para el paciente es importante, luego viene lo del cáncer de colon en la familia. Y ampliamos un poquito de información y lo que tenemos es que el padre falleció de cáncer de colon metastásico en 1994. Entonces muy importante esta información para poder hacer cuando corresponde el descarte de cáncer de colon en el paciente. El tabaquismo recuerde que es muy importante definir si es que tratamiento o de educación, dependiendo del es consumo de tabaco nada más o si es que está problema que tenga el paciente. Ejemplo, tenemos o si es tabaquismo Entonces el paciente comenta de que en el caso De la presión arterial es muy o mencionó que fumaba una cajetilla por día desde importante identificar si es que el paciente tiene o hace 10 años y que he intentado dejar de fumar no hipertensión arterial, entonces acá, por sin éxito y que le gustaría dejarlo, Ya son ejemplo, aplicaría realizar medidas diagnósticas. apreciaciones comentarios propios del paciente. Para ver lo de su presión arterial, tal vez con un Respecto a los problemas agudos, tenemos en AMPA en domicilio o si es que tenemos que la primer lugar la lumbalgia aguda, que menciona disponibilidad del equipo o tenemos tal vez algún que hace 10 días hizo mal movimiento y aún cardiólogo en nuestro establecimiento. La continúa con el dolor, no recibiendo medicación. derivación para un mapa no idealmente para poder Recuerden que acá este problema, el problema optimizar el uso de los recursos, se le solicita principal por el cual venía del paciente y los demás inicialmente un AMPA para poder definir con ellos se han ido agregando que incluso si nos ponemos si es que aplica para la referencia o la interconsulta a indagar un poquito más esta lumbalgia, si puede cardiología para que se pueda realizar. Un mapa haber aparecido por un mal movimiento, pero en caso no sea concluyente este AMPA Qué más recuerden que tenemos también lo de la obesidad. tenemos Ayuda a evitar omisiones y también Entonces puede estar también predisponiendo, preservar la lógica de las acciones, por lo mismo disponiendo al paciente a que pueda aparecer no que ya estamos planteando acciones dependiendo solamente con un movimiento, sino incluso con del problema no y cada plan está encabezado por una mala postura o estando parado o caminando. el número y título del problema, el cual vamos a Por último, el registro alto de presión arterial, que ver en la siguiente diapositiva. es un problema que apareció también en esa misma cita. El paciente no se reconoce como hipertenso, al parecer siempre tuvo la presión baja. Ha sido un hallazgo, entonces esta es la ampliación del desarrollo de los problemas en base de datos y posteriormente ya seguimos con la historia, no para ir ampliando cuál va a ser el plan que vamos a optar con este paciente.
Entonces acá tenemos las medidas que se van a
tomar o cuál es el plan, dependiendo del problema en el caso, como les había comentado de B, ve que es el registro elevado de presión arterial. Tenemos que el plan es diagnóstico, control de presión arterial en dos semanas. Acá como que ha sido tal vez muy escueto lo que se ha escrito, porque idealmente sería no que sea indicado un 3. PLANES INICIALES AMPA control de presión arterial en la mañana y El plan, entonces se puede manejar en el en la noche, solo en la noche, solo en la mañana, momento de los problemas priorizados, o sea, ver mañana, tarde y noche, por una o dos semanas cuál va a ser es que se le va a tomar pruebas, si seguidas con registros y en una hoja o cuaderno. es que se le va a dar tratamiento, si se va a Y que eso se va a ver de acá en dos semanas. la programar, monitoreo, etcétera de acuerdo al siguiente consulta estoy ampliando un poco más problema por el cual nosotros queremos ir, ya he porque esto da como les digo, solamente un tenido cuáles van a ser las pautas a seguir y de los ejemplo muy escueto, Y De igual forma, cada 1 de problemas que aún todavía no entramos muy. los problemas que se han generado un plan Mucho ya posteriormente, en las siguientes citas diagnóstico que sería el dx de tratamiento txd, ya vamos a ir planteando, Entonces, cada monitoreo MXIX de educación. Entonces, cada 1 problema identificado debe tener un plan inicial, de ellos tiene indicaciones diferentes. En el caso puede ser un plan diagnóstico de monitoreo, del tabaquismo, el Consejo médico, que sería educativo principalmente y si es que en caso el paciente desea dejar de consumir tabaco, ya se le evoluciones, objetivo que ya son los signos del podría tal vez plantear una interconsulta a paciente, la parte física evaluada del paciente y, psiquiatría para poder apoyarnos en el tratamiento por último, los resultados de los exámenes para eliminación de adicciones no y así complementarios en caso haya resultados. La sucesivamente. Cada 1 de los problemas que evaluación de nosotros estamos colocando ya la tiene el paciente lo que sí es muy importante que interpretación y resolución del problema con los recuerden es que no todos los problemas se van a diagnósticos en función a la evidencia registrada, solucionar en una consulta. Recuerdan que esto puede hacer diagnósticos, problemas, etcétera y es imposible porque como les había comentado, por último, en la planificación de las conductas que de las citas son más o menos de 10 a 15 minutos se tomarán, que puede ser ya en este caso de exagerando 20 minutos. Entonces hay que acuerdo al plan inicial o de acuerdo a los planes optimizar los tiempos. Es posible que en una cita que se van a ir planteando consecutivamente. logremos evaluar el problema 1 y dos en otra cita, Recuerden que el plan inicial puedes iniciar con el problema 3 cuatro y en otras sí, tal vez el AYB, unos problemas y luego consecutivamente ya ahora siempre priorizando el problema por el cual pueden ir avanzando con el resto de los está viniendo, si es que está viniendo por problemas. Entonces, eso se coloca en lumbalgia, priorizamos el ahí un problema o dos planificación. problemas más, dependiendo del tiempo que tengamos para poder trabajarlo, entonces así es como se trabaja generalmente en las consultas. Y, en este caso con el checo.
Entonces, siguiendo el mismo ejemplo, tenemos
acá dos evoluciones para que vean cómo es que se ve una evolución con la HCOP si se dan cuenta 4. NOTAS DE EVOLUCIÓN es bastante ordenada y estoy colocando acá los números de los problemas o las letras de los Por último, tenemos las notas de evolución que ya problemas, de acuerdo a lo que estoy son las evoluciones consecutivas conforme el evolucionando en el caso. Por ejemplo, del día 17 paciente vaya viniendo porque ya tenemos nuestra de febrero del 2006 yo realice un control o sede del lista de problemas que se va a ir actualizando si es problema de control o chequeo adulto en el que hay nuevos problemas. Ósea, resuelven los segundo lugar, lo del problema de la obesidad y en problemas. Tenemos también ya los datos quinto lugar lo de la hipertensión. Porque ya generales o la base de datos de acuerdo con los diagnosticada hipertensión En la parte subjetiva, problemas que tiene y tenemos ya también el plan qué cosa es lo que el paciente me ha referido que inicial, entonces ya viene ya las notas de está cumpliendo la dieta hipocalórica hiposódica evolución, que es lo que se va a ir registrando, también está manifestándome que no está cada cita que venga, no, entonces acá nos realizando ningún tipo de ejercicio y que está guiamos del zoo, en este caso contra la traducción tomando sus 5 miligramos en la pedir al día ya en español, que sería de subjetivo objetivo, respecto a la parte objetiva. Y ahí viene la parte evaluación y planificación. En el caso de subjetivo, física, no peso, si es que ha habido baja o cambios nosotros vamos a escribir acá los síntomas del de peso, la presión arterial, cómo se está paciente, lo que nos refiere e incluso las manteniendo frecuencia cardíaca y tal vez alguna impresiones subjetivas expresadas por el parte del examen físico, si es que realizó el paciente, que esto sí estoy segura de que cada 1 examen físico que podría ser tal vez tal vez de los debe de haber ya visto en el hospital porque se pliegues o podría ser tales Pero iba detrás utiliza bastante en hospitalización para las domínalo. Etcétera la parte que ya sería los diagnósticos o problemas que tenemos, la registrar la información de los pacientes. La idea obesidad hipertensión no controlada, porque para poder usar una u otra es cuál es la que me definitivamente no está controlando vio sea de más utilidad respecto a organización, cual hipertensión. Y, cuál va a ser el plan mes más fácil poder encontrar la información. Y definitivamente control con enfermería porque casi cual en realidad es más práctico poder ubicar todo, nos tenemos que apoyar mucho con la enfermería, entonces es justamente como un punto para, con su médico familiar, por la hipertensión arterial reflexionó. En ambas puedo utilizarlas en una no controlada. Recuerden que todavía no está en misma historia. Eso también es un punto de niveles como para que cardiología lo vea, que se reflexión. ¿Por qué? Porque podría ser como que puede todavía mantenerse en atención primaria, si y como que no, porque recuerden que utilizar luego seguir con dieta calórica hiposódica y dos modelos en una sola es un poco complicado y ejercicio que ella sería la parte terapéutica, El va a depender en realidad como les, como les enalapril se puede continuar tal vez 5 miligramos comentaba de las situaciones, igualito que los por día y en mi caso tal vez recomendaría un poco modelos de atención biológico y biopsicosocial voy más. No estoy muy segura realmente cuántos días a utilizar el biológico y determinada situación. Y el ha pasado porque no tenemos toda la historia acá, bio psico social en otras De igual forma, también pero aparentemente todavía se está esperando a la historia clínica orientada al problema, junto con ver que la presión se estabilice. Desde que se la historia clínica tradicional. Sin embargo, en este inició el tratamiento, no. Y se insiste en el Consejo caso, como ya es un modelo de historia, o sea, para realizar actividad física ya posteriormente, el estamos hablando de un modelo de organización día 23 estamos hablando de más o menos 6 o 7 de la información, la recomendación tal vez sería días después. El paciente indica que está utilizar una de ambas, porque si no ya sería cumpliendo con el tratamiento, la presión arterial complicado el intentar ver el orden entre una u otra se sigue manteniendo no controlada la frecuencia dentro de una sola historia. En qué situaciones cardíaca. Por minuto 70, la hipertensión no debo utilizar una u otra, como ya les había controlada, entonces ya acá optamos por comentado, esto no va a depender en realidad de aumentar la enalapril a 10 miligramos por día. que tanto yo me quiero ordenar o de qué tanto ya Entonces si podemos tener la historia ordenada estoy acostumbrado al otro tipo de historias, no en. Respecto a la atención en si yo voy a trabajar o es recomendable trabajar una sola necesidad o varias necesidades, recuerden. Recuerden de que hay va a depender en realidad no solamente del paciente, sino del proveedor, no? Si por ejemplo, yo me centro en el yo como proveedor, a mí me conviene más trabajar una sola necesidad. Pero si nos ponemos en los zapatos del paciente. Van a darse cuenta que no vienen por una sola necesidad. O sea, imagínense una persona que ha esperado incluso o posiblemente dos o 3 meses para una cita vendrá por una sola cosa que posiblemente este paciente haya sacado la cita, tal vez por no ser una niña de uñas, pero tal vez está REFLEXIONES Y llegando acá a mí ya no sólo con la tía de uñas está. Llegando con dolor. De hombro, dolor de CONCLUSIONES abdomen, etcétera. Entonces se dan cuenta de que no solamente viene por una sola necesidad, sino por. Varias ahora yo de acuerdo a qué debo REFLEXIONES brindar atención de acuerdo a lo que yo como Y entonces tenemos acá algunas preguntas que médico me conviene, a mí me conviene una. Y me fueron apareciendo conforme fui haciendo la tengo que cerrar alguna o realmente tengo que revisión, conforme revisando el. O avanzando en hacer mi atención de acuerdo a lo que el paciente la exposición. Entonces lo primero es ¿me aporta necesite y el paciente necesita más, entonces está más una historia clínica tradicional que la como para reflexionar si debo de dar o buscar dar HCOP? En realidad, como les había comentado, solución a una necesidad o a varias. Y cómo va a depender porque son modelos de historia organizarme justo Por eso existe la HCOP para clínica. Al fin y al cabo, ambas. Tienen la poder organizarme, para poder dar atención a información que yo necesito y en ambas yo voy a varias necesidades y debería orientarse a diagnósticos o problemas. Recuerden que no todos los problemas son diagnósticos, muchas veces son solamente síntomas molestias, una cefalea, por ejemplo, no me dice mucho, o sea ya es una cefalea, pero es un diagnóstico en sí. Hasta poder llegar al diagnóstico, definir si extensional mixsu, etcétera. Una migraña ya pasó posiblemente varias citas. Entonces muy importante, tal vez considerar si solamente me voy a centrar en diagnósticos o también me voy a centrar en problemas.
CONCLUSIONES
Entonces, ya como conclusiones tenemos no que
la checo tiene un mayor uso en los sistemas de atención primaria debido a que es bastante práctica, es muy fácil organizarlo. ¿incluso cómo se menciona? Allí también optimiza la organización de la información de la historia clínica, permite tener la información mucho más rápida, más organizada y fácil, y además también es útil para conseguir notas de atención claras breve, si bien organizadas. Bien listo. Muchas gracias.