Hospital General Del Norte Iess "Los Ceibos": Consentimiento Informado en Práctica Asistencial

HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PRÁCTICA ASISTENCIAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

LEYTON ARAUJO ESTEFANIA JACINTA 24
1. PARA: CESÁREA
2. NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
3. SERVICIO QUE SOLICITA: GINECOLOGÍA
4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU PACIENTE: 0932184666 / 720088
5. FECHA: 18/11 /2022 6. HORA:
7. DATOS DEL PACIENTE:
8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria ( ) Hospitalización ( X )
9. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (CODIFICACIÓN CIE10 es variable): O471 EMBARAZO DE 38 SEMANAS
O410 OLIGOHIDRAMNIOS
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: CESÀREA

11. ¿EN QUÉ CONSISTE?
Intervención quirúrgica que se utiliza para finalizar un embarazo por causas maternas, fetales y ovulares.
12. ¿CÓMO SE REALIZA?
Previa anestesia, se realiza una incisión en abdomen transversal o vertical, se llega hasta el útero y luego se procede a
la reparación de los mismos
13. GRÁFICO EXPLICATIVO
14. DURACIÓN ESTIMADA
Una hora aproximadamente.
15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: Procurar la
integridad de la madre y/o del niño cuando no es
posible el parto vaginal.
16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES)

▪ Seroma
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES)

▪ Hemorragia
▪ Atonía uterina
▪ Endometritis
▪ Infección de la herida
▪ Hematoma
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON LA PACIENTE

Edad ( ) Estado de salud ( ) Creencias ( )
Valores ( ) Otros: _______________________
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:

No existen
20. DESCRIPCIÓN DEL POST TRATAMIENTO, INCLUYENDO LAS RESPONSABILIDADES DE LA PACIENTE.
La paciente deberá seguir las indicaciones médicas.
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO REALIZA EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO.
Riesgo para la integridad del niño y la madre.
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 17/ 11 /2022 Hora:___

He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales,
familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del
tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e
inconvenientes del mismo, se me ha explicado de forma clara en qué consisten los beneficios y posibles riesgos del
procedimiento. He conocido también que toda la información obtenida acerca de mi salud y resultados médicos será
tratada confidencialmente, a menos que con mi autorización específica o a petición de una autoridad competente se
acceda a los resultados cuando sea necesario y estén disponibles para terceras personas como empleadores,
organizaciones gubernamentales, compañías de seguros o instituciones educativas. He escuchado, leído y comprendido
la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y
libremente la decisión de autorizarlo. Consiento que durante la intervención se realice cualquier otro procedimiento
adicional si es considerado necesario a juicio del profesional de la salud para mi beneficio. También conozco que puedo
retirar mi consentimiento cuando lo estime necesario.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
REF.: DNAIS-HCU.FORM.024 Página 1

HOSPITAL GENERAL DEL NORTE IESS “LOS CEIBOS”
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PRÁCTICA ASISTENCIAL
Nombre de profesional que realiza el Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional de la
procedimiento salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: __________________

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza
la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de
responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende por
no realizar la intervención sugerida.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional tratante Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional
tratante
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite
Nombre completo del testigo Cédula ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha _______________ y manifiesto expresamente
mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
_____________________. Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al
profesional sanitario que me atiende.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el
caso
REF.: DNAIS-HCU.FORM.024 Página 2

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10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: CESÀREA

16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES)

17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES)

18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON LA PACIENTE

19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:

22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 17/ 11 /2022 Hora:___

REF.: DNAIS-HCU.FORM.024 Página 1

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Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: __________________

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre completo del testigo Cédula ciudadanía Firma del testigo

24. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

REF.: DNAIS-HCU.FORM.024 Página 2

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