PARTE VIII • Enfermedades infecciosas y parasitarias

BIBLIOGRAFÍA
RESUMEN
La rabia en el hombre es una enfermedad 100% prevenible con una opor- Boletín Epidemiológico de la OPS Situación epidemiológica de la rabia huma-
tuna atención y un adecuado tratamiento basado en la vacunación antirrábi- na en América Latina en 2004. 2005;26(1).
ca, luego de la exposición; a pesar de ello más de 55.000 personas mueren CDC. Human rabies. Alberta, Canadá, MMWR 2007;57(8) 197.
cada año por esta enfermedad, sobre todo en zonas donde la rabia en perros CDC. Human rabies. Minnesota, MMWR 2007;57(17):460.
no ha sido controlada. CDC. Investigation of Rabies lnfections in Organ Donar and Transplant.
Durante la última década ha disminuido notablemente el número de perso- Alabama, Arkansas, Ok!ahoma, and Texas. MMWR 2004;53(26):586
nas muertas por rabia en las Américas gracias, en buena medida, a campa- Favi M, Rodriguez L, Espinosa C, Yung v. Rabia en Chile: 1989-2005. Re-
ñas coordinadas de vacunación de perros. El control de la rabia canina da vista Chilena de Infectología 2008;25(2).
como resultado salud para perros y seres humanos. Favi M, De Mattos CA, Yung V, Chala E, López LR, de Mattos CC. First case
of human rabies in Chile caused by an insectivorous bat virus variant.
En Chile, desde 1985 cuando se detecta por primera vez rabia en murcié· Emerg Infect Oís 2002 Jan;8(1):79-81.
lagos insectívoros, existe un mayor conocimiento de la epidemiología Favi M, Yung V, Pavletic e, Ramírez E, De Mattos e, De Mattos C. Rol de los
de la enfermedad en la población , similar a la de países desarrollados co• murciélagos insectívoros en la transmisión de la rabia en Chile. Archivos
mo Estados Unidos y Canadá donde no existe rabia doméstica , pero ésta de Medicina Veterinaria 1999;31: 157-165.
se ha perpetuado por la circulación del virus en murciélagos, los que Favi M, Yung V, Roas O, Rodríguez L, Trujillo R, Acevedo A. Immune respon-
viven en estrecho contacto con el hombre, originándose el riesgo de se of suckling mouse brain (CRL) rabies vaccine and tissue culture rabies
transmisión . Por lo tanto, entre las medidas de control , una de las más vaccine (Verorab) in pre-exposure prophylaxis in humans. Revista Médica
importantes es la educación de la población frente a posibles hallazgos de Chile 2004 Jan;l32(1):41-46.
o contactos con murciélagos, los cuales cumplen un papel importante Plotkin S. Rabies. Clin Infect Dis 2000 Jan;30(1):4-12.
dentro del ecosistema y son especies protegidas.

En Chile, en el afio 2007, entre los meses de marzo y noviembre se pro-

DEFINICIÓN dujo un brote de rubéola, que afectó alrededor de 4.000 personas, principal-
mente hombres (96%) con una mediana de 23 años (rango 8 meses a 74
( afios) en casi todas las regiones. Por este motivo se realizó una campafia de
Es una enfermedad aguda vira l, que afecta principalmente a niños, es vacunación entre los meses de noviembre y diciembre de ese año a hombres
leve y autollmltada. La complicación más Importante es su capacidad de entre 19 y 29 años con la finalidad de proteger al grupo más susceptible.
producir malformaciones congénitas en el feto, si la madre adqu iere la
infección en el primer trimestre de la gestación.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
EPIDEMIOLOGfA El agente causal es el virus rubéola, que pertenece a la familia de los
Togavirus y al género Rubivirus; es un virus RNA, relativamente pequeño,
La infección con rubéola afecta sólo al ser humano. La rubéola posnatal se con un solo serotipo.
transmite por secreciones nasofaríngeas, en forma directa de persona a per- Se trata de una infección generalizada, cuya puerta de entrada es el apara-
sonas o por gotitas; la enfermedad es más frecuente a fines de invierno y to respiratorio, donde se replica el virus; éste alcanza la sangre y produce
principio de la primavera. Es asintomática en el 25-50% de los que se infec- viremia, lo que le permite alcanzar cualquier parénquima del organismo.
tan. La inmunidad que origina la enfermedad o la vacuna es prolongada, y En la patología no hay datos, ya que no es una infección letal y tampoco
son raras la reinfecciones. infecta a animales.
El período de mayor contagiosidad va desde 1 a 2 días antes del exante-
ma hasta 7 días después de su inicio. En voluntarios se ha demostrado la pre-
sencia del virus desde 7 días antes, hasta 14 días después del comienzo de la MANIFESTACIONES CLÍNICAS
erupción. Los lactantes con rubéola congénita pueden ser infectantes hasta el
año de vida. Está en uso en muchos países la vacuna de virus vivo, que ha El período de incubación de la enfermedad es de 14-16 días (rango de 10-
logrado disminuir la infección en niños, pero se han observado brotes de la 21 días).
enfermedad en adolescentes. En Chile la vacunación se inició en 1990, des- En el nifio, la rubéola se inicia con malestar general moderado, fiebre no
pués de lo cual disminuyó significativamente la enfermedad. mayor de 38 ºC, aumento de volumen de ganglios linfáticos en la región sub-
En 1999 se realizó una campaña de vacunación a mujeres entre 1O y 29 occipital. retroauriculares, cervicales y axilares. El exantema aparece uno o
años que alcanzó una cobertura del 95% de la población objetivo, esto fue dos días después de iniciados los síntomas; consiste en máculas rosadas
para prevenir casos de rubéola congénita en mujeres no vacunadas. pequefias, rara vez exceden los 3 mm de diámetro, generalmente de aspecto
 Capítulo 138 • Rubéola

,as discreto que en el sarampión. Comienza en cara y cuello, luego progre- luego disminuye hasta desaparecer después de semanas o meses. La IgG se
sa al tronco; también es posible observar enantema que consiste en peque- hace positiva poco después de la IgM pero se mantiene detectable por varios
"'.as manchas en el paladar blando. La duración del exantema es aproxima- años. Una muestra de IgM positiva hace el diagnóstico de infección reciente.
~ente 3 días. En el caso de IgG, deben tomarse 2 muestras, una en período agudo y otra
en período convaleciente; es positiva si se confirma seroconversión o alza de
Síndrome de rubéola congénita CSRC> 4 veces del título inicial.
Las técnicas serológicas más utilizadas son: test de Elisa, inmunofluores-
cencia y test de látex. Los estudios moleculares son útiles en el análisis epi-
conocido desde 1941 , Greeg describió la tríada característica : cataratas,
demiológico de brotes.
cardiopatía congénita y sordera. según la etapa del embarazo, el riesgo
de fetopatía varía: es del 100% entre 6 a 8 semanas y disminuye poste -
riormente a 6% entre las 17 y 20 semanas. Sus manifestaciones pueden Diagnóstico diferencial
ser indistinguibles, en etapas tardías, de otras etiologías del síndrome
El exantema de la rubéola es indistinguible en muchos casos del produci-
de TORCH <compromiso óseo , microcefalia o hidrocefalia, hepatoesple-
do por enterovirus, adenovirus y otros virus respiratorios. En casos de ade-
11omegalla, trombocitopen ial (fig. 138-1 A·Cl.
nopatías importantes debe hacerse diagnóstico diferencial con mononucleosis
infecciosa. También puede confundirse en los primeros días con eritema infec-
Los recién nacidos portadores de rubéola congénita, como se señaló, pue- cioso .
• n ser fuente de contagio.
La vacunación accidental de embarazadas en primer trimestre no ha pro-
xado SRC, pero está prescrita, al igual que otras vacunas a vims vivos a
Jieres gestantes.
::1 diagnóstico puede sospecharse por ultrasonografía y confirmarse por No hay antiviral específico en la actualidad. El tratamiento es sólo sinto-
<ología materna y del recién nacido, por IgM específica positiva del cordón mático con analgésicos o antiinflamatorios en caso de compromiso articular.
aumento en 4 veces el título IgG en muestras pareadas.

ubéola en adolescentes y adultos

Suele presentarse con más síntomas de compromiso del estado general:
.algias, cefalea, poliartralgias y a veces poliartritis. Está indicada la vacuna de virus vivo atenuado que en Chile se adminis-
tra en la trivirlca al año de edad y en 1" año básico (6 años>, que también
complicaciones incluye virus de sarampión y parotiditis. Es una enfermedad potencial-
mente erradicable a través de la vacunación . La OMS/ OPS ha Incluido
::ncefalitis en 1:5. 000 casos; trombocitopenia en 1: 3. 000 casos. esta meta para los próximos años para los países miembros.

DIAGNOSTICO
::! diagnóstico clínico de mbéola es difícil, ya que el exantema es similar al
- ;:l(jucido por otros vims y con frecuencia se producen casos muy leves o
- _'\temáticos. La mbéola es una enfermedad aguda que afecta sólo a seres humanos y se
contagia por vía respiratoria. En los niños produce una enfermedad exante-
:>iagnóstico de laboratorio mática leve. En adolescentes y adultos es más sintomática y puede presentar
compromiso articular. La gravedad de la enfermedad está determinada por su
::1aislamiento viral es lento y costoso, por lo que no resulta útil en la prác- capacidad de producir malformaciones congénitas en el feto si la madre la
:a clínica, se realiza a partir de secreciones respiratorias. El estudio seroló- adquiere en el primer trimestre de la gestación.
=-~~ es el más utilizado en la clínica y mide los niveles séricos de IgG e IgM Por lo tanto, los mayores esfuerzos deben dirigirse a prevenir la enferme-
~ cíficas para el virus. La IgM aparece dentro de los primeros días del exan- dad en mujeres susceptibles a través de la vacunación masiva en la edad
•a y aumenta rápidamente alcanzando el máximo alrededor de los 1Odías, infantil y estudio serológico de mujeres antes de la gestación .

e
Fig . 138-1 . Síndrome de rubéola congénita. A: microcefalia; B: conducto arterioso persistente; C: catarata congénita. Véase también Láminas en color.
1

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CASO CLÍNICO 138-1 BIBLIOGRAFÍA

Una niña de 12 años consulta porque presenta manchas rojas en la cara, el Greeg NM. Congenital cataract following German measles in the mother.
tórax y las extremidades. Tuvo febrículas y artralgias la semana previa. Trans Ofthalmol Soc Aust 1941 ;3:35-46.
Esquema de vacunación al día. Al examen fisico está afebril, se constatan ade- Ministerio de Salud. Boletín de Vigilancia Epidemiológica de Chile 2008.
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¿Qué diagnósticos pueden plantearse? 1008-1010.
Respuesta: cabe plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: saram- Rubeola Postnatal. Infections Human Virology 2ª Edition 2000, R. Collier, J.
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Comentario: este caso clínico refuerza la necesidad de complementar la 2006. pp. 574-579.
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estrategia con la cual se ha logrado controlar en nuestro medio la rubéola y caso clínico en Chile post programa de revacunación. Rev Chil Obst Ginecol
en particular el SRC. 2008;73(3) :205-208.

Guillermo soza contreras y Jorge Jiménez de la Jara

menor intensidad cada 4 años. En 1983 se vacuna al año de edad y en 1990

INTRODUCCIÓN se comienza con la vacuna trívírica liofilizada, que incluye una revacunación
en edad escolar en 1992. En la década de 1990 la cobertura vacuna! era
superior al 90%. Se han efectuado campañas de revacunación los años 1992,
El ser humano es el único reservorio del sarampión. No hay portación 1996, 2001 y 2005, con coberturas entre 93 y 100%.
asintomática ni supervivencia del virus en el medioambiente. Esta enfer- La interrupción de la transmisión autóctona del virus salvaje se produjo en
medad que aún cobra miles de vidas Infantiles. puede ser controlada y nuestro país en 1992 y en 2002 se logra en toda América (figs . 139-1 y
potencialmente erradicada con excelentes vacunas . cuyo logro repre - 139- 2). Posteriormente se han presentado casos importados, en ocasiones
senta uno de los grandes avances de la Humanidad en su lucha contra asociados a brotes en diferentes países de la región (Estados Unidos, Canadá,
las enfermedades infecciosas. Venezuela, República Dominicana. Haití, Brasil, República Argentina).
En Chile, con posterioridad a la campaña de 1992, hubo brotes de escasa
magnitud, secundarios a virus importados. El último caso confirmado fue en
2003, en un chileno procedente de Japón (cepa Hl, serotipo japonés) sin casos
EPIDEMIOLOGIA secundarios. A partir de 2003 se inicia vigilancia activa asociada a rubéola.

En el mundo se presentan 30 a 40 millones de casos de sarampión, la ma- El éxito de las campañas masivas periódicas con buenas coberturas de
yoría en países en desarrollo. vacunación programática!> 95 %1, es la estrategia adecuada para la el imi -
En 1999 fallecieron 1 millón de personas por esta enfermedad. En el año nación de sarampión. rubéola y rubéola congénita para el año 2010 en las
2005, 345.000. La mayoría de las muertes fueron por diarrea, neumonía o Américas.
desnutrición, especialmente en menores de 5 años. Los fallecimientos por
sarampión corresponden a un 50% de los decesos por enfermedades inmuno- La OMS y UNICEF han establecido un plan para reducir la mortalidad glo-
prevenibles. La OMS planteó el desafio de disminuir la letalidad en 50% entre bal por sarampión entre 2006 y 201 O. Los esfuerzos de este plan se concen-
1999 y 2005, a través de programas de vacunación acelerados. Afortunada- trarán en los países más pobres, con irregularidad en el acceso a las vacunas.
mente se superaron las expectativas, ya que la disminución fue de un 60%, La falta de una dosis es causa de elevada mortalidad. Se establecen las
sobre todo en el continente africano. Con estos antecedentes la OMS se pro- siguientes directrices: 1) proporcionar a cada niño una dosis de vacuna a los
puso eliminar el sarampión en el año 2007, meta que debió postergarse al 12 meses de edad; 2) aplicar una dosis de refuerzo antes de los 15 años; 3)
2010 y luego al 2015. establecer una vigilancia activa; 4) perfeccionar el manejo clínico de los casos
Las claves estratégicas son: 1) mantener una cobertura mayor de 95% con complicados, suplementando la vitamina A.
dos dosis de vacunación programática; 2) recaptación y vacunación de sus- La meta es lograr una reducción de la mortalidad global en un 48% y en
ceptibles; 3) mejorar la vigilancia e investigación de casos; 4) mejorar la difu- Africa en un 90%.
sión de la información. En el año 2000, la Cumbre Millenium de las Naciones Unidas establece la
En Chile, antes de la era vacuna!, fallecían anualmente entre 1.500 a "Eliminación del Sarampión" para el 2015, que requiere el compromiso de los
3.300 niños, en su mayoría preescolares y escolares. gobiernos de los diferentes países. especialmente en 16 de los 4 7 Estados
En 1964 se inicia la vacunación programática a los 8 meses de edad y pasa miembros, donde la cobertura vacuna! es menor del 60%. En esta iniciativa
a ser uno de los primeros países del mundo en adoptar esta medida. Al año participan la Cruz Roja, los CDC de los Estados Unidos, UNICEF, OMS/OPS y
siguiente disminuyó la incidencia en 180%, posteriormente hubo brotes de diversas ONG.