CASOS BREVES

Dermatitis espongiótica y enfermedad de injerto

contra huésped
Sara Isabel Palenciaa, Esther Castañoa y José Luis Rodríguez-Peraltob
Servicios de aDermatología y bAnatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Resumen.—La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) SPONGIOTIC DERMATITIS AND GRAFT VERSUS
es una reacción inmunológica de los linfocitos T del donante HOST DISEASE
frente a los tejidos del receptor. La EICH aguda incluye las
manifestaciones que aparecen en los primeros 3 meses del Abstract.—Graft versus host disease (GVHD) is an
trasplante y se encuadra dentro del patrón microscópico de immunological reaction of the donor’s T-cells against the
las dermatitis de interfase o reacciones liquenoides. recipient’s tissues. Acute GVHD includes the manifestations
Presentamos el caso de un varón de 35 años de edad, que that appear in the first three months after transplantation,
recibió un trasplante alogénico de médula ósea. Realizó and fits in the microscopic pattern of interphase dermatitis
profilaxis de EICH con ciclosporina y metotrexato. A los or lichenoid reactions.
50 días postrasplante presentó una erupción cutánea, con We present the case of a 35-year-old male, who received an
diagnóstico anatomopatológico de dermatitis espongiótica. allogenic bone marrow transplant. He received GVHD
Quince días más tarde presentó empeoramiento de la clínica prophylaxis with cyclosporine and methotrexate. 50 days after
cutánea y alteración del perfil hepático, y una nueva biopsia transplantation, he presented with a rash, with a
cutánea mostró una dermatitis de interfase altamente histopathological diagnosis of spongiotic dermatitis. Fifteen
sugestiva de EICH. Con el diagnóstico de EICH aguda cutánea days later, he presented with a worsening of the skin
grado 3 y hepática grado 1 se aumentó el tratamiento symptoms and alteration of the liver profile, and a new skin
inmunosupresor, lo cual indujo una mejoría progresiva de biopsy showed an interphase dermatitis strongly suggestive of
ambos cuadros. GVHD. With the diagnosis of cutaneous grade 3 and hepatic
Puesto que no existen características clínicas ni histológicas grade 1 acute GVHD, the immunosuppressive treatment was
que diferencien si una erupción en el período postrasplante se increased, which led to gradual improvement in both sets of
debe a EICH o a fármacos, algunos autores aconsejan symptoms.
considerar dicha erupción como una EICH e incrementar la As there are no clinical or histological characteristics that
inmunosupresión, ya que las consecuencias del retraso del differentiate whether a rash during the post-transplant period
tratamiento pueden ser muy graves. is due to GVHD or to drugs, some authors advise treating the
Palabras clave: espongiosis, enfermedad de injerto contra rash as GVHD, and increasing immunosuppression, as the
huésped, dermatitis de interfase, reacciones liquenoides. consequences of delaying treatment may be very serious.
Key words: spongiosis, graft versus host disease, interphase
Palencia SI, Castaño E, Rodríguez-Peralto JL. Dermatitis espongiótica
y enfermedad de injerto contra huésped. Actas Dermosifiliogr 2003;
dermatitis, lichenoid reactions.
(94)9:620-3.

INTRODUCCIÓN tras el trasplante se consideran agudas, mientras que

las que ocurren a partir del tercer mes se consideran
Las reacciones cutáneas en el período postrasplante crónicas1. En la actualidad se observan notables
agudo son clínica e histológicamente muy variaciones con respecto a las descripciones clásicas, y
inespecíficas, pero los procesos que las originan son a no es infrecuente ver episodios de EICH aguda
menudo contrapuestos. La enfermedad de injerto tardíos2, y viceversa3,4. La EICH aguda se desarrolla en
contra huésped (EICH) es una complicación el 20-80 % de los pacientes. La piel es el órgano más
frecuente y grave del trasplante alogénico de médula precoz y más frecuentemente afectado, generalmente
ósea, que cursa fundamentalmente con afectación en forma de exantema maculopapuloso, pruriginoso,
cutánea, hepática e intestinal. Las manifestaciones de predominio en mejillas, regiones retroauriculares,
clínicas que se desarrollan entre 1 semana y 3 meses palmas y plantas. La EICH crónica5 ocurre en el 25 al
40 % de los pacientes. Según el tipo de lesión cutánea
se divide en dos tipos: la forma liquenoide,
generalmente más precoz, y la esclerodermiforme6.
Correspondencia:
Sara Isabel Palencia. Los signos histológicos de la EICH, tanto aguda como
Servicio de Dermatología. crónica, incluyen una dermatitis de interfase vacuolar
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ctra. Andalucía, km 5,400.
con un infiltrado dérmico de linfocitos, alteración
28041 Madrid. España. vacuolar de la basal y necrosis de los queratinocitos2.
Aceptado el 29 de mayo de 2003.

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La espongiosis está considerada un hallazgo

excepcional en las biopsias de EICH cutánea.
Se presenta el caso de un varón de 35 años de edad
afectado de EICH aguda después de un alotrasplante
de médula ósea con afectación cutánea y hepática. La
biopsia cutánea temprana puso de manifiesto una
dermatitis espongiótica que posteriormente
evolucionó hacia una dermatitis de interfase típica de
este proceso. Queremos destacar la poca especificidad
clínica e histológica de las lesiones cutáneas en la
EICH aguda y la necesidad de tener un elevado índice
de sospecha de esta complicación potencialmente
fatal si no se trata de forma adecuada en sus fases
iniciales.
Fig. 1.—Imagen panorámica donde se observa espongiosis con
verticalización epidérmica y presencia de una vesícula espongiótica
superficial (hematoxilina-eosina).
DESCRIPCIÓN DEL CASO

Un varón de 35 años de edad, con antecedentes de

seminoma testicular con orquiectomía derecha en
mayo de 1997, desarrolló en marzo de 1998 metástasis
pulmonares que respondieron a tratamiento con
3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino).
Dos años después fue diagnosticado de una leucemia
mieloide M4 bifenotípica (linfo/monocitaria), con
cariotipo de mal pronóstico [46XY 11q-, t(7,14)],
secundaria muy probablemente a etopósido. Recibió
tratamiento de inducción con citarabina e idarubicina,
sin obtener respuesta. Posteriormente alcanzó la
remisión completa con FLAG-Ida (fludarabina,
adriamicina, dexametasona e idarubicina). En
septiembre del 2000 se le realizó un trasplante
alogénico de médula ósea procedente de un hermano Fig. 2.—Lesiones de aspecto liquenoide de distribución extensa.
con antígeno de histocompatibilidad (HLA) idéntico,
previo acondicionamiento con fludarabina y melfalán.
El donante presentaba dermatitis atópica, sin otros
antecedentes de interés. La profilaxis inicial de EICH
se realizó con ciclosporina y metotrexato. El paciente
no presentó datos de EICH aguda y fue dado de alta
con ciclosporina A, en dosis de 500 mg/día como
único inmunodepresor. Se realizó un estudio de
médula ósea, que fue normal, y dado que el paciente
presentaba buen estado general, sin signos clínicos ni
analíticos de EICH, al mes del trasplante se fue
reduciendo de forma progresiva la dosis de
ciclosporina. A los 50 días del trasplante mientras
recibía una dosis de ciclosporina A de 200 mg/día,
presentó un exantema maculopapuloso pruriginoso
en la zona del escote, espalda y superficie de extensión Fig. 3.—Detalle de las lesiones: pápulas de pequeño tamaño, super-
de extremidades. Se realizó una biopsia cutánea del ficie brillante, coloración violácea, con tendencia a confluir.
antebrazo, que mostró marcada espongiosis, exocitosis
y formación de vesículas espongióticas (fig. 1). En la considerando que el donante era atópico se realizó
dermis papilar existía un marcado infiltrado determinación sérica IgE, que fue normal. Puesto que
inflamatorio perivascular superficial con presencia de el paciente persistía con buen estado general, afebril,
macrófagos aislados. Se estableció el diagnóstico sin disnea, diarrea, dolor abdominal, ni otra
anatomopatológico de dermatitis espongiótica. No se sintomatología, y el estudio analítico, incluyendo el
observaron dermatitis de interfase ni queratinocitos perfil hepático, no presentaba alteraciones
necróticos. Ante este resultado histológico, y significativas, se continuaron disminuyendo las dosis

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DISCUSIÓN

La EICH es la principal complicación del trasplante

alogénico de médula ósea, al ser responsable de la
mayor parte de la morbilidad y mortalidad de este pro-
cedimiento. Se trata de la enfermedad resultante del
reconocimiento como extraños de antígenos del
receptor por parte de los linfocitos T del donante.
Clásicamente se distinguen dos fases: aguda y crónica.
La EICH aguda es aquella aparecida antes del día 100
pero, si para el diagnóstico se emplean las
características clínicas y no el tiempo de aparición,
pueden verse EICH crónicas antes del día 100, al igual
que EICH agudas después de dicha fecha.
Fig. 4.—Detalle de imagen histológica: dermatitis de interfase con
marcada degeneración vacuolar y borramiento de la basal
Histológicamente, la EICH aguda se encuadra dentro
epidérmica. Nótese la presencia de aislados queratinocíticos del patrón microscópico de las dermatitis de interfase
necróticos intraepidérmicos (hematoxilina-eosina). o de las reacciones liquenoides, caracterizadas por un
infiltrado linfocitario escaso perivascular en la dermis
papilar, con discreta exocitosis y vacuolización basal
de ciclosporina A. Así, a los 65 días postrasplante,
con queratinocitos necróticos. Estas alteraciones
mientras tomaba una dosis de 100 mg/día,
ocurren tanto en la epidermis como en los folículos
empeoraron las lesiones cutáneas, que afectaban ya a
pilosos y conductos excretores y acrosiringios de las
más del 80 % de la superficie corporal. En la
glándulas ecrinas7,8.
exploración física presentaba (figs. 2 y 3) un gran
Nuestro paciente era un varón de 35 años de edad,
número de pápulas de aspecto liquenoide, de
que a los 50 días del trasplante alogénico de médula
distribución extensa por espalda, extremidades
ósea, comenzó con una erupción cutánea, con
inferiores, cara anterior del tronco y, sobre todo, en
diagnóstico anatomopatológico de dermatitis
miembros superiores, con afectación intensa del dorso
espongiótica. Quince días después presentó un
de las manos. También se encontraron lesiones
empeoramiento de las lesiones cutáneas, con una
liquenoides en mucosa oral, en forma de reticulado
biopsia de dermatitis vacuolar de interfase, al que se
blanquecino en ambas mucosas yugales. El paciente
asociaban además alteraciones de EICH hepática. El
persistía con buen estado general, afebril, sin disnea,
significado de la espongiosis de la biopsia inicial es
diarrea, ni otra sintomatología. El perfil hepático en
complejo; dado que la espongiosis es
este momento mostraba transaminasas
histológicamente característica del eccema, que se
glutamicooxalacética (GOT) de 676 U/l;
han descrito casos de transferencia pasiva desde el
glutamicopirúvica (GPT), 1.075 U/l, y
donante de algunos procesos, como la atopia9-16,
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 830 U/l;
aunque sólo un caso de dermatitis atópica
fosfatasa alcalina, 947 U/l, y bilirrubina,
verdadera17, y que el donante de nuestro paciente era
2,5 mg/100 ml. Se realizó una nueva biopsia cutánea
atópico, inicialmente se consideró esta posibilidad,
del dorso de la mano, que mostró una dermatitis de
pero fue rápidamente descartada por la evolución del
interfase con necrosis queratinocítica y degeneración
cuadro clínico y la ausencia de otros datos de atopia.
vacuolar basal epidérmica y folicular, compatible con
Probablemente en nuestro caso la espongiosis sea un
EICH (fig. 4). Con estos datos, el paciente fue
hallazgo inespecífico, que dificultó la realización de
diagnosticado de EICH aguda cutánea de grado 3 y
un diagnóstico preciso de EICH. No puede precisarse
hepática de grado 1. Se instauró tratamiento con
si el paciente tuvo primero un eccema y después una
prednisona, en dosis de 2 mg/kg/día, ácido
EICH liquenoide o si ambos cuadros correspondían
ursodesoxicólico y ganciclovir profiláctico y se
a EICH.
aumentaron las dosis de ciclosporina A a 500 mg/día.
Numerosos autores consideran la espongiosis, junto
El paciente presentó una mejoría progresiva del
con otras alteraciones histopatológicas, como un
cuadro cutáneo y hepático, con lo que se inició nuevo
hallazgo en las biopsias de EICH cutánea18. Lerner19
descenso progresivo de la inmunosupresión, con
desarrolló una clasificación de la intensidad de las
buena respuesta, sin aparición de nuevos signos de
alteraciones histológicas de la EICH, incluyendo en el
EICH hasta la actualidad.
grado II la degeneración vacuolar con espongiosis y
disqueratosis de los queratinocitos epidérmicos.
Massi20 revisó 78 biopsias de 49 pacientes con
trasplante de médula ósea alogénico, con exantema
cutáneo en los primeros 100 días del trasplante.

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Analizó 15 parámetros microscópicos y observó, entre 9. Saarinen UM. Transfer of latent atopy by bone marrow
otros, mayor grado de espongiosis en los casos de transplantation? A case report. J Allergy Clin Immunol
EICH; este hecho no se confirmó tras excluir pacientes 1984;74:196-200.
grado III de Lerner. Sin embargo, en otros estudios, la 10. Yamada H. Immunohistology of skin and oral biopsies in
graft-vs-host disease after bone marrow transplantation and
espongiosis es un hallazgo que va en contra del
cytokine therapy. J Allergy Clin Immunol 1997;100:S73-6.
diagnóstico de EICH.
11. Walker SA, Riches PG, Wild G, Ward AM, Shaw PJ, Desai S,
Dada la poca correlación clinicopatológica en las
Hobbs JR. Total and allergen specific IgE in relation to
erupciones cutáneas del postrasplante y la ausencia de allergic response pattern following bone marrow
características clínicas e histológicas que diferencien transplantation. Clin Exp Immunol 1986;66:633-9.
un exantema por EICH o por fármacos21, para 12. Desai S, Walker SA, Shaw PT, Riches PG, Hobbs JR, Wild
algunos autores la decisión de tratamiento en el caso G, Harper JI. Expression of donor allergic response
de sospecha clínica de EICH aguda depende de la patterns by bone marrow transplant recipients. Lancet
gravedad clínica y no de los hallazgos de la biopsia 1984; p. 1148.
cutánea22. Así, ante la sospecha clínica de EICH 13. Tucker I, Barnetson RSTC. Atopy after bone marrow
aguda, se aconseja considerarla como tal, con transplantation. BMJ 1985;290:116-7.
aumento de la inmunodepresión, ya que las 14. Ringdén O, Persson U, Johansson SGO. Markedly
consecuencias del retraso del tratamiento podrían ser elevated serum IgE levels following allogeneic and
demasiado peligrosas, con una rápida progresión de syngeneic bone marrow transplantation. Blood
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