C4S1

Investigación de Accidentes de Trabajo
Enfermedades Ocupacionales
e Incidentes peligrosos
Capítulo 4
Informe y Registro de Investigación de
AT, EP e IP. Costos de los accidentes.
Sesión 1
Recomendaciones y
acciones correctivas
Recomendaciones de la investigación
de AT, EP e IP
Esencialmente, las recomendaciones son las
declaraciones de los investigadores por las lecciones
extraídas de la investigación. Aprendiendo las lecciones
significa tomar algunas acciones e implementar algunos
cambios. El papel de las personas con autoridad para
aplicar las recomendaciones pueden considerar las
siguientes pautas:
 Es para los que tienen la responsabilidad de las actividades afectadas, quienes deben
tener en cuenta las recomendaciones y tomar las medidas adecuadas;
 En la determinación de la respuesta (a aceptar o rechazar) las recomendaciones, el
responsable debe considerar toda la información relevante para gestionar o controlar el
riesgo involucrado;
 Las respuestas a las recomendaciones deben registrarse: el rechazo de cualquier
recomendación debe hacerse con una justificación o fundamento; cualquier
recomendación aceptada debe ir acompañada de un plan de acción;
Recomendaciones de la investigación de
AT, EP e IP
• Las medidas adoptadas en respuesta a las recomendaciones deben ser
seguidas hasta su terminación;
• Se deben tomar medidas formales para conservar “la lección aprendida” en la
memoria corporativa (como una base de datos de recomendaciones y acciones,
un registro del por qué se hacen los cambios a los sistemas, etc.). Del mismo
modo, se deberían tomar medidas para asegurar que las lecciones se aprendan
a través del sector correspondiente y que su memoria también se conserve;
• Las lecciones no deben descansar sólo en personas sino en el cambio de
sistemas y mecanismos para asegurar que los aprendizajes no se pierdan;
• Un desafío clave es el uso proactivo de bases de
datos de lecciones o recomendaciones. Sólo
mediante el uso continuo de estas bases de datos se
puede reforzar los sistemas de gestión de SST y
desarrollar mejoras, se aprovechará todo el potencial
del proceso investigativo.
de AT, EP e IP
Las recomendaciones deben:
 ser específicas
 ser constructivas
 atacar la causa raíz del problema
 identificar los factores que contribuyen
 ser claramente descritas
Nunca hacer recomendaciones acerca de disciplinar a una persona
o personas que puedan haber sido la culpa. Esto no sólo sería
contrario al propósito real de la investigación, sino que pondría en
riesgo las posibilidades de un libre flujo de información en las
investigaciones de futuros accidentes.
de AT, EP e IP
Resistir la tentación de hacer sólo
recomendaciones generales para ahorrar
tiempo y esfuerzo.
Por ejemplo, ha determinado que una esquina
contribuyó al accidente. En lugar de
simplemente recomendar "eliminar las
esquinas ciegas" sería mejor sugerir:
 Instale los espejos en la esquina noroeste
del edificio X (específico para este accidente)
 Instale los espejos en las esquinas ciegas
donde se requiera a lo largo de la obra
(general)
de AT, EP e IP
Convertir los resultados en recomendaciones puede interpretarse simplemente
como analizar las experiencias de aprendizaje de las personas involucradas y
transformarlas en recomendaciones significativas. Es importante tener en cuenta
lo siguiente:
 Hacer recomendaciones significativas requiere un conocimiento profundo del
sistema de SST;
 Una vez que las causas del accidente han sido identificadas, es útil hacer
referencia al modelo del sistema a fin de formular recomendaciones;
 Para comprender es esencial, comunicarse con las partes interesadas (los que
controlan los riesgos en el sistema) mientras se elaboran recomendaciones.
Este proceso (de discutir las opciones) conduce a hacer más creíble las
recomendaciones y una mayor comprensión de lo que hay que hacer, por las
partes interesadas.
 Cuando los resultados sean completos y ha llegado el momento de pasar a las
recomendaciones, éstos deben ser formulados para abordar los siguientes
objetivos:
de AT, EP e IP
• Prevenir que los accidentes y eventos se repitan;
• Mitigar las consecuencias del evento;
• Abordar las deficiencias de conocimiento reveladas durante la investigación;
• Identificar las debilidades en los procesos con especial énfasis en las interfaces
(humano-técnico, humano-administrativo, técnico-gerencial), ya que potencialmente
podrían ser las partes más débiles de los procesos dentro del sistema;
• Centrarse en el fortalecimiento de estas debilidades;
• Proponer los procesos especiales como un sistema de alerta temprana para abordar
rápidamente las fallas potenciales dentro de los procesos críticos con un potencial de
desencadenar efectos en cascada.
 Puede ser apropiado incluir un plazo razonable para responder a una
recomendación si esto no es obligatorio por ley o reglamento. Debe
recordarse que las recomendaciones son sólo eso — buenas propuestas o
ideas basadas en la evidencia proporcionada durante la investigación. No son
obligatorias, excepto en los casos cuando una autoridad de seguridad los
convierta en directivas.
de AT, EP e IP
Considerar el accidente como una no conformidad del Sistema de
Gestión de SST, ayuda no sólo a eliminar las causas que puntualmente
dieron lugar al accidente, sino que posibilita además identificar las
causas que estuvieron en el origen del accidente. Independientemente
de la obligación de investigar, el conocimiento y control de las causas
del accidente permite detectar fallos u omisiones en la organización de
la prevención y facilita la puesta en marcha de acciones de mejora en el
Sistema de Gestión de SST.
Es un método sencillo, no requiere excesivo tiempo y una vez tomadas
las medidas correctoras toma impulso el proceso de mejora continua.
No obtener de cada accidente la mayor y mejor información posible, es
un despilfarro inadmisible y de difícil justificación. Las causas de los
accidentes suelen ser las mismas que generan problemas de calidad y
producción.
Administración de los planes de acción
correctiva
Las recomendaciones deben derivar directamente de los
análisis de los resultados aplicables y estas a su vez
generar medidas correctivas. Las acciones correctivas
(medidas de seguridad) pueden ser clasificados de
acuerdo con las siguientes categorías:
• Su posición con respecto al fenómeno peligroso: de prevenir la ocurrencia de la
emergencia (mediante detección, vigilancia y medidas preventivas) para reducir
la vulnerabilidad (mediante protección y medidas de respuesta de emergencia) a
las personas, sistemas o entornos de riesgo.
• Su posición con respecto a la realidad social de nivel técnico: la reingeniería del
proceso, la posibilidad de volver a diseñar la interfaz hombre-máquina, la
reorganización de los trabajos en el taller y en el nivel de gestión, el rediseño
organizacional y relaciones de poder, cambios en las normativas y
procedimientos.
correctiva
Un buen método de toma de decisiones implica identificar no
solo los factores de riesgo directos sino especialmente los
factores de riesgo básicos, que van mas allá del evento
particular analizado. Es decir no basta con instalar una
protección en el punto de operación de una maquina que ha
demostrado ser peligrosa, o con reforzar un entrenamiento al
accidentado, sino que debe prestarse atención a la seguridad
de las máquinas y a los sistemas de entrenamiento.
Cada factor de riesgo detectado en un accidente se considera
simplemente como un caso particular de un factor mas general
denominado potencial, cuya corrección o prevención depende
del grado de compromiso de la gerencia.
correctiva
Las medidas adoptadas deben ser objeto de un control de tipo
permanente que incluya variables de persona, lugar, tiempo y
costo (quien, donde, cuando y cuanto).
Una guía de registro para llevar esto a la práctica se presenta a
continuación.
Es importante anotar que no basta con seguir un modelo de toma

de decisiones si las organizaciones no le dan importancia al
desarrollo de habilidades sociales de las personas orientadas a
generar competencias para el trabajo en equipo, el manejo de
conflictos y la alineación de intereses y valores.
correctiva
La puesta en marcha y seguimiento a
los planes de acción es el resultado
de un proceso de aprendizaje en el
cual la organización se entrena en la
forma de percibir los problemas y
tomar decisiones negociadas.
Este aprendizaje generalmente ha
llevado a las organizaciones a
entender que las soluciones no solo
son técnicas sino esencialmente
organizacionales y de
comportamiento.
correctiva
Se debería seguir la siguiente jerarquía de medidas de protección:
1. Eliminación: medidas que suprimen el riesgo (por ejemplo, usando productos
más seguros (pinturas a base de agua, en vez de a base de disolventes).
2. Sustitución: sustituir mediante el reemplazo del material, la sustancia o el
proceso por uno menos peligroso (por ejemplo, reemplazando una máquina que
está en funcionamiento por una con mejor protección, o un producto que es
menos peligroso).
3. Controles de ingeniería: medidas que reducen la probabilidad de exposición al
peligro (por ejemplo, la instalación de resguardos de protección o de un sistema
de ventilación localizada).
4. Controles administrativos: medidas que reducen al mínimo el riesgo mediante
sistemas de trabajo seguros (por ejemplo, rotación de los trabajadores para
reducir su exposición, o una mejor señalización de seguridad).
5. Equipos de protección personal: deben usarse solo cuando no se puedan
identificar medidas de protección colectivas (que protegen a varios
trabajadores).
correctiva
Aquí el
cuadro
presenta una
serie de
acciones
como
ejemplo
hacia donde
deben ser
dirigidos los
planes de
acción.
Selección de las acciones correctivas
La mayoría de las investigaciones de accidentes pueden dar como
resultado la sugerencia de varias recomendaciones de acciones
correctivas. Dos o más acciones correctivas de la lista, serán
seleccionadas frecuentemente, sin embargo, algunas serán más efectivas
que otras y algunas y algunas más costosas que otras. Los factores que
influyen en la selección son:
 Efectividad
 Costo
 Sencillez
 Efecto sobre la productividad
 Tiempo requerido para la implementación
 Extensión de la supervisión requerida
 Aceptación de la dirección
 Efecto sobre la calidad
 Aceptación de los trabajadores
Las acciones correctivas que mejor cumplan con estos factores, ofrecerán
posibilidades mayores de éxito.
Acciones Correctivas
 Acciones temporales: Corregir actos y
condiciones subestándar
 Acciones permanentes: Corregir factores
personales y factores de trabajo. También
llegan a corregir las fallas y omisiones en los
programas, en los estándares y velan por su
cumplimiento.
Las acciones correctivas deben ser:
Comunicados claramente
Identificar la persona responsable y el tiempo establecido para
su implementación y finalización
Seguimiento realizado por el equipo de investigación
Responsabilizar al Gerente del área para asegurar la terminación
Acciones Correctivas
Las acciones de seguimiento incluyen:
Responder a las recomendaciones del informe explicando lo que
puede y no puede hacerse (y por qué o por qué no).
Elaborar un cronograma de acciones correctivas.
Monitorear que han concluido las acciones programadas.
Verificar la condición o estado del trabajador(es) lesionado(s).
Informar y capacitar a otros trabajadores en riesgo.
Reorientar al trabajador(es) a su regreso al trabajo.

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Es importante anotar que no basta con seguir un modelo de toma

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